Trabalho de Optometria Multifocal em Hipermetropes

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TRABALHO DE OPTOMETRIA
MULTIFOCAL EM HIPERMÉTROPES
Professor: JEMIMA COSTA ALVES
Alunos:
Aline Aparecida Mattar de Souza
Camila Rodrigues D’ Andreia
Cleusa Rodrigues de Sá
José Geraldo Pereira da Silva
Leonardo Vieira Bartholomeu
Melissa Feres Damaceno Pinto
Bauru- Junho de 2018
Introdução
A visão se constitui em um sentido de especial relevância para a vida, sendo responsável por importante parcela da informação assimilada, contribuindo decisivamente para o desenvolvimento cognitivo.
Para fins clínicos, divide-se a função visual em visão para longe e visão para perto. Entende-se como visão de perto aquela que compreende a definição de imagens até 1m de distância dos olhos. Muitas são as causas que cursam com deficiência visual de perto (DVP). Na DVP temos a Hipermetropia e a Presbiopia.
A Hipermetropia é uma anomalia refracional, resultante da incongruência entre a potência das dioptrias oculares e a longitude axial do olho. Os raios procedentes do infinito (paralelos) apresentam o seu foco atrás da retina, quando o olho está em repouso. Se um objeto situado no infinito for se aproximando pouco a pouco do olho, será visto cada vez mais embaçado, já que a imagem retiniana vai desfocando progressivamente. Quanto mais divergentes forem os raios que incidem no olho, mais atrás se formará a imagem e mais borrada ficará, porque maior será o círculo de difusão. É a condição anatômica do olho curto. Quando a hipermetropia se associa à assimetria facial, o olho mais hipermétrope corresponde ao lado da face menos desenvolvido. São frequentes os casos de hipermetropia na senilidade, em que as trocas osmóticas ocorridas no cristalino desfazem a relação normal de índices entre córtex e núcleo. Destacam-se como situações causadoras da Hipermetropia: 
1. Eixo axial curto 
2. Aumento do raio de curvatura (Hipermetropia de curvatura) 
3. Diminuição da curvatura das faces do cristalino (Hipermetropia de curvatura) 
4. Diminuição do índice de refração do cristalino e humor aquoso (Hipermetropia de índice) 
5. Aumento do índice de refração do vítreo (Hipermetropia de índice) 
6. Distância excessiva entre cristalino e córnea 
7. Falta do cristalino (afacia).
Ao nascimento praticamente todos os olhos são hipermétropes num grau de 2,5 a 3 dioptrias, e com o crescimento o olho se alonga e torna-se emétrope, ou seja, sem grau nenhum. Mas em aproximadamente 50% das pessoas isto não ocorre e persiste certo grau de hipermetropia. Os sintomas de esforço ocular são frequentes, tais como dor de cabeça, cansaço e ardência ocular. Considera-se como regra geral para o tratamento que, se o grau for pequeno, a visão boa e sem queixas de esforço ocular, torna-se desnecessário a correção. Em crianças pequenas, com menos de seis ou sete anos, um certo grau de hipermetropia é normal, corrigindo-se apenas quando o grau é alto ou em presença de estrabismo (olho torto). Entre seis e dezesseis anos, graus menores podem exigir correção. É importante lembrar que em todas as crianças a hipermetropia tende normalmente a diminuir com o crescimento e consequentemente aproximam-se da normalidade na adolescência. Portanto, as crianças devem ser examinadas um vez por ano, a fim de fazer modificações nos óculos quando necessário.
Presbiopia define-se como um tipo de vício de refração de caráter fisiológico que tem início por volta da quarta década de vida, em que há perda da capacidade de focalizar a visão adequadamente para curtas distâncias, sendo sintomática quando as reservas acomodativas são inferiores a valores entre 4,0 e 3,5. A presbiopia representa a causa mais frequente de distúrbios da visão após os 40 anos de idade. 
Estudos epidemiológicos sobre presbiopia investigam sua associação com diferentes fatores, onde a maior idade aparece como característica mais relevante. Verificam-se também evidências consistentes indicando que o aparecimento mais precoce deste agravo ocorre no sexo feminino. Alguns estudos sugerem uma associação com a paridade, raça e condição sócia econômica, mas não há consenso. Compondo este modelo multicausal, supõe-se que fatores ambientais tais como maior exposição à luz ultravioleta e deficiência de aminoácidos, possam também estar associados com este desfecho.
No Brasil, em um estudo de base ambulatorial, estimou-se uma prevalência de presbiopia de 75% em indivíduos com idade superior a 40 anos, contudo, na revisão bibliográfica nacional, não se encontraram estudos de base populacional com medidas da doença.
A presbiopia se constitui em um importante problema de saúde pública, devido à sua elevada frequência, à existência de meio corretivo disponível e às limitações funcionais e implicações mórbidas que interferem com a qualidade de vida dos indivíduos, principalmente quando os constantes avanços tecnológicos demandam progressivamente de boa higidez visual para perto.
A presbiopia não tem cura, mas existem tratamentos que compensam a dificuldade de ver objetos de perto, lentes de contato e os óculos de grau. Ambos funcionam exercendo a mesma função do cristalino, isto é, fazendo com que a imagem se projete de maneira adequada sobre a retina. Após a avaliação, é possível encomendar óculos para falta de nitidez em objetos localizados perto da pessoa. Para alguns, o uso de óculos é mais prático, pois se pode colocá-los no rosto na medida de sua necessidade.
 
Objetivou-se descrever aqui a prevalência de presbiopia em adultos de 30 anos ou mais, assim como analisar e compreender as relações dos seus determinantes e possíveis fatores associados à condição visual, utilizando-se uma avaliação de DVP e o uso do óculos para compensar a dificuldade para enxergar de perto.
Desenvolvimento
Ao compreendermos a Hipermetropia e Presbiopia, se faz necessário a compreensão da acomodação nos casos em que a presbiopia acomete as pessoas mais jovens, ou seja, antes dos 40 anos e por que isso ocorre.
A Presbiopia, também conhecida por Vista Cansada, é uma alteração que surge após os 40 anos, e apresenta como sintoma a dificuldade que se passa a ter a partir desta idade, para enxergar objetos de perto, ler um livro, o cardápio de um restaurante ou a bula de um remédio. Apesar de ser comum a partir dos 40 anos, algumas pessoas podem apresentar dificuldade de ver de perto pouco antes dos 40 anos, denominando este problema como Presbiopia Precoce. É sobre ela que vamos falar.
Um estudo avaliando a idade de surgimento da Presbiopia indicam que aproximadamente 35% (pouco mais de um terço) dos pacientes com Vista Cansada num grupo de trabalhadores rurais nos Estados Unidos tiveram o surgimento do problema antes dos 38 anos.
A Presbiopia que surge antes dos 40 anos pode ser considerada de surgimento precoce.
Frequentemente se nota no nosso meio são pacientes que possuem Hipermetropia que não usam óculos ou se usam óculos, o grau não está corrigido na sua totalidade. Existe uma série de fatores de risco que podem facilitar o surgimento precoce da Presbiopia:
· Radiação ultravioleta (excesso de exposição solar sem óculos de sol);
· Temperatura ambiental da região onde vivem ou trabalham muito alta;
· Hipermetropia (dificuldade para enxergar de perto que surge na infância ou adolescência);
· Doenças como Diabetes Mellitus, Esclerose Múltipla ou doenças cardiovasculares;
· Alguns medicamentos incluindo antidepressivos, antialérgicos e diuréticos, quando usados por um longo período.
O acúmulo de um ou mais destes fatores de risco em uma mesma pessoa pode levar ao surgimento da Presbiopia em uma idade anterior aos 40 anos, idade a partir da qual a maior parte dos pacientes passa a apresentar os sintomas.
O enrijecimento dos músculos ciliares, a perda da flexibilidade do cristalino e a consequente “vista cansada” ocorre a partir dos 40 anos de idade, embora pessoas com hipermetropia ou diabetes tendam a apresentar mais precocemente a alteração, ao redor dos 35 anos. Acima dos 40 anos, a incidência aumenta e chega a afetar quase a totalidade das pessoas, estabilizando-se por volta dos 60 anos.
Pessoas que sofrem com a vistacansada podem sentir dores de cabeça, desconforto nos olhos durante a leitura e impossibilidade de focalizar os objetos próximos durante períodos prolongados. As letras impressas só são reconhecidas quando mantidas suficientemente afastadas dos olhos. Também podem sentir cansaço nos olhos e a visão fica desfocada. Em termos comportamentais tem-se como ocorrências comuns:
* À leitura, as palavras aparecem borradas.
* Afastar dos olhos o material de leitura.
* Buscar maior iluminação para enxergar.
* Dificuldade de enxergar à noite.
* Queixa de cansaço nos olhos. 
Muitas vezes é a própria pessoa que diagnostica a sua presbiopia, a partir do momento em que passa a ter uma dificuldade de ler claramente a uma distância que antes lhe era natural. Isso ocorre possivelmente depois dos 40 anos.
As pessoas que normalmente dependem mais da visão de perto (leituras, trabalhos manuais minuciosos, costura ou bordados) do que outras percebem mais rapidamente a presbiopia.
Pessoas que usam muito a visão de perto, como trabalhar muito em um computador, por exemplo, devem fazer uma pausa pelo menos a cada hora, procurando olhar ao longe.
Estudo de Caso:
Os brasileiros passam em média 29,7 horas por mês on-line, diante de telas de computadores. Mas este número leva em conta milhões de habitantes, muitos com pouco acesso à rede e na outra ponta pessoas que ficam oito horas por dia, ou até mais, mergulhadas na web. Entre estas, há internautas como Tayara Causanilhas, que chega a passar mais de 12 horas diárias com os olhos vidrados em telas luminosas de smartphones ou desktops. Há seis meses, ela começou a sentir dores de cabeça frequentes e ardência nos olhos. Depois de uma consulta no oftalmologista, veio o diagnóstico: com apenas 18 anos, a estudante estava com a vista cansada. Tayara Causanilhas, que mal completou a maioridade, ficou surpresa com o diagnóstico de “princípio de vista cansada”. Ela ainda não trabalha, mas passa o dia todo grudada no smartphone, usando o whatsap e fazendo pesquisas escolares (está no terceiro ano do ensino médio). Seu oftalmologista fez uma série de recomendações, mas ela se recusa a seguir uma delas.
- Passei a evitar situações como ler em locais escuros, sentar no fundo da sala de aula e ver TV por muito tempo - diz ela. - Mas continuo 24 horas por dia na internet. Não abro
Tayara é exemplo de uma tendência percebida nos consultórios. Não há pesquisas científicas, mas oftalmologistas confirmam que há uma quantidade crescente de jovens procurando assistência médica devido a incômodos causados pela longa exposição a telas de celulares, tablets e afins. Em alguns casos, não se trata necessariamente de vista cansada, um mal historicamente mais comum em pessoas de meia idade. Tayara Causanilhas, de 18 anos, foi diagnosticada com vista cansada devido ao contato com telas de computador.
Mas esse contato diário também faz o usuário de tecnologia perceber mais facilmente sintomas que evidenciam outros problemas de visão, como ocorreu com Guilherme Roque, de 25 anos. O analista de marketing passa cerca de dez horas por dia no trabalho diante de um computador e outras mais no whatsapp, no celular. Depois de sentir fortes dores de cabeça, ele descobriu que tem astigmatismo. Hoje, usa óculos e toma alguns cuidados para evitar a vista cansada. Os problemas são causados principalmente pelo excesso de concentração, a luminosidade exacerbada e o fato de se piscar menos diante da tela.
Esse tipo de reclamação motivada pelo uso do computador está mais frequente. Essa realidade não trará doenças, mas pode provocar sintomas no dia a dia, como desconforto ocular, dor de cabeça, ardência e dores nos olhos, em decorrência do uso excessivo do músculo ocular, que, no final do dia, fica cansado - afirma o especialista.
A presbiopia, ou vista cansada, é a falha no processo de acomodação do cristalino, provocando perda de visão para perto. Isso ocorre, normalmente, depois dos 40 anos, podendo chegar mais cedo para o sexo feminino.
Pode parecer uma recomendação utópica para os mais assíduos do universo digital, mas oftalmologistas dizem que é preciso descansar os olhos durante 10 minutos a cada hora diante do computador, para não forçar a convergência ocular por muito tempo. Também é importante manter a coluna ereta e a parte de cima da tela a uma altura levemente inferior à dos olhos (veja mais
Guilherme Roque percebeu que suas dores de cabeça se faziam sentir, principalmente, durante a semana. Aos sábados e domingos, quando os olhos ficavam mais livres das telas, o incômodo desaparecia. Ele procurou um especialista quando percebeu que o rendimento no trabalho estava sendo prejudicado pelo desconforto. Achando que se tratava de vista cansada, foi surpreendido com a notícia de que tem astigmatismo. O médico também receitou certas precauções para evitar o cansaço da vista num futuro próximo. 
- Antes de passar a usar os óculos, eu tinha que colocar o brilho da tela bem baixo para amenizar a dor. O que acontecia era que acabava ficando muito escuro e também não era bom - descreve o analista de marketing.
O técnico em informática Marcelo Carvalho, de 23 anos, também sentiu os efeitos desse contato diário. Além de trabalhar com computador diariamente, seu hobby favorito é jogar videogame, o que faz diariamente e por longas horas. Ele foi ao oftalmologista, que lhe receitou alguns exercícios para os olhos (que só devem ser feitos sob orientação médica).
- Eu estava começando a ficar cansado e até estressado, porque o incômodo nos olhos e as dores de cabeça eram frequentes. Você fica encarando aquela tela sem nem piscar, mas ninguém percebe isso - conta Carvalho. - O melhor que fiz desde a consulta com o oculista foi adotar pausas para descansar rapidamente a cabeça e os olhos durante o trabalho e as sessões de videogame.
Conclusão 
A acomodação na Hipermetropia representa um estado permanente, com consequências para o seu portador, levando ao estabelecimento da hiperfunção e da hipertrofia do músculo ciliar. Através da hiperfunção do músculo ciliar, um jovem pode corrigir, perfeitamente, elevado graus de hipermetropia, logrando uma visão normal: neste caso, trata-se de hipermetropia latente. No idoso, ao contrario, diminuído o poder de acomodação, a hipermetropia deixa de ser automaticamente corrigida, caracterizando-se como hipermetropia manifesta. Entre os dois extremos existe uma variação que depende da amplitude da capacidade de acomodação, por sua vez relacionada com a idade do paciente. A hipermetropia latente, frequente nos jovens, se transforma com a idade em hipermetropia manifesta, cuja soma representa a hipermetropia total.
O sintoma subjetivo mais característico da hipermetropia não corrigida é o transtorno visual, produzido pelo esforço na acomodação, que leva a astenopia acomodativa, decorrente do cansaço da musculatura ciliar, principalmente apos o exercício feito na utilização da visão próxima. Pode, entretanto, apresentar-se também na busca da visão distante, em fixações prolongadas como, por exemplo, numa projeção cinematográfica. Geralmente são subjetivos os principais sintomas representados pela hipermetropia. Aumentando-se as exigências visuais, como na realização de trabalhos escolares, a sintomatologia pode se tornar mais complexa, levando o paciente a se revelar desatento, sonolento, com leitura confusa. Entretanto, mesmo com hipermetropias médias e altas, raramente o jovem chega a referir prejuízo da acuidade visual. Em determinadas ocasiões, o impulso acomodativo pode produzir um excessivo impulso de convergência nos globos oculares, gerando uma endoforia por tendência ao estrabismo acomodativo convergente. 
O paciente não tolera, inicialmente, a graduação completa da ametropia. Estando o hipermétrope de grau elevado acostumado a acomodar constantemente, seu músculo ciliar não se adapta as novas condições, que o obrigam a um estado de repouso em visão para longe, ao colocar uma graduação completa, deixando-o desconfortável. Apesar de ser um vício de refração de grande frequência, o aparecimentodos sintomas é que define a necessidade de correção, independentemente do valor da dioptria encontrada. Devem, entretanto, ser prescritas lentes, o mais cedo possível, para crianças estrábicas com hipermetropias, verificadas sob cicloplegia cuidadosa. Existem autores que o recomendam para o primeiro ano de vida. A intervenção precoce deve ser analisada em seu custo/ benefício, a fim de inibir uma eventual emetropização ativa. Um bom número de crianças chega á escola com certo grau de hipermetropia e, ao esforço visual, manifestam-se sintomas, nem sempre explícitos. Os mais frequentes são dificuldade de concentração, cansaço, astenopia e sono aos esforços mais constantes. Para facilitar o estudo da correção óptica, classificam-se as hipermetropias em quatro grupos: fraca, moderada, forte e anisometropia cujos valores dióptricos são dependentes da idade do paciente. 
Como a presbiopia evolui lentamente, a maioria dos indivíduos não nota, a princípio, que a sua visão está piorando ou só recorrem a um profissional quando seus braços estão “ficando curtos” para afastarem bastante dos olhos o que desejam ler. Através de uma detalhada história clínica e de testes comportamentais e instrumentais para determinar a extensão do problema e para receitar ou não os óculos apropriados. 
A correção deste processo é realizada com o uso de lentes corretoras ou pelo uso de óculos para leitura. Podem ser feitas cirurgias que visam aumentar o espaço onde se encontra o cristalino, mas elas podem apenas adiar o aparecimento da presbiopia. Ainda não existem estudos de longo prazo que avaliem as complicações tardias destas cirurgias. Alternativa de tratamento, para casos pouco intensos, são os exercícios visuais e/ou o uso temporário de óculos terapêuticos, conhecidos como Óculos PinHole ou óculos de pequenos furos, os quais fortalecem a musculatura do sistema ocular e reprogramam as funções cérebro visuais, relaxando a musculatura e devolvendo ao globo ocular o seu formato original. Essa alternativa, contudo, carece de comprovações científicas.
Segundo especialistas, a condição afeta nada menos do que 80% das pessoas com mais de 42 anos e 99% com mais de 51. Há quem sustente, no entanto, que a anomalia tem começado cada vez mais cedo. Muitos reclamam da vista cansada aos 35 anos. A vida moderna, com a multiplicação de computadores, games, iPads e iPhones, pode estar na raiz do problema.
Os olhos se esforçam, a testa se enruga, mas as letrinhas do jornal continuam embaçadas. A luz não parece ser suficiente, mesmo acendendo as lâmpadas da sala. Você sente uma leve dor de cabeça e afasta a página do rosto, na esperança de conseguir mais foco. Não tem jeito. Trata-se de um caso certeiro de presbiopia ou, simplesmente, vista cansada, na linguagem popular. Mas, segundo uma pesquisa inovadora, em vez de tolerar o desconforto da condição, é possível superar ou pelo menos minimizar o problema por meio de exercícios visuais desenvolvidos especialmente para quem está cansado de gastar dinheiro e carregar constantemente na bolsa óculos de leitura ou bifocais.
O olho humano não é projetado para durar 80, 90 anos, principalmente se fica se esforçando para ler em telas de computador que, mesmo modernas, têm resolução ainda baixa demais — diz o professor Uri Polat, especialista em doenças visuais da Universidade de Tel Aviv. — Não há cura para essa deterioração, mas é possível treinar o cérebro para compensar esse problema. Segundo Polat, a melhora não aconteceu por causa de uma “cura” na performance do olho, mas sim da possibilidade que o cérebro tem de manter plasticidade suficiente para superar a deterioração biológica natural. Na verdade, é o cérebro que aprende a decodificar melhor a imagem que recebe, mesmo que borrada.
— A visão não acontece no olho, e, sim, no cérebro — explica Polat. O olho captura a luz e a transmite para que ele a decodifique e processe as imagens. O que podemos fazer é ensinar o cérebro a compensar, contrabalançar, o enrijecimento do cristalino. Não há limite de idade para ensinar algo novo ao cérebro.
O exercício que estimula a convergência deve ser praticado sem lentes corretivas e utilizando os dois olhos. Posicione-se á uma distancia mínima de 3 metros de qualquer objeto (pode ser um vaso, uma cadeira, etc.). Coloque seu polegar à frente de sua face, à uma distância aproximada de 10 cm dos seus olhos, alinhado com seu nariz, ou seja entre os dois olhos.
Olhe para seu polegar, pisque, respire, não direcione seu olhar para o objeto longe, somente para o polegar, e vá percebendo que o objeto distante se duplica. Faça por curtíssimos períodos de tempo, cerca de 30 a 60 segundos, e pare para descansar os olhos com o palming e massagem, e depois repita o exercício.
Parece simples, mas para pessoas com alto grau de Presbiopia, e para quem tem baixa convergência pode se tornar um desafio. Nem todos conseguem aprender o exercício com facilidade, respirando profundo e piscando, quando praticados com disciplina e sem tensão ocular, é possível recuperar a visão geralmente em 3 a 5 meses de prática.
Sendo de evolução inevitável, não há como prevenir a presbiopia.
Referencias Bibliográficas
https://oglobo.globo.com/sociedade/saude/exercicio-para-vista-cansada-4336047
http://www.uaucance.com.br/presbiopia-ou-vista-cansada/
http://www.oftalmologistabh.com.br/presbiopia/
https://www.google.com.br/search?q=DIST%C3%9ARBIOS+REFRATIVOS+E+PRESBIOPIA&oq=DIST%C3%9ARBIOS+REFRATIVOS+E+PRESBIOPIA&aqs=chrome..69i57.1834j0j4&sourceid=chrome&ie=UTF-8
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492001000500021
https://minutosaudavel.com.br/presbiopia/
https://ioc.med.br/presbiopia-precoce-o-que-fazer/
http://hospitalfranciscovilar.com.br/38-milhoes-de-brasileiros-sofrem-de-presbiopia/
http://www.minhavida.com.br/amp/saude/temas/presbiopia
http://www.oftalmologistabh.com.br/presbiopia/
Entrevista:
Dr João Victor S. Ferrarezi CRM 139658
Dra. Maria Ilce Dias Degani CRM 51837
Alunos do curso de Oftalmologia – residentes- FAMEMA