5 Demência e Demência Vascular no idoso

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1 FPM III – aula 5 e 6 
Alterações Cognitivas e Comportamentais no Idoso – Demência
OS 5 “IS” DA GERIATRIA 
• Imobilidade 
• Iatrogenia 
• Incontinência 
• Insuficiência cognitiva 
• Instabilidade e quedas 
DEFINIÇÃO DE DEMÊNCIA 
“Síndrome clínica, caracterizada por prejuízo progressivo 
das habilidades cognitiva, grave o suficiente para interferir 
nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivíduo” 
CARACTERÍSTICAS 
• É uma síndrome e não uma doença 
• Presença de déficit cognitivo acometendo a memória e 
pelo menos mais uma área da cognição além da memória 
• Sensório preservado 
• Prejuízo funcional 
DOMÍNIOS COGNITIVOS 
• Memória: capacidade de armazenar informações 
• Linguagem: capacidade de compreensão e expressão oral 
e escrita 
• Função executiva: capacidade de planejamento, 
abstração, sequenciamento, monitoramento e desempenho 
de atividades complexas 
• Gnosia: capacidade de reconhecer objetos, cores, pessoas 
• Praxia: capacidade motora (coordenação, sequência 
motora) 
• Habilidade visuo-espacial: capacidade da percepção 
espacial e das relações dos objetos e locais 
QUEIXAS CLÍNICAS 
• Dificuldade para aprender informações novas 
• Dificuldades para executar atividades complexas (dirigir, 
trabalho) 
• Não saber o que foi fazer no local ou o que foi buscar 
• Perder objetos pela casa 
• Guardar objetos em locais impróprios 
• Esquecer objetos como chaves, dinheiro, não fechar a 
casa, torneiras abertas, fogão aceso 
• Não dar recados 
• Esquece de tomar medicamentos adequados 
• Esquecer compromissos, de pagar contas 
• Esquecer nomes 
• Repetitividade: contar sempre a mesma história, perguntar 
as mesmas coisas 
• Dificuldades para localização espacial 
• Baixa capacidade de julgamento 
• Repetir e perseverar em ações 
• Insistir que aquela não é a sua casa 
• Não distinguir a realidade do que passa na TV 
• Deixar de realizar tarefas manuais ou artesanais 
• Perda do “bom senso”: comentários impróprios, 
jocosidades, alterações de sexualidade, mudanças de 
aspectos morais prévios, trocar de roupa em público 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Síndromes depressivas 
- queixas cognitivas (memória, atenção, concentração) 
- início mais recente e mais preciso dos sintomas 
- progressão rápida 
- queixas enfatizadas e detalhadas 
- pequeno esforço para realizar tarefas 
- prejuízo precoce de atividades sociais 
- respostas do tipo “não sei” 
• Estados confusionais: delirium 
- alteração cognitiva global devida a alteração orgânica 
- início agudo e curso flutuante 
- diminuição do estado de alerta e atenção 
- hiper ou hipoatividade psicomotora 
- alucinações visuais/ auditivas 
DIAGNÓSTICO – ANAMNESE 
• Primeiros sintomas e sinais 
• Início abrupto ou não 
• Ordem de instalação dos sintomas 
• Uso de fármacos que comprometem a cognição 
• Avaliação do comprometimento para realizar as 
atividades diárias 
• História familiar 
 
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• Avaliação do estado mental: 
- apatia ou desenibição 
- mudança do humor ou da afetividade 
- ideias delirantes 
- alucinações visuais ou complexas 
- comportamento repetitivo 
- alterações do sono, hábitos alimentares ou 
comportamento sexual 
EXAME FÍSICO 
• Sinais de risco para doenças cerebrovasculares: HAS, 
arritmias e sopros carotídeos 
• Carências nutricionais 
• Doenças sistêmicas 
• Sinais neurológicos: alteração da marcha, assimetria de 
força muscular, sinais extra piramidais (rigidez, tremor, 
bradicinesia, alterações de equilíbrio), reflexo de preensão 
palmar, reflexo de sucção 
AVALIAÇÃO COGNITIVA 
• Deve ser considerada em conjunto com dados da 
anamnese 
DEMÊNCIA 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS 
DEMÊNCIAS 
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS 
• Pensar em quadros que são reversíveis 
• Induzidas por drogas 
• Desordens metabólicas: 
- hipo ou hipertireoidismo 
- hipo ou hipercalcemia (hiperparatireoidismo) 
- Doença de Cushing ou Addison 
- insuficiência renal 
- insuficiência hepática 
- hipóxia ou hipercapnia (DPOC) 
• Transtornos nutricionais 
- deficiência de vitamina B12, folato ou tiamina 
(Demência de Korsakoff) 
• Infecções: 
- neurossífilis, neurocriptococose, meningites/ encefalites, 
HIV 
- doenças priônicas: progressão rápida (Creutzffeldt – 
Jakob) 
• Hidrocefalia de pressão intermitente 
• Neoplasias primárias ou secundárias 
• Traumas – hematomas subdurais crônicas, 
intraparenquimatosas 
• Vasculites 
IRREVERSÍVEIS 
• Doença de Alzheimer 
• Demência com corpúsculos de Lewy 
• Demência vascular 
• Outras demências degenerativas: Frontotemporal, 
Parkinson, Paralisia Supranuclear progressiva, Huntington 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• Hemograma completo 
• Função renal 
• Função hepática 
• Função tireoidiana 
• Eletrólitos 
• Glicemia 
• Urina rotina 
• Sorologias (HIV, VDRL) 
• Dosagem de vitaminas: ácido fólico, vitamina B12 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Exame de imagem não serve sozinho para diagnóstico de 
demência de alzheimer, serve para diagnóstico diferencial 
DEMÊNCIA
Demências 
primárias 
Demência é a primeira 
manifestação: lzheimer, 
DFT, lEWY
Demências pode ser a 
manifestação principal: 
Parkinson, PSP, 
Huntington
Demências 
secundárias 
Vascular, tumores, 
infecções, hidrocefalia
Sem 
comprometimento 
estrutural do SNC
Causas Tóxico-
metabólicas
Com 
comprometimento 
estrutural do SNC 
DOENÇA DE 
ALZHEIMER (55-
60%)
Lewy 
(10-
15%)
MISTA
Demência vascular 
(15-20%)
Parkinson, 
Frontotempor
a,Demências 
reversíveis, 
Paralisia 
supranuclear 
progressiva, 
Hidrocefalia 
de Pressão 
Intermitente 
 
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• Neuroimagem: tomografia computadorizada de crânio, 
ressonância magnética cerebral (se possível) 
• SPECT: suporte no diagnóstico, suspeita de demência 
Frontotemporal e degeneração córticobasal 
• Volumetria por RM, espectroscopia de prótons por 
RM e PET: diagnóstico diferencial com CCL, 
monitorização da progressão de DA, pesquisa 
• Exame de LCR: demência com idade inferior a 65 anos, 
curso rapidamente progressivo, apresentação e curso 
atípicos, hidrocefalia comunicante, suspeita de doença 
inflamatória ou infecciosa no SNC 
DOENÇA DE ALZHEIMER 
• Alois Alzheimer (1864-1915): Alzheimer publicou 
diversos tratados sobre arteriosclerose cerebral em 1904 e 
sobre coréia de Huntington em 1911. Em 1907 surgiu seu 
monumental trabalho sobre a doença que leva seu nome 
• Causa mais frequente de demência 
• O principal fator de risco é a idade 
• 30% das pessoas que morrem após 65 anos preenchem 
critérios anatopatológicos para DA 
• Existe uma forma familiar de início precoce e a forma 
mais comum é de início tardio 
• A forma pré-senil (10%) tem padrão de transmissão 
genética AD (Chr 1, 14 e 21) 
 
• Em geral, em 9 anos o paciente chega numa fase 
avançada da demência 
 
• Influências genéticas e do meio ambiente são 
considerados etiopatogenia 
• Os genes PS11 (Chr 14), APP (Chr 21) e PS2 (Chr 1) 
estão implicados na forma familiar 
• O alelo E4 do gene APOE (Chr 19) é fator de risco para 
DA de início tardio 
• O alelo E2 é protetor e o E3 é neutro 
• Fatores de risco: Idade, história familiar, fatores 
genéticos, trauma de crânio, baixo nível educacional, 
sexo feminino 
FISIOPATOLOGIA 
• Ainda é pouco compreendida 
• Há acúmulo de proteína beta amilóide (placas senis) 
extracelulares devido metabolismo anormal do APP 
• Há acúmulo de emaranhados neurofibrilares 
intracelulares (ENF) em decorrência de mutações no gene 
da proteína TAU 
• Inflamação crônica 
SINAIS E SINTOMAS 
Demência 
leve
• Esquecimento de fatos recentes, repetivividades, disfunção executiva, 
podem aparecer sintomas neuropisiquiátricos (apatia, depressão)
Demência 
moderada
• Dependência para atividades de vida cotidiana, dificuldade para se lembrar 
de eventos mais sgnificativos, desorientação no tempo e/ou espaço, déficit 
de linguagem,outros sintomas neuropsiquiátricos (psicose, agressividade)
Demência 
grave
• Necessidade de auxílio para atividades básicas de vida diária, redução 
significativa de fala, disfagia, dificuldades à marcha, incontinência 
esfincteriana
 
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• Esquecimento de fatos recentes é o sintoma 
inicial 
• Percepção dos familiares em geral é maior que 
dos pacientes 
• Piora progressiva dos sintomas com perda 
funcional evidente 
• Outros sinais de perdas cognitivas aparecem com 
o tempo: funções executivas, habilidades 
visuespaciais, linguagem, praxias 
• O exame neurológico é normal nas fases inicias 
• Sintomas neuropsiquiátricos são mais comuns 
nas fases mais avançadas 
DIAGNÓSTICO - EMINENTEMENTE 
CLÍNICO 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• Início frequentemente após os 60 anos 
• Alterações cognitivas com repercussões funcionais 
• Piora progressiva, gradual e contínua 
• Progressão variável (2 a 20 anos) 
 
TESTES DE SCREENING 
• MEEN, fluência verbal e teste do relógio 
ENTREVISTAS ESTRUTURADAS 
• CAMDEX/ CAMCOG 
• ENEDAM 
• Bateria de avaliação do CERAD 
EXAMES COMPLEMENTARES 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico do paciente em vida sempre vai ser de 
Doença de Alzheimer provável, porque um diagnóstico 
definitivo só se fizer biópsia cerebral ou por meio de um 
exame anatopatológico 
• Exames complementares: exames laboratoriais normais 
e neuroimagem apresenta atrofia principalmente de 
hipocampo e estruturas mesiais temporais 
• Diagnóstico definitivo: biópsia cerebral e 
anatopatológico 
TRATAMENTO 
• Medicamentoso: pode ser modificador da doença (em 
estudos) ou sintomático (inibidores da acetilcolinesterase, 
antagonista de receptor NMDA) 
• Inibidores de acetil-colinesterase (rivestigmina, 
donepezil, galantamina) – fases leve e moderada 
• Antagonista de receptores de neurotransmissão 
glutamatérgica (memantina) – fases moderada e grave 
• Evitar drogas anti-colinérgicas 
• Estudo multi-cêntrico mostrou que os que usaram anti-
colinesterásicos progrediram com a doença mais rápido 
• Controle da agitação e das alucinações – antipsicóticos, 
antidepressivos, sedativos, anticonvulsivantes 
• Não medicamentoso: apoio familiar, reabilitação 
cognitiva, apoio psicológico, adaptação ambiental 
TRATAMENTO: O QUE NÃO FUNCIONA? 
• Terapias anti-ageing, medicina ortomolecular, terapêutica 
antioxidante, ginko biloba, vitamina E, ômega 3, AINES, 
estatinas 
PARTE 2 
DEMÊNCIA 
VASCULAR 
• Segunda causa mais prevalente 
• Compreende uma variedade de síndromes demenciais 
secundárias a comprometimento vascular do SNC 
• Quadro clínico varia conforme a apresentação 
• Tratamento basicamente os fatores de risco e sintomático 
• Muito comum os casos de demência mista: demência 
vascular com doença de Alzheimer 
 
 
 
 
 
 
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DEMÊNCIA MULTINFARTOS 
• Resultante de infartos corticais e subcorticais múltiplos 
geralmente resultantes de suboclusão de grandes artérias 
por tromboembolismo 
DEMÊNCIA DE INFARTO ÚNICO 
ESTRATÉGICO 
• Resultante de lesão pequena, mas localizada em áreas 
corticais ou subcorticias funcionalmente importantes – 
tálamo, giro angular esquerdo - áreas importante 
funcionalmente para a memória 
• Quadro de demência súbita 
INFARTOS LACUNARES 
• Múltiplos infartos lacunares nos núcleos da base, ponte e 
substância branca frontal 
 
BINSWAGER 
• Comprometimento extenso e predominante de substância 
branca → lesões mais escuras periventriculares 
• Demência vascular por lesão microvascular 
• Pode ter uma apresentação clínica parecida com a doença 
de Alzheimer, porque as pioras podem ser muito lentas 
DEMÊNCIA POR HIPOPERFUSÃO 
 
DEMÊNCIA HEMORRÁGICA 
• Resultante de hematoma subdural crônico, hemorragia 
subaracnóidea e hematoma cerebral associado a 
angiopatia amilóide 
 
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DEMÊNCIA VASCULAR 
• Segunda causa mais prevalente de demência 
• Compreende uma variedade de síndromes 
demenciais secundárias a comprometimento 
vascular do SNC 
• Quadro clínico varia conforme a apresentação 
• Tratamento basicamente dos fatores de risco e 
sintomático 
DEMÊNCIA POR CORPÚSCULOS DE 
LEWY (DLC) 
• Demência degenerativa primária 
• Início entre 60 e 80 anos 
• Mais frequente em homens 
• Curso progressivo, rápido e flutuante 
• Sintomas psiquiátricos – alucinações visuais 
complexas 
• Sintomas extrapiramidal – rigidez, bradicinesia, tremores, 
disautonoma, hipotomia facial, instabilidade postural 
• Quedas frequentes 
Tratamento: 
• Levodopa 
• Evitar drogas anticolinérgicas 
• Inibidores de acetilcolinesterase – rivastigmina, 
donepezil, galantamina 
• Antagonista de receptores de neurotransmissão 
glutamatérgica 
DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL 
• Inicialmente denominada demência de Pick 
• Existe duas variantes: Frontotemporal (demência de Pick) 
e Afasia Primária Progressiva. O quadro clínico é um 
pouco diferente. 
Frontotemporal/ Demência de Pick 
• Início entre 45 e 65 anos, demência pré-senil 
• Evolução em 2 a 10 anos, doença de 
evolução mais rápida 
• Alterações de personalidade e 
comportamento importantes e precedem as 
alterações de memória (diferente da doença de 
Alzheimer) 
• Incidência igual em homens e mulheres 
• Atrofia frontal e/ou temporal unilateral ou 
bilateral, pode não estar presente nas fases iniciais da 
doença 
• 50% têm herança familiar com modo de 
herança autossômica dominante 
 
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• Tratamento: sintomático, não tem tratamento específico 
HIDROCEFALIA DE PRESSÃO 
INTERMITENTE 
• Antes era chamada de hidrocefalia de pressão normal 
(HPN) 
• Causas: idiopática ou hemorragia subaracnóide, trauma, 
meningite 
• Tríade: distúrbio de marcha (ataxia), incontinência 
urinária e déficit cognitivo 
• Neuroimagem: ventriculomegalia, parênquima cerebral 
normal e tamanho do lobo temporal normal 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
• Faz o exame de imagem 
• Fazer TAP teste (analisa a marcha antes e 
depois de fazer uma punção de LCR) 
- TAP test positivo: melhora na marcha 
- nem sempre o teste é efetivo uma vez que a pressão 
do LCR pode não estar elevada no momento do 
exame 
• Válvula que drena o LCR para a cavidade 
peritoneal para diminuir a pressão 
 
CONCLUSÕES 
• Demência não é uma alteração normal do 
envelhecimento 
• O diagnóstico é eminentemente clínico 
• O diagnóstico diferencial é amplo 
• É importante o diagnóstico precoce e a identificação de 
causas reversíveis