SEMIOLOGIA ABDOMINAL

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FPM II
SEMIOLOGIA ABDOMINAL
1. ANATOMIA
ABDOME = região do tronco entre o tórax e a pele.
LIMITES:
· SUPERIOR – m. diafragma
· INFERIOR – mm. do diafragma pélvico
· POSTERIOR – vértebras lombares e discos intervertebrais
· ANTEROLATERAL – paredes músculo-tendíneas (mm. reto-abdominais separados por uma linha alba + m. oblíquo + m. transverso do abdome + aponeuroses)
É um recipiente dinâmico e flexível, o qual serve de abrigo para a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital.
São dos anéis inguinais que vão emergir vasos femorais.
2. SEMIOLOGIA
70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com a história clínica → 90% associando ao exame físico.
Exames subsidiários podem se tronar desnecessários ou confundidores.
3. EXAME FÍSICO
SEQUÊNCIA → inspeção, ausculta, percussão e palpação.
É importante que a ausculta seja feita antes da palpação porque a palpação pode causar peristaltismo involuntariamente, o que pode alterar o resultado de uma ausculta feita posteriormente.
· INSPEÇÃO
ESTÁTICA →
· Paciente em posições ortostática e decúbito dorsal
· Tipos de abdome
· Presença/ausência de abaulamentos, retrações e cicatrizes
· Pele e anexos
· Turgência venosa.
DINÂMICA →
· Hérnias (importância da inspiração e expiração forçada)
· Respiração
· Movimentos peristálticos
· Pulsações (aortismo X dilatação aneurismática)
VERIFICAR: tipo de abdome, estrias, pilificação, hematomas, equimoses, cicatrizes, pulsações anormais, circulação colateral.
CIRCULAÇÃO COLATERAL: relacionada a questões hepáticas.
PULSAÇÕES ANORMAIS: região de linha média, onde passa a a. abdominal; verificar massa palpáveis ou pulsáteis.
CICATRIZES: importante descrever a localização e a nomenclatura da cicatriz.
MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS:
· Paciente magro e abdome flácido pode ser normal movimentos peristálticos em mesogástrio.
· Abdome rígido + movimentos peristálticos visíveis = ondas de Kusmaull = sinal de obstrução
TIPOS DE ABDOME: 
· Plano;
· Escavado;
· Globoso (ou gravídico, em grávidas);
· Batráquio (expandido nas laterais);
· Avental ou pendular.
O abdome protuberante pode ser causado por → gordura, gás, tumor, gravidez, líquido ascítico, hérnia umbilical, hérnia incisional, hérnia epigástrica, lipoma, diástase do reto. 
· AUSCULTA
Ambiente calmo e tranquilo.
Auscultar por 2 minutos.
Recomenda-se auscultar antes da palpação – aumento involuntário do peristaltismo.
Ruídos resultantes da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
NORMAL = 5-34 por minuto → anormais são os extremos.
· PERCUSSÃO
Verificar se há timpanismo predominante (normal)
Região do fígado → macicez.
Hepatimetria → medida do tamanho do fígado (verifica-se através da localização da região de macicez) – ideal na linha hemiclavicular = 6-12cm e na linha média esternal = 4-8cm.
Percussão renal (sinal de Giordano) → para avaliar quadros infecciosos (principalmente, pielonefrite), não é de rotina; punhopercussão na loja renal que provoca dor, quando houver distensão da cápsula renal.
· PALPAÇÃO
Fase mais importante. Observa-se: características da pele, do conteúdo e da tensão abdominal.
AVALIAR → sensibilidade, resistência da parede, continuidade da parede, pulsações e reflexo cutâneo-abdominal.
No abdome agudo → avalia o estágio de evolução e orienta o quanto a intervenção.
É importante:
· Esquentar as mãos
· Distrair o paciente ou pedir para ele fletir as coxas e respirar com a boca semiaberta
· Perguntar qual a área mais sensível e começar da menos sensível.
TÉCNICA:
· Monomanual → avaliar a parede (tensão)
· Bimanual → avaliar o conteúdo (medidas de órgãos)
· PALPAÇÃO SUPERFICIAL:
Procurar massa subcutânea.
Determinar tensão muscular → normal (abdome relaxado), moderadamente rígido, muito rígido ou completamente rígido
Diferenciar contração muscular ativa de passiva – distrair o paciente
Aumento da tensão → localizada ou difusa.
Diferenciar massa subcutânea e infra-abdominal – pedir para o paciente elevar as pernas estendidas:
· MASSA PALPÁVEL E MÓVEL = tecido subcutâneo
· MASSA PALPÁVEL E FIXA = musculatura
· MASSA NÃO PALPÁVEL = cavidade abdominal
· PALPAÇÃO PROFUNDA:
Mão não dominante sobre a mão dominante.
Distrair o paciente e realizar a palpação junto com cada expiração.
Palpe todo o abdome, por último o local doloroso.
Massa palpável → “tumor falso”? – útero gravídico, bexiga cheia, fezes compactadas no intestino.
Para definir a massa abdominal, deve-se verificar: localização, tamanho, forma, superfície, consistência e pulsações.
· PALPAÇÃO INTERNA:
· TOQUE RETAL/VAGINAL → palpação bimanual no vaginal (delimitar o fundo uterino e outra faz o toque)
· PALPAÇÃO DO FÍGADO:
Posicionar-se à direita do paciente – decúbito dorsal – para palmar a borda do fígado.
Determina-se → distância entre arco costal e borda inferior do fígado (normal<2cm), consistência da borda inferior, superfície da borda inferior, dor à palpação, superfície do fígado.
· PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR:
Em condições normais, não é palpável, mas pode ser dolorosa.
· PALPAÇÃO DO BAÇO:
Paciente em decúbito dorsal. Pode crescer anteriormente e inferiormente.
Posição de Schuster →
Se for palpável, determine:
· Comprimento além do arco costal esquerdo
· Consistência da borda inferior
· Formato da borda inferior
· Dor à palpação
ESPLENOMEGALIAS (classificação de boyd): 
· GRAU I → baço apenas palpável sob o rebordo costal esquerdo
· GRAU II → baço palpável entre o RCE e uma linha transversa passando pela cicatriz umbilical
· GRAU III → baço palpável abaixo da cicatriz umbilical
· PALPAÇÃO DOS RINS:
Palpação de rotina não é benéfica, apenas se anamnese, exame físico ou testes adicionais sugerirem doenças renais.
· PALPAÇÃO DO INTESTINO GROSSO:
O cólon geralmente é impalpável.
O sigmoide pode ser palpável, principalmente, em pacientes magros e com parede abdominal fina e fraca, no abdome inferior esquerdo – vai ser percebido como um cordão e pode ser rolado entre os dedos na palpação.
Esse exame não é completo sem exame retal.
4. EXAMES DAS ARTÉRIAS ABDOMINAIS
Verificar se existem pulsações ao longo do trajeto da aorta. 
Determinar a largura em cm.
Palpar os ramos da aorta na direção das pernas até a virilha e comparar os lados.
5. EXAME DA ASCITE
· Inspeção – abdome globoso, aumentado de volume, geralmente distendido, com pele fina;
· Percussão:
· Teste da macicez móvel (ascite de pequeno volume) – 0,3 a 1L
· Piparote (grandes ascites) - >3L
· Palpação:
· TOQUE RETAL – abaulamento do fundo de saco de Douglas - <300ml
6. SINAL DE MURPHY
Colecistite aguda.
Após a expiração, o examinador aprofunda a mão ou o polegar na junção do rebordo costal com o reto abdominal e, na inspiração, observa-se se ocorrerá a parada na inspiração (por conta da compressão na vesícula biliar após expiração, há reflexo e o paciente para de respirar).
7. SINAL DE COURVOISIER-TERRIER
Vesícula biliar distendida, palpável como uma massa ovalada no hipocôndrio direito por feito de massa de neoplasias de vias biliares extra-hepáticas em paciente ictérico.
8. SINAL DE GIORDANO
Dor à punho na percussão dos flancos.
Ocorre em casos de distensão da cápsula renal (pielonefrite).
9. SINAL DE TORRES-HOMEM
Presença de dor à percussão localizada do fígado.
Presente em casos de abcesso hepático.
10. SINAL DE JOBERT
Presença de timpanismo à percussão no hipocôndrio direito.
Sugestivo de pneumoperitôneo (perfuração gastrointestinal ou da vesícula biliar → acúmulo de ar → timpanismo)
Pode ocorrer também em casos de interposição do colo transverso entre o fígado e o gradeado costal.
11. DESCOMPRESSÃO BRUSCA
Presença de dor à palpação e mais intensa à descompressão súbita do abdome.
Sinal indicativo de peritonite aguda.
12. SINAL DE BLUMBERG
Presença de descompressão brusca positiva no ponto de Mc Burney.
Sugestivo de apendicite aguda.
13. SINAL DE ROVSING
Presença de dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases a partir da fossa ilíaca esquerda.
Produz distensão do ceco e do apêndice, empurrando os gases do cólon esquerdo no sentido antiperistáltico até o ceco.Sinal de apendicite.
14. SINAL DE GREY-TURNER
Presença de equimoses nos flancos.
Pode estar presente em casos de pancreatite aguda grave.
15. SINAL DE CULLEN
Presença de equimoses periumbilical.
Pode estar presente em casos de pancreatite aguda grave.