FICHA AVALIAÇÃO FACIAL Atualizada

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
DADOS PESSOAIS
Nome : LPF Idade:
Endereço: ______________________________________________ CEP: ______________________
Bairro: ____________________________ Cidade:________________________________________
Estado:__ Tel.Res. ( )_________________ Tel.Com. ( ) ________________ Cel.
Data de nasc. __/__/__ Profissão:__________________________ Estado Civil:___________
E- mail: ____________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( X ) Não Qual: ___________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( X ) Não
Utilização de cosméticos: ( X ) Sim ( ) Não Qual: Creme hidratante
Exposição ao sol: ( ) Sim ( x ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( x ) Não Frequência: dias de sol
Fumante: ( ) Sim ( x ) Não
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( x ) Não Frequência: ___________________________________
Intestino Regular: ( x ) Sim ( ) Não
Qualidade do sono: ( ) Boa ( x ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _____________
Ingestão de água (quantidade/dia): ________
Alimenta-se frequentemente com:
( x ) Carnes ( ) Refrigerantes e Sucos artificiais ( ) Cereais Integrais
( x ) Frutas, Verduras e legumes ( x ) Gorduras e frituras ( x ) Feijões e Castanhas
( x ) Pães, doces e massas (x ) Leites e derivados
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( x ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ___________________
Ciclo Menstrual Regular? Sim ( ) Não ( x )
Uso de anticoncepcional: ( x ) Sim ( ) Não Qual: Tamisia 30
Gestante: ( ) Sim ( x ) Não
Gestações: ( ) Sim ( x ) Não Quantas:________ A quanto tempo: ___________
Anotações:______________________________________________________________________________
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1
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( x ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: Anticoncepcional
Antecedentes alérgicos (incluindo esmalte): ( ) Sim ( x ) Não Quais: ________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( x ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( x ) Não Quais: _____________________________________________________
Hipo/Hipertensão arterial: ( ) Sim ( x ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( x ) Não Qual: _____________________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( x ) Não Qual: __________________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( x ) Não Qual: Ovário policistico
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( x ) Não Qual: _________________________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( x ) Não Frequência:_______________________________________________
Estresse: ( x ) Sim ( ) Não Obs. _________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( x ) Não Qual: __________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( x ) Não Tipo:_____________________________________________________________
Alterações vasculares ( ) Varizes ( ) Trombose ( ) Outras
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: ( ) Sim ( x ) Não Qual: ________________________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( x ) Não Qual: _________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( x ) Não Qual:___________________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( x ) Não Qual:________________________________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
( ) TIPO I Branca ( ) II Branca ( x ) III Morena Clara ( ) IV Morena Escura ( ) V Negra
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( x ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista __________________
ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( x ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( x ) Áspera ( ) Ondulada
ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa ( x ) Mediana
2
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( x ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
ACNE VULGAR
( ) Grau I ( x ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V Intensidade: __________________
ACNE OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
________________________________________________________ Intensidade: __________________
INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose-Flacidez
Local: __________________________________________________________________________________
LESÕES PRIMÁRIAS - PLANAS
( x ) Manchas ( x ) Máculas
PIGMENTARES
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( x ) Hipercromia
( ) Outros: ______________________________________________________________________
VASCULO SANGUINEAS
( ) Eritema ( ) Telangectasia ( ) Púrpura ( ) Mancha Angiomatosa ( ) Mancha Anêmica ( )
Equimose ( ) Petéquias ( )Outros:
_________________________________________________________________________________
LESÕES PRIMÁRIAS – SÓLIDAS
( x ) Pápula ( ) Placa ( ) Urtica ( ) Nódulo ( ) Goma ( ) Tumor ( ) Vegetação
LESÕES PRIMÁRIAS – CONTEÚDO LÍQUIDO:
( ) Vesículas ( ) Bolhas ( x ) Pústula ( ) Abscesso ( ) Cisto ( ) Hematoma
( x ) Comedão Aberto ( x ) Comedão Fechado
Outros___________________________________________________________________________
LESÕES SECUNDÁRIAS – ALTERAÇÃO DE ESPESSURA OU CONSISTÊNCIA:
( )Queratose ( )Liquenificação ( )Edema ( )Esclerose ( )Atrofia
( x )Cicatriz:
( )Atrófica ( x ) Normotrófica ( )Hipertrófica ( ) Quelóide
LESÕES – POR PERDA DE SUBSTÂNCIAS:
( )Exulceração ou Escoriação ( )Úlcera ( )Crosta ( )Escama ( )Fissura ( )Fístula ( )Escara
DERMATOSES ENCONTRADAS:
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PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
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OLHEIRAS
( x ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________
FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________
Classificação de envelhecimento Facial
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
Classificação: Rugas Dinâmicas ( ) Estáticas ( ) Gravitacionais ( )
Objetivos: Promover o clareamento das manchas hiperpigmentadas
Tratamento Proposto: Tratamento de hiperpigmentação pós inflamatória
Observações: _________________________________________________________________________
Relatóriodo tratamento:
PRODUTO MARCA
Data:
PRODUTO MARCA
Data:
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