Cirrose hepática

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-Independentemente da causa da cirrose, as
características patológicas consistem no
desenvolvimento de fibrose até o ponto em que
se observa distorção arquitetônica com
formação de nódulos regenerativos. Isso resulta
na diminuição da massa hepatocelular e,
portanto, em sua função, assim como em
alteração do fluxo sanguíneo. A indução da
fibrose ocorre com a ativação de células
estreladas hepáticas, resultando na formação
de maior quantidade de colágeno e outros
componentes da matriz extracelular.
-As manifestações clínicas da cirrose são o
resultado das alterações patológicas e refletem
a gravidade da doença hepática subjacente.
-A fibrose avançada geralmente inclui fibrose
confluente com formação de nódulos, que é
designada como estágio 3, enquanto a cirrose é
referida como estágio 4. Os pacientes
cirróticos têm graus variáveis de função
hepática compensada. Os pacientes que
desenvolveram complicações de sua
hepatopatia e se tornaram descompensados
devem ser avaliados quanto à possibilidade de
transplante de fígado.
-Muitas das complicações da cirrose exigem
tratamento específico. A hipertensão portal é
um fator agravante significativo da cirrose
descompensada e é responsável pelo
desenvolvimento de ascite e sangramento de
varizes esofágicas – duas complicações que
indicam a existência de cirrose
descompensada. A perda da função
hepatocelular resulta em icterícia, distúrbios da
coagulação e hipoalbuminemia, e contribui
para as causas de encefalopatia
portossistêmica.
-As complicações da cirrose são
essencialmente as mesmas, independentemente
da etiologia.
-Os pacientes podem ser classificados nos
seguintes grupos gerais: cirrose alcoólica; 
cirrose decorrente de hepatite viral crônica;
cirrose biliar; e outras causas menos comuns,
como cirrose cardíaca, cirrose criptogênica e
outras etiologias
CirroseCirrose
M a r i n a A l b u q u e r q u eM a r i n a A l b u q u e r q u e
IntroduçãoIntrodução
L H 5 L
H
5
L
H
Cirrose alcoólicaCirrose alcoólica
-A ingestão excessiva e prolongada de álcool
pode causar vários tipos diferentes de
hepatopatia crônica, incluindo esteatose
hepática alcoólica, hepatite alcoólica e cirrose
alcoólica. Além disso, a ingestão de
quantidades excessivas de álcool pode
contribuir para os danos hepáticos observados
em pacientes com outras hepatopatias como
hepatite C, hemocromatose e esteatose
hepática relacionada com obesidade. A
ingestão crônica de álcool pode causar fibrose
na ausência de inflamação e/ou necrose
concomitante. A fibrose pode ser centrolobular,
pericelular ou periportal. Quando a fibrose
alcança determinado grau, ocorre
desorganização da arquitetura normal do
fígado e substituição das células hepáticas por
nódulos regenerativos. Com a cirrose alcoólica,
os nódulos geralmente têm diâmetro < 3 mm;
esse tipo de cirrose recebe a designação de
micronodular. Com a cessação do uso de
álcool, podem formar-se nódulos maiores,
resultando em cirrose micro e macronodular
mista.
-Patogênese: O etanol é absorvido
principalmente pelo intestino delgado e, em
menor grau, pelo estômago. A álcool-
desidrogenase (ADH) gástrica inicia o 
 metabolismo do álcool. 3 sistemas enzimáticos 
são responsáveis pelo metabolismo do álcool no
fígado, incluindo a ADH do citosol, o sistema
microssomal de oxidação de etanol (MEOS, de
microsomal ethanol oxidizing system) e a
catalase dos peroxissomos. A maior parte da
oxidação do etanol acontece via ADH para
formar acetaldeído, que é uma molécula
altamente reativa capaz de induzir múltiplos
efeitos. Por fim, o acetaldeído é metabolizado
em acetato pela aldeído-desidrogenase (ALDH).
A ingestão de etanol acarreta maior acúmulo
intracelular de triglicerídeos, porque aumenta a
captação de ácidos graxos e reduz sua
oxidação, assim como a secreção de
lipoproteínas. A síntese, a glicosilação e a
secreção de proteínas são prejudicadas. A
lesão oxidativa às membranas dos hepatócitos
ocorre em razão da formação de espécies
reativas do oxigênio; o acetaldeído é uma
molécula altamente reativa que se combina
com proteínas para formar adutos de proteína-
acetaldeído. Esses adutos podem interferir na
atividade de enzimas específicas, incluindo a
formação microtubular e a movimentação
(trânsito) das proteínas hepáticas. Com o dano
dos hepatócitos mediado pelo acetaldeído,
algumas espécies reativas do oxigênio podem
resultar na ativação das células de Kupffer.
Consequentemente, são produzidas citocinas
pró-fibrogênicas que desencadeiam e
perpetuam a ativação das células estreladas,
resultando na formação de quantidades
excessivas de colágeno e matriz extracelular. O
tecido conectivo acumula-se nas zonas
periportais e pericentrais e, por fim, conecta as
tríades portais com as veias centrais, formando
nódulos regenerativos. Ocorre perda de
hepatócitos e, com a produção e deposição
cada vez maiores de colágeno aliada à
destruição contínua de hepatócitos, o fígado
contrai e diminui de tamanho. Em geral, esse
processo leva anos a décadas para acontecer e
requer estímulos deletérios repetidos.
-Manifestações clínicas: Os pacientes com
doença hepática alcoólica podem apresentar-
se com sintomas inespecíficos como dor
abdominal difusa no quadrante superior direito,
febre, náuseas e vômitos, diarreia, anorexia e
mal-estar. Alternativamente, podem apresentar-
se com complicações mais específicas da
hepatopatia crônica, incluindo ascite, edema ou
hemorragia gastrintestinal (GI) alta.
Muitos casos são reconhecidos casualmente por
ocasião da necrópsia ou de uma cirurgia
eletiva. Outras manifestações clínicas incluem o
desenvolvimento de icterícia ou encefalopatia.
Ao exame físico, o fígado e o baço podem estar
aumentados de volume com borda hepática
firme e nodular. Outros sinais frequentes são
icterícia das escleras, eritema palmar, angiomas
aracneiformes, aumento de volume das
parótidas, baqueteamento digital, atrofia
muscular ou acumulação de edema e ascite. Os
homens podem ter redução dos pelos corporais
e ginecomastia, assim como atrofia testicular,
que pode ser consequência de anormalidades
hormonais ou um efeito tóxico direto do álcool
sobre os testículos. Nas mulheres com cirrose
alcoólica em fase avançada, costumam ocorrer
irregularidades menstruais e algumas delas
podem ter amenorreia. Essas alterações
comumente são revertidas com a cessação da
ingestão de álcool.
Imagem: Eritema palmar por cirrose alcoólica
Imagem: Aranhas vasculares
-Exames de laboratório: podem ser
completamente normais nos pacientes com
cirrose alcoólica inicial compensada. Por outro
lado, nos casos de hepatopatia avançada,
geralmente há algumas anormalidades. Os
pacientes podem estar anêmicos, seja em razão
de perda sanguínea crônica por meio do trato
GI, deficiências nutricionais ou hiperesplenismo
relacionado com a hipertensão portal, ou como
efeito supressivo direto do álcool na medula
óssea. Uma forma singular de anemia
hemolítica (com hemácias espiculadas e
acantócitos) denominada síndrome de Zieve
pode ocorrer nos pacientes com hepatite
alcoólica grave. Com frequência, as contagens
de plaquetas estão reduzidas no início da
doença como um reflexo da hipertensão portal
com hiperesplenismo. A bilirrubina sérica total
pode estar normal ou elevada na doença
avançada. Em muitos casos, há ligeira elevação
da bilirrubina direta dos pacientes com
bilirrubina total normal, porém essa
anormalidade progride com o agravamento da
doença. Os tempos de protrombina
frequentemente estão prolongados e, em geral,
não melhoram com a administração de vitamina
K parenteral. Os níveis séricos de sódio
costumam estar normais, a não ser quando os
pacientes apresentam ascite e, nesses casos,
podem estar reduzidos, essencialmente em
função da ingestão de quantidades excessivas
de água livre. A alanina-aminotransferase (ALT)
e a aspartato-aminotransferase (AST) estão
elevadas no soro, sobretudo em pacientes que
continuam a beber, mas os níveis de AST são
mais altos que os da ALT, geralmente a uma
razão de 2:1.
-Diagnóstico: Os pacientes que têm qualquer
uma das manifestações clínicas, sinais aoexame físico ou anormalidades dos exames de
laboratório mencionados devem ser
considerados como portadores de doença
hepática alcoólica. Entretanto, o diagnóstico
depende da confirmação definitiva de que o
paciente continua ingerindo álcool de forma
abusiva. Além disso, outras formas de doença
hepática crônica (p. ex., hepatite viral crônica
ou doenças hepáticas metabólicas ou
autoimunes) devem ser consideradas ou
excluídas ou, quando estão presentes, deve-se
fazer uma estimativa da causalidade relativa,
juntamente com o uso de álcool. A biópsia do
fígado pode ser útil para confirmar o
diagnóstico, porém, quando os pacientes se
apresentam com hepatite alcoólica e ainda
estão bebendo, a biópsia hepática geralmente
é protelada até que a abstinência tenha sido
mantida durante pelo menos 6 meses para
determinar se há doença irreversível residual.
Nos pacientes que tiveram complicações da
cirrose e que continuam bebendo, o índice de
sobrevivência em 5 anos é < 50%. Em
contrapartida, nos pacientes que conseguem
manter a abstinência, o prognóstico é
significativamente melhor. Nos pacientes com
hepatopatia em fase avançada, o prognóstico
continua sendo reservado; contudo, nos
indivíduos que conseguem manter-se em
abstinência, o transplante de fígado constitui
uma opção viável.
-Tratamento: A abstinência é fundamental ao
tratamento dos pacientes com doença hepática
alcoólica. Além disso, os pacientes necessitam
de boa nutrição e supervisão médica de longo
prazo para controlar as complicações
subjacentes que possam surgir. Complicações
como ascite e edema, hemorragia varicosa ou
encefalopatia portossistêmica exigem controle
e tratamento específicos. Os glicocorticoides
são usados ocasionalmente nos pacientes com
hepatite alcoólica grave na ausência de
infecção. Outro tratamento utilizado é
pentoxifilina oral, que reduz a produção do
fator de necrose tumoral α (TNF-α, de tumor
necrosis factor α) e de outras citocinas pró-
inflamatórias. Ao contrário dos glicocor-
ticoides, com os quais podem ocorrer
complicações, a pentoxifilina é relativamente
fácil de administrar e tem pouco ou nenhum
efeito colateral. Várias intervenções nutricionais
terapêuticas parenterais ou enterais foram
experimentadas, mas não está claro se essas
modalidades aumentam significativamente o
índice de sobrevivência. Os pacientes podem
usar outros fármacos necessários, mesmo na
presença de cirrose. A utilização de
paracetamol frequentemente é desaconselhável
nos pacientes com hepatopatia; entretanto,
desde que não sejam consumidos mais de 2 g
de paracetamol por dia, em geral não há
problemas.
Cirrose por hepatite viralCirrose por hepatite viral
-O HCV é um vírus não citopático e,
provavelmente, o dano hepático é mediado por
mecanismos imunes. A progressão da doença
hepática devida à hepatite C crônica
caracteriza-se por fibrose portal com fibrose
confluente e desenvolvimento de nódulos que,
por fim, culminam em cirrose. Na cirrose devida
à hepatite C crônica, o fígado é pequeno e
contraído, com elementos característicos de
cirrose micro e macronodular mista observados
na biópsia do fígado. Além da fibrose
aumentada observada na cirrose devida à
hepatite C, observa-se infiltrado inflamatório
nas áreas portais com hepatite de interface e,
ocasionalmente, alguma lesão e inflamação
hepatocelular lobular. Nos pacientes com o
genótipo 3 do HCV, é frequente a ocorrência
de esteatose.
-Anormalidades semelhantes são observadas
nos pacientes com cirrose devida à hepatite B
crônica. As colorações especiais para o
antígeno do core da hepatite B (HBc) e o
antígeno de superfície da hepatite B (HBs) são
positivas, e podem ser detectados hepatócitos
com aspecto de “vidro fosco” indicativos da
presença do HBsAg.
-Manifestações clínicas e diagnóstico: Os
pacientes com cirrose decorrente das hepatites
C e B podem apresentar-se com sintomas e
sinais habituais de hepatopatia crônica. Fadiga,
mal-estar, dor difusa no quadrante superior
direito e anormalidades laboratoriais são
manifestações frequentes à apresentação. Para
estabelecer o diagnóstico, é necessária uma
avaliação laboratorial abrangente que inclua
testes quantitativos para RNA do HCV e análise
do genótipo do HCV, ou testes sorológicos para
hepatite B que incluam HBsAg, anti-HBs,
antígeno e da hepatite B, anti-HBe e níveis 
 quantitativos do DNA do HBV.
-Tratamento: O tratamento das complicações
da cirrose gira em torno das medidas
terapêuticas específicas para quaisquer
complicações que possam ocorrer (p. ex.,
hemorragia varicosa esofágica, ascite e edema,
ou encefalopatia). Nos pacientes com hepatite
B crônica, vários estudos evidenciaram efeitos
benéficos do tratamento antiviral, que é eficaz
para suprimir os vírus, conforme evidenciado
pelas reduções dos níveis de aminotransferase
e de DNA do HBV, assim como pela melhora da
histologia por meio da redução da inflamação e
da fibrose. Vários ensaios clínicos e séries de
casos demonstraram que os pacientes com
doença hepática descompensada podem
tornar-se compensados com o uso do
tratamento antiviral dirigido contra hepatite B.
Hoje, o tratamento disponível inclui lamivudina,
adefovir, telbivudina, entecavir e tenofovir. A α-
interferona pode ser usada no tratamento da
hepatite B, mas não deve ser utilizada em
cirróticos. A maioria dos pacientes em 
tratamento para hepatite B usa entecavir ou
tenofovir. O tratamento dos pacientes com
cirrose secundária à hepatite C geralmente é
mais difícil, porque os efeitos colaterais
dapeginterferona e da ribavirina são mais
difíceis de controlar. Ao longo dos últimos anos,
os esquemas à base de interferona foram
substituídos pelos protocolos com antivirais de
ação direta, que são altamente eficazes (índice
de cura > 95%) e bem tolerados no tratamento
de curta duração (8 a 12 semanas), embora a
um custo alto. Esses fármacos de fato
revolucionaram o tratamento da hepatite C
Cirrose autoimune e gordurosaCirrose autoimune e gordurosa
-Outras causas de cirrose pós-hepatite são
hepatite autoimune e cirrose devido à esteato-
hepatite não alcoólica. Muitos pacientes com
hepatite autoimune (HAI) apresentam-se com
cirrose já estabelecida. Esses pacientes não
melhoram com tratamento imunossupressor com
glicocorticoides ou azatioprina, visto que a HAI
já foi “extinta”. Nesses casos, a biópsia do
fígado não mostra infiltrado inflamatório
significativo, de modo que o diagnóstico deve
basear-se em marcadores autoimunes como
fator antinuclear (FAN) ou anticorpo
antimúsculo liso (AML). Quando os pacientes
com HAI têm cirrose e inflamação ativa
acompanhada de enzimas hepáticas elevadas,
o tratamento imunossupressor pode
proporcionar benefício considerável. 
-Tem sido constatado com frequência cada vez
maior que pacientes com esteato-hepatite não
alcoólica progridem para cirrose. Com a
epidemia de obesidade que continua nos países
ocidentais, cada vez mais pacientes são
diagnosticados com doença hepática
gordurosa não alcoólica. Destes, uma
subpopulação significativa apresenta esteato-
hepatite não alcoólica e pode progredir para
aumento da fibrose e cirrose. Nos últimos anos,
tem sido reconhecido com frequência crescente
que muitos pacientes considerados portadores
de cirrose idiopática têm, na verdade, esteato-
hepatite não alcoólica. À medida que a cirrose
progride, esses indivíduos tornam-se
catabólicos e, a seguir, perdem os sinais
reveladores de esteatose observados à biópsia.
O tratamento das complicações da cirrose por
HAI ou por esteatose não alcoólica é
semelhante ao recomendado para as outras
formas de cirrose.
-A cirrose biliar tem características patológicas
que a difere da cirrose alcoólica e da cirrose
pós-hepatite, apesar de as manifestações de
hepatopatia em estágio terminal serem as
mesmas. A doença hepática colestática pode
resultar de lesões necroinflamatórias, processos
congênitos ou metabólicos ou compressão
externa dos ductos biliares. Desse modo, duas
categorias gerais refletem a localização 
 anatômica da retenção anormal da bile: intra-
hepática e extra-hepática. Essa distinção é 
 importantepor motivos terapêuticos óbvios. A
obstrução extra-hepática pode melhorar com
descompressão cirúrgica ou endoscópica do
trato biliar, enquanto os processos colestáticos
intra-hepáticos não são solucionados com esse
tipo de intervenção e requerem uma
abordagem diferente.
-As principais causas das síndromes
colestáticas crônicas são cirrose biliar primária
(CBP), colangite autoimune (CAI), colangite
esclerosante primária (CEP) e ductopenia
idiopática dos adultos. Em geral, essas
síndromes podem ser clinicamente
diferenciadas umas das outras por testes para
anticorpos, anormalidades evidenciadas à
colangiografia e apresentação clínica.
Entretanto, todas compartilham as
características histopatológicas de colestase
crônica, como estase de colato, deposição de
cobre, transformação xantomatosa dos
hepatócitos e a chamada fibrose biliar
irregular. Além disso, pode haver inflamação
portal crônica, atividade na interface e
inflamação lobular crônica. A ductopenia
resulta dessa doença progressiva e instala-se à
medida que os pacientes desenvolvem cirrose.
-Colangite biliar primária: A causa da CBP é
desconhecida; a doença caracteriza-se por
inflamação portal e necrose dos colangiócitos
dos ductos biliares de dimensões pequenas e
médias. As características colestáticas
prevalecem e a cirrose biliar caracteriza-se por
nível elevado de bilirrubina e insuficiência
hepática progressiva. O transplante de fígado é
o tratamento preferível para os pacientes com
cirrose descompensada decorrente de CBP.
Vários tratamentos foram recomendados, porém
o ácido ursodesoxicólico (AUDC) é o único
tratamento aprovado que demonstra certo grau
de eficácia por retardar o ritmo de progressão 
da doença. Em 2016, o ácido obeticólico foi
aprovado para tratar pacientes com CBP que
não respondem satisfatoriamente ao AUDC.
Anticorpos antimitocondriais (AAMs) estão
presentes em cerca de 90% dos pacientes com
CBP. Esses autoanticorpos reconhecem as
proteínas das membranas intermitocondriais, 
 que são enzimas do complexo da piruvato-
desidrogenase (PDC), complexo desidrogenase
dos 2-oxoácidos de cadeia ramificada e
complexo desidrogenase do 2-oxogluterato. A
maioria está relacionada com a piruvato-
desidrogenase. Esses autoanticorpos não são
patogênicos; ao contrário, são marcadores úteis
que permitem fazer o diagnóstico de CBP.
*Patologia: As análises histopatológicas das
biópsias do fígado de pacientes com CBP
resultaram na identificação de quatro estágios
distintos da doença ao longo de sua
progressão. A lesão mais precoce é
denominada colangite destrutiva não supurativa
crônica e é um processo inflamatório
necrosante dos tratos portais. Os ductos biliares
de pequeno e médio calibres são infiltrados por
linfócitos e destruídos. Pode haver fibrose leve
e, algumas vezes, estase biliar. Com a
progressão, o infiltrado inflamatório torna-se
menos proeminente, porém o número de ductos
biliares é reduzido e observa-se proliferação de
dúctulos biliares menores. A seguir, a fibrose
aumenta com a expansão da fibrose periportal
para fibrose coalescente (em ponte). Por fim,
instala-se um quadro de cirrose, que pode ser
micro ou macronodular.
*Manifestações clínicas: Atualmente, a
maioria dos pacientes com CBP é
diagnosticada muito antes do aparecimento
das manifestações terminais da doença e, assim
sendo, a maioria dos pacientes é assintomática.
Quando existem sintomas, o mais proeminente é
um grau significativo de fadiga desproporcional
ao que poderia ser esperado com base na
gravidade da doença hepática ou na idade do
paciente. Prurido é observado em cerca de 50%
dos pacientes por ocasião do diagnóstico e
pode ser debilitante. Esse sintoma pode ser
intermitente e, em geral, é mais incômodo ao
anoitecer. Em algumas pacientes, o prurido
pode manifestar-se no final da gestação e há
exemplos de pacientes que foram
diagnosticadas com colestase da gravidez, em
vez de CBP. O prurido que se manifesta antes
do surgimento de icterícia indica doença grave 
Cirrose biliarCirrose biliar
e prognóstico desfavorável.
*Exame físico: pode haver icterícia e outras
complicações da hepatopatia crônica como
hepatomegalia, esplenomegalia, ascite e
edema. Características que são exclusivas da
CBP incluem hiperpigmentação, xantelasma e
xantomas, que estão relacionados com o
metabolismo alterado do colesterol observado
nessa doença. A hiperpigmentação é evidente
no tronco e nos braços e pode ser observada
em áreas de esfoliação e liquenificação
associadas a arranhaduras progressivas
relacionadas com o prurido. A dor óssea que
resulta da osteopenia ou osteoporose é
observada ocasionalmente no momento do dx.
*Anormalidades laboratoriais: As anormali-
dades laboratoriais da CBP consistem em
alterações colestáticas das enzimas hepáticas
com elevações da gama-glutamiltranspeptidase
e fosfatase alcalina (ALP), bem com elevações
leves das aminotransferases (ALT e AST). As
imunoglobulinas, particularmente a IgM, estão
aumentadas. A hiperbilirrubinemia costuma ser
observada depois do desenvolvimento de
cirrose. Trombocitopenia, leucopenia e anemia
podem ser observadas nos pacientes com
hipertensão portal e hiperesplenismo. A biópsia
hepática mostra os aspectos característicos
descritos. Até 10% dos pacientes com CBP
típica também têm elementos de HAI e são
definidos como portadores da síndrome
“sobreposta”. Esses pacientes são tratados
como portadores de CBP e podem evoluir para
cirrose com a mesma frequência que os
pacientes com CBP típica. Alguns pacientes
também precisam usar fármacos
imunossupressores.
*Diagnóstico: A CBP deve ser considerada nos
pacientes com anormalidades colestáticas
crônicas das enzimas hepáticas. Essa doença é
encontrada mais comumente nas mulheres de
meia-idade. Os testes para AAM podem resultar
negativos e deve-se ter em mente que até 10%
dos pacientes com CBP podem ser AAM-
negativos. A biópsia do fígado é extremamente
importante nessas circunstâncias de CBP AAM-
negativa. Nos pacientes AAM-negativos com
enzimas hepáticas colestáticas, a CEP deve ser
excluída por uma colangiografia.
*Tratamento: O tratamento das manifestações
típicas da cirrose associada à CBP não é
diferente do recomendado para outras formas 
 de cirrose. Estudos mostraram que o AUDC
produz melhora das anormalidades bioquímicas
e histológicas da doença. A melhora é mais
acentuada quando o tratamento é iniciado
precocemente; a probabilidade de melhora
significativa com AUDC é pequena nos
pacientes com CBP que apresentam
manifestações de cirrose. O AUDC é
administrado em doses de 13 a 15 mg/kg/dia;
em geral, esse fármaco é bem tolerado, embora
alguns pacientes tenham agravamento do
prurido depois de iniciar o tratamento. Alguns
pacientes podem ter diarreia ou cefaleia como
efeito colateral do fármaco. O AUDC
desacelera o ritmo de progressão da CBP,
porém sem conseguir reverter nem curar a
doença. Em alguns casos, pode ser necessário
considerar transplante de fígado se houver
descompensação da hepatopatia. Os principais
sintomas da CBP são fadiga e prurido, cujo
controle sintomático é importante. Vários
tratamentos foram experimentados para
atenuar a fadiga, porém nenhum se revelou
bem-sucedido; cochilos frequentes devem ser
recomendados. O prurido é tratado com anti-
histamínicos, antagonistas dos receptores
narcóticos (naltrexona) e rifampicina. A
colestiramina – um fármaco sequestrador de
sais biliares – tem sido útil em alguns pacientes,
porém sua administração é bastante cansativa
e difícil. A plasmaférese foi realizada em raras
ocasiões em pacientes com prurido refratário e
intenso. Há incidência mais alta de osteopenia
e osteoporose nos pacientes com hepatopatia
colestática, razão pela qual devem ser
realizados testes para determinar a densidade
óssea. O tratamento com um bisfosfonato deve
ser instituído depois do diagnóstico da doença
óssea.
-Colangite esclerosante primária: A CEP é
uma síndrome colestática crônica que se
caracteriza por inflamação e fibrose difusas
que acometem toda a árvore biliar e causam
colestase crônica. Por fim, esse processo
patológico resultaem obstrução dos canais
biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos, com
consequente cirrose biliar, hipertensão portal e
insuficiência hepática. A causa da CEP ainda é
desconhecida, mas pesquisas sugeriram que
diversos mecanismos relacionados com
infecções bacterianas e virais, toxinas,
predisposição genética e distúrbios imunes
contribuem para a patogênese e progressão
dessa síndrome. As alterações patológicas que 
e podem ocorrer na CEP mostram proliferação 
 dos ductos biliares, assim como ductopenia e
colangite fibrosa (pericolangite). Com
frequência, as alterações evidenciadas pela
biópsia do fígado na CEP não são
patognomônicas e a confirmação de seu
diagnóstico deve incluir exames de imagem da
árvore biliar. Fibrose periductal é observada
ocasionalmente nas amostras de biópsia e pode
ser muito útil ao diagnóstico. À medida que a
doença progride, cirrose biliar é a manifestação
terminal final da CEP. 
*Manifestações clínicas: As manifestações
clínicas comuns da CEP são as mesmas
observadas na hepatopatia colestática, 
 inclusive fadiga, prurido, esteatorreia,
deficiências de vitaminas lipossolúveis e suas
consequências associadas. Como acontece
com a CBP, a fadiga é grave e inespecífica.
Com frequência, o prurido pode ser debilitante
e está relacionado com a colestase. A
intensidade do prurido não se correlaciona com
a gravidade da doença. A doença óssea
metabólica pode ocorrer com CEP e deve ser
tratada.
*Anormalidades laboratoriais: Os pacientes
com CEP são diagnosticados durante uma
avaliação das enzimas hepáticas anormais. A
maioria dos pacientes tem aumento de pelo
menos duas vezes no nível da ALP, e também
pode ter aminotransferases elevadas. Os níveis
de albumina podem estar reduzidos e os
tempos de protrombina estão prolongados em
grande parte dos pacientes por ocasião do
diagnóstico. Os autoanticorpos são
frequentemente positivos nos pacientes com
síndrome sobreposta, porém são negativos nos
pacientes que têm apenas CEP. Um
autoanticorpo, o anticorpo anticitoplasma de
neutrófilo perinuclear (p-ANCA), é positivo em
cerca de 65% dos pacientes com CEP. Mais de
50% dos pacientes com CEP também sofrem de
retocolite ulcerativa (RCU); consequentemente,
uma vez estabelecido o diagnóstico de CEP,
deve-se realizar uma colonoscopia em busca de
possíveis evidências de RCU. 
*Diagnóstico: O diagnóstico definitivo de CEP
torna necessário exame de imagem
colangiográfico. Ao longo dos últimos anos, a
colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) foi usada como técnica de
imagem de escolha para a avaliação inicial. Os
achados colangiográficos típicos da CEP
consistem em estreitamentos multifocais e
numerosas projeções arredondadas (contas de
um rosário) que acometem a árvore biliar tanto
intra-hepática quanto extra-hepática.
Entretanto, apesar de o acometimento poder 
 er apenas dos ductos biliares intra-hepáticos
ou apenas dos ductos biliares extra-hepáticos,
é mais comum o acometimento de ambos. Esses
estreitamentos são curtos e com segmentos
interpostos de ductos biliares normais ou
ligeiramente dilatados que se distribuem
difusamente, produzindo o aspecto clássico de
contas de um rosário. Os pacientes com
estreitamentos difusos de alto grau dos ductos
biliares intra-hepáticos têm um prognóstico
global ruim. Gradualmente, instala-se uma
cirrose biliar e os pacientes progredirão para
hepatopatia descompensada com todas as
manifestações de ascite, hemorragia por
ruptura de varizes esofágicas e encefalopatia. 
*Tratamento: Não há tratamento específico
omprovado para a CEP. A dilatação
endoscópica dos estreitamentos dominantes
pode ser útil, mas o tratamento definitivo é o
transplante de fígado. Uma complicação
temida da CEP é o surgimento de um
colangiocarcinoma, que constitui uma
contraindicação relativa para o transplante de
fígado. As queixas de prurido são comuns e a
abordagem é a mesma mencionada antes para
tratar esse problema nos pacientes com CBP.
Referências: Medicina Interna de Harrison, 20º
edição, 2020. Capítulo 337