a gestao do risco hospitalar

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Medicamento
Componente essencial do Sistema de saúde
• É uma tecnologia 
– Que trouxe nova esperança de vida à
nascença em Portugal
– Aumenta as expectativas dos doentes, 
famílias e comunidade
– Obriga os prestadores e profissionais de 
saúde a olhar e a pensar na melhor forma de 
fornecer produtos e serviços que 
correspondam a estas necessidades.
Componentes dos cuidados de Saúde
• Elevada Excelência 
profissional
• Eficiência na utilização 
dos recursos
• Riscos mínimos para os 
doentes
• Satisfação para os 
utilizadores
Mapa de 
Ameaça
Problemas Políticos / 
Económicos
Sabotagem
Recolhas por questões de 
Qualidade e Segurança
Recolhas por efeitos
adversos graves 
(Farmacovigilância)
Problemas com 
fornecedores
Fraudes/Roubos e 
contrafacção
Faltas de Ética
degradação da
imagem Catástrofes, tremores de 
terra, incêndios, 
explosões, inundações, 
falhas de stock
Análise da conjuntura
Deterioração do 
ambiente
Acesso à
sociedade de 
informação
Proliferação
do terrorismo
internacional
Segmentação dos 
Saberes
Transdisciplinaridade
Explosão do 
conhecimento
cientifico e técnico
Alargamento de 
novos países da
União Europeia
Mudanças de 
valores e de 
expectativas
Liberalização
dos mercados de 
bens e serviços
Globalização da
Economia
Risco
Estamos num sector de máximo risco?
Farmacêutico
Transporte
Energético
Alimentar
Químico
Risco
GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO 
RE
LE
VÂ
NC
IA
Os erros e falhas do 
processo reflectem-se 
na qualidade e 
segurança do 
medicamento
As reacções adversas
representam no caso
de internamento
hospitalar 4% dos 
acidentes
33,6 milhões de 
internamentos
dados de 1997 EUA 
(100 mil mortos por
erros de 
medicação)
80% dos 
problemas ,erros, 
falhas são erros do 
processo
Com 99% (3,8 sigma) + de 
5000 intervenções cirurgicas
são mal sucessidas por mês
99,99966(6 sigma)
1,7 intervenções cirúrgicas 
Com falhas por mês
99% (3,8 Sigma)
200 mil prescrições 
Incorrectas de
Medicamentos por
ano
99,99966 (6 sigma) 
68 prescrições incorrectas
de medicamentos por anos
Erro de Medicação
“Qualquer acontecimento prevenivel que pode causar dano 
ao utilizador ou que dê lugar a uma utilização 
inapropriada dos medicamentos quando estes estão sob 
a responsabilidade dos profissionais de Saúde, do 
doente ou do consumidor. Estes incidentes podem estar 
relacionados com a prática profissional, com 
procedimentos ou com sistemas, incluindo falhas de 
prescrição, comunicação, rotulagem, embalagem, 
denominação, preparação, dispensa, distribuição, 
administração, educação, monitorização e utilização”
National Coordinating Council for Medication Error 
Reporting and Prevention (NCC MERP)
Erro de Medicação
• São erros no processo de utilização do 
medicamento e devem ser analisados 
como erro do sistema, eles existem em 
qualquer das etapas do processo e na sua 
maioria acontecem por múltiplas falhas ou 
deficiências do sistema
• A prevenção destes erros assenta na 
participação e esforço de todos os 
intervenientes
• Segundo a Sociedade Canadiana de Farmácia 
Hospitalar, as causas de erros mais frequentes 
relacionadas com a dispensa de medicamentos 
são:
– Prescrições mal interpretadas
– Transcrições incorrectas nos registos de outros 
profissionais
– Erro de Dosagem
– Falta de clareza na prescrição
– Falta de confirmação do inicio e da suspensão do 
medicamento
– Rotulagem incorrecta
– Medicação não recebida no serviço de internamento
– Atraso na distribuição
• Baseando-nos em estudos quantitativos 
internacionais, e atendendo à
interdisciplinaridade que deve ser a base 
de trabalho para a prevenção dos erros de 
medicação importa estabelecer 
recomendações a todos os intervenientes 
no processo, desde as Autoridades 
Regulamentares, à Industria 
Farmacêutica, aos Gestores dos Centros 
de Saúde e Hospitais, Médicos, 
Farmacêuticos, Enfermeiros, Doentes, 
Familiares e prestadores em Geral
Farmacêuticos
• Obrigação de definição de rotulagem correcta dos medicamentos;
• Dispensar medicamentos de prescrição médica, e perante uma prescrição 
duvidosa de dialogar com o médico
• Evitar reembalagem de medicamentos em multidoses
• Utilizar rótulos adicionais: “uso externo”, “conservar no frio”, etc;
• Actualização constantes dos avanços terapêuticos e avaliar a sua evidência 
científica;
• Disponibilidade de serviços farmacêuticos 24 horas por dia;
• Implementar controlos de qualidade e controle de documentos
• Validação por farmacêuticos das prescrições médicas e da correcta 
distribuição dos medicamentos preparados por técnicos;
• Promover a correcta distribuição de medicamentos
• Promover a informação individualizada e escrita aos doentes sobre o 
esquema posologico do seu tratamento sendo um procedimento 
particularmente importante no caso de doentes com problemas sociais, 
idosos, em fase de diminuição de corticoterapia, anticoagulantes, 
hipoglicemiantes, citotóxicos orais, entre outros.
Doing the right thing
in the right time
Cadeia de Valor do Ciclo do Medicamento
Investigação e 
desenvolvimento
Concepção/
Registo
Fabricação/
Embalagem
Distribuição
Difusão
Comercialização
Serviço
Pós-Venda
Doente
A gestão de risco 
• É uma função chave nos Hospitais e nas 
Companhias responsáveis pela colocação de 
medicamentos no mercado, pela distribuição e 
de todos os profissionais de saúde;
• Muitos dos efeitos, erros e falhas podem ser 
evitados;
• Muitos custos, mortalidade e morbilidade 
resultam de erros e deficiências e mau uso da 
medicação.
Principais causas dos problemas
1º Planeamento pouco consistente;
2º Supervisão e acompanhamento 
insuficiente e profissionais sem 
competências adequadas:
3º Ausências de sistemas de Gestão da 
Qualidade e Segurança e Procedimentos 
inadequados.
Teoria do Iceberg
Recolhas
Rejeições
Reclamações
1
5
10
100
1000
Incidentes com lotes
atípicos e “OOS”
Incidentes de Qualidade
em processo
Objectivo
• Estabelecer um sistema que se destine a 
eliminar ou a minimizar o risco para todas 
as partes interessadas que possam estar 
expostas a riscos
Cultura do Risco
• Implica uma aculturação ligada à excelência e à
Qualidade
• Este é o terreno onde se pode deitar semente
• Existe cultura de risco quando as pessoas da 
Organização conhecem os riscos, os assumem, 
os reconhecem e o gerem em todas as decisões
A Crise é um momento decisivo e grave
O quê?
Como?
Quando?
Onde?
Porque?
- Preparar-se para reduzir o risco
- Pensar no Impensável
CRISE
Gestão da Crise
Actuação, eficaz e decisiva
Poder de Antecipação
Gerir o Risco
Identificar
Analisar (definir critérios)
Avaliar
Controlar Prevenir
Investigação versus Análises
• Análise
– Analisar a raiz do 
problema
– Avaliar tendências 
Sinais
Pretende-se eliminar tanto quanto possível a 
sua ocorrência e na impossibilidade de prevenir
possuir as ferramentas adequadas para as gerir
eficazmente minimizando os efeitos negativos. 
O que pode acontecer à Informação num 
processo de Gestão de crise?
Insuficiente
Não chegar a quem
dela necessita
Informação
distorcida
Excesso de 
burocracia
Muito
centralismo
Fuga à
responsabilidade
Será que podemos responder em 
todas as frentes?
A gestão da crise é sistemática e 
normalmente existe em todas elas o 
efeito de dominó, onde temos de 
aprender a lidar com mais de uma 
catástrofe em simultâneo 
Sistema de Gestão da Qualidade
• Visão alargada explorando as sinergias entre as normas 
ISO9001/9004, as Boas práticas e a Legislação aplicada ao sector 
farmacêutico, implementando e operacionalizando sistemas 
integrados, onde o sistema de farmacovigilância será um dos pontos 
fortes da cadeia;
• Abordagem sistemática por processos onde a Gestão de Risco é
integrada com competências técnicas, comportamentais e de Gestão;
• Privilegiar as actividades de Prevenção e detecção precoce de efeitos 
adversos com impacto no doente e na sociedade;
• Fornecer evidência objectiva de que a Qualidade foi alcançada;
• Avaliação daeficiência e eficácia continua dos controlos;
• Notificação e investigação de efeitos adversos e de não 
conformidades críticas;
• Tratamento de devoluções, gestão de reclamações, gestão de recolha 
do mercado;
• Garantir os estudos de estabilidade, a revisão anual de produtos e fazer 
análises de tendências
As Boas Práticas
• Aplicadas e actualizadas de forma dinâmica
• Asseguram a compliance com a legislação a 
cumprir
• A dupla certificação cria sinergias e ajuda a 
construir sistemas de Qualidade e 
Segurança do medicamento numa abordagem 
de processos interligados de forma sistémica 
permitindo de forma rápida e precisa, conhecer 
o histórico dos lotes desde que nascem até ao 
término da sua validade.
“Outsourcing”
• A globalização e racionalização das diferentes 
unidades de fabrico e embalagem trás uma 
maior preocupação na transparência e partilha 
com terceiros desta co-responsabilidade.
• É necessário construir a confiança e minimizar o 
risco, maximizando os benefícios especialmente 
para os doentes
• A criação de códigos de conduta e de acordos 
de Qualidade ajudará a esta co-
responsabilidade gerindo os elos mais fracos da 
cadeia, e os pontos de vulnerabilidade e risco 
Garantir a compatibilidade de todos 
os sistemas
• Foco no doente
• Abordagem por processos, garantir a 
conformidade e consistência com os 
requisitos técnicos de acordo com padrões 
de qualidade especificados no dossier de 
AIM
• Análise de dados para a decisão
• Envolvimento e comprometimento de todas 
as pessoas
Competências e responsabilidades
Boas práticas/e conformidade coma legislação
Treino/desenvolvimento
Investigação e análise de problemas
Inspecção e auditorias
Sistemas de garantia e prevenção
da Qualidade
Sistemas de Emergência
Compromisso dos Responsáveis
Conhecim
ento e envolvim
ento das pessoas
Estatuto da Ordem dos 
Farmacêuticos
Acto Farmacêutico
• Marco histórico na Evolução sustentada do exercício 
profissional dos Farmacêuticos a caminho da 
Excelência
• Papel do Farmacêutico na Sociedade e na Saúde
• Acto Farmacêutico
• Protecção da Saúde e Segurança dos doentes
• Satisfação das legítimas aspirações dos doentes e dos 
profissionais
• Ferramenta de suporte à formação contínua à
necessidade dos diferentes saberes
Planear
Fazer
Medir
Actuar
É simples
Tem graus de liberdade para o “Bom Senso” actuar e 
para as Pessoas serem a força impulsionadora.
Planear
(Plan)
Agir
(Act)
Executar
(Do)
Verificar
(Check)
Melhoria Contínua
• Base da Prevenção/Detecção do Risco
- Os processos são a trave mestra 
dos requisitos e do uso dos recursos
disponíveis para actuar
- Identificar projectos de alto risco
- Monitorizar os pontos críticos
- Previne omissões, erros, misturas, 
contaminações, segurança da informação
Investigações
• Investigações de não conformidades, 
incidentes, desvios, erros, resultados atipícos e 
fora de especificação, reclamações.
• Documentar, avaliar, decidir conhecendo a 
verdadeira dimensão do problema, tomando 
medidas correctivas/preventivas
• Desenhar programas e protocolos de melhoria
• Medir a eficácia da solução encontrada
A MENOR CRISE É SEMPRE 
A QUE NÃO SUCEDE.