Cirrose

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PRÁTICAS MÉDICAS I – CLÍNICA 
JULIANA OLIVEIRA 
CIRROSE 
➔ Etiologia: 
O termo cirrose tem origem no grego e significa “amarelado”. Quando o fígado tem uma cor amarronzada escura e uma 
superfície lisa, quando o fígado sofre agressões e desenvolve a cirrose ele recebe uma tonalidade mais amarelada, diferente do 
habitual. 
 
Síndrome de hipertensão portal: 
O paciente não chega relatando uma cirrose, ele chega relatando uma série de sinais e sintomas que vão nos induzir a pensar 
que eles são decorrentes do aumento da pressão no sistema porta. 
Tem-se um sistema chamado de sistema porta, nele tem-se a veia porta, pela qual passa um fluxo sanguíneo através dela que 
deve passar em uma determinada pressão, necessitando de um equilíbrio, assim, 
toda vez que essa pressão estiver acima de 2 mmHg tem-se um quadro de 
hipertensão portal. Contudo, diferente da pressão arterial, a pressão portal não é 
de fácil detecção que está aumentada, não tem um aparelho que possibilite a sua 
aferição, mas sim uma série de sinais e sintomas que vão nos levar a esse 
diagnóstico. É importante lembrar que o coração bombeia sangue arterial para 
todos os órgãos do corpo, o qual vai para o fígado levando alguns nutrientes, 
onde tem-se uma drenagem venosa, de forma que conduz o sangue venoso para o 
lado direito do coração. Em relação do fígado, além da artéria hepática, o sangue 
arterial proveniente do lado esquerdo do coração vai nutrir outras estruturas 
como o trato gastrintestinal e outras estruturas. Assim, não existe uma ligação 
direta entre os capilares e a parte direita do coração, de forma que se tem a veia 
porta, que é uma veia calibrosa, conectando essa rede de capilares a uma outra 
rede intra-hepática, a partir da qual o sangue retorna para o coração direito. 
De maneira geral, quando esse sistema porta está presente é por uma 
necessidade específica daquele órgão, o fígado é responsável por muito do nosso 
metabolismo, assim, muitas toxinas precisam passar pelo fígado para que sofram o 
metabolismo de primeira passagem, sendo liberadas através do rim. 
 
O paciente, ao chegar, tenderá a ter um abdome globoso com vários vasos 
colaterais que são chamados de “cabeça de medusa”, além disso pode chegar 
sangrar sangrando, por cima, caso acometido por uma hemorragia digestiva alta, hematêmese, ou por baixo, melena ou 
hematoquezia, quando acometido por uma hemorragia digestiva baixa. Os sinais e sintomas referidos pelo paciente com 
essa condição que vão chamar a atenção, assim, provavelmente o nível de pressão no sistema porta do paciente está com 2 
mmHg, estando tão alta que o sistema começou a criar mecanismos de defesa a fim de diminuir os níveis pressóricos, como 
p.ex. o desenvolvimento de ascite. 
 
Mas por que o alto nível pressórico nessa região leva a ascite? 
Porque existe um aumento da pressão nos capilares peritoneais, na veia 
porta existe a drenagem de uma série de outras veias, vindas do estômago, 
veia mesentérica inferior, etc, assim, pode-se ter alguma patologia que 
acometa alguma estrutura pós-hepática, intra-hepática ou pré-hepática, 
pois, qualquer uma dessas patologias vão interferir nesse sistema, levando 
a um aumento da pressão no sistema porta. 
O paciente desse caso tem cirrose, assim, admite-se que a síndrome de 
hipertensão portal é causada por uma patologia intra-hepática, que no caso 
de hoje é a cirrose. 
A principal causa de uma síndrome de hipertensão portal é a obstrução 
em algum local do sistema porta, ocasionando o aumento da pressão. Essa 
obstrução pode ser pré hepática, intra-hepática ou pós hepáticos. 
Uma outra coisa que pode causar a ascite é que, os sinusoides hepáticos, 
tem dentro deles, além do fluxo sanguíneo, a drenagem de linfa, no caso da 
cirrose, esses sinusóides hepáticos são totalmente comprimidos e a linfa 
acaba extravasando para o espaço peritoneal, culminando na formação de ascite. A pressão no fígado está muito alta por esse 
acometimento do sistema porta, assim, o fígado busca uma maneira de diminuir a pressão dentro desse sistema, que é quando 
 
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PRÁTICAS MÉDICAS I – CLÍNICA 
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ele começa a extravasar, extravasa a linfa e forma a ascite, como uma tentativa de diminuir a pressão no sistema porta. A ascite 
muito volumosa aumenta a pressão intrabdominal, podendo comprimir outros órgãos e ocasionando uma série de outras 
complicações. 
 
Uma das complicações que pode surgir em decorrência do aumento dessa pressão no sistema porta é a presença de varizes 
esofagianas, as quais acontecem por um “shunt portosistêmico”, no fígado tem-se o sistema porta e o sistema da veia cava, 
assim, quando se tem uma hipertensão no sistema porta, ele não consegue funcionar de maneira adequada, retornando esse 
sangue para o coração, assim, ele tenta fazer isso por meio da veia cava, causando uma congestão das veias presentes no 
esôfago, levando a formação das varizes esofagianas, além disso, o paciente pode-se ter varizes reto anais, que é diferente de 
hemorroida, pois possuem relação com o sistema porta. 
 
A esplenomegalia, nesse caso, é devido a drenagem que o baço faz através da veia esplênica por meio do sistema porta, assim, 
a alta pressão presente faz com que o sangue retorne para o baço e fique preso, gerando uma congestão e, consequentemente, 
a esplenomegalia. 
Pela história clínica, pode-se suspeitar que a síndrome de hipertensão portal, a ascite, presença de colaterais, hematêmese e 
melena, um ou todos esses sinais e sintomas precisam ser identificados como pré hepáticos, intra-hepático ou pós hepático. É 
importante identificar que inicialmente tudo é decorrente da síndrome de hipertensão portal, com uma provável suspeita de 
obstrução, mas onde? Pré hepática, intra hepática ou pós hepática? Caso seja pré hepática tem-se o evento da esplenomegalia, 
podendo ter relação com a anemia, no entanto, pode-se pensar que de fato é uma causa intra-hepática em razão da cirrose.
 
O que é a cirrose? 
No fígado, tem-se os hepatócitos e dentro desses hepatócitos tem-se os sinusoides, entre os hepatócitos e os sinusoides tem se 
o espaço de Disse, onde se tem as células estreladas, quando um paciente tem um dano hepático por um vírus, doença 
autoimune, álcool ou medicamento, o hepatócito vai ser agredido cronicamente, liberando uma série de citocinas que vão ativar 
essas células estreladas, fazendo com que elas estimulem o fator de 
crescimento e promova a deposição de colágeno nessa região, assim, 
esse espaço que era menor aumenta mediante a deposição de 
colágeno e a consequente formação de fibrose, comprimindo os 
sinusoides, de forma que a perfusão será comprometida. A veia porta 
faz uma comunicação direta com os sinusoides que vão levar o 
sangue para o lóbulo, assim, se o hepatócito comprime o sinusoide, 
tem-se o aumento da pressão nessa região e o aumento da 
resistência do fluxo vai ser percebido na veia porta, fazendo com 
que ela aumente sua pressão, desencadeando a hipertensão portal, 
ocasionando os sintomas já citados. 
 
Causas de cirrose: 
▪ Álcool 
▪ Medicamentos 
▪ Hepatites virais 
 
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PRÁTICAS MÉDICAS I – CLÍNICA 
JULIANA OLIVEIRA 
➔ Exame físico: 
No momento da inspeção, o abdome globoso em decorrência da ascite, a presença dos colaterais, hérnias, cabeça de medusa 
podem chamar atenção, sendo esses sinais clínicos que confirmam a suspeita de hipertensão portal. Além disso, tem-se o 
eritema palmar, angiomas capilares em tronco e região cervical e a ginecomastia, esses sinais se relacionam com a 
hiperestrogenemia, que se caracteriza por uma fase final da doença devido a não metabolização e consequente acúmulo do 
hormônio, acusando uma insuficiência hepática. 
 
▪ Asteríxis: 
São movimentos involuntários que esse paciente vai apresentar nas extremidades dos dedos. Uma das maneiras de avaliar 
a presença de “tremor”, mas não chega a ser um tremor por ser um movimento muito maior, assim, pede-seque o 
paciente eleve o braço de maneira horizontal e faça uma flexão posterior das mãos, quando o paciente faz esse 
movimento e se pede para que ele fique parado, tem-se a movimentação contínua dos dedos. Está mais presente na fase 
final da doença. 
 
Assim, no exame físico, faz-se tudo o que é necessário, o exame geral, no entanto, tem-se uma atenção maior voltada para 
o abdome do paciente, pois é de onde vem a provável causa. Faz-se a inspeção vendo se é globoso ou não, se tem cabeça 
de medusa ou colaterais, após isso, faz-se a percussão do abdome, buscando regiões maciças ou timpânicas, em pacientes 
com ascite é natural encontrar uma condição de macicez móvel, p.ex. ao estar em decúbito dorsal o líquido tende a se 
acumular na periferia, onde tem-se uma macicez, e um timpanismo no centro. Contudo, ao lateralizar o paciente observa-
se uma macicez móvel, pois, o líquido se desloca, invertendo a região timpânica e maciça. 
Além disso, avalia-se o sinal de piparote, que consiste em um “peteleco” em um lado do abdome, sentindo a vibração 
ocasionada pelo deslocamento do líquido de um lado para o outro. Avalia-se a hepatimetria, fazendo a palpação superficial 
e profunda. 
 
Quanto a palpação do baço tem-se o processo de Mathieu-Cardarelli, processo bimanual e a posição de Schuster. 
Lembrando que a esplenomegalia pode ser causa ou consequência. 
 
➔ Exames complementares: 
É direcionado pela anamnese e pelo exame físico, ajudando a fechar ou não o diagnóstico. Tem-se uma hipertensão portal, 
que pela história do paciente é intra-hepática, acusando a cirrose. 
Pede-se: 
▪ Exames laboratoriais para analisar a função hepática do paciente. 
▪ Biópsia do fígado objetivando ver a presença ou não de fibrose. 
▪ Coagulograma, pois, a insuficiência hepática pode ocasionar alterações. 
▪ Endoscopia para analisar a presença de varizes esofagianas ou não. 
▪ USG com doppler; 
▪ TC, ressonância; 
 
➔ Tratamento: 
É importante ter o tratamento preventivo, a princípio, a fim de evitar que o paciente desenvolva essa condição. Deve-se 
estimular ao uso não excessivo de álcool, ajudar pessoas a cessarem a ingesta de bebida alcoólica, estimular a vacinação p.ex. 
hepatite e, em caso de insucesso na interrupção de algum desses problemas, tem-se o transplante hepático. 
 
➔ Diagnósticos: 
Diagnóstico sindrômico: Síndrome de hipertensão portal; 
Diagnóstico topográfico: Fígado (pré, intra, pós hepático) → Pré, sinusoidal, pós 
sinusoidal. 
Diagnóstico etiológico: Cirrose (álcool, infecções, doenças autoimunes). 
 
➔ Importante lembrar: 
Na hipertensão porta o paciente vai chegar com ascite, podendo ter hematêmese, 
levando-nos a depois de pedir a USG com doppler, deve-se pedir a endoscopia, deve-se 
analisar no exame físico se há cabeça de medusa ou colaterais, devendo palpar o baço 
porque é um achado importante. O paciente que tem hipertensão porta tem todos os 
achados citados, de forma que no final do quadro os hepatócitos começam a evoluir com 
sinais de insuficiência, tendo icterícia, ginecomastia, eritema palmar.