Fórcipe e episiotomia

Prévia do material em texto

FÓRCIPE E EPISIOTOMIA 
sábado, 1 de maio de 2021 11:34 
 
EPISIOTOMIA 
• Parto normal pode causar lacerações, em geral, no final do 2º período do trabalho de parto 
(expulsivo). Podem ser classificadas em graus, de acordo com estruturas acometidas, com 
risco de se estender até o reto 
→ Grau 1: pele e subcutâneo do períneo 
→ Grau 2: fáscia e músculos do períneo - corresponde a uma episiostomia 
→ Grau 3: esfíncter anal 
o 3a: abaixo de 50% 
o 3b: acima de 50% 
o 3c: esfíncter anal inteiro 
→ Grau 4: mucosa retal 
 
 
• Fatores de risco para lesões de 3° e 4° graus: episiotomia em linha média, nuliparidade, 
interrupção do trabalho de parto no 2º estágio, posição occipucioposterior persistente, 
fórceps médio ou baixo, uso de anestesia local e raça asiática 
• Taxas de morbidade elevam-se à medida que aumenta a gravidade da laceração 
• Lacerações de 4º grau podem levar a incontinência fecal continuada mesmo com reparação 
cirúrgica correta e completa - por lesão da inervação da musculatura do assoalho da pelve 
 
 
• Episiotomia é um corte cirúrgico (3-4 cm) da vagina e períneo durante o final do período 
expulsivo, sendo a incisão realizada com tesoura ou bisturi - pode ser mediana ou médio 
lateral. Tem como objetivo ampliar o canal de parto e facilitar a saída do bebê. 
• Antes, episiotomia era feita de rotina porque: 
→ Diminui o período expulsivo, facilita o parto 
→ Melhora cicatrização 
→ Reduz lacerações de 3º e 4º grau 
→ Prevenção de trauma e laceração grave como justificativa para episiotomia de rotina não 
foi evidenciada, assim como outros benefícios para mãe ou bebê 
→ Evidências atuais não justificam uso de episiotomia de rotina para reduzir trauma 
perineal/vaginal 
o Episiotomia seletiva (feita somente em alguns casos) leva a provável menor 
sangramento (27 mL a menos que rotina) e menor chance de trauma 
perineal/vaginal grave (redução em 30%) 
o Tipos de episiotomia: mediana e médio-lateral são as mais utilizadas - pode ser feita 
incisão em T, incisão em J e incisão lateral 
 
o Incisão médio-lateral: incisão de ao menos 45º em relação ao vestíbulo vaginal - não 
tem restrições para fazê-la 
✓ Vantagem: menos associada a extensão da episiotomia e desgarros 
✓ Desvantagens: maior taxa de sangramento, difícil reparação e assimetria 
o Incisão mediana (perineotomia): incisão cirúrgica do períneo e da parede ínfero-
posterior da vagina no frênulo dos lábios menores, corpo superficial e músculo 
superficial - tem restrições: períneo curto, partos operatórios (fórcipes) ou manobras 
internas 
✓ Vantagens: menor sangramento, anatomia mais favorável, reparo mais fácil e 
simetria 
✓ Desvantagens: se extensão da episiostomia leva a lesão de 3º ou 4º grau 
 
 
• Momento para incisão é após início do coroamento - parâmetro é plano em que há exposição 
além de 3 cm de diâmetro além do introito vaginal (+4 de Delee). Há menor trauma, menor 
incisão e menor perda sanguínea. 
→ Se muito precoce, sangramento pode ser considerável durante intervalo entre a incisão 
e o parto 
→ Se muito tardia, lacerações não são evitadas 
• Para realização de episiotomia, paciente precisa de anestesia local para bloqueio do nervo 
pudendo interno e ramos (clitoriano, labial, perineal, hemorroidário inferior), é feito com 
xilocaína sem vasoconstritor 
→ Não é necessário se em analgesia para bloqueio espinhal 
• Episiotomia rotineira NÃO é mais recomendada, sendo selecionada para casos restritos 
(episiotomia seletiva). Atualmente, não há indicação formal de episiotomia. 
→ Indicações relativas: feto macrossômico, período expulsivo prolongado, sofrimento fetal 
e distocia de ombro 
→ Segundo livro Obstetrícia de Willians 23ª edição: distocia de ombro, parto pélvico, parto 
a fórceps, posições de occipúcio posterior e os casos em que a não realização resulte em 
ruptura perineal 
• Complicações da episiotomia: dor e edema, hemorragias, lacerações de 3º e 4º graus, 
celulites, deiscências, abscessos, incontinência fecal, fístula retovaginal e lesão do nervo 
pudendo 
→ Atenção com a dor, pode ser um sinal de grande hematoma vulvar, paravaginal ou 
isquiorretal, ou da celulite perineal 
 
FÓRCIPE 
• Fórcipe obstétrico é um instrumento destinado a extrair fetos por preensão do seu polo 
cefálico 
• É constituído por 2 ramos que se articulam, compostos de cabo, haste, colher (cabeça do 
bebê) e articulação móvel ou fixa. 
• Tem 2 curvaturas: a cefálica adapta-se ao formato da cabeça fetal, enquanto a pélvica 
corresponde mais ou menos ao eixo do canal de parto 
• Teve queda progressiva de uso ao longo dos anos pela consolidação da prática da cesárea, 
ensino restrito nas escolas médicas e processo legal por imperícia - à medida que partos 
vaginais instrumentados diminuíram, o mesmo aconteceu com as oportunidades de 
treinamento. 
Analgesia peridural pode estar associada ao insucesso da rotação espontânea para a posição 
occipucioanterior, podendo também retardar o segundo estágio do trabalho de parto e 
enfraquecer os esforços expulsivos maternos. Esses fatores podem predispor ao parto 
instrumentado. 
 
• Funções: preensão, tração, rotação e correção de assinclitismo 
• Preensão é a pega do fórcipe na cabeça do bebê - pontos diametralmente opostos sobre 
regiões parietomalares 
→ Extremidade anterior das colheres ficam: nos posicionamentos fletidos, na arcada 
zigomática, e nos defletidos, nas bossas parietais. 
→ Pega ideal é a transversa - parietomalar - simétrica em relação a sutura sagital 
• Tração: deve acompanhar eixo da parte preensora da colher, obedecer a linha de direção de 
Sellhein (para baixo inicialmente - J invertido) e reproduzir ritmo das contrações uterinas de 
parto - não devem ser excessivas 
→ É mais jeito do que força 
• Rotação: maior (135°), média (90°) ou menor (45°) - podendo ser anterior (púbica) e posterior 
(sacral) 
→ Fórcipe de Simpson tem circundação ampla dos cabos - sendo utilizado nas variedades 
anteriores - 45° 
o Utilizado principalmente para tração - sendo utilizado nas variantes oblíquas (OEA 
e ODA) e diretas (OP e OS) 
 
 
 
→ Fórcipe de Kielland: utilizado nas variedades transversas e posteriores - 90° e 135° 
o Permite correção de assinclitismo - cabeça do feto não está alinhada com o canal 
de parto - cabeça oblíqua 
o Instrumento preferencial para execução de rotação 
 
 
→ Fórcipe de Piper: "do desespero" – usada em parto pélvico para auxiliar desprendimento 
do polo cefálico 
• Classificação do fórcipe: depende de como está a cabeça em relação a pelve da mãe 
Tipo Definição 
Alívio Escalpe fetal encontra-se visível sem necessidade de afastar grandes lábios 
Cabeça atingiu assoalho pélvico 
Sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou nos diâmetros oblíquos 
anterior/posterior 
Rotação não deve exceder 45° 
Baixo Vértice da apresentação abaixo do plano +2 de DeLee e não atingiu assoalho 
pélvico 
Rotação menor ou igual a 45º ou maior que 45° 
Médio Apresentação insinuada, porém, acima do plano +2 de DeLee 
➢ Mais associados aos riscos maternos e neonatais mais significativos 
Alto Acima do +1 de DeLee - não indicado 
 
• Determinantes mais importantes dos riscos à mãe e bebê: altura da apresentação e 
variedade de posição 
• Na indicação de fórcipe, quanto mais baixo o plano, melhor - acima do plano +1 e planos 
negativos não se realiza 
→ Altura correlaciona-se com a morbidade 
• Para uso do fórcipe é preciso indicação e condição de aplicabilidade 
• Indicações maternas 
→ Período expulsivo prolongado com exaustão materna, inércia ou hipoatividade uterina 
o Período expulsivo prolongado 
✓ Nulíparas: >3h com analgesia regional e >2h sem analgesia 
✓ Multíparas: >2h com analgesia regional e >1h sem analgesia 
→ Condições maternas que contraindiquemo esforço expulsivo: cardiopatas, 
pneumopatias, aneurismas cerebrais, cicatriz uterina prévia 
→ Eclâmpsia 
• Indicações fetais - essas são indicações para um parto imediato, fórcipe pode ser utilizado se 
tiver condição de ser aplicado 
→ Sofrimento fetal 
→ Parada de progressão durante período expulsivo 
→ Prolapso de cordão no período expulsivo 
→ Cabeça derradeira insinuada no parto pélvico 
→ Descolamento prematuro da placenta 
• Para utilização de fórcipe é necessária dilatação total com plano positivo 
• Condições de aplicabilidade: competência técnica, feto vivo (desabamento da estrutura óssea 
e não há justificativa), colo completamente dilatado ou dilatável, bacia compatível com 
volume cefálico, permeabilidade das partes moles, bolsa rota, polo cefálico insinuado, posição 
fetal claramente definida, anestesia espinhal, bexiga e reto vazios 
→ Contraindicações: desproporção cefalopélvica, cabeças altas ou encravadas no estreito 
médio do canal de parto 
• Falha no uso de fórceps é considerada após 3 trações sem sucesso - a partir daí considerar 
procedimento cirúrgico por via alta. Fatores associados ao insucesso: persistência da 
apresentação occipucioposterior, ausência de anestesia regional ou geral e peso ao nascer 
superior a 4.000 g. 
• Complicações 
→ Maternas: lacerações genitais, hematoma vaginal e vulvar, incontinência urinária, 
infecções, disfunção do esfíncter anal 
→ Neonatais: pelo trauma - laceração de pele, trauma ocular, hemorragia intracraniana e 
retiniana, hematoma subgaleal, fratura do crânio, paralisia do nervo facial 
o Marcas de Baudelocque 
• Para utilização de fórcipe realiza-se uma episiotomia 
• Episiotomia e o fórcipe são procedimentos invasivos na assistência ao parto, não sendo 
recomendáveis de forma indiscriminada. Porém, têm um importante lugar na assistência 
obstétrica qualificada, quando bem indicados, muitas vezes evitando uma cesárea 
desnecessária