Trigêmeo e Facial

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NERVOS TRIGÊMEO 
E FACIAL
Visão Semiológica 
MR2 Neurologia
 Anna Beatriz G. Zuza
Preceptor: Dr. Tulio Vasconcelos
Abril/2021
aNatomia e fisiologia
É o maior e um dos mais complexos nervos cranianos.
Grande parte SENSORIAL (parte maior 170.000 fibras):
Três divisões: a primeira, ou divisão oftálmica (V1 NC); a segunda, ou divisão maxilar (V2 NC); e a terceira, ou divisão mandibular (V3 NC).
Parte MOTORA menor (parte menor 7.700 fibras):
Inerva os músculos da mastigação: 
Masseter: Fecham a protraem levemente a mandíbula;
Temporal: Fecham e retraem levemente a mandíbula;
Pterigóideos Mediais: Em ação sincrônica, fecham e protraem a mandíbula; 
Pterigóideos Laterais: Em ação sincrônica, abrem e protraem a mandíbula; 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Nervo TrigêmEo
Parte motora
Cada núcleo motor do trigêmeo recebe projeção dos dois hemisférios cerebrais (As fibras descem pelo trato corticobulbar até a ponte)  Núcleo motor no N. Trigêmeo  Passa sob o gânglio de Gasser (Trigeminal), sai do crânio pelo forame oval e, depois une-se por uma curta distância à divisão sensorial mandibular antes de inervar os músculos da mastigação e associados. 
Nervo Trigêmeo
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
Nervo TrigêmEo
Parte sensorial
O Gânglio Trigeminal ou de Gasser, o maior gânglio do SNP, situa-se imediatamente lateral na ponte. 
Existem dois tipos de neurônios sensoriais no gânglio do Trigêmeo:
Núcleo sensitivo PRINCIPAL do trigêmeo: Tato e Discriminação tátil. 
Núcleo ESPINAL do nervo trigêmeo: Dor e Temperatura
Além desses:
Núcleo MESENCEFÁLICO do nervo trigêmeo (Correspondem às células ganglionares das raízes dorsais da medula (Atua como nervo periférico deslocado no SNC): Recebe fibras proprioceptivas; 
Obs: A raiz sensorial pode ser comprimida por alças vasculares causando neuralgia do trigêmeo (NT). 
Nervo Trigêmeo
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
Nervo TrigêmEo
Parte sensorial
Fibras aferentes  Tato LEVE e PRESSÃO  Núcleo sensitivo principal do N. Trigêmeo  Situado no tegmento lateral e posterior do núcleo motor (cruza a linha média) >> Ascendem pelo Trato Trigeminotalâmico >> Núcleo Ventral Posterior Medial do Tálamo  Córtex sensitivo primário. 
 Fibras de DOR e TEMPERATURA >> Trato Espinal do N. Trigêmeo estende-se no núcleo principal para BAIXO  Parte inferior do ponte e do bulbo >> Nível da medula espinhal C3-C4 >> Núcleo espinal do N. Trigeminal  Cruzam a linha média >> Trato Trigeminotalâmico >> Ascende para o núcleo VPM do Tálamo ao lado do Lemnisco medial e dos Tratos Espinotalâmicos.
Nervo Trigêmeo
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
Nervo TrigêmEo
Parte sensorial
Fibras aferentes  PROPRIOCEPTIVAS  Atravessam o Gânglio da Gasser sem fazer conexões sinápticas  Trato Mesencefálico  Núcleo Mesencefálico  As projeções unem-se aos tratos Trigeminotalâmicos  Ascendem até o núcleo VPM do Tálamo. 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; 
SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Divisões do nervo trigêmeo
Organização SOMATOTÓPICA: Todas as três divisões estão representadas em todos os níveis do núcleo : 
V1 mais anterior  Ramos Terminais: Nervos frontal, lacrimal e nasociliar. 
V2 e V3 mais posteriormente:
V2: Ramos Terminais: Nervos infraorbital, zigomático, alveolar superior e pterigopalatino.
V3: Ramos Terminais: Nervos bucal, lingual, alveolar inferior e o auriculotemporal. 
Dejerine demonstrou uma organização SOMATOTÓPICA em “casca de cebola”:
Anéis concêntricos da região perioral à região pré-auricular.
As fibras da face anterior (lábio superior, boca e a região nariz acima) fazem sinapse mais rostralmente no núcleo do trato espinhal (Tronco Cerebral); aquelas da face posterior fazem sinapse mais caudalmente num ponto adjacente à estimulação sensorial de C2 e C3, que inervam essa porção. 
Importante para se compreender os padrões de perda sensorial facial que podem ocorrer em lesões intrínsecas do Tronco cerebral e da Medula espinhal cervical.
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Divisões do nervo trigêmeo
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Nervo Trigêmeo
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Obs: A distribuição CUTÂNEA na segunda porção do N. trigêmeo que é quase idêntica à do nervo infraorbital. 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
O principal ramo terminal no NC V3 é o nervo mentual, responsável pela sensibilidade do queixo e do lábio inferior. A distribuição do NC V3 não se estende até a linha da mandíbula, há um grande “entalhe” no ângulo da mandíbula suprido pelo nervo auricular magno (C2-C3). Esse entalhe da inervação C2-C3 pode ser incrivelmente grande. 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Exame das funções motoras
 A avaliação é feita pelo exame dos músculos da mastigação. 
O ápice do nariz e as incisuras (mediana entre os dentes incisivos superiores e inferiores) devem estar ALINHADAS. 
 Morder abaixadores de língua (Assimetria na comparação das impressões ou dificuldade de retirar o abaixador). 
ALTERAÇÕES no exame: 
 A fraqueza motora UNILATERAL do N. Trigêmeo causa desvio da mandíbula em direção ao lado da fraqueza durante a abertura em virtude da inexistência de oposição à ação do músculo pterigóideo lateral contralateral. Ainda na fraqueza UNILATERAL o paciente é incapaz de mover a mandíbula em sentido contralateral. 
Fraqueza BILATERAL grave dos músculos da mastigação com incapacidade de fechar a boca (mandíbula pendente) sugere doença do neurônio motor, um distúrbio da transmissão neuromuscular ou uma miopatia.
Obs: Na fraqueza facial pode haver aparência de desvio da mandíbula e língua por causa da assimetria facial. Às vezes, a elevação manual do lado enfraquecido elimina o pseudodesvio. 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Paralisia infranuclear dos nervos trigêmeo, facial e hipoglosso direitos em paciente com carcinoma metastático, mostrando desvio da língua e da mandíbula para o lado enfraquecido. 
Paralisia infranuclear do nervo trigêmeo direito com atrofia dos músculos da mastigação.Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Exame das funções sensoriais
Quando a sensação facial é testada, tato, dor e ocasionalmente temperatura são examinados da mesma maneira que em outras partes do corpo. Deve-se perguntar se a percepção dos estímulos é igual nos dois lados (assimetria)
 É útil examinar as narinas, as gengivas, a língua e o interior das bochechas.
Avaliação da sensação facial deve: (a) determinar se a perda sensorial é orgânica ou não orgânica, (b) determinar as modalidades acometidas e (c) delimitar a distribuição.
Perda sensorial NÃO orgânica:
Demarcação da área anormal na linha de implantação do cabelo em vez do vértice do couro cabeludo;
Na parte inferior da face, a perda de sensibilidade funcional tende a seguir a linha da mandíbula e acometer a incisura do masseter que não é inervado pelo trigêmeo.
Reflexos corneano e esternutatório normais 
Dissociação entre as sensibilidades de dor e temperatura 
Perda sensorial não anatômica e variação nos limites da hipoalgesia.
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 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
reflexos
 REFLEXO CORNEANO:
- Via Aferente: N. Trigêmeo (V1) – Ideal: Parte superior da córnea. 
Via Eferente: N. Facial
O reflexo corneano é provocado tocando-se levemente a córnea com um fiapo de algodão ou lenço de papel. Os estímulos devem ser aproximados lateralmente para que o paciente não veja. 
A resposta é o piscar do olho ipsilateral (reflexo direto) e contralateral (reflexo consensual). 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Reflexos:
REFLEXO MANDIBULAR OU DO MASSETER:
Para examinar o examinador põe o dedo indicador ou o polegar sobre o meio do queixo do paciente, mantendo a boca aberta aproximadamente a meio caminho com a mandíbula relaxada e, depois, bate no dedo com o martelo de reflexo. A resposta é a contração e elevação da mandíbula. A eferência também é o nervo trigêmeo. É possível provocar clônus mandibular. 
Normal: Reflexo mandibular mínimo ou ausente.
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
reflexos
REFLEXO ESTERNUTATÓRIO (NASAL, DE ESPIRRO):
Estímulo da mucosa nasal com algodão, pedaço de lenço de papel  Enrrugamento do nariz + Fechamento dos olhos + Expiração forçada. 
Via aferente: N. Trigêmeo V1
Via eferente: NC V, VII, IX, X. 
Principal utilidade clínica: Verificação cruzada com reflexo corneano. 
Obs: Reflexo de espirro fótico. 
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 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Distúrbios de função
DISFUNÇÃO MOTORA:
Em virtude da inervação hemisférica bilateral, a fraqueza na distribuição do trigêmeo não é frequente nas lesões de neurônio motor superior. Já nas lesões supranucleares BILATERAIS como na paralisia pseudobulbar (MG) ou ELA podem causar fraqueza acentuada com aumento do reflexo mandibular (Hiper-reflexia generalizada)
Arterite de células gigantes:
Lesões do neurônio motor INFERIOR:
Movimentos involuntários:
Crises parciais complexas:
Trismo:
Tremor mandibular da DP: 
Espasmo hemimastigatório: Síndrome de contrações ou espasmos involuntários, curtos, unilaterais, às vezes dolorosos dos músculos que fecham a mandíbula. Pode estar associado a outro distúrbio:
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 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Distúrbios de função
DISFUNÇÃO SENSORIAL:
Lesões supranucleares podem elevar o limiar sensorial da face contralateral (hipoestesia)
Uma lesão talâmica pode levar a hipoestesia com hiperpatia, hiperalgesia ou alodínea facial.
Lesões no núcleo principal da ponte: Diminuir a sensibilidade tátil na pele e nas mucosas do lado acometido e provocar a perda dos reflexos cujo arco aferente é o nervo trigêmeo. 
O distúrbio mais comum é a neuralgia do trigêmeo (NT)
Síndrome de Gradenigo: Acometimento do gânglio de Gasser. Os pacientes podem ter distúrbios de dor e sensibilidade na distribuição de V1, acompanhados por paralisia no NC VI (nervo abducente). 
O HZ agudo na NT é extremamente dolorosa. Acomete idosos e imunocomprometidos. Afeta V1 em 80% dos casos causando dor e o surgimento de vesículas na fronte, pálpebra e na córnea (herpes oftálmico). A dor sem erupção cutânea é conhecida como zoster sine herpete. Pode se transformar na neuralgia pós herpética (> 3 meses). 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Neuralgia do trigêmeo
 Paroxismos de dor facial unilateral, fugaz, mas lancinante. 
 Em geral acomete V2 ou V3, raramente V1 (diferente do Herpes Zoster). 
Zonas da gatilho: Falar, mastigar, escovar os dentes, exposição ao frio ou vento no rosto.
Pode ter remissão espontânea e depois reaparecer. 
A causa mais comum de NT é a compressão sensorial por uma alça dilatada da artéria basilar, na maioria das vezes a artéria cerebelar inferior anterior ou artéria cerebelar superior, com tratamento por descompressão microvascular ou procedimento ablativo.
 Outras causas: Lesões estruturais: EM (lesão desmielinizante que acomete a zona de entrada da raiz do trigêmeo na ponte), tumores do gânglio de Gasser ou seus ramos (schwannoma ou meningioma) e outros tumores do ângulo ponto cerebelar. O tumor mais comum no ângulo pontocerebelar que causa sintomas de NT é o neuroma acústico. 
O tique doloroso bilateral é bem sugestivo de EM. 
Dor facial atípica, contínua pode preceder a NT.
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; 
SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
Dormência facial
Síndrome do queixo dormente: 
Síndrome da bochecha dormente: Geralmente decorrente de lesão do nervo infraorbital por disseminação perineural de um tumor; 
Neuropatia do Trompetista: Dor e parestesia no lábio superior. Lesão no nervo alveolar superior anterior. 
Síndrome bulbar lateral (de Wallenberg): Perda da sensibilidade dolorosa e térmica ipsilateral na face e contralateral no corpo. 
Causas incomuns de disfunção sensorial no trigêmeo: Hemorragia pontina, granulomatose de Wegener, mononeuropatia hipertrófica localizada e lesão do mesencéfalo (acometimento das fibras trigeminotalâmicas) 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
Outros distúrbios do nervo trigêmeo
Fenômeno de Marcus Gunn: Ocorre em pacientes com ptose congênita; a abertura da boca, mastigaçãoou os movimentos laterais da mandíbula causam reflexo exagerado de elevação da pálpebra que está com com ptose. Deve-se ao direcionamento errado dos impulsos proprioceptivos dos músculos pterigoideos para o núcleo do nervo oculomotor. 
O fechamento involuntário de um olho ao abrir a boca (Fenômeno de Marcus Gunn invertido ou sinal de Marin Amat) é uma sincinesia causada por regeneração anômala do nervo facial (mais frequente após paralisia de Bell). 
A enxaqueca pode ser uma síndrome neurovascular relacionada ao sistema trigeminovascular. Outras cefaleias autonômicas do trigêmeo incluem dor em V1 e sintomas autonômicos. Ex: Cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, cefaleia neuralgiforme unilateral com lacrimejamento. 
Nervo Trigêmeo
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Youtube.com,br Link: https://www.youtube.com/watch?v=8nt0eqwqN00 . 
Nervo facial
Sétimo NC predominantemente MOTOR. 
Principais funções:
Supre os músculos: Couro cabeludo, orelha, bucinador, platisma, estapédio, estilo-hióideo, ventre posterior do digástrico. 
Fibras secretoras parassimpáticas para as glândulas salivares submandibulares e sublinguais, a glândula lacrimal e as mucosas da cavidade nasal e oral. 
Função sensorial: Paladar dos 2/3 anteriores da língua. 
Sensibilidade exteroceptiva do tímpano e meato acústico externo
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Parte motora: 70% das fibras
Inervação supranuclear: Giro pré-Central  Descem do trato Corticobulbar  Coroa radiada  Cápsula interna  Parte medial dos pedúnculos cerebrais  Ponte  Decussam e convergem nos núcleos do nervo facial.
Obs: Embora a decussação da maioria das fibras corticonucleares do bulbo do nervo facial ocorra na ponte, algumas fibras descem no trato piramidal anômalo até os níveis bulbares  Decussam nesse local  Ascendem na porção dorsolateral do bulbo contralateral  Núcleo do nervo facial. O acometimento do trato piramidal anômalo (lesão CENTRAL) explica a ocorrência de paralisia facial IPSILATERAL na síndrome bulbar lateral. 
PARTE motora
Nervo Facial
 Baehr, Mathias.; Frotscher, Michael. Duus Diagnóstico Topográfico em neurologia: Anatomia, fisiologia, sinais e sintomas ; 5° ed, São Paulo – Editora Di livros, 2015; Cap 4: 119-125. Cap 4: 125-130. 
PARTE sensitiva
Partes sensitiva: 30% das fibras
Anatomicamente, a divisão motora do nervo é separada das partes sensorial e parassimpática. No trajeto de sua saída da ponte até as arborizações terminais dá origem a vários ramos importantes na seguinte ordem: Nervo petroso maior (superficial), nervo para o músculo estapédio e a corda do tímpano. 
A raiz sensorial forma o nervo intermédio de Wrisberg que é o componente sensorial e autônomo do nervo facial. 
O NI funde-se ao gânglio geniculado  Dois tipos de fibras: ASG (aferentes somáticas gerais) que conduzem impulsos exteroceptivos para a região do meato acústico externo e membrana timpânica e AVE (Fibras aferentes viscerais especiais) conduzem o paladar dos 2/3 anteriores da língua. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
PARTE sensitiva
O componente autônomo do NI é constituído de fibras parassimpáticas eferentes viscerais dos núcleos salivatório superior e lacrimal  Seus axônios destinam-se às glândulas submaxilar, sublingual, lacrimais e as glândulas na mucosa nasal.
As glândulas submandibulares, sublinguais e submaxilares recebem também ação simpática pelo gânglio cervical superior e do plexo carotídeo. As fibras parassimpáticas causam vasodilatação e secreção aquosa, fina, abundante, rica em enzimas; as fibras simpáticas causam vasoconstricção e secreção mucoide, espessa, escassa e pobre no teor de enzimas. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Exame clínico
Inspeção (Em repouso, a face geralmente é simétrica)
Avalie o tônus dos músculos da expressão facial e observe se há atrofia e fasciculações ou alguma contração anormal. 
Observe a frequência e a simetria dos movimentos de piscar (DP com baixa frequência)
Sincinesias são contrações anormais da face, muitas vezes sutis, sincrônicas com o piscar dos olhos ou com os movimentos da boca e sugerem paralisia periférica do nervo facial com regeneração anômala. 
A contração espontânea da face pode ser causada por Espasmo Hemifacial (EHF)
Outros tipos de movimentos involuntários podem ocorrer: tiques, espasmos mioclônicos, coreia e atetose. 
O achatamento da prega nasolabial com rugas frontais simétricas, enrugadas sugerem paralisia central do N. facial (neurônio motor superior); o achatamento da prega nasolabial com alisamento das rugas frontais do mesmo lado sugere paralisia periférica do nervo facial (neurônio motor inferior). A PFP pode ser causada por lesão em qualquer parte desde o núcleo do NC VII na ponte até os ramos terminais na face (consequência de lesão ipsilateral), APFC é causada por lesão nas vias supranucleares. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Exame clínico
Instrua o paciente a sorrir, mostrando os dentes (observe simetria de expressão, quantos dentes se veem em cada lado,).
Instrua o paciente a fechar os olhos com firmeza e observar simetria da contração facial superior. 
Outros movimentos úteis: Instruir o paciente a elevar os supercílios e observar o grau de enrugamento da fronte (a tentativa de puxar delicadamente para baixo o supercílio levantado pode detectar a fraqueza leve da porção superior da face); enrugar a testa, inflar as bochechas (Quando o esfíncter orbicular da boca está comprometido, o examinador pode ser capaz de forçar a saída de ar da bochecha inflada pelos lábios enfraquecidos) , assobiar, puxar os ângulos da boca para baixo exageradamente para ativar o platisma. 
Obs: Em paciente com PFP, é importante examinar a orelha à procura de vesículas ou exantema indicativo de herpes zoster, e palpar a parótida para excluir lesão expansiva. 
Exame dos reflexos:
Reflexo de piscar (sinal de Myerson) com a percussão da glabela: Os pacientes com DP são incapazes de inibir o reflexo. 
Exame das funções sensoriais: Paladar 
Exame das funções secretoras: Aumento ou diminuição do lacrimejamento (Teste de Schirmer com tiras de papel no saco conjuntival inferior por 5 min). Reflexo lacrimal com a estimulação da córnea, estimulação química ou mecânica da mucosa nasal. Anormalidades da salivação são vistas na anamnese. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Paciente com paralisia periférica do nervo facial à direita. A. Tentativa de retrair os dois ângulos da boca (desvio para o lado contralateral). B: Tentativa de elevar os dois supercílios. 
CENTRAL
PERIFÉRICA
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Distúrbios da função 
Paralisia facial periférica
A paralisia geralmente é completa (prosopoplegia)
A tentativa de fechar o olho acometido leva a rotaçãosuperior reflexa do bulbo do olho (Fenômeno de Bell). 
Um sinal sensível de fraqueza da parte superior da face é a perda das vibrações finas palpáveis sobre as pálpebras quando o paciente tenta fechar os olhos com a maior força possível (Sinal de Bergara-Wartenberg). 
O sinal do platisma de Babinski é a contração assimétrica do platisma, menos acentuada no lado acometido, ao abrir a boca. 
Em pacientes com coma é possível provocar movimentos faciais por compressão dolorosa dos nervos supraorbitais. O sulco entre as narinas e a bochecha é bastante sensível para esse exame. 
Causa mais comum de PFP: Paralisia de Bell. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Youtube. Link: https://www.youtube.com/watch?v=F31Ju41JRFU
Paralisia de bell: 
Frequentemente sucede uma infecção viral ou vacinação;
Vírus implicados: Herpes simples, HZ, CMV, vírus Epstein-Barr, coxsackie. Infelizmente o tratamento antiviral não se mostrou eficaz.
Pode haver predisposição genética. É mais prevalente em grávidas e puérperas 
Critérios para o diagnóstico da paralisia de Bell:
PFP difusa
Início em 1-2 dias
Auge da paralisia em 3 semanas
Recuperação total ou parcial em 6 meses.
Maioria: RM com realce do nervo facial. 
Geralmente: Idosos. 1% é bilateral. O distúrbio pode recorrer em 6-7%. 
A regeneração anômala é comum após paralisia de Bell e lesão traumática do nervo. Os axônios destinados a um músculo voltam a crescer e passam a inervar outro músculo, de maneira que há contração anormal da face fora da área que pretende se mover. Ao piscar, pode haver contração do ângulo da boca (Fenômeno de Marcus Gunn invertido). Ao sorrir, o olho pode se fechar. Outro exemplo: Reflexo gustativo-lacrimal. 
Nervo Facial
Outras causas de paralisia facial periférica
A paralisia do nervo facial, uni ou bilateral, pode ser congênita. A síndrome de Mobius (paralisia oculofacial congênita) é a associação da paralisia congênita do nervo facial com paralisia dos músculos extraoculares, sobretudo o reto lateral (VI) por hipoplasia ou aplasia dos núcleos dos NC. 
Síndrome de Millard-Gubler: PFP ipsilateral + Hemiparesia contralateral (AVC, hemorragia ou tumor pontino). 
Outros processos: Abscessos, doença desmielinizante, lesões expansivas no ângulo pontocerebelar, traumatismo, síndrome de Ramsay-Hunt (herpes do gânglio geniculado com síndrome dolorosa ocular), a também pode ser manifestação aguda da infecção pelo HIV.
Síndrome de Melkersson: crises recorrentes da paralisia facial, edema facial e labial, bem como fissuras congênitas na língua. Às vezes é familiar, geralmente acontece na infância e tem etiologia desconhecida. 
Diplegia facial: Ex: MG  Sorriso miastênico vertical, ectrópio (pálpebra evertida)
Hemiatrofia facial (Síndrome de Wartenberg): Anomalia congênita do desenvolvimento ou atrofia progressiva da pele, tecido adiposo SC e da musculatura da hemiface. Pode acontecer na esclerodermia localizada. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Miastenia Gravis. A: Ectrópio assimétrico por fraqueza do orbicular dos olhos. B: Melhora após administração de neostigmina. 
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Paciente com aplasia dos núcleos abducente e facial direito (Síndrome de Mobius)
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Paralisia facial central
Há fraqueza da parte inferior da face com relativa preservação da parte superior. A região superior tem inervação supranuclear contralateral e ipsilateral. 
Mesmo que haja algum comprometimento da parte superior da face em uma PFC, o paciente sempre é capaz de fechar os olhos, o fenômeno de Bell está ausente e o reflexo corneano está presente. 
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Movimentos faciais anormais 
ESPASMO HEMIFACIAL:
Na maioria das vezes, causado por uma compressão intermitente por alça arterial dilatada na circulação posterior, com frequência uma alça redundante da ACIA (Artéria cerebelar inferior anterior). 
Acredita-se que as pulsações arteriais causem desmielinização e lesão focal do nervo com consequente excitação ectópica. 
Pode ocorrer também devido lesões extra ou intra-axiais, entre elas aneurisma, tumor, EM ou meningite basilar. 
Prevalência maior em idosos e mulheres; 
A contração geralmente começa no orbicular dos olhos e, com menor frequência no orbicular da boca. 
Ao longo de meses a anos, o EHF geralmente dissemina-se mas continua rigorosamente limitados aos músculos supridos pelo nervo facial. Lembrando que o platisma também pode ser afetado. 
O EHF pleno causa contrações tônicas e clônicas, espasmódicas, involuntárias, paroxísticas repetitivas dos músculos inervados pelo nervo facial do lado acometido. A boca desvia-se para o lado afetado com a prega nasolabial aprofundada. Os espasmos podem persistir no sono e muitas vezes são exacerbados na mastigação e fala. 
A diferença fundamental é que as sincinesias são provocadas por movimento VOLUNTÁRIO, enquanto o EHF é INVOLUNTÁRIO
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
Movimentos faciais anormais 
ESPASMO HEMIFACIAL:
É comum a ocorrência de EHF com fraqueza facial. Raros pacientes podem ter EHF com NT concomitantes, com dores lancinantes associado aos espasmos faciais (tique convulsivo)
BLEFAROESPASMO:
Contração involuntária que acomete principalmente os músculos orbicular do olho e frontal. Maioria: Idiopático. É um tipo de distonia focal. O blefaroespasmo é SEMPRE BILATERAL e razoavelmente SIMÉTRICO. 
SÍNDROME DE MEIGE:
Blefaroespasmo + distonia oromandibular. 
TIQUE:
Os movimentos são um tanto mais excêntricos e deliberados. Podem ser usados outros músculos não inervados pelo VII par. 
Os movimentos do EHF e blefaroespasmo são estereotipados, diferente do tique. O paciente com tique é capaz de inibir os movimentos, ao menos por algum tempo, enquanto o EHF e o blefaroespasmo estão totalmente além do controle volitivo e não podem ser inibidos nem imitados. 
Nervo Facial
Nervo Facial
Youtube. Link: https://www.youtube.com/watch?v=MKS60_-G5XY
Youtube. Link: https://www.youtube.com/watch?v=I7yqmVU87Yo
Movimentos faciais anormais
CONTRATURA FACIAL PARÉTICA ESPÁSTICA
MIOQUIMIA FACIAL:
Tremor muscular involuntário e contínuo de caráter ondulante e sinuoso, geralmente unilateral. Os movimentos costumam se agravar com fadiga e hipercafeinismo. 
CONVULSÕES FOCAIS (Crise versiva ou marcha jacksoniana)  Alucinações gustativas podem ocorrer nas crises parciais complexas. 
ALTERAÇÕES SENSORIAIS:
Fármacos anticolinérgicos podem causar desagradável xerostomia.
Ceratoconjuntivite Seca: S. Sjogren (deficiência da secreção das glândulas lacrimais, salivares e mucosas)
Sialorreia na DP
Nervo Facial
 Campbell, William W. (William Wesley) DeJong, O Exame Neurológico / William W. Campbell ; 6° ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007; SEÇÃO D, 15: 162 – 174, 16: 175 - 190. 
bibliografia
 O exame semiológico (DeJong). Sétima Edição. Cap: 15 e 16. 
Duus Diagnóstico topográfico em Neurologia. Cap:4. 
Síndrome de Sturger-Weber