Avaliação de Evolução em Prontuário

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 Prontuário do Paciente: conjunto 
agregado e organizado de 
documentos, informações, sinais e 
imagens registrados, gerados a partir 
de fatos, acontecimentos e situações 
sobre a saúde do paciente e a 
assistência a ele prestada, de caráter 
legal, sigiloso e científico, que 
possibilita a comunicação entre 
membros da equipe multiprofissional e 
interdisciplinar e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo. 
(CFN, 2017). 
 EVOLUÇÃO: é o registro cronológico 
das informações obtidas do paciente, 
de seus familiares, da enfermagem ou 
de outros informantes sobre seu 
estado ou sua evolução clínica. 
 Devem ficar claras as razões para 
continuar ou atleta as consultas 
diagnosticadas ou terapêuticas, assim 
como o planejamento do seguimento 
do atendimento. 
 Mais complexo que o simples 
fornecimento de refeições; 
 Mais complexo que um simples 
cálculo de dieta; 
 Conhecimento e participação de 
uma equipe multiprofissional; 
 A nível hospitalar são necessários 
protocolos de procedimentos e 
manuais de dietas ao acesso de todos; 
 Objetivo: restabelecer a saúde do 
indivíduo. 
ETAPAS DO CUIDADO NUTRICIONAL: 
- A nível hospitalar (triagem nutricional) 
e ambulatorial: 
I. Avaliar o estado nutricional do 
indivíduo de acordo com as 
recomendações relativas à sua faixa 
etária: 
- Parâmetros: antropométricos, 
bioquímicos, sinais clínicos, dietéticos. 
II. Identificar as necessidades ou os 
problemas nutricionais; 
III. Planejar, priorizar os objetivos do 
cuidado nutricional; 
IV. Executar as atividades nutricionais 
necessárias para atingir os objetivos; 
V. Avaliar os resultados do cuidado 
nutricional; 
- É fundamental para a manutenção ou 
não do tratamento proposto. 
VI. A nível hospitalar a alta de um 
paciente não encerra o seu 
acompanhamento nutricional, neste 
momento o nutricionista deve mostrar-
se presente através de orientações que 
irão motivá-lo a dar prosseguimento 
ao seu tratamento nutricional sempre 
que necessário. 
 
 
- Registro + Comunicação; 
- Físico ou eletrônico. 
 Deve ser preenchido: 
 Maneira impessoal, de forma clara, 
sucinta, informativa, precisa e 
completa, sem termos populares ou 
que denotem orientações informais; 
 Uso de uma linguagem técnica; 
 Uso de SIC (Segundo Informações 
Coletadas) quando citar informações 
fornecidas pelo paciente; 
 Constar a identificação do 
profissional (Nome, Profissão, Número 
de CRN) – carimbo ou rubrica. 
 Sigilo é fundamental! Olha a 
ética! 
 Guarda: 
- Papel: pelo menos 20 anos; 
- Eletrônico: mesmo tempo; 
- Em caso de morte, prontuário pode 
ser entregue aos herdeiros. 
 
1° EVOLUÇÃO: 
 Identificação do paciente; 
 Triagem nutricional para avaliação 
de risco nutricional (registro diário ou a 
cada 3 dias) e nível de atendimento 
nutricional – registro semanal; 
 Identificação do nível de assistência 
de nutrição para estabelecer conduta 
dietoterápica adequada; 
 Registro de informações da 
anamnese (todas as informações 
relevantes). 
 Dados e interpretação da avaliação 
nutricional; 
 Diagnóstico ou hipótese 
diagnósticas; 
 Determinação de necessidades 
nutricionais; 
 Prescrição: horário, características 
da dieta. 
- Em consultas subsequentes: 
I. Data e horário; 
II. Alteração da conduta 
dietética, em função da 
avaliação da aceitação e 
tolerância digestiva; 
III. Exame físico nutricional, 
antropometria e avaliação 
bioquímica; 
IV. Diagnóstica nutricional, 
efetuando a partir da 
reavaliação nutricional do 
paciente; 
V. Outros itens relevantes, 
conforme o caso. 
OBS: As instituições podem estabelecer 
protocolos!