CORONAVÍRUS

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Infectologia - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
Coronavíru�:
MEDCURSO
Morfologia: espículas proteicas que brotam do
envelope lembram uma “coroa” (por isso o nome
“coronavírus”). Tamanho médio, envoltório
glicolipoproteico e uma cadeia única de RNA.
Existem várias espécies e cepas diferentes de
coronavírus - 5-10% dos resfriados comuns, além
de uma parcela desconhecida de infecções
pulmonares graves.
SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus-2): causador da pandemia de
COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) - surgiu na
China no final de 2019 e se espalhou pelo restante
do mundo no ano de 2020. → ESSE RESUMO
FALARÁ SOBRE ELE.
Outras cepas de coronavírus: SARS-CoV-1 e o MERS
(Middle East Respiratory Syndrome) -
morbimortalidade potencialmente semelhante, mas
sem surtos pandêmicos.
Virologia:
Linhagem: morcegos (os betacoronavírus). Há 2
subtipos principais:
● tipo L (70% do total);
● tipo S (30%).
Transmissão para o ser humano: ainda não sabe
como ocorreu (diretamente dos morcegos para o
homem ou por um hospedeiro intermediário)
ECA-2 (enzima conversora de angiotensina-2):
utilizada pelo vírus como receptor para entrar nas
células.
Epidemiologia:
1º caso: China central;
Transmissão pessoa a pessoa: contato próximo
● Gotículas respiratórias do indivíduo
infectado: fala, tosse ou espirra - distância
de até 2 metros;
● OBS: contato com a pele (mesmo quando
não íntegra) não transmite a doença.
Transmissão por fômites: superfícies de objetos
contaminadas por gotículas, que são tocadas pelo
indivíduo e levadas por suas mãos até uma
mucosa (oral, nasal, ocular).
Transmissão fecal-oral ou por meio de transfusão
de hemoderivados: não foi reportada até o
momento.
Proteção completa contra aerossóis: só é
consensual para os profissionais de saúde que
realizam procedimentos geradores de aerossóis
(ex.: entubação orotraqueal, broncoscopia,
ventilação não invasiva).
Transmissibilidade:
Diretamente proporcional à proximidade e à
duração do contato com o indivíduo infectado.
● Maiores taxas de “ataque secundário”:
contactantes domiciliares (10-15%),
instituições fechadas (ex.: navios de
cruzeiro, prisões) e contatos médicos onde
os EPI não foram corretamente utilizados.
● Espaços abertos ou em contatos breves:
transmissão tende a ser menor, se NÃO
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houver alguém com sintomas de COVID19 -
importância da quarentena dos doentes.
Intervalo entre infecção e transmissão:
desconhecido.
Possibilidades:
● Transmissão: ainda na fase assintomática
(entre 2-3 dias antes do aparecimento dos
sintomas) – dificulta conter a disseminação
da doença;
● Período de maior transmissibilidade: os
primeiros OITO dias da fase sintomática.
Persistência do RNA viral em secreções
respiratórias:
● > 8 dias de detecção;
● Não necessariamente indica que continua
transmitindo a doença (pode ser apenas
fragmentos de vírus não biologicamente
viável que estejam sendo eliminados).
Animais domésticos: não existem evidências de que
possam transmitir a doença para seus donos.
Imunidade:
Resposta imune humoral: produção de anticorpos
potentes neutralizantes virais (quanto maiores os
títulos, maior parece ser a proteção). Não se sabe a
duração.
OU
Resposta imune celular: mediada por linfócitos
T-CD4+ e CD8+, sem produção de anticorpos
(sorologia negativa após a cura).
Manifestações clínicas:
Infecções assintomáticas: estimativa de 30-40%
● Não necessariamente significa que não
apresentam alterações identificáveis (ex:
imagens em vidro fosco na TC de tórax).
Infecções sintomáticas: leves (maioria), graves ou
críticas.
● Leves: sem pneumonia viral ou apenas
pneumonia viral discreta;
● Graves: pneumonia viral (presença de
dispneia e/ou > 50% de envolvimento
pulmonar na TC de tórax dentro de 24-48h
após o diagnóstico). Precisam ser
hospitalizados (leito comum ou
semi-intensivo);
● Críticas: insuficiência respiratória, choque
e/ou disfunção multiorgânica. Precisam ser
hospitalizados (leito de CTI);
Fatores de risco para infecção crítica e óbito: taxa
de letalidade chega a ser 12x maior
● Idade > 65-70 anos;
● Doenças cardiovasculares (ex.: IC, doença
coronariana, cardiomiopatias);
● Hipertensão arterial sistêmica;
● Diabetes mellitus (especialmente DM tipo 2,
comparado ao DM tipo 1);
● Pneumopatias crônicas (ex.: DPOC);
● Câncer (especialmente neoplasias
hematológicas, Ca de pulmão ou qualquer
neoplasia metastática);
● Doença renal crônica;
● Obesidade (IMC > 30 kg/m2 );
● Tabagismo;
● Imunossupressão (ex.: receptor de
transplante de órgão sólido);
● Anemia falciforme.
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Alterações Laboratoriais Associadas à COVID-19
Crítica:
● D-dímero > 1.000 ng/ml (VN: < 500 ng/ml);
● Proteína C-reativa > 100 mg/L (VN: < 8,0
mg/L);
● LDH > 245 UI/L (VN: 110-210 UI/L);
● Aminotransferases > 2x o LSN (limite
superior da normalidade);
● Troponina > 2x o LSN;
● Ferritina > 500 mcg/L (VN: mulheres =
10-200 mcg/L; homens = 30- 300 mcg/L);
● CPK > 2x LSN;
● Linfopenia < 800 linfócitos/mm³ (VN:
adulto = 1.800 a 7.700/mm³.
Evolução clínica:
Período de incubação: intervalo de tempo entre a
contaminação e o início dos sintomas
● 14 dias;
● Maioria dos casos: se inicia entre 4-5 dias
após a exposição.
Apresentação inicial:
● Sinais e sintomas inespecíficos:
semelhantes à virose respiratória (febre, dor
de garganta, mialgia, cefaleia, rinorreia,
tosse, conjuntivite e fadiga) e/ou virose
gastrointestinal (dor abdominal, náuseas,
vômitos e diarreia);
● Não há nenhum sinal ou sintoma com
especificidade suficiente para distinção
clínica;
● Sinais bastante sugestivos de COVID-19:
persistência dos sintomas iniciais e sua
progressão para um quadro de dispneia
crescente CINCO A OITO DIAS APÓS O
INÍCIO DA DOENÇA.
● Sintomas iniciais característicos: anosmia
(perda do olfato) e ageusia (perda do
paledar).
● Não há nenhuma manifestação
dermatológica fortemente associada à
COVID-19.
● “Dedos da COVID”: nódulos purpúreos ou
avermelhados na ponta dos dedos, em
adultos jovens e crianças sintomáticos.
● Crianças: geralmente, assintomáticas.
Doença progressiva: evolução para a forma grave
● Principal manifestação: pneumonia viral
(5-8 dias após o início dos sintomas)
○ Febre alta persistente (>39ºC), tosse e
dispneia progressiva;
○ Exames de imagem: infiltrados pulmonares
bilaterais (melhor exame: TC de alta
resolução). Obs 1
● Principal complicação (indo para forma
crítica): Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (SARA) - pode instalar rapidamente
cerca de 2-3 dias após o início de uma
dispneia “leve”, com evolução arrastada.
● Outras complicações da forma crítica:
injúria Renal Aguda (IRA – necessidade de
diálise), hepatite aguda (↑
aminotransferases), injúria cardíaca (↑
níveis de troponina), eventos
tromboembólicos (TEP e AVC isquêmico em
indivíduos jovens e sem fatores de risco),
delirium/encefalopatia, síndrome de
Guillain-Barré. Obs 2
OBS 1: APENAS TC de alta resolução não confirma o
diagnóstico de COVID-19. A confirmação só pode ser feita
por exames microbiológicos.
● Padrão típico da pneumonia por COVID: opacidades
em vidro fosco bilaterais, periféricas e de predomínio
nas bases pulmonares.
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○ PADRÃO DE PAVIMENTAÇÃO “LOUCA” (“crazy
paving”): focos de consolidação + espessamento
dos septos intralobulares.
○ Sinal do halo reverso (“sinal do atol”): área
central de opacidade em vidro fosco cercada por
uma camada de consolidação
○ Outras condições com o mesmo perfil:
pneumonia por influenza e lesões relacionadas a
doenças autoimunes ou toxicidade
medicamentosa.
OBS 2: evidências de “tempestade de citocinas
pró-inflamatórias” em COVID-19 crítica.
Recuperação:
● Quadros sintomáticos leves: após 2
semanas do início da doença;
● Quadros graves: 3-6 semanas.
Síndrome “pós-viral”: pode durar meses,caracterizada por fadiga, fraqueza e alterações
mentais.
Diagnóstico:
Indicações para solicitar exames diagnósticos:
● Morar ou estar nos últimos 14 dias num
local com transmissão comunitária + sinais
e sintomas de possível COVID-19.
● Contato próximo com um caso suspeito ou
confirmado de COVID-19 nos últimos 14
dias + sinais e sintomas de possível
COVID-19.
Disponibilidade dos testes diagnósticos é inferior à
demanda → casos suspeitos, mas não testados,
fazer o autoisolamento domiciliar por 14 dias.
Casos específicos para testagem de indivíduos
assintomáticos (screening):
● Residentes e empregados de instituições de
longa permanência onde a maioria
pertença ao grupo de risco;
● Qualquer paciente hospitalizado em
localidades com prevalência de infecção na
comunidade > 10%;
● Antes de procedimentos cirúrgicos ou
geradores de aerossol;
● Antes de iniciar tratamento
imunossupressor;
● Recém-nascidos de mães portadoras de
COVID-19
RT-PCR: exame de escolha para detecção de RNA do
SARS-CoV-2
● Coleta: por swab
○ Secreções NASOFARÍNGEAS: vias aéreas
superiores. Pedir também um “painel viral”
mais abrangente - pesquisar outras infecções
respiratórias (ex: VSR)
○ Secreções orofaríngeas: saliva - menor
sensibilidade diagnóstica.
● Se positiva: confirma o diagnóstico e não
precisa repetir o exame.
● Repetir exame: apenas se for relevante (ex:
controle de infecção hospitalar) e NO
MÍNIMO 24-48 horas APÓS o 1º teste
(NUNCA antes de 24 horas).
● Diagnóstico tardio: > 2 semanas após início
dos sintomas → aumenta chance de
negatividade do RT-PCR. Teste de escolha
passa a ser a sorologia.
Sorologia: detecta IgM e/ou IgG anti-SARS-CoV-2 no
sangue do paciente.
Testes rápidos: resultados em até 1 hora. Menos
sensíveis que a RT-PCR
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Tratamento:
Paciente em casa:
Se sinais e sintomas sugestivos de COVID-19:
triagem telefônica inicial com o médico
● Sem fatores de risco ou gravidade: orientar
o autoisolamento domiciliar, realizando
teleconsultas;
● Com fatores de risco ou gravidade:
encaminhar ao hospital
Reavaliação em pacientes sem risco: entre o 7º e o
10º dia após o início do quadro - prazo máximo até
onde geralmente a dispneia (sinal de pneumonia
viral) se manifesta.
Medidas farmacológicas:
● Uso de sintomáticos: antitérmicos,
analgésicos, antitussígenos;
● Repouso;
● Boa alimentação/hidratação;
● Medir oximetria de pulso pelo menos 2x ao
dia - SpO2 deve ficar > 95%.
Paciente hospitalizado:
Dispneia em repouso é um grande sinal de alarme!
Indicações para internar: depende do hospital
● Hipóxia (SpO2 < 94% em ar ambiente);
● Necessidade de qualquer forma de suporte
ventilatório (máscara de alto fluxo de O2 ,
ventilação não invasiva, ventilação
mecânica).
● Outros critérios: taquipneia, desconforto
respiratório e/ou > 50% de acometimento
do parênquima pulmonar nos exames de
imagem.
Medidas terapêuticas gerais:
● Antibioticoterapia empírica: ANTIBIÓTICOS
NÃO SÃO PRESCRITOS DE ROTINA em casos
de infecção pelo SARS-CoV-2.
○ Pneumonia bacteriana sobreposta à
pneumonia viral do COVID-19 NÃO é
comum;
○ ATBterapia empírica contra pneumonia
bacteriana: casos de forte dúvida
diagnóstica ou franca suspeita clínica (ex:
nova febre após defervescência);
○ Realizar rastreio microbiológico: coleta de
hemoculturas, escarro/secreção traqueal e
pesquisa de antígeno urinário.
○ Dosar procalcitonina: valores reduzidos
falam CONTRA infecção bacteriana
associada. Valores ALTOS podem ser vistos
na COVID-19 mesmo na ausência de
infecção bacteriana → valorizar a dosagem
quando os valores são baixos em paciente
NÃO crítico.
● Tratar influenza: se houver suspeita ou
confirmação de coinfecção;
● Tromboembolismo (venoso ou arterial):
tromboprofilaxia farmacológica é indicada
para TODOS os pacientes internados devido
à COVID
○ Anticoagulantes em doses profiláticas
(enoxaparina 40 mg SC 1x ao dia);
○ Pacientes com história de trombocitopenia
induzida por heparina (HIT): fondaparinux
2,5 mg SC 1x ao dia.
○ Internados no CTI (estado crítico): ↑ risco
tromboembólico → anticoagulação plena
(enoxaparina 1 mg SC 12/12h ou
fondaparinux 7,5-10 mg SC);
○ Uso de anticoagulantes orais prévios:
MANTER, a princípio. Se evoluir para estado
crítico, suspender o oral (risco de IRA) e
colocar o parenteral.
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● Antitérmicos e AINE: dipirona e
paracetamol, se necessário. Associar a AINE
se dor e/ou febre refratária.
○ Uso crônico de AINE por doença
reumatológica: suspender se casos de IRA,
hemorragia digestiva...
● Nebulização: EVITAR, devido ao risco de
aerossolização de gotículas contaminadas,
caso seja necessário drogas inalatórias
contra COVID-19. Preferir inaladores
dosimetrados.
● IECA/BRA/estatina: se já usadas
cronicamente, podem ser mantidas se não
surgir contraindicações precisas (ex: IRA,
rabdomiólise, hepatite).
Suporte ventilatório:
● Deterioração progressiva da função
respiratória: motivo para entubação
orotraqueal precoce e ventilação mecânica
invasiva;
○ VNI e a administração de O2 em alto fluxo:
procedimentos geradores de aerossóis (↑
risco de disseminação intra-hospitalar da
doença);
○ Falha dos procedimentos anteriores: a
maioria dos pacientes que apresenta piora
progressiva acaba sendo entubada de
qualquer forma.
● Ventilação mecânica: mesmos princípios
feitos na SARA → estratégia da “ventilação
protetora”
1. Baixo volume corrente; ↓ FR inicial para
10-15 ipm; PEEP elevada (começar com 10-15
cmH20); FiO2 menor possível; pressão de
platô < 30 cmH20; ph > 7,15 (“hipercapnia
permissiva”). SE FALHAR (P/F < 150 por > 12 h
ou piora progressiva da oxigenação logo
após a oxigenação), etapa 2
2. Ventilar em pronação por pelo menos 12-16
h/dia. SE FALHAR (P/F persistindo < 150
mesmo pronado), etapa 3
3. Níveis mais altos de PEEP; ventilação com
gases vasodilatadores (NO ou epoprostenol);
BNM se hipoxemia refratária (P/F < 100) ou
dissincronia com o ventilador mecânico;
ECMO (oxigenação por membrana
extracorpórea).
● Extubação: estimula a tosse (gera aerossois)
→ realizar com cuidado. Testar a aptidão do
paciente para voltar a respirar
espontaneamente.
○ Teste de Respiração Espontânea (TRE): avalia
a viabilidade da extubação.
○ Após extubação: permanecer o paciente no
quarto de isolamento respiratório recebendo
suplementação de O2 em baixo fluxo,
evitando-se a VNI.
● Autopronação: ficar em decúbito ventral no
leito, recebendo a suplementação de O2 o
máximo de tempo possível, de forma segura
e confortável (recomendação por
especialistas)
○ Não significa uma melhora clínica, evitar
entubação ou diminuir a mortalidade.
Tratamento específico:
● Não há nenhum com eficácia e segurança;
● 2 “melhores” reservados para casos graves
e críticos: remdesivir e dexametasona.
● Evitar uso de Remdesivir: se ALT ≥ 5x do
LSN e/ou clearance de creatinina estimado
< 30 ml/min. Também não deve ser dado
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junto com hidroxicloroquina (risco de
interações farmacológicas prejudiciais).
● Dexametasona: NÃO ESTÁ INDICADA COMO
PREVENÇÃO OU TRATAMENTO DAS
FORMAS LEVES DE COVID-19 (paciente SEM
pneumonia viral grave que não necessita
de suplementação de O2 ).
● Plasma convalescente: possível benefício,
principalmente se transfusão precoce, para
pacientes que tiveram COVID-19 e se
recuperaram.
● Inibidores de IL-6: Tocilizumabe (bloqueia a
via da “cascata inflamatória”);
● Hidroxicloroquina/cloroquina/azitromicina:
não há evidências clínicas de benefício;
Prevenção:
Prevenção comportamental:
Prevenção: melhor “remédio” na ausência de
vacina.
Para casos não suspeitos:
● Isolamento social;
● Distanciamento social
Máscaras:
● Ao sair de casa: máscaras de tecido (trocar
a cada 2 horas) - efeito significativo na
redução da transmissão da doença na
comunidade.
● Máscaras “médicas” (ex: máscara
cirúrgica):mais eficazes que a de tecido.
Protegem apenas contra gotículas e não
contra aerossóis. Tempo máximo de uso
entre 6-12 horas.
○ Profissionais de saúde;
○ Pessoas que pertencem ao grupo de risco
(ex.: idade > 65-70 anos, portadores de
comorbidades graves);
○ Indivíduos diagnosticados com COVID-19;
● Equipes que trabalham exclusivamente
para o tratamento da COVID-19: não usar
máscaras de tecido.
○ N95: proteção contra aerossois, podendo ser
reutilizada durante 15 dias (possibilidade de
autoclavagem ou outros métodos de
descontaminação → prolongamento da
vida útil do EPI).
○ Face shield: proteção dos olhos e deve ser
usado junto com a máscara. Se
indisponível, usar óculos de proteção.
○ Vestimenta: capote ou avental por cima das
roupas além de luvas (não estéreis); gorros
(obrigatórios apenas dentro do centro
cirúrgico); propé para quem trabalha em
unidades de COVID-19 (especialmente em
CTI) - descartados antes de sair da unidade.
● Medidas adicionais de proteção individual:
○ Álcool gel: principalmente antes e depois de
retirar a máscara facial;
○ Lavar as mãos com água e sabão após
tocar superfícies ou objetos em público;
○ “Higiene respiratória” (cobrir a boca e o
nariz com a fossa cubital ao tossir ou
espirrar)
○ Evitar tocar suas próprias mucosas (olhos,
boca e nariz);
○ Higienizar e desinfetar objetos manipulados
por outras pessoas (ex.: caixas de entrega
domiciliar).
Estratégias para liberar o paciente da
quarentena/autoisolamento domiciliar:
● Baseada em sintomas: pelo menos 10 dias
se passaram desde o início dos sintomas e o
paciente está afebril (sem uso de
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antitérmicos) e assintomático (ou com
melhora significativa dos sintomas) há pelo
menos 72h.
● Baseada em exames: melhora da febre sem
uso de antitérmicos e melhora dos sintomas
respiratórios; pelo menos 2 testes
consecutivos de RT-PCR coletados na
nasofaringe com resultado negativo e > 24h
de intervalo entre cada teste.
Medidas adicionais de controle de infecção
hospitalar:
Se internação inevitável: quarto privativo com
porta fechada e boa ventilação (jamais em quartos
com pressão positiva).
Se isso não for factível (ex.: enfermaria):
● Distância > 2 metros do leito do paciente
com os demais leitos;
● Medidas de precaução contra gotículas;
● Procedimentos geradores de aerossol (ex.:
entubação traqueal, broncoscopia, VNI):
quarto privativo com porta fechada,
antessala e pressão ambiental negativa.
Paciente internado com COVID-19:
● Quarto privativo: pode retirar a máscara na
ausencia de outras pessoas no lugar,
recolocando caso alguém chegue (ambos de
máscara);
● Enfermaria e transporte do paciente para
fora do quarto: máscara o tempo inteiro.
Prevenção farmacológica:
Medicamentos: nenhuma se mostrou segura e
eficaz.
Vacinação: sendo desenvolvida e aplicada em 2021
● Vacinar normalmente: influenza (anual) e
antipneumocócica.