Semiologia do Sistema Urinário

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Vanessa Daltro 
Semiologia do Sistema Urinário, Infecção do 
Trato Urinário e Litíase Renal 
-Rins e vias urinárias: rins, ureter, bexiga e uretra. 
Anamnese 
A anamnese é de fundamental importância para diagnosticar questões urinarias do paciente. É preciso perguntar 
as perguntas corretas. 
 Tem alguma dificuldade para urinar? 
- Dor ou ardor; 
 A dificuldade ocorre para iniciar o jato? 
- Tem que fazer força; 
- Prostatismo (problemas de próstata) = hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata ou prostatite 
causam dificuldade para iniciar o jato urinário. 
 Com que frequência urina? 
- Pode ter aumento da frequência urinária, com um volume urinário. Assim como pode existir um aumento 
da frequência com um volume normal. 
 Levanta a noite para urinar? 
- Isso pode ser algo normal, mas se isso ocorre toda a noite, já é relacionado com alguma patologia. 
 O volume das micções está alterado? 
 Alguma dor ou queimação? 
 Algum tipo de incontinência? Está perdendo urina? 
 O jato urinário tem a mesma força de sempre? 
 Qual o aspecto da urina? 
- Falar que a urina está escura não é uma boa informação, pois pode ter vários significados como urina 
concentrada, hematúria, entre outras questões. 
 
Sinais e sintomas: 
 Disúria = dor ou ardor ao urinar; 
 Poliúria X Polaciúria 
- Poliúria = aumento do volume urinário. 
- Polaciúria = aumento da frequência urinária, sem o aumento correspondente do volume urinário (volume 
pequeno). 
 Nictúria X Enurese noturna 
- Nictúria = estar acordando de noite para urinar. Alguma alteração, mas a continência ainda está 
funcionando. O corpo avisa que ela precisa urinar, então ela acorda. 
- Enurese noturna = urinar a cama. Ele não tem continência. 
 Incontinência 
- De esforço, de urgência, por transbordamento, funcional 
- Incontinência de esforço = pessoa que quando tosse, espirra ou ri acaba urinando. Acontece, 
principalmente, com mulheres. Aumento da pressão abdominal causa a micção. 
- Incontinência urinária/Urgência urinária = consiste na vontade forte e repentina de urinar (“a pessoa tem 
que sair desesperada para o banheiro”). Geralmente, infecções urinárias podem causas esse sintoma, pois 
a bexiga se encontra inflamada e gera espasmos e contrações. Pode existir eventuais transbordamentos 
antes da pessoa chegar ao banheiro. 
-Incontinência por transbordamento = em pacientes, geralmente, com algum problema neurológico ou com 
diabetes. A bexiga não contrai no momento propício, por isso, enche até transbordar. 
Vanessa Daltro 
- Incontinência funcional = a incontinência funcional ocorre quando uma pessoa reconhece a necessidade 
de urinar, mas está impossibilitada de ir ao banheiro devido a alguma doença ou complicação que a impede 
de chegar ao banheiro por conta própria. 
 Alterações no jato urinário 
- Força, tamanho, esforço necessário 
 Gotejamento terminal 
- Infecção urinária e prostatismo. 
 Dor 
- Renal X Ureteral 
- Dor lombar ou nos flancos – rins; 
- Dor suprapúbica – bexiga; 
- Dor perineal (mais baixa) – uretra; 
- A localização da dor no ureter varia, pois depende da localização da lesão. Essa dor pode irradiar dos 
flancos para a região suprapúbica, por exemplo. 
 Hematúria = pigmento do tipo sangue na urina. Não necessariamente a urina estará vermelho vivo, pode 
estar acastanhada até vermelho escuro. 
- A hematúria pode ser macroscópica ou microscópica. 
- Hematúria macroscópica = Hematúria macroscópica é definida como qualquer grau de Hematúria que 
pode ser identificada a olho nu. A urina está com a cor alterada por conta de sangue na urina. 
- Hematúria microscópica = identificada no sumário de urina. 
- Há uma diferença entre ter hemácias na urina e ter hemoglobina na urina. Hemoglobina na urina = 
hemoglobinúria. 
- A hemoglobinúria significa que houve um aumento da liberação de hemoglobina em alguma parte do 
corpo e esta, está sendo filtrada. Não necessariamente algo sangrou para causar isso, como na hematúria. 
- Mioglobina (dos miócitos) na urina = mioglobinúria. 
 Proteinúria = proteína na urina. Ela ocorre quando a membrana de filtração glomerular teve algum 
problema e está deixando passar proteínas, como albumina. 
 
Exame Físico 
-Localização; 
 
-Ausculta: da artéria renal. Identificar sopros, o que pode ser causado por estenoses dessa artéria. 
-Palpação = é muito difícil palpar rins em adultos, mas em crianças, isso é essencial. Colocar a mão esquerda em 
baixo do dorso do paciente e empurra para a cima. Com a mão direita tentar identificar o rim. 
 
-Percussão = pesquisa de hipersensibilidade renal, punho-percussão ou sinal de Giordano. Colocar a mão não 
dominante na topografia renal e com a dominante dá um pequeno “soco”. 
*O sinal de Giordano positivo – o paciente dá um “pulo”, já que dói muito. Isso é comum em inflamação do rim ou 
inflamação da cápsula renal. Na pielonefrite, infecção renal, o sinal de Giordano está frequentemente presente. 
Vanessa Daltro 
 
 
Infecção do Trato Urinário (ITU) 
 
Infecção urinária é infecção de qualquer ponto das vias urinárias. Infecção urinária no rim (pielonefrite), infecção 
urinária na bexiga (cistite) e infecção urinária na uretra (uretrite). 
- Essa é uma condição muito prevalente; 
 Nos EUA: 
 -7 milhões de consultas/ano; 
 -15% de todas as prescrições de antibióticos; 
 -100.000 internações/ano; 
 -40% das infecções hospitalares. 
- Na inserção do cateter é muito comum, que ocorra uma infecção, já que o ambiente hospitalar e a própria área 
genital do paciente possuem bactérias presentes. 
 
 O evento começa com a colonização do meato 
uretral ou intróito pela bactéria do trato intestinal (a 
que se localiza nessa região). É mais fácil que a bactéria 
do ânus da mulher colonize a sua uretra, do que essa 
situação no homem. Quando a bactéria coloniza o 
introito, ela pode subir pela uretra e alcançar a bexiga 
fazendo um caso de cistite. Como a uretra da mulher é 
menor do que a do homem, esse processo ocorre mais 
facilmente. Portanto, mulheres são mais suscetíveis. 
 A bactéria pode parar na bexiga, mas pode também 
subir pelo ureter e fazer um caso de pielonefrite. 
 É possível que a bactéria venha de outro local do 
corpo pela via hematogênica ou linfática, como 
pulmões, mas isso é mais raro. 
Além disso, para ter pielonefrite não precisa ter 
clínica de cistite. 
Fatores de Risco – Mulheres 
 Pré-menopausa 
- Relação sexual (micção pós-coito); 
- Uso de espermicida; 
- Novo parceiro; 
- História materna positiva; 
- ITU na infância; 
 Pós-menopausa 
- ITU pré-menopausa; 
- Incontinência (local úmido); 
- Atrofia genital; 
- Cistocele (um deslocamento da bexiga fora de sua localização natural, bexiga baixa); 
- Perfomance status (redução da capacidade de higiene em idosas); 
 
Infecção do Trato Urinário 
 Não complicada 
-ITU baixa (cistite) ou alta (pielonefrite) NA AUSÊNCIA de fatores de risco para falha terapêutica. Paciente 
que está bem clinicamente e só possui o quadro de ITU. Ou seja, não possui nenhum agravante. 
Colonização do intróito 
Cistite 
Pielonefrite 
Flora entérica 
Ascensão via uretra 
Ascensão via ureter 
Via hematogênica/linfática 
Vanessa Daltro 
-A ITU não complicada é comum é mulheres jovens, não gravida, sem nenhuma morbidade. 
 Complicada 
-ITU + fatores de risco 
-Fatores de risco: DM não controlado, gravidez, infecção hospitalar, doença renal prévia, obstrução (por 
um cálculo), cateter, anormalidade anatômica, rim transplantada, imunodepressão, germe resistente. 
-Se ocorre em um homem já é uma ITU complicada, já que deve ter algum fator de risco que o colocou 
nesse quadro. 
 
Agentes mais comuns 
 Escherichia Coli – 75-95%; 
 Outras bactérias do sistema digestivo (Klebsiella pneumoniae); 
 
Manifestações Clínicas 
TIPO DE ITU SINTOMAS TÍPICOS 
Cistite (infecção restrita à bexiga) Polaciúria, disúria, dor supra púbica, hematúria e/ou 
urina turva 
Pielonefrite (infecção que chegou aos rins) Febre, calafrios, dor nos flancos/sinal deGiordano, 
sintomas de cistite (podem ser ausentes) 
Sepse urinária (infecção generalizada) Febre, calafrios e choque séptico 
 
 Cistite 
-Início rápido, sintomas em menos de 24 horas; 
-Febre é incomum, assim como queda do estado geral, vômitos e mialgia (isso já é uma evidência que a infecção 
urinária passou da bexiga); 
-3-5 dias de duração; 
-ATB (antibiótico) não diminui a duração, mas deve ser utilizado; 
 
 Pielonefrite 
-Com ou sem sintomas prévios de cistite (a bactéria pode ter subido diretamente para os rins); 
-Dor lombar e febre; 
-Infecção sistêmica; 
-A dor nos flancos é a característica mais comum de pielonefrite; 
-O sinal de Giordano positivo contribui para o diagnóstico, mas o sinal de Giordano negativo não afasta o 
diagnóstico; 
*Se o paciente aparecer com um caso de febre a 3 semanas, já não é pielonefrite. A pielonefrite é de rápida 
evolução. 
 
Diagnóstico 
Se chega uma mulher jovem, não grávida, sem comorbidades com clínica de ITU = não precisa de exame nenhum, 
pode se iniciar o tratamento. 
 Cistite/pielonefrite não complicadas 
-Manifestações clínicas 
-Evidência de piúria (leucócitos na urina) e/ou bacteriúria 
 Sumário de urina (analisar as substâncias da urina) 
 Urocultura (analisar as bactérias da urina), nos seguintes casos: 
-Pielonefrite 
-Ausência de melhora/recorrência em 2-4 semanas 
-Sintomas atípicos 
-Gestantes 
-Homens 
 ITU não complicada geralmente não necessita de outros exames laboratoriais, no entanto, na sepse é 
necessário. 
 Exames de imagem não são de rotina 
 
 
Vanessa Daltro 
Tratamento 
 Antibioticoterapia para todos os casos sintomáticos 
 Tratamento inicial geralmente é empírico 
-Conhecer perfil de sensibilidade 
 Pielonefrite 
-Ambulatorial X Internamento 
 
 
Medidas Gerais e Prevenção 
-Higiene adequada, micção pós-coito, cuidados com cateteres, analgesia – disúria intensa: fenazopiridina. 
*Vitamina C? Não. 
*Cranberry? Sim. 
 
 
Nefrolitíase 
 
Definição: 
 Massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente identificável 
-Por sintomas ou por imagem 
-Um cristal muito pequeno, que sai na própria urina, o diagnóstico é de cristais na urina – cristalúria (não é 
nefrolitíase) 
 Desequilíbrio na concentração de certas substâncias na urina 
-Supersaturação e cristalúria 
-Se a substância está em excesso na urina, ela precipita e forma o cristal. O cristal pode crescer e formar um cálculo. 
-Prevenção da nefrolitíase: beber água (para diminuir a saturação das substâncias na urina)! 
 
Epidemiologia: 
Fatores Intrínsecos (mais comuns) - 
 Sexo masculino 
 Brancos 
 Alterações anatômicas 
 3ª a 4ª década de vida 
 Genética 
 Distúrbios metabólicos e endócrinos 
 pH urinário (alguns cálculos se formam em 
um pH mais ácido, em quantos outros se 
formam em pH mais alcalino). 
 
Fatores extrínsecos - 
 Ingesta hídrica (menos água, maior 
propensão de formar cálculo) 
 Dieta 
 Ocupação 
 Sedentarismo 
 Clima quente 
 Uso de drogas litogênicas
 
 
Prevalência 
-Varia de acordo com a população: 1-20% 
-30% dos portadores da doença necessitam de hospitalização 
-15% são submetidos a algum procedimento 
-20 a 40 anos de idade 
 
Recorrência 
-50% dos portadores terão novo episódio em algum momento da vida 
-30% das vezes esse novo episódio acontece em 3 anos 
 
Formação do cálculo 
 Supersaturação = a substância atingiu o limite de saturação na urina, ela não vai diluir mais, ocorre 
precipitação 
 Nucleação = a primeira molécula do cristal é formada 
 Crescimento do cristal = ela cresce 
Vanessa Daltro 
 Agregação = se agrega até formar uma pedra 
 Hipercalciúria = aumento do cálcio na urina – pode ser genético ou distúrbio metabólico. 
 Hiperoxalúria = Junto com o oxalato forma o oxalato de cálcio (no pH ácido); 
 Hiperuricosúria = muito ácido úrico na urina 
 Cistinúria 
 
 Diferentes componentes 
- Diferentes fatores de risco 
-Métodos diagnósticos 
-Implicações clínicas 
 
Tipos de Cálculo 
 Oxalato de cálcio 
-Mais comum; 
-Supersaturação/desidratação; 
-O ácido úrico auxilia a formação do cálculo de oxalato de cálcio também.; 
-pH ácido; 
-Hipercalciúria; 
-Hiperoxalúria; 
-Hipernatriúria – aumenta eliminação de cálcio; 
-Hiperuricossúria – diminui o pH; 
-Hipocitratúria – inibidor (citrato) = Frutas cítricas (com citrato) auxiliam a dissolução do cálculo de oxalato 
de cálcio; 
 Ácido úrico 
-Produto do metabolismo das purinas, proteínas (ingestão de carne vermelha); 
-Fatores de risco: pH ácido, desidratação, acidose tubular renal, gota e quimioterapia – tumores 
hematológicos; 
 Estruvita (cálculo fosfato amoníaco magnesiano) – cálculo infeccioso 
-Bactérias sobem o pH da urina (alcalinizam), essas são produtoras de uréase 
-pH > 7, leva a formação do cálculo. O cálculo continua crescendo, pois, a bactéria está presente, o 
estimulando. O cálculo pode crescer até tomar toda a pelve renal do paciente (cálculo coraliforme). 
-Crescimento – alta morbidade – coraliformes 
-Esses cálculos são enormes! 
 
Manifestações Clínicas 
 Assintomática – maior parte do tempo 
 Cólica renal – dor abrupta, lancinante (muito forte), ondulante, irradiação 
-Para existir a dor, o cálculo precisa se prender; a urina parada é propícia para infecções por bactérias 
 Relacionada com: 
-obstrução – insuficiência renal pós-renal 
-infecção – pielonefrite 
 
Cólica Renal 
 Pródromos frequentes: 
-náuseas e vômitos 
-hipotensão 
-hipersudorese 
-sialorreia 
 
 Características típicas: 
-caráter ondulante 
-sem posição de alívio 
-localização mal definida, visceral 
-piora com a ingesta hídrica (aumenta a pressão) 
-irradiação inguinal ou genital homolateral 
Vanessa Daltro 
 
Os sintomas dependem da localização: 
 No rim 
-Cólica renal – nem sempre (>10 mm, na pelve renal) – a pedra está tentando descer 
-Hematúria (a pedra machuca as estruturas) 
-Infecção urinária (pielonefrite) 
-Dor lombar e em flanco 
 
 No ureter 
-Cólica renal 
-Hematúria macro ou microscópica 
-Dor irradiada para região inguinal/testículos 
-Cistite 
-Reflexo vaso vagal 
-Dor lombar e fossa ilíaca 
 
 Na bexiga 
-Dor ao urinar 
-Sintomas de obstrução 
-Hematúria 
-ITU 
 
 
*A pedra fica presa em locais que há estreitamento = pelve renal (JUP), vasos ilíacos e JUV. 
 JUP – dor lombar 
 Vasos ilíacos – dor lombar + fossa ilíaca 
 JUV – dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite 
 
Cólica renal – Diagnóstico Diferencial 
 Lombalgia osteomuscular 
 Hidronefrose de outras causas 
 Pielonefrite aguda 
 Abdome agudo (colecistite, pancreatite, apendicite) 
 Doenças ginecológicas 
 Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia) 
 Dor reflexa (orquiepididimite - testículo) 
 
Exame Físico 
 Estado geral, dados vitais 
 Posição antálgica (inclinação para o lado afetado) 
 Sinal de Giordano (pielonefrite) 
 
Exames Laboratoriais 
 Sumário de urina/urocultura 
 Função renal e eletrólitos 
 Hemograma 
 VHS/PCR (substâncias que aumentam no sangue quando há inflamação) 
 
Radiografia simples de abdome (não é específico para esse diagnóstico – alguns cálculos não aparecem no RX) 
 Incluir sempre toda a bacia 
 Método mais simples para avaliar: 
-a natureza química da litíase (presumível) 
-corretamente a massa litiásica radiopaca 
-a progressão dos cálculos 
-a eficácia das terapêuticas 
Vanessa Daltro 
Ecografia (USG) 
 Melhor método para identificar: 
-presença de litíase 
-repercussão mecânica aguda 
 Pode mostrar: 
-repercussão crônica 
-ureter dilatado 
-existência de infecção do parênquima ou perirenal 
-presença de fatores predisponentes devido a mudança anatômica 
*Não é padrão-ouro! 
 
Tomografia Computadorizada (padrão-ouro) 
 Normalmente não é necessária a administração de contraste 
 Melhor exame para diagnosticar nefrolitíase! 
 Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes”, como os de ácido úrico, e a localização de cálculos 
em todo o trajeto do ureter 
 
CólicaRenal 
 Tratamento: 
-da dor 
-da obstrução 
-da insuficiência renal 
-da infecção 
-do cálculo (normalmente expelido, mas pode se necessitar ser resolvido na urgência em algumas 
situações); 
 
Tratamento 
 Terapêutica médica/prevenção 
 Terapêutica minimamente invasiva 
 Terapêutica cirúrgica: 
-Endoscópica 
-“Aberta” 
*Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), uretroscopia, nefrolitotomia percutânea, cirurgia aberta.