Ficha de Avaliação Facial_

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Ficha de Avaliação Facial 
Método Haguihara Toque Quântico 
Nome: 
_____________________________________________________________________ Nasc.:____/____/____ 
 
Telefone: ______________________________Celular: ______________________________________________ 
 
Profissão:___________________________________Como ficou sabendo do meu trabalho? ( ) Redes Sociais 
 
( ) Folheto ( ) outro____________________________ ( )Indicação – quem? __________________________ 
 
Queixa Principal: ______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
DADOS CLÍNICOS: 
Hipo / Hipertireoidismo: SIM NÃO 
Alergias: SIM NÃO 
Fuma: SIM NÃO 
Tratamento Médico: SIM NÃO 
Cirurgias Recentes: SIM NÃO 
Portador de Marcapasso: SIM NÃO 
Problemas Cardíaco: SIM NÃO 
Hipo / Hipertensão: SIM NÃO 
Gravidez: SIM NÃO Ciclo menstrual________________________ 
Medicamento em Uso: SIM NÃO 
Possui Placa ou Pino: SIM NÃO 
Problemas Circulatórios: SIM NÃO 
Problemas Hormonais: SIM NÃO 
Problema de Ovário: SIM NÃO 
Diabete: SIM NÃO 
Problema relacionado à neoplasia: SIM NÃO 
Bebida Alcoólica: SIM NÃO 
Lente de Contato: SIM NÃO 
Funcionamento Intestinal: BOM RUIM 
Alimentação, Água: BOM RUIM 
Atividade Física: SIM NÃO 
Tratamentos Estéticos Anteriormente: SIM NÃO 
 
Termo de Responsabilidade Data: ____/____/____ 
 
 
As declarações citadas são expressões de verdade, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações incorretas 
ou omitidas: 
________________________________________ __________________________________________ 
 Profissional: Cliente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamentos: 
 
Sessão 1 º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 
Data / / / / / / / / / / 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Usa Cosméticos? ( ) Sim ( ) Não 
Quais? ____________________________________________________________________ 
 
Biótipo Cutâneo Alípca Eudérmica Lipídica Mista Acnéica 
 
Estágios Acne Grau - 1 Grau – 2 Grau - 3 Grau - 4 
 
Foto Tipo 1 2 3 4 5 
 
Superfície Lisa Áspera Fina Espessa 
 
Lesões Comedões Papulas Pústulas Nódulos 
 
Estado Cutâneo Sensível Desidratada Seborréica 
 
Alterações: 
 
Millium Telangiectasia Verruga 
Efélides Xantelasma Rugas 
Hipercromia Cloasma Rosácea 
Hipocromia Flacidez Muscular Nevo Rubi 
Nevo Melanocítico Hipertricose Flacidez Tissular 
Foliculite Cicatriz Melanose Solar 
Acromia Melasma