Sistema Reprodutor Feminino

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ANA LUISA RUBIM
SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
As vísceras pélvicas incluem as partes distais dos sistemas urinário e digestório, além do sistema genital. 
Os órgãos genitais masculinos e femininos podem ser agrupados por função. As gônadas - testículos, nos homens, e ovários, nas mulheres - produzem gametas e secretam hormônios sexuais. Vários duetos armazenam e transportam os gametas, e as glândulas sexuais acessórias produzem substâncias que protegem os gametas e facilitam seu movimento. Por fim, estruturas de apoio, como o pênis, nos homens, e a vagina, nas mulheres, auxiliam a transferência dos gametas, e o útero feminino auxilia o crescimento do embrião e do feto durante a gravidez. A ginecologia (gineco = mulher; logia = estudo de) é o ramo da Medicina especializado no diagnóstico e no tratamento de doenças do sistema genital feminino.
ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS FEMININOS
Os órgãos genitais internos femininos incluem os ovários, as tubas uterinas, o útero e a vagina. 
OVÁRIOS
Os ovários são gônadas femininas com formato e tamanho semelhantes aos de uma amêndoa, nos quais se desenvolvem os oócitos (gametas ou células germinativas femininas). Também são glândulas endócrinas que produzem hormônios sexuais. 
Os ovários são as gônadas femininas, homólogas aos testículos. (Neste caso, homólogo significa que dois órgãos têm a mesma origem embrionária.) Localizados um de cada lado do útero, os ovários descem até a margem da parte superior da cavidade pélvica durante o terceiro mês de desenvolvimento. Uma série de ligamentos mantém a posição dos ovários. O ligamento largo do útero, que é uma prega de peritônio, fixa-se aos ovários por um desdobramento dessa prega peritoneal chamado mesovário. O ligamento útero-ovárico ancora os ovários no útero, e o ligamento suspensor do ovário prende-os à parede pélvica. Cada ovário contém um hilo, o ponto de entrada e saída de vasos sanguíneos e nervos ao longo do qual está fixado o mesovário.
Nas mulheres pré-púberes, a cápsula de tecido conjuntivo (túnica albugínea do ovário) que forma a superfície do ovário é coberta por uma lâmina lisa de mesotélio ovariano ou epitélio superficial (germinativo), uma única camada de células cúbicas que confere à superfície uma aparência acinzentada, fosca, que contrasta com a superfície brilhante do mesovário peritoneal adjacente com o qual é contínua. Depois da puberdade, há fibrose e distorção progressiva do epitélio superficial ovariano, em razão da repetida ruptura de folículos ovarianos e liberação de oócitos durante a oocitação. A fibrose é menor em usuárias de contraceptivos orais.
Um cisto ovariano é uma bolsa cheia de líquido localizada sobre o ovário ou dentro dele. Esses cistos são relativamente comuns, não costumam ser cancerosos e muitas vezes desaparecem sem tratamento. Os cistos cancerosos são mais prováveis depois dos 40 anos. Os cistos do ovário podem causar dor, que pode ser contínua e fraca, pressão ou distensão abdominal; dor durante a relação sexual; menstruação tardia, dolorosa ou irregular; dor aguda de início abrupto na parte inferior do abdome; e/ou hemorragia vaginal. A maioria dos cistos ovarianos não requer tratamento, mas os cistos maiores (mais de 5 cm) podem ser removidos cirurgicamente.
IRRIGAÇÃO
A irrigação sanguínea do ovário é feita pela artéria ovárica, que se anastomosa com ramos da artéria uterina. Os ovários são drenados pelas veias ováricas. As veias do lado direito drenam para a veia cava inferior; as do lado esquerdo drenam para a veia renal esquerda. As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas que suprem os ovários terminam nos vasos sanguíneos e entram nos ovários. Os vasos sanguíneos e linfáticos e os nervos ovarianos cruzam a margem da pelve, entrando e saindo da face superolateral do ovário dentro de uma prega peritoneal, o ligamento suspensor do ovário, que se torna contínuo com o mesovário do ligamento largo.
TUBAS UTERINAS
As tubas uterinas (trompas de Falópio) conduzem o oócito, que é liberado mensalmente de um ovário durante a vida fértil, da cavidade peritoneal periovariana para a cavidade uterina. Também são o local habitual de fertilização. As tubas estendem-se lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem na cavidade peritoneal perto dos ovários, que forma as margens livres anteros-superiores dos ligamentos largos. 
As tubas, que medem cerca de 10 cm de comprimento e estão situadas nas pregas dos ligamentos largos do útero (Essa parte do ligamento largo é denominada mesossalpinge).
Na disposição “ideal”, tipicamente mostrada pelas ilustrações, as tubas estendem-se simetricamente em direção posterolateral até as paredes laterais da pelve, onde se curvam anterior e superiormente aos ovários no ligamento largo em posição horizontal. Na realidade, observadas à ultrassonografia, muitas vezes as tubas estão dispostas assimetricamente e uma delas está em posição superior e até mesmo posterior em relação ao útero. 
As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes, da região lateral para a medial: 
· Infundíbulo: a extremidade distal afunilada da tuba que se abre na cavidade peritoneal através do óstio abdominal. Termina em uma franja de projeções digitiformes chamadas fímbrias, uma das quais está presa à extremidade lateral do ovário. A partir do infundíbulo, a tuba uterina estende-se em sentido medial e, depois, inferior e se fixa ao ângulo lateral superior do útero.
· Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na extremidade medial do infundíbulo, constituindo cerca de dois terços laterais de seu comprimento; a fertilização do ovócito geralmente ocorre na ampola.
· Istmo: é a porção de parede espessa mais medial, curta e estreita, que se une ao útero, ao entrar no corno uterino 
· Parte uterina: o segmento intramural curto da tuba que atravessa a parede do útero e se abre, através do óstio uterino, para a cavidade do útero no corno do útero.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DOS OVÁRIOS E DAS TUBAS UTERINAS
As artérias ováricas originam-se da parte abdominal da aorta e descem ao longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve, cruzam sobre os vasos ilíacos externos e entram nos ligamentos suspensores, aproximando-se das faces laterais dos ovários e das tubas uterinas. 
Os ramos ascendentes das artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas) seguem ao longo das faces laterais do útero e se aproximam das faces mediais dos ovários e tubas uterinas. Tanto a artéria ovárica quanto a artéria uterina ascendente terminam bifurcando-se em ramos ováricos e tubários, que irrigam ovários e tubas uterinas das extremidades opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulação colateral de origem abdominal e pélvica para ambas as estruturas. As veias que drenam o ovário formam um plexo venoso pampiniforme, semelhante a uma trepadeira, no ligamento largo perto do ovário e da tuba uterina. As veias do plexo geralmente se fundem para formar uma única veia ovárica, que deixa a pelve menor com a artéria ovárica. A veia ovárica direita ascende e entra na veia cava inferior; a veia ovárica esquerda drena para a veia renal esquerda. As veias tubárias drenam para as veias ováricas e para o plexo venoso uterino (uterovaginal). 
INERVAÇÃO DOS OVÁRIOS E DAS TUBAS UTERINAS
 A inervação é derivada em parte do plexo ovárico, descendo com os vasos ováricos, e em parte do plexo uterino (pélvico). Os ovários e as tubas uterinas são intraperitoneais e, portanto, estão localizados acima da linha de dor pélvica. Assim, fibras de dor aferentes viscerais ascendem retrogradamente com as fibras simpáticas descendentes do plexo ovárico e dos nervos esplâncnicos lombares até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais T11–L1. As fibras reflexas aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterino (pélvico) e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4.
ÚTERO
O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredesespessas. O embrião e o feto se desenvolvem no útero. As paredes musculares adaptam-se ao crescimento do feto e garantem a força para sua expulsão durante o parto. O útero não grávido geralmente está localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinária e o reto.
Situado entre a bexiga e o reto, o útero tem o tamanho e o fomato de uma pera invertida. Em mulheres que nunca engravidaram, tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. O útero é maior em mulheres que estiveram grávidas recentemente, e menor (atrofiado) quando os níveis de hormônios sexuais são baixos, como ocorre depois da menopausa. As subdivisões anatômicas do útero são: (1) uma porção em forma de cúpula, superior às tubas uterinas, o fundo do útero; (2) uma porção central afilada, o corpo do útero; O corpo está situado entre as lâminas do ligamento largo e é livremente móvel. Tem duas faces: anterior (relacionada com a bexiga urinária) e posterior (intestinal); (3) uma porção estreita inferior, o colo do útero, que se abre na vagina. Entre o corpo e o colo do útero está o istmo, uma região constrita com comprimento aproximado de 1 cm. O interior do corpo do útero é a cavidade uterina, e o interior do colo estreito é o canal do colo do útero. O canal do colo abre-se para a cavidade do útero, no óstio anatômico interno do útero, e para a vagina, no óstio externo.
O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e relativamente estreito do útero, que tem comprimento aproximado de 2,5 cm em uma mulher adulta não grávida. Para fins descritivos, é dividido em duas porções: uma porção supravaginal entre o istmo e a vagina, e uma porção vaginal, que se projeta para a parte superior da parede anterior da vagina. A porção vaginal arredondada circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina. A porção supravaginal é separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e do reto posteriormente pela escavação retouterina.
A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm de comprimento do óstio uterino até a parede do fundo do útero. Os cornos do útero são as regiões superolaterais da cavidade do útero, onde penetram as tubas uterinas. A cavidade do útero continua inferiormente como o canal do colo do útero. O canal fusiforme estende-se de um estreitamento no interior do istmo do corpo do útero, o óstio anatômico interno, atravessa as porções supravaginal e vaginal do colo, comunicando-se com o lúmen da vagina através do óstio uterino. A cavidade do útero (em particular, o canal do colo do útero) e o lúmen da vagina juntos constituem o canal de parto que o feto atravessa ao fim da gestação.
Vários ligamentos, que são extensões do peritônio parietal ou dos fascículos fibromusculares, mantêm a posição do útero. Os dois ligamentos largos do útero são pregas duplas de peritônio que fixam o útero de cada lado da cavidade pélvica. Os ligamentos retouterinos estão situados em cada lado do reto e unem o útero ao sacro. Os ligamentos transversos do colo do útero estão localizados inferiormente às bases dos ligamentos largos e estendem-se da parede da pelve até o colo do útero e a vagina. Os ligamentos redondos do útero são faixas de tecido conjuntivo fibroso entre as camadas do ligamento largo; estendem-se de um ponto no útero imediatamente inferior às tubas uterinas até uma porção dos lábios maiores dos órgãos genitais externos.
Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é prolongado superiormente sobre os vasos como o ligamento suspensor do ovário. Entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero, o ligamento útero-ovárico situa-se posterossuperiormente e o ligamento redondo do útero situa-se anteroinferiormente. A tuba uterina situa-se na margem livre anterossuperior do ligamento largo, dentro de um pequeno mesentério denominado mesossalpinge. Do mesmo modo, o ovário situa-se dentro de um pequeno mesentério denominado mesovário na face posterior do ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossalpinge e ao mesovário, que serve como mesentério para o próprio útero, é o mesométrio.
Normalmente há projeção anterior e superior do corpo do útero por sobre a bexiga, em posição denominada anteversão. O colo do útero projeta-se inferior e posteriormente, formando um ângulo quase reto ao entrar na parede anterior da vagina. A inclinação posterior do útero, chamada retroversão, é uma variação inócua da posição normal. Muitas vezes não há uma causa, mas pode ocorrer após o parto ou em decorrência de um cisto ovariano.
Resumo das relações do útero: 
· Anteriormente (anteroinferiormente em sua posição antevertida normal): a escavação vesicouterina e a face superior da bexiga urinária; a porção supravaginal do colo tem relação com a bexiga urinária e é separada dela apenas por tecido conjuntivo fibroso 
· Posteriormente: a escavação retouterina contendo alças de intestino delgado e a face anterior do reto; apenas a fáscia visceral da pelve que une o reto e o útero nesse local resiste ao aumento da pressão intra-abdominal
· Lateralmente: o ligamento largo peritoneal ladeando o corpo do útero e os ligamentos transversos do colo, fasciais, de cada lado do colo do útero e da vagina; na transição entre os dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente, um pouco superiores à parte lateral do fórnice da vagina e inferiores às artérias uterinas, em geral cerca de 2 cm laterais à porção supravaginal do colo
IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DO ÚTERO
A vascularização do útero provém principalmente das artérias uterinas, com possível irrigação colateral das artérias ováricas. As veias uterinas penetram nos ligamentos largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas.
VAGINA
A vagina, um tubo musculomembranáceo distensível (7 a 9 cm de comprimento), estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina, a abertura na sua extremidade inferior. O óstio da vagina, o óstio externo da uretra e os ductos da glândula vestibular maior e as glândulas vestibulares menores abrem-se no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores do pudendo. A parte vaginal do colo do útero está localizada anteriormente na parte superior da vagina. A vagina: 
· Serve como canal para o líquido menstrual 
· Forma a parte inferior do canal de parto 
· Recebe o pênis e o ejaculado durante a relação sexual 
· Comunica-se superiormente com o canal do colo do útero e inferiormente com o vestíbulo da vagina.
Quatro músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres: pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretrovaginal e bulboesponjoso.
A vagina está relacionada:
· Anteriormente com o fundo da bexiga e a uretra
· Lateralmente com o músculo levantador do ânus, a fáscia visceral da pelve e os ureteres 
· Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, o reto e a escavação retouterina.
Uma prega delgada de mucosa vascularizada, o hímen, forma uma orla em torno do óstio da vagina, a extremidade inferior da abertura da vagina para o exterior, fechando-a parcialmente. Depois da ruptura, geralmente após a primeira relação sexual, há apenas remanescentes do hímen. As vezes o hímen cobre totalmente o óstio, o chamado hímen imperfurado. Pode haver necessidade de cirurgia para abrir o óstio.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DA VAGINA 
As artérias que irrigam a parte superior da vagina originam-se das artérias uterinas. As artérias que suprem as partes média e inferior da vagina são ramos das artérias vaginal e pudenda interna. As veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da vagina e na túnica mucosa vaginal. Essas veias são contínuas com o plexo venoso uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, e drenam para as veias ilíacas internas através da veia uterina. Esse plexo também se comunica com os plexos venosos vesical e retal.
INERVAÇÃO DA VAGINA E DO ÚTERO 
Apenaso quinto ao quarto inferior da vagina tem inervação somática. A inervação dessa parte da vagina provém do nervo perineal profundo, um ramo do nervo pudendo, que conduz fibras aferentes simpáticas e viscerais, mas não fibras parassimpáticas. Apenas essa parte inervada somaticamente é sensível ao toque e à temperatura, embora as fibras aferentes somáticas e viscerais tenham seus corpos celulares nos mesmos gânglios sensitivos de nervos espinais (S2– S4).
A maior parte da vagina (três quartos a dois quintos superiores) tem inervação visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o útero são derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na junção da base do ligamento largo (peritoneal) com a parte superior do ligamento transverso do colo (fascial). O plexo nervoso uterovaginal é um dos plexos pélvicos que se estendem do plexo hipogástrico inferior até as vísceras pélvicas. Fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais atravessam esse plexo. 
A inervação simpática origina-se nos segmentos torácicos inferiores da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos lombares e a série de plexos intermesentérico-hipogástrico-pélvicos. A inervação parassimpática origina-se nos segmentos S2–S4 da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos pélvicos até o plexo hipogástrico inferior-uterovaginal. A inervação aferente visceral das partes superior (intraperitoneal; fundo e corpo) e inferior (subperitoneal; colo) do útero e da vagina diferem em termos de trajeto e destino. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor do fundo e do corpo do útero (acima da linha de dor pélvica) intraperitoneais seguem a inervação simpática retrógrada para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores-lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor do colo do útero e da vagina (abaixo da linha de dor pélvica) subperitoneais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterovaginal e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. As duas diferentes vias seguidas por fibras de dor visceral são clinicamente importantes porque propiciam às mães vários tipos de anestesia durante o parto (ver, no boxe azul, “Anestesia no parto”, adiante). Todas as fibras aferentes viscerais do útero e da vagina não relacionadas com a dor (aquelas que conduzem sensações inconscientes) também seguem a última via.
VULVA
O termo vulva, ou pudendo feminino, refere-se aos órgãos genitais externos femininos. Os componentes da vulva são:
• Anteriormente aos óstios da vagina e da uretra está o monte do púbis, uma elevação de tecido adiposo, recoberta por pele e pelos púbicos espessos, que protege a sínfise púbica. 
• A partir do monte do púbis, duas pregas cutâneas longitudinais, os lábios maiores do pudendo, estendem-se em sentido inferior e posterior. Os lábios maiores do pudendo são cobertos por pelos púbicos e contêm tecido adiposo em abundância, glândulas sebáceas e glândula sudoríferas apócrinas. São homólogos ao escroto.
• Medialmente aos lábios maiores do pudendo há duas pregas cutâneas menores chamadas lábios menores do pudendo. Ao contrário dos lábios maiores do pudendo, os lábios menores do pudendo não têm pelos púbicos nem gordura e têm poucas glândulas sudoríferas, mas contêm muitas glândulas sebáceas. Os lábios menores do pudendo são homólogos à parte esponjosa (peniana) da uretra. 
• O clitóris é uma pequena massa cilíndrica de tecido erétil e nervos, localizada na junção anterior dos lábios menores do pudendo. Uma camada de pele, chamada prepúdo do clitóris, forma-se no ponto onde os lábios menores do pudendo se unem e recobrem o corpo do clitóris. O corpo do clitóris tem dois corpos de tecido erétil, os corpos cavernosos. A porção exposta é a glande do clitóris, homóloga à glande do pênis masculino. Assim como a estrutura masculina, o clitóris aumenta em resposta à estimulação tátil e participa da excitação sexual feminina. 
• A região entre os lábios menores do pudendo é o vestíbulo. No vestíbulo estão o hímen (se ainda presente), o óstio da vagina, o óstio externo da uretra e as aberturas dos ductos de várias glândulas. O óstio da vagina, a abertura da vagina para o exterior, ocupa a porção maior do vestíbulo e é limitado pelo hímen. Em posição anterior ao óstio da vagina e posterior ao clitóris está o óstio externo da uretra, a abertura da uretra para o exterior. De cada lado do óstio externo da uretra há aberturas dos ductos das glândulas parauretrais ou glândulas de Skene. Essas glândulas secretoras de muco estão alojadas na parede da uretra. As glândulas parauretrais são homólogas à próstata. De cada lado do óstio da vagina estão as glândulas vestibulares maiores ou glândulas de Bartholin, que se abrem, por meio de ductos, em um sulco localizado entre o hímen e os lábios menores do pudendo. Elas produzem pequena quantidade de muco durante a excitação e a relação sexual, que se junta ao muco cervical e garante lubrificação. 
• O bulbo do vestíbulo é constituído por duas massas alongadas de tecido erétil em posição imediatamente profunda em relação aos lábios do pudendo de cada lado do óstio da vagina. O bulbo do vestíbulo ingurgita-se com sangue durante a excitação sexual, estreitando o óstio da vagina e comprimindo o pênis durante a relação sexual. O bulbo do vestíbulo é homólogo ao corpo esponjoso e ao bulbo do pênis.
PERÍNEO
O períneo é a área em formato de losango medial às coxas e nádegas de homens e mulheres. Contém os órgãos genitais externos e o ânus. Os limites do períneo são: anterior, sínfise púbica; lateral, túberes isquiáticos; e posterior, cóccix. Uma linha transversal traçada entre os túberes isquiáticos divide o períneo em uma região (trígono) urogenital anterior, que contém os óstios da uretra e da vagina, e uma região (trígono) anal posterior, que contém o ânus.