Hemocultura: Importância no Diagnóstico de Infecções

Prévia do material em texto

Julia Paris Malaco – UCT14 
SP4 – Hemocultura 
 
Bacteremia e sepse 
 
A existência de bactérias na corrente sanguínea 
caracteriza uma bacteremia, que pode ser 
consequente a uma infecção ou apenas 
representar a liberação transitória de bactérias no 
sangue. 
 
Septicemia ou sepsis indica a situação na qual as 
bactérias ou seus produtos (toxinas) estão 
causando danos no hospedeiro. Sinais e sintomas 
de septicemia devem incluir febre ou hipotermia, 
arrepios, hiperventilação e subsequente alcalose, 
lesão de pele, mudança no "status" mental e 
diarreia. Manifestações mais sérias incluem 
hipotensão e choque, coagulação intravascular 
disseminada e falência dos órgãos. 
 Protocolo de sepse: A antibioticoterapia deve 
ser instituída de imediato antes da primeira 
hora após o atendimento ao paciente, 
preferencialmente após a coleta das culturas 
A cada hora de atraso no início na 
antibioticoterapia, a mortalidade aumenta 
cerca de 4% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O choque é a mais grave complicação da 
septicemia. No choque séptico a presença de 
produtos bacterianos e outros componentes da 
resposta de defesa do hospedeiro atua 
diminuindo as funções dos órgãos vitais do 
hospedeiro. Manifestações incluem queda de 
pressão sanguínea, aumento na velocidade 
cardíaca, diminuição nas funções vitais de alguns 
órgãos (cérebro, pulmão, rins e fígado) e 
problemas no equilíbrio ácido-básico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A endotoxina, mais especificamente o 
dissacarídeo lipídico central do lipopolissacarídeo 
(LPS), o lipídio A, presente na parede celular de 
bactérias Gram negativas, parece mediar um 
número de reações sistêmicas, incluindo uma 
queda nos granulócitos circulantes, uma resposta 
febril e a ativação do complemento e certos 
fatores de coagulação sanguínea. 
A síndrome caracterizada por febre, stress 
respiratório agudo, choque, falência renal, 
coagulação intravascular e destruição tecidual, 
conhecida como choque séptico, pode ser 
iniciada por exotoxinas ou endotoxinas 
bacterianas, porém, ele é mediado pelo mesmo 
mecanismo, ou seja, células mononucleares 
ativadas que produzem citotoxinas tais como: 
fator de necrose tumoral e interleucina. 
 
Conceitualmente, ainda se classificam as 
bacteremias em transitórias, intermitentes ou 
contínuas. 
 A do tipo transitória, que em geral é rápida, 
com duração de alguns minutos a poucas 
horas, é a mais comum e ocorre após 
manipulação de algum tecido infectado 
(abscessos e furúnculos), durante algum 
procedimento cirúrgico que envolve tecido 
contaminado ou colonizado (odontológico, 
cistoscopia, endoscopia), ou em algumas 
infecções agudas como pneumonia, 
meningite, atrite e osteomielite. 
 Quando esta bacteremia desaparece e volta 
a ocorrer (com o mesmo micro-organismo), é 
denominada intermitente. Geralmente, esse 
tipo de bacteremia ocorre em processos 
infecciosos relacionados a abscessos intra-
abdominais, pneumonias e outras. 
 A bacteremia contínua é característica da 
endocardite infecciosa e de outras infecções 
intravasculares. As bacteremias, na grande 
Julia Paris Malaco – UCT14 
maioria das vezes, são causadas por um único 
microorganismo, porém em raras situações 
são de etiologia polimicrobiana. 
 
Bacteremias primárias: não apresentam um foco 
de infecção identificável ou são devidas a 
endocardites ou a presença de acessos 
vasculares 
Bacteremias secundárias: decorrentes de um foco 
primário de infecção conhecido (foco urinário, 
pulmonar, ginecológico, abdominal, etc) 
 
Hemocultura 
 
Uma hemocultura é definida como sendo uma 
amostra de sangue obtida de uma punção 
venosa que é inoculada em um ou mais frascos de 
hemocultura Importante para auxiliar no 
diagnóstico de infecções da corrente sanguínea 
 
Recomenda-se colher duas a quatro amostras por 
episódio de bacteremia ou sepse, que permite o 
isolamento do agente bacteriano ou fúngico em 
95% dos eventos. 
 
As amostras são coletadas por punção venosa, 
uma após a outra em locais diferentes, de 
preferência, antes do pico febril ou a bacteremia. 
 
1 amostra corresponde a uma punção - Cada 
punção corresponde a dois frascos para adultos 
(geralmente um para aeróbicos e uma para 
anaeróbicos) e um frasco para pacientes 
pediátricos até 13 Kg. 
 
O meio básico para hemocultura deve conter 
nutrientes para o crescimento microbiano e um 
anticoagulante. 
As hemoculturas devem ser incubadas a 35-37ºC 
e inspecionados rotineiramente duas vezes por dia 
(pelo menos durante os primeiros 3 dias) para 
verificação de sinais de crescimento microbiano. 
A seguir encontra-se um fluxograma de realização 
de hemocultura: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nos exames de rotina, não é necessário incubar as 
culturas de sangue por mais de 7 dias. 
Em sistemas automatizados a incubação rotineira 
é feita por até 5 dias e o sistema emite um alerta 
quando identifica algum crescimento de micro-
organismo. 
Bacteremias verdadeiras geralmente apresentam 
positividade com um tempo < 48h. 
 
Interpretação: O diagnóstico de bacteremia e a 
identificação dos micro-organismos causais são 
muitas vezes procedimentos de laboratório 
criticamente importantes. Infelizmente, culturas de 
sangue estão sujeitas a contaminação, 
particularmente com bactérias da pele, durante a 
colheita e ocasionalmente no processamento. 
Mesmo sob condições ótimas, uma taxa de 2 a 3% 
de contaminação deve ser esperada. Contudo, 
não se pode suspeitar de contaminação 
simplesmente porque S.epidermidis, difteróides ou 
propionibactérias foi isolada, porque todos estes 
micro-organismos podem causar endocardite 
bacteriana subaguda ou infecções em certas 
próteses implantadas. Muitas espécies 
consideradas não patogênicas têm sido 
associadas às infecções em hospedeiro 
imunologicamente comprometido. A decisão 
quanto ao significado de tais achados deve levar 
em consideração as probabilidades clínicas e 
serão facilitadas pela informação se o micro-
organismo foi isolado mais de uma vez numa série 
de culturas de sangue. 
 
Resultados: É muito importante que o clínico 
acompanhe a evolução da hemocultura no 
laboratório. Portanto, relatórios preliminares 
devem ser fornecidos tanto nas culturas positivas 
quanto nas negativas. No caso de culturas 
negativas, resultados tais como "as hemoculturas 
não apresentam crescimento após 3 dias de 
incubação: será feita uma leitura posterior", são 
apropriadas quando as primeiras subculturas 
cegas não apresentam crescimento após 
incubação de um dia para outro e não há 
evidência microscópica de crescimento no frasco 
de cultura de sangue. Quando há evidência de 
crescimento, e isto é confirmado pela coloração 
de Gram, deve ser fornecido um resultado 
preliminar por telefone; isto deve ser sempre 
seguido pelo resultado escrito especificando a 
natureza geral do micro-organismo observado, 
por exemplo, bacilos Gram negativos, e que um 
resultado posterior será encaminhado. Os 
resultados finais são fornecidos quando as 
subculturas de 7 dias apresentarem-se negativas 
após 48-72 horas de incubação. 
O resultado deverá ser fornecido da seguinte 
forma: 
Julia Paris Malaco – UCT14 
 Metodologia automatizada Cultura: Sem 
desenvolvimento de bactérias, após 5 dias de 
incubação, nas duas amostras coletadas. 
 Metodologia convencional Cultura: Sem 
desenvolvimento de bactérias, após 7 dias de 
incubação, nas três amostras coletadas. 
 Em culturas positivas o resultado deve ser: 
Cultura: Desenvolvimento de cocos Gram 
positivos (ou bacilos Gram negativos) com 
caracteres bioquímicos de .............., nas duas 
amostras coletadas. 
Por exemplo: Desenvolvimento de cocos 
Gram positivos com caracteres bioquímicos 
de Staphylococcus aureus, nas duas amostras 
coletadas. 
 
Infecção de corrente sanguíneaassociada a 
cateter venoso central (IPCS) 
 
As infecções primárias de corrente sanguínea 
(IPCS) estão entre as mais comumente 
relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que 
cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam 
associadas a algum dispositivo intravascular. 
Dentre os mais frequentes fatores de risco 
conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso 
de cateteres vasculares centrais, principalmente 
os de curta permanência. 
 
A IPCS associa-se a importante excesso de 
mortalidade, a maior tempo de internação e a 
incrementos de custos relacionados à assistência. 
A mortalidade varia entre pacientes, conforme a 
existência ou não de outros fatores de risco 
associados (como, por exemplo, internação em 
terapia intensiva, onde a mortalidade por IPCS 
pode atingir até 69%). 
 
Nas duas primeiras semanas a colonização 
extraluminal predomina na gênese da IPCS. Isto é, 
as bactérias da pele ganham a corrente 
sanguínea após terem formado “biofilmes” na 
face externa do dispositivo. Após esse período, no 
entanto, e principalmente nos cateteres de longa 
permanência, prevalece a colonização da via 
intraluminal como fonte de bactérias para a 
ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes 
cateteres possuem mecanismos que coíbem a 
colonização extraluminal. Outras vias menos 
comuns de IPCS são a colonização da ponta do 
dispositivo por disseminação hematogênica a 
partir de outro foco e a infusão de soluções 
contaminadas. 
 
Sendo assim, a taxa de incidência de infecção de 
corrente sanguínea (IPCS) em um Hospital é um 
importante e preciso marcador na qualidade de 
assistência ao paciente. 
Calculamos a taxa de acordo com a seguinte 
fórmula: nº de casos novos de IPCS no período/nº 
de CVCS-dia no período X 1000. 
 
É recomendado que as infecções sejam 
subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS 
clínicas: 
 IPCS laboratoriais: São IPCS com hemocultura 
positiva, as quais têm critério diagnóstico mais 
objetivo, e permitem comparações mais 
fidedignas entre hospitais. No entanto, a 
sensibilidade das hemoculturas é variável de 
acordo com práticas institucionais de hospitais 
e laboratórios, e é baixa em pacientes que já 
estão em uso de antimicrobianos. 
IPCS laboratorial é aquela que preenche um dos 
seguintes critérios 
o Critério 1 – Paciente com uma ou mais 
hemoculturas positivas coletadas 
preferencialmente de sangue periférico e 
o patógeno não está relacionado com 
infecção em outro sítio. 
o Critério 2 – Pelo menos um dos seguintes 
sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, 
oligúria (volume urinário <20ml/h) 
hipotensão (pressão sistólica ≤ 90mmHg) e 
esses sintomas não estão relacionados 
com infecção em outro sítio. 
o Duas ou mais hemoculturas (em diferentes 
punções com intervalo máximo de 48h) 
com contaminante comum de pele 
 
 IPCS clínicas: as infecções diagnosticadas 
clinicamente são de definição mais simples, 
mas apresentam grande teor de 
subjetividade. 
IPCS clínica é aquela que preenche os seguintes 
critérios 
o Pelo menos de um dos seguintes sinais ou 
sintomas: febre(>38°), tremores, oligúria 
(volume urinário <20ml/h) hipotensão 
(pressão sistólica ≤90mmHg) ou (não 
relacionados com infecção em outro sítio) 
o E todos os seguintes: Hemocultura 
negativa ou não realizada; Nenhuma 
infecção aparente em outro sítio; Médico 
institui terapia antimicrobiana para sepse