ROTEIRO TEÓRICO-PRÁTICO ABDOME RCG 0146 2020

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E ANATOMIA
DISCIPLINA - RCG 0146 MORFOLOGIA DO ABDOME E PELVE
ROTEIRO TEÓRICO-PRÁTICO DE ANATOMIA
ABDOME
ELABORAÇÃO: PROF. DR. LUÍS FERNANDO TIRAPELLI
ROTEIRO TEÓRICO-PRÁTICO
ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME
PAREDE ABDOMINAL
A parede do abdome envolve a cavidade abdominal e a cavidade pélvica (cavidade abdominopélvica) com os órgãos abdominais e pélvicos. O volume e a pressão nesse espaço sofrem grandes variações. As paredes anterior e lateral do abdome estendem-se desde o rebordo costal ou margem costal até a abertura superior da pelve menor ou verdadeira, delimitada pela: 1) sínfise púbica, anteriormente; 2) linha pectínea e linha arqueada, lateralmente (ambas formam a linha terminal); e pelo 3) promontório sacral, posteriormente.
O abdome e pelve são envolvidos predominantemente por músculos: 1) cranial pelo diafragma; 2) caudal pelo assoalho pélvico (músculo levantador do ânus e coccígeo) (Figura 1); 3) dorsal pelos músculos da parede posterior do abdome (psoas maior e menor, ilíaco e quadrado lombar) e pelos músculos do dorso, e; 4) ventral e lateral pelos músculos anterolaterais do abdome, ou seja, pelos músculos: 1) oblíquo externo; 2) oblíquo interno; 3) transverso do abdome; 4) reto do abdome e 5) piramidal; formando o que, na rotina clínica se denomina parede do abdome. 
Figura 1. Corte coronal esquemático mostrando a cavidade abdominal e as cavidades pélvicas maior e menor. Observar em rosa a chamada cavidade abdominopélvica em continuidade. Abaixo do diafragma pélvico, na cor laranja, observamos a região perineal.
O canal inguinal representa uma passagem oblíqua bilateral (4 a 5 cm de comprimento) na parede ântero-inferior do abdome formada a partir de um espessamento e evaginação do peritônio parietal (o chamado processo vaginal). A partir da sua formação, os gubernáculos (tecido conjuntivo fibroso mesenquimal que se estende dos polos inferiores das gônadas aos primórdios do escroto/lábios maiores, as denominadas intumescências labioescrotais) arrastam os testículos pelos canais inguinais até os escrotos ou os ovários até a pelve (Figuras 2 e 3). As extensões inferiores dos gubernáculos no sexo feminino atravessam os canais inguinais e se fixam nos lábios maiores do pudendo, os denominados ligamentos redondos do útero (ligamentos de fixação desse órgão). No sexo masculino, o processo vaginal que reveste parte dos testículos e dos epidídimos é denominado túnica vaginal e se divide em lâminas parietal e visceral. 
Figura 2. Canais inguinais na parede anterior do abdome. Observar na imagem à direita a sua formação e a posterior descida dos testículos até o escroto.
Figura 3. Canais inguinais no sexo feminino atravessados apenas pelos ligamentos redondos do útero.
São limites do canal inguinal:
A) Assoalho: ligamento inguinal ou de *Poupart (lateralmente) e o ligamento lacunar ou de *Gimbernat (extremidade medial do ligamento inguinal);
B) Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo e mais lateralmente por fibras do músculo oblíquo interno;
C) Parede posterior: fáscia transversal lateralmente e tendão conjunto (fusão das aponeuroses dos mm. oblíquo interno e transverso próximo ao tubérculo púbico) ou ligamento falciforme medialmente (Figura 4);
D) Teto: fibras arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso (Figura 4).
O ligamento inguinal representa a parte inferior e tendínea da aponeurose do músculo oblíquo externo. Estende-se da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. Sua margem livre, ou terço medial se fixa ao púbis através do ligamento pectíneo ou de *Cooper. 
Portanto, o ligamento pectíneo ou de Cooper é formado pelas fibras aponeuróticas que se continuam lateralmente ao ligamento lacunar ao longo da linha pectínea do púbis.
O anel inguinal profundo representa uma abertura na fáscia transversal.
O anel inguinal superficial representa uma abertura na aponeurose do músculo oblíquo externo. Entre os dois anéis, se encontra o canal inguinal.
*Epônimos (referem-se às estruturas anatômicas denominadas pelos autores que as descreveram. Termos utilizados pelos clínicos e cirurgiões). 
Figura 4. A. Visão do canal inguinal (pontilhado branco) com seu teto (fibras arqueadas dos mm. oblíquos interno e transverso) e a disposição estratigráfica das camadas da parede anterior do abdome. B. Visão da parede posterior e do assoalho do canal inguinal após abertura da sua parede anterior e afastamento do funículo espermático.
CASO CLÍNICO 1 - ABDOME
Um homem com 25 anos de idade se apresenta na clínica cor dor abdominal difusa originada na região inguinal. Durante o exame físico, uma pequena massa redutível é observada na região inguinal. O médico explicou que provavelmente era uma hérnia inguinal. Durante a correção cirúrgica, um diagnóstico de hérnia inguinal indireta foi confirmado. Como o cirurgião foi capaz de fazer esse diagnóstico? 
Utilize a figura abaixo.
A) O saco herniário se estende além do anel inguinal superficial
B) O saco herniário se origina lateral à artéria epigástrica inferior
C) O saco herniário rompeu a foice inguinal
D) O paciente tinha menos de 45 anos de idade
E) A hérnia era redutível
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Descrever a anatomia da região inguinal e do funículo espermático;
2. Descrever o desenvolvimento do canal inguinal masculino;
3. Definir a anatomia do trígono inguinal.
Considerando a região lateral da parede abdominal, podemos descrever a seguinte estratigrafia: 1) pele (epiderme e derme); 2) tela subcutânea com três camadas: 2.1) fáscia de Camper (corresponde à camada areolar); 2.2) fáscia transversal e 2.3) fáscia de Scarpa (corresponde à camada lamelar); 3) músculo oblíquo externo do abdome; 4) músculo oblíquo interno do abdome; 5) m. transverso do abdome; 6) fáscia transversal (tecido conjuntivo que reveste toda a cavidade abdominopélvica); 7) gordura pré-peritoneal e; 8) peritônio parietal (Figura 5). 
Figura 5. Estratigrafia (camadas) da parede lateral do abdome.
Os seguintes músculos são descritos na parede ântero-lateral do abdome: 3 músculos bilaterais planos ou laminares (músculos oblíquo externo, interno e transverso do abdome) (Figuras 6 e 7) e 2 músculos verticais (músculos reto do abdome e piramidal, este último inconstante) localizados no interior de uma bainha aponeurótica dos músculos planos e laterais citados anteriormente) (Figura 6 e 8). 
O músculo oblíquo externo tem sua origem nas superfícies externa s da V à XII costelas e se insere na linha alba (condensação das 3 aponeuroses na região mediana da parede abdominal) e na crista ilíaca.
Ações: unilateralmente inclina o tronco para o mesmo lado e roda para o lado oposto e bilateralmente flexiona o tronco. Também comprime o abdome durante a expiração.
O músculo oblíquo interno tem sua origem na aponeurose ou fáscia toracolombar, na crista ilíaca e nos 2/3 laterais do ligamento inguinal e se insere na linha alba, nas 4 últimas costelas e na crista púbica.
Ações: unilateralmente inclina o tronco para o mesmo lado e roda para o lado oposto e bilateralmente flexiona o tronco. Também comprime o abdome durante a expiração.
O músculo transverso do abdome tem sua origem na aponeurose ou fáscia toracolombar, na crista ilíaca e no 1/3 lateral do ligamento inguinal e nas 6 últimas costelas e se insere na linha Alba e na crista púbica.
Ações: unilateralmente roda o tronco para o mesmo lado e bilateralmente comprime o abdome durante a expiração.
O músculo reto do abdome tem sua origem na sínfise púbica, crista púbica e tubérculo púbico e se insere na no processo xifóide do esterno e nas cartilagens costais da 5a à 7a costelas.
Ações: flexiona o tronco e comprime o abdome durante a expiração.
Esse músculo está envolvido por uma bainha conjuntiva denominada bainha do m. reto, formada pela disposição das aponeuroses dos mm. oblíquo externo, interno e transverso do abdome.
	Pesquise
A partir da disposição das aponeurosesdesses 3 músculos, como estão constituídas as lâminas anterior e posterior da bainha do m. reto? O que representa a linha arqueada?
 A imagem ajudará na descrição da bainha do m. reto e mostra essa bainha com suas lâminas anterior e posterior ao nível da cicatriz umbilical. Observar: m. oblíquo externo (1), m. oblíquo interno (2) m. transverso (3) e m. reto do abdome (4). 
O músculo piramidal tem sua origem no osso púbico e sínfise púbica e se insere na linha alba. Ação: tensiona a linha alba. 
Figura 6. Músculos da parede ântero-lateral do abdome. M. oblíquo externo do abdome (1), m. oblíquo interno do abdome (2), m. transverso do abdome (3) e m. reto do abdome (4). Observar também os mm. piramidais (inconstantes) identificados na imagem à direita.
Figura 7. Parede abdominal esquerda mostrando o músculo transverso do abdome (T) sob o músculo oblíquo interno do abdome (OI) após seu rebatimento parcial. Músculo oblíquo externo do abdome (OE); músculo peitoral maior (PMa); músculo serrátil anterior (SA). 
Figura 8. Visão da parede abdominal anterior com rebatimento da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome (setas) para visualização do músculo reto do abdome esquerdo (RA) e suas intersecções aponeuróticas (*). Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome (BR).
Os músculos da parede posterior do abdome são: psoas maior, psoas menor, ilíaco e quadrado lombar (Figuras 9 e 10).
1. Músculo psoas maior: possui origem nos corpos vertebrais e nos processos transversos de T12 à L4 e se insere no trocânter menor do fêmur. Sua função é a flexão da coxa.
2. Músculo psoas menor: músculo inconstante que possui origem nos corpos vertebrais e nos processos transversos de T12 e L1 e se insere na linha pectínea do púbis. Sua função é a flexão da coxa.
3. Músculo ilíaco: possui origem na fossa ilíaca e se insere juntamente com o músculo psoas maior no trocânter menor do fêmur. Este músculo, juntamente com o psoas maior forma, abaixo do ligamento inguinal, o músculo iliopsoas. Sua função é a flexão da coxa.
4. Músculo quadrado lombar: possui origem no processo transverso de L5 e na crista ilíaca e se insere no processo transverso de L1 a L4 e margem inferior da 12ª costela. Sua função é a flexão lateral do tronco e depressão e estabilização da última costela.
Figura 9. Músculos da parede posterior do abdome. 
Figura 10. Região do quadril com a presença do músculo ilíaco (I) e psoas maior (PM) formando o músculo iliopsoas (IP) na raiz da coxa, além dos músculos obturatórios externo (OE) e interno (OI) revestindo a membrana obturatória. Forame isquiático maior (*); fêmur (F); ápice do cóccix (seta espessa). 
A parede ântero-lateral do abdome é vascularizada por várias artérias que possuem origem a partir de 3 artérias principais: a artéria torácica interna, a artéria femoral e a artéria ilíaca externa. Assim, a artéria torácica interna (ramo da artéria subclávia) dá origem a dois ramos terminais que irrigam parte da parede abdominal ântero-lateral: a artéria musculofrênica e a artéria epigástrica superior; esta última, se anastomosa com a artéria epigástrica inferior (ramo da artéria ilíaca externa). Esta anastomose ocorre posteriormente ao músculo reto do abdome. As artérias epigástrica superficial e a artéria circunflexa superficial do ílio, são ramos da artéria femoral e irrigam a parte inferior dessa parede. Também, a artéria circunflexa profunda o ílio (ramo da artéria ilíaca externa) irriga a parede profundamente (Figura 11A). 
Quanto à drenagem venosa, as veias que drenam a parede ântero-lateral do abdome são homônimas (possuem o mesmo nome das artérias) e são tributárias dos mesmos vasos arteriais; ou seja, das veias femoral, ilíaca externa e torácica interna. 
Cabe ressaltar que, ao longo da tela subcutânea da parede anterior do abdome, são encontradas duas veias denominadas tóraco-epigástricas (não existem correspondentes arteriais), que se estendem, inferiormente, da veia epigástrica superficial (tributária da veia femoral) até, superiormente, à veia torácica lateral (tributária da veia axilar) (Figura 11B). 
Figura 11. A. Artérias da parede abdominal: a. circunflexa profunda do ílio (CPI), a. circunflexa superficial do ílio (CSI), a. epigástrica inferior (EI), a. epigástrica superior (ES), essa última ramo da artéria torácica interna (TI) e a a. epigástrica superficial (ESf). B. Veias da parede abdominal: v. circunflexa profunda do ílio (CPI), v. circunflexa superficial do ílio (CSI), v. epigástrica inferior (EI), v. epigástrica superior (ES), e a v. epigástrica superficial (ESf). V. femoral (F), v. axilar (A), v. torácica lateral (TL) e v. tóraco-epigástrica (TEp). 
O plexo lombar (Figura 12) representa a junção dos ramos ventrais dos nervos espinhais dos segmentos de T12 à L4 da medula espinhal e a origem dos seus ramos tem relação principalmente com os músculos da parede posterior do abdome, surgindo na margem lateral do m. psoas maior ou sobre o mesmo músculo. Assim, são ramos desse plexo: 1) o nervo subcostal (T12): pode ou não ser considerado ramos deste plexo, emerge lateralmente ao m. psoas maior sob a última costela, dá origem a ramos musculares para a parede e termina como nervo cutâneo ou sensitivo (dermátomo T12 na parede abdominal inferior); 2) o nervo iliohipogástrico (L1): emerge da face lateral do m. psoas maior e desce sobre o m. quadrado lombar, perfurando o m. transverso do abdome. Dá origem a um ramo cutâneo lateral que perfura os mm, oblíquos interno e externo e inerva a pele lateralmente à região glútea e; um ramo cutâneo anterior que inerva a pele acima do púbis; 3) o nervo ilioinguinal (L1): possui trajeto similar para região inferior e posterior do abdome onde, ao perfurar os mm. oblíquo interno e transverso do abdome, acompanha o funículo espermático ou o ligamento redondo do útero através do canal inguinal. Emerge pelo anel inguinal superficial originando um ramo cutâneo para a coxa e também, dando origem ao nervo escrotal anterior ou labial anterior; 4) o nervo genitofemoral (L1 e L2): trajeto inferior sobre o m. psoas maior e se divide em ramos genital e femoral. O ramo genital penetra o canal inguinal pelo anel inguinal profundo, inerva o m. cremáster e continua para inervar a pele lateral do escroto ou dos lábios maiores e parte adjacente da coxa; e o ramo femoral que inerva a pele sobre o trígono femoral; 5) o nervo cutâneo lateral da coxa (L2 e L3): origina-se da margem lateral do m. psoas maior na fossa ilíaca e passa sob o ligamento inguinal, inervando a pele ântero-lateral da coxa; 6) o nervo femoral (L2, L3 e L4): õ mais inferior dos ramos desse plexo a partir da margem lateral do m. psoas maior, é o principal ramo do plexo lombar. Passando sob o ligamento inguinal, no trígono femoral dá origem a ramos cutâneos e musculares para o compartimento anterior da coxa, além do m. ilíaco (estudado em Anatomia dos membros inferiores); 7) o nervo obturatório (L3 e L4): com origem da face medial do m. psoas maior desce na parede lateral da pelve e penetra na coxa pelo forame obturado, inervando os mm. da região medial (ou adutora) da coxa e parte medial da pele da coxa (estudado em Anatomia dos membros inferiores). 
Figura 12. Ramos do plexo lombar sobre os músculos da parede posterior do abdome: nervo subcostal (SC), nervo iliohipogástrico (IH), nervo ilioinguinal (II), nervo obturatório (OB), nervo genitofemoral (GF), nervo cutâneo lateral da coxa (CLC) e nervo femoral (FE).
A cavidade abdominal representa um espaço delimitado pela parede abdominal externamente e envolvida pela fáscia transversal (tecido conjuntivo que envolve desde a face inferior do diafragma até o assoalho pélvico internamente). Essa cavidade contém as vísceras abdominais e a cavidade peritoneal. A cavidade peritoneal que está delimitada pelas porções parietal e visceral do peritônio, contém apenas um filme líquido produzido pelo seu mesotélio (camada mais superficial de células simples pavimentosas que constitui histologicamente parte do peritônio), que evitao atrito entre as vísceras, por exemplo, durante os movimentos peristálticos. O líquido ascítico ocupa o espaço da cavidade peritoneal distendendo a parede abdominal de forma característica (Figura 13).
Figura 13. Secção transversal do abdome mostrando a cavidade abdominal (limitada pela fáscia transversal) mostrada na cor verde, contendo internamente a cavidade peritoneal e as vísceras. 
Nas mulheres, a cavidade peritoneal é aberta, pois indiretamente possui comunicação com o meio externo (através do óstio vaginal) a partir dos óstios abdominais das tubas uterinas e dos óstios uterinos das tubas com o canal uterino e este com o canal vaginal até seu óstio externo. Nos homens, ao contrário, a cavidade peritoneal é completamente fechada. 
A cavidade abdominal apresenta como um dos seus conteúdos o trajeto descendente da aorta abdominal e seus ramos. Tem início através da sua passagem pelo hiato aórtico no diafragma e com trajeto, em parte, `a esquerda dos corpos vertebrais lombares, ao nível de L4 dá origem a seus ramos terminais, as artérias ilíacas comuns direita e esquerda.
Nesse trajeto dá origem a ramos parietais que suprem a musculatura, tecido conjuntivo e adiposo, ossos e articulações da parede abdominal: 1) artérias frênicas inferiores; 2) artérias lombares e; 3) artéria sacral mediana; e, principalmente, a ramos viscerais que irrigam os órgãos ou vísceras da cavidade abdominal: 1) tronco celíaco (origina as artérias gástrica esquerda, esplênica e hepática comum); 2) artéria mesentérica superior; 3) artérias suprarrenais médias; 4) artérias renais; 5) artérias gonadais (ovarianas ou testiculares) e; 6) artéria mesentérica inferior (Figura 14).
Figura 14. Ramos viscerais e parietais da aorta abdominal. Observar também seus ramos terminais: aa. ilíacas comuns direita e esquerda.
AULA PRÁTICA 1
1.1. ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEREM IDENTIFICADAS:
Parede e cavidade abdominal, vasos e nervos
- Músculos anterolaterais do abdome: oblíquo externo; oblíquo interno; transverso do abdome; reto do abdome; piramidal (inconstante).
- Bainha do reto abdominal (identificar a lâmina anterior e a posterior da bainha do reto) e a linha arqueada (=arco de Douglas).
- Músculos abdominais posteriores: quadrado lombar; psoas maior; psoas menor (inconstante); ilíaco.
- Vasos sanguíneos parietais: a. e v. epigástricas superiores; a. e v. epigástricas inferiores; a. e v. circunflexas ilíacas profundas; aa. lombares.
- Vasos viscerais: tronco celíaco; a. mesentérica superior; aa. renais; aa. gonadais (testiculares /ovarianas); a. mesentérica inferior.
- Terminais: aa. ilíacas comuns.
- Principais vasos venosos: vv. Ilíacas comuns; v. cava inferior; vv. gonadais; vv. renais; vv. hepáticas; 
- Cadeia simpática paravertebral.
- Ramos do plexo lombar: n. subcostal (T12); n. ílio-hipogástrico; n. ílio-inguinal; n. genitofemoral.
- Cisterna do quilo e início do ducto torácico.
 Peritônio e canal inguinal
- Peritônio parietal e visceral.
- Pregas umbilicais laterais (vasos epigástricos inferiores); 
- Cavidade peritoneal maior e menor (=bolsa omental) e forame omental;
- Anel inguinal superficial e profundo;
- Ligamento inguinal;
- Funículo espermático (homem); ligamento redondo do útero (mulher);
1.2. ESTRUTURAS ANATÔMICAS COMPLEMENTARES:
Parede e cavidade abdominal, vasos e nervos
- Músculos abdominais posteriores: grande dorsal; serrátil posterior-inferior;
- Vasos sanguíneos parietais: aa. frênicas inferiores; a. sacral mediana.
- Principais vasos venosos: vv. hepáticas; 
- Ramos do plexo lombar: n. cutâneo lateral da coxa, n. femoral.
Peritônio e canal inguinal
- Pregas umbilicais pregas umbilicais mediais (aa. umbilicais obliteradas); prega umbilical mediana; fossas inguinais laterais.
VÍSCERAS ABDOMINAIS
1. FÍGADO
O fígado (Figuras 15 e 16) é a maior víscera maciça do corpo humano e se encontra localizado na cavidade abdominal nas regiões do hipocôndrio direito e epigástrica. Em média possui peso de 1,5kg podendo chegar até mais de 2kg. Anatomicamente, seu parênquima é dividido em quatro lobos anatômicos: direito, esquerdo, quadrado e caudado. Seus ligamentos são: a) de fixação do órgão (falciforme e coronários direito e esquerdo, com suas extremidades livres denominadas de ligamentos triangulares direito e esquerdo, respectivamente) e b) resquiciais da circulação fetal (redondo do fígado – resquício da veia umbilical e; venoso – resquício do ducto venoso).
O fígado possui na sua face visceral um hilo (abertura natural do órgão) por onde transitam as estruturas que constituem seu pedículo: os ductos hepáticos direito e esquerdo, a artéria hepática própria/direita e esquerda e a veia porta, além de vasos linfáticos e linfonodos e fibras nervosas aferentes e autônomas simpáticas e parassimpáticas. Portanto, pedículo ou raiz é o conjunto das estruturas vasculares e nervosas que entram e saem do órgão para sua irrigação, drenagem venosa, linfática e sua inervação. Também pertencem ao pedículo hepático, como citado, os ductos hepáticos direito e esquerdo, que transportam a bile produzida pelo órgão externamente.
A face visceral do fígado possui duas depressões: a fossa da vesícula biliar, anteriormente e; o sulco da veia cava inferior, posteriormente. 
Figura 15. A. Face diafragmática do fígado; B e C. Face visceral do fígado. Em B as principais impressões hepáticas. Observar em C, o hilo hepático ou porta do fígado (circundado) e os elementos do seu pedículo.
Figura 16. Visão da face diafragmática do fígado mostrando seus lobos anatômicos direito (LD) e esquerdo (LE). Visão da face visceral do fígado com a identificação dos seus quatro lobos anatômicos: direito (LD), esquerdo (LE), quadrado (LQ) e caudado (LC). Também são observados os ligamentos redondo do fígado (LR) e venoso do fígado (seta branca), além do hilo hepático ou “porta do fígado”, circundado pelo tracejado e a vesícula biliar (*).
O fígado é um órgão peritonizado, embora tenha uma pequena região sem revestimento peritoneal denominada “área nua do fígado” e localizada posteriormente aos ligamentos coronários. Também possui relação com o omento menor, já que todos os ligamentos desse omento têm origem no fígado: ligamento hepatofrênico (ao diafragma), hepatoesofágico (ao esôfago abdominal), hepatogástrico (à curvatura menor do estômago) e hepatoduodenal (à primeira divisão ou ampola do duodeno). Destes ligamentos do omento menor, o ligamento hepatoduodenal é o mais importante, pois internamente ao mesmo, estão as estruturas do pedículo hepático. Na margem livre do omento menor está localizado o forame omental ou *forame de Winslow (comunicação entre a bolsa omental e a cavidade peritoneal maior) (Figura 17). 
*Epônimo
Figura 17. Visão dos ligamentos que constituem o omento menor (1 a 4): ligamento hepatofrênico (1), hepatoesofágico (2), hepatogástrico (3) e hepatoduodenal (4). Observar também o forame omental (de Winslow) que comunica as cavidades peritoneais maior e menor (bolsa omental).
O fígado é irrigado indiretamente pelo tronco celíaco, através das artérias hepáticas direita e esquerda que são ramos da artéria hepática própria. Esta artéria, por sua vez, representa um dos ramos da artéria hepática comum, juntamente com a artéria gastroduodenal. Já a artéria hepática comum, é um dos 3 ramos diretos do tronco celíaco (Figura 18).
Figura 18. Aorta abdominal e a origem do tronco celíaco. Os 3 ramos desse tronco estão identificados (1 a 3). Em amarelo, as artérias que irrigam diretamente o fígado.
O Sistema Porta é definido como a presença de uma veia interposta entre dois sistemas capilares. No caso em especial do sistema porta-hepático, é a presença da veia porta interposta entre a rede de capilares do leito intestinal mesentérico, importante na absorção dos nutrientes; e os capilares no interior do fígado, os sinusóides hepáticos. Portanto, esse sistema tem importante função no armazenamento de glicose na forma de glicogênio (nos hepatócitos), impedindo a liberação direta dos nutrientes absorvidos no leito capilar, principalmentedo intestino delgado, diretamente na corrente venosa sistêmica (veia cava inferior). A veia porta é formada diretamente pela junção das veias esplênica (ou lienal) e a veia mesentérica superior. A veia mesentérica inferior é tributária (ou desemboca) na veia esplênica. A veia porta possui algumas tributárias diretas no seu trajeto até o hilo hepático (abertura na sua face visceral). Assim, são as principais tributárias da veia porta: a veia cística, a veia pancreaticoduodenal superior posterior, as veias paraumbilicais, a veia gástrica direita e a veia gástrica esquerda (Figura 19).
Figura 19. Sistema porta-hepático. A formação da v. porta ocorre pela junção das veias 1 e 2 destacadas em azul.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO - ABDOME
1. Qual dos seguintes vasos está envolvido na drenagem venosa do fígado?
A) Veia porta do fígado;
B) Veia hepática;
C) Ducto venoso;
D) Veia umbilical;
E) Veia cava inferior.
2. Baseado no esquema abaixo descreva o que representam as regiões assinaladas em verde a partir de um indivíduo com hipertensão portal.
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Conhecer a anatomia macroscópica do fígado;
2. Conhecer a partir da localização do hilo hepático, as estruturas que constituem o pedículo ou raiz hepática;
3. A partir do conhecimento anterior, saber como ocorre a formação da veia porta e quais são suas tributárias.
O pâncreas é uma víscera maciça localizada na cavidade abdominal, localizada entre a concavidade duodenal e o hilo esplênico, cruzando obliquamente e superiormente entre estes dois órgãos, no retroperitônio. Anatomicamente é simples, sendo dividido em 4 regiões: cabeça e seu prolongamento inferior denominado processo uncinado; o istmo ou colo (estreitamento de aproximadamente 2cm); o corpo (sua maior divisão) e a cauda que termina próximo ao hilo esplênico ou lienal. Destas 4 porções, apenas a sua cauda é peritonizada e móvel, estando localizada no interior do ligamento gastroesplênico e esplenorrenal (ambos do omento maior). As demais porções do órgão são retroperitoneais, estando juntas à gordura extraperitoneal da parede posterior do abdome (Figura 20).
Figura 20. Pâncreas in situ, situado entre a concavidade duodenal e o hilo esplênico. Observar suas quatro divisões nomeadas na imagem superior e na peça anatômica inferiormente: cabeça (CB) e seu processo uncinado (*), istmo ou colo (IS), corpo (CO) e cauda (CA).
A irrigação sanguínea do pâncreas é realizada através de várias artérias que se anastomosam no interior do parênquima do órgão. Assim, a cabeça do pâncreas e seu processo uncinado são irrigados pelas artérias pancreaticoduodenais superior anterior e posterior (ramos da artéria gastroduodenal) e pelas artérias pancreaticoduodenais inferior anterior e posterior (ramos da artéria mesentérica superior). Estas artérias se anastomosam no interior do órgão, permitindo uma circulação colateral potencial indiretamente entre a artéria mesentérica superior e o tronco celíaco. o restante do órgão (istmo, corpo e cauda) são irrigadas pelas artérias pancreática dorsal ou dorsal do pâncreas, pela artéria pancreática magna e pela artéria da cauda do pâncreas. Estas 3 artérias se anastomosam no interior do órgão formando a artéria pancreática inferior. Também, estas 3 divisões do pâncreas são irrigadas por pequenos ramos que tem origem da artéria esplênica, no seu trajeto sobre a margem superior do órgão até o baço. Os ramos que suprem a cabeça e processo uncinado do pâncreas se unem aos ramos descritos para o istmo, corpo e cauda do órgão (Figura 21).
Figura 21. Pâncreas e sua irrigação a partir de ramos diretos e indiretos do tronco celíaco. 
As vias biliares extra-hepáticas constituem uma série de ductos e a vesícula biliar, responsáveis pelo armazenamento da bile e pela liberação da bile e do suco pancreático no duodeno. Está constituído pelos ductos hepáticos direito e esquerdo que passam pelo hilo hepático, trazendo a bile formada no interior do fígado através dos canalículos biliares das tríades portais (nos lóbulos hepáticos). Assim, os dois ductos hepáticos (direito e esquerdo) se unem formando o ducto hepático comum que recebe o ducto cístico (da vesícula biliar) e a partir daí, forma o ducto colédoco. 
O ducto colédoco por sua vez, geralmente se une ao ducto pancreático principal (também chamado de *ducto de Wirsung, corre no interior do pâncreas drenando a sua secreção exócrina, o suco pancreático) formando a ampola hepatopancreática (ou *ampola de Vater). Esta ampola se abre na segunda divisão do duodeno a partir da papila duodenal maior. Em cerca de 20% dos indivíduos, os dois ductos apresentam um septo, uma separação, se abrindo individualmente na mesma papila duodenal maior. A parte inferior da cabeça do pâncreas e o seu processo uncinado, são drenados por outro ducto (o ducto pancreático acessório ou *ducto de Santorini), que se abre acima do ducto pancreático principal, na papila duodenal menor (também na segunda divisão do duodeno). A presença de um esfíncter muscular liso envolvendo a ampola hepatopancreática (o chamado *esfíncter de Oddi), controla a liberação de bile através da papila duodenal maior, pela ação do hormônio colicistocinina (produzido pelo duodeno). Estando o duodeno vazio, o esfícter se contrai pela ação hormonal e ocorre um refluxo da bile da ampola hepatopancreática pelo ducto colédoco e ducto cístico e, dessa forma, a bile pode ser armazenada na vesícula biliar (saco piriforme localizado na face visceral do fígado com cerca de 7 a 10 cm de comprimento e com capacidade de armazenar entre 30 e 50 ml de bile). Além dessa função, a vesícula biliar também é responsável pela concentração da bile, função atribuída à característica da sua mucosa, que apresenta um grande número de pregas permanentes (semelhantes a favos de mel) (Figura 22).
 *Epônimos
Figura 22. A. Abertura dos ductos pancreáticos acessório e da ampola de Vater nas papilas duodenais menor e maior, respectivamente. B. Visão dos ductos pancreáticos principal e acessório e da formação da ampola de Vater (hepatopancreática). C. Vias biliares extra-hepáticas e as divisões da vesícula biliar.
CASO CLÍNICO 2 - ABDOME
Durante cirurgia laparoscópica realizada para remover um cálculo que se deslocou a partir da vesícula biliar, o cirurgião observa uma estrutura dilatada na margem livre do omento menor. Essa estrutura mais provavelmente é a (o):
A) Ducto colédoco;
B) Ducto hepático comum;
C) Artéria hepática comum;
D) Ducto pancreático principal;
E) Artéria hepática própria.
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Estudar os principais tipos de pregas peritoneais (mesos e omentos);
2. Conhecer a anatomia das vias biliares extra-hepáticas;
3. Conceituar cavidade peritoneal maior e menor (=bolsa omental).
O baço é uma víscera maciça localizada abaixo da cúpula diafragmática esquerda no hipocôndrio esquerdo. Em média possui 150 gramas mas pode apresentar tamanho, forma e peso variáveis, pois uma das suas funções é a de servir como um local de armazenamento de sangue (até cerca de 30 ml). Possui uma face diafragmática convexa em relação ao diafragma e, uma face visceral. Esta última, possui 3 áreas ou impressões: medialmente a área renal (relação com o rim esquerdo); lateralmente a área gástrica e inferiormente a área cólica (relação com a flexura cólica esquerda). O baço é um órgão irrigado exclusivamente pela artéria esplênica ou lienal (ramo direto do tronco celíaco) (Figuras 18 e 21) que penetra seu hilo em forma de fenda, se dividindo em 4 ou 5 ramos para o interior do órgão. O baço é um órgão peritonizado e está relacionado com dois ligamentos do omento maior: o ligamento gastroesplênico e o ligamento esplenorrenal (Figura 23).
Figura 23. Posição do baço in situ e suas relações com o estômago (parcialmente seccionado), m. diafragma, rim esquerdo e gl. suprarrenal esquerda, cauda do pâncreas e flexura cólica esquerda. A imagem superior esquerda mostra o ligamento gastroesplênico ou gastrolienal(um dos ligamentos do omento maior).
CASO CLÍNICO 3 - ABDOME
Um paciente é admitido no serviço de emergência após um acidente, durante o qual sofreu trauma contuso no abdome e dano ao baço. Durante esplenectomia de emergência, a artéria esplênica é ligada proximal à sua ramificação perto do hilo do baço. Qual estrutura, também irrigada pela artéria esplênica, correria risco caso a artéria fosse ligada inadequadamente? (Ver figura 21).
A) Corpo do pâncreas;
B) Fundo do estômago;
C) Rim esquerdo;
D) Lobo esquerdo do fígado;
E) Curvatura menor do estômago.
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Estudar a anatomia do baço e sua localização;
2. Conhecer as estruturas anatômicas que constituem o pedículo esplênico ou lienal;
3. Conhecer o território de irrigação da artéria esplênica ou lienal.
AULA PRÁTICA 2 – VÍSCERAS 1
1.2. ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEREM IDENTIFICADAS:
Fígado:
- Lobos hepáticos: direito, esquerdo, quadrado e caudado; 
- Hilo do fígado;
- Vesícula biliar; ligamento redondo do fígado e ligamento venoso do fígado (resquiciais da circulação fetal);
- Ligamentos de sustentação do fígado: coronários direito e esquerdo; triangulares direito e esquerdo e falciforme;
- Pedículo hepático: v. porta, a. hepática própria e ducto hepático comum / ducto colédoco;
- Vesícula biliar; ducto cístico.
Pâncreas: 
- Cabeça com processo uncinado, colo ou istmo, corpo e cauda; 
- Papila duodenal maior.
Baço: 
- Face diafragmática e visceral;
- Hilo esplênico. 
Principais vasos sanguíneos: 
- A. e v. esplênica; a. hepática comum; a. hepática própria; a. hepática direita (dá origem à a. cística) e a. hepática esquerda.
- A. gastroduodenal; 
- V. esplênica e v. mesentérica superior (formação da v. porta).
Relações peritoneais:
- O baço, o fígado e apenas a cauda do pâncreas são órgãos peritonizados.
- A cabeça, o colo e o corpo do pâncreas são retroperitoneais. 
2.1. ESTRUTURAS ANATÔMICAS COMPLEMENTARES:
Pâncreas: 
- Ducto pancreático principal.
Baço: 
- Face visceral: área gástrica; área cólica e área renal;
Principais vasos sanguíneos: 
- Aa. pancreatoduodenais superior e inferior (anterior e posterior); a. dorsal do pâncreas e a. pancreática magna.
O esôfago abdominal é a menor das três divisões desse órgão. Possui entre 1 -1,5 cm de comprimento após sua passagem pelo hiato esofágico no m. diafragma, juntamente com os dois nervos vagos. Essa sua porção abdominal é peritonizada e apresenta o ligamento frênico-esofágico (uma condensação da fáscia inferior do m. diafragma) que o fixa a esse músculo e permite o movimento livre do esôfago (peristaltismo) e do m. diafragma durante a respiração. O esôfago abdominal é irrgado por ramos diretos da a. gástrica esquerda (do tronco celíaco) (Figura 24). Presente a partir da porção abdominal do esôfago, observamos o ligamento hepatoesofágico, um dos ligamentos do omento menor (Figura 25).
Figura 24. Irrigação da porção abdominal do esôfago por meio de ramos da a. gástrica esquerda (circundado pelo pontilhado). Observar também as artérias que irrigam o estômago.
Figura 25. Esôfago abdominal e detalhe do ligamento frênico-esofágico (imagem superior esquerda).
O estômago é uma víscera oca do tipo saculiforme pela sua função de digestão enzimática. Possui localização na região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, podendo atingir inferiormente a região umbilical, principalmente nos indivíduos longilíneos, já que nesses indivíduos, sua forma se assemelha a de um “J”. Nos indivíduos brevelíneos, ao contrário, possui disposição quase transversal. Essa diferença na forma e disposição do órgão é um exemplo de variação anatômica. Possui capacidade de armazenar em média 1500 ml. Anatomicamente é dividido em: 1) fundo (parte superior que se relaciona com o m. diafragma, acima de uma linha que atravessa sua válvula cárdica), 2) corpo (sua maior divisão), 3) porção pilórica (região inferior que gradativamente se torna mais estreita). Essa última é dividida em duas regiões: 3.1) antro pilórico (em continuidade com o corpo) e 3.2) canal pilórico (que se continua ao óstio da válvula pilórica). O estômago apresenta ainda as curvaturas menor (côncava e à direita do órgão) e maior (convexa e à esquerda do órgão) ou pequena e grande curvaturas. Sua válvula cárdica (contendo internamente seu óstio) e a válvula pilórica ou piloro (contendo internamente o óstio pilórico) representam a continuidade do estômago com o esôfago e duodeno, respectivamente (Figuras 26 e 27). Internamente o estômago apresenta as pregas gástricas que aumentam a área de superfície da sua mucosa para o maior contato do bolo alimentar com o suco gástrico, para formação do quimo (Figura 28). 
Figura 26. Visão in situ da face anterior do estômago na cavidade abdominal e suas divisões. Observar a relação do órgão a partir das suas duas curvaturas, respectivamente, com os omentos maior (ligamentos gastrocólico – LGC; gastroesplênico – LGE e gastrofrênico - LGF) e menor (ligamento hepatogástrico – LHG), ambos pregas peritoneais que unem vísceras entre si. A imagem superior esquerda mostra sua mucosa com a presença das pregas gástricas.
Figura 27. Porção torácica e abdominal do esôfago (E) e sua continuidade com o estômago através da região cárdica (*). Partes do estômago: fundo (F), corpo (C), antro pilórico (AP), canal pilórico (CP), piloro (seta preta), curvatura menor (Me) e curvatura maior (Ma). 
Figura 28. Visão da mucosa gástrica com a identificação das pregas gástricas (setas). Óstio cárdico (C) e válvula pilórica (P). 
	Pesquise como estão dispostas as camadas de musculatura lisa no estômago (diferente das outras vísceras do canal alimentar).
A partir do conhecimento de Anatomia, observem as imagens de raio x com contraste do estâmgo, mostrando suas divisões.
7. Fundo do estômago; 8. Corpo do estômago; 9. Porção pilórica do estômago; 10. Canal pilórico; 11. (1ₐ porção do duodeno – Ampola); 12. Porção descendente do duodeno com pregas; 13. Óstio cárdico; 14. Esôfago abdominal.
O estômago é irrigado pelas artérias gástricas direita e esquerda (caminham na sua curvatura menor), pelas artérias gastromentais direita e esquerda (caminham na sua curvatura maior) e pelas artérias gástricas curtas e artérias gástricas posteriores (para parte superior do seu corpo e para o seu fundo). A artéria gástrica esquerda tem origem diretamente do tronco celíaco; a artéria gástrica direita geralmente tem sua origem da artéria hepática própria; a artéria gastromental direita tem origem da artéria gastroduodenal; a artéria gastromental esquerda tem origem da artéria esplênica (ou lienal), enquanto as artérias gástricas curtas e gástricas posteriores tem origem da artéria esplênica (ou lienal). Portanto, existem vários pontos de anastomoses entre os ramos arteriais citados no interior do órgão, potencialmente permitindo uma circulação colateral nos casos de obstrução de um destes ramos (Figura 24).
O estômago é um órgão peritonizado e a partir das suas curvaturas maior e menor possui relação com os dois omentos (maior e menor). Assim, a curvatura menor do estômago está conectada ao fígado pelo ligamento hepatogástrico do omento menor; enquanto sua curvatura maior está conectada ao colo transverso, baço e diafragma, pelos ligamentos gastrocólico, gastroesplênico e gastrofrênico, respectivamente, pertencentes ao omento maior. O estômago, juntamente com o omento menor, forma a parede anterior da bolsa omental (ou cavidade peritoneal menor) (Figura 26). 
CASO CLÍNICO 4 - ABDOME
Um paciente apresenta úlcera gástrica localizada na parte póstero-superior do canal pilórico. A úlcera perfurou a parede do estômago e um vaso que irriga a região. Qual artéria corre mais risco em consequência dessa úlcera?
A) Gastroduodenal;
B) Gástrica esquerda;
C) Gástrica direita;
D) Gastromental direita;
E) Gástrica curta.
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Estudar a anatomia do estômago e suas principais sintopias;
2. Conhecer os ramos diretos e indiretos do troncocelíaco.
O duodeno representa a primeira divisão do intestino delgado e tem início a partir da válvula pilórica, terminando na flexura duodenojejunal; portanto na transição com o jejuno. Possui neste trajeto entre 25 e 30 cm, com formato de um “C”, e na sua concavidade apresenta relação com a cabeça do pâncreas.
O duodeno possui 4 divisões: 1) a parte superior ou bulbo ou ampola (cruzado posteriormente por parte do trajeto do ducto colédoco); 2) a porção descendente que cruza anteriormente aos vasos renais direitos (entre estas duas primeiras divisões apresenta a flexura superior do duodeno); 3) a porção horizontal (possui a flexura inferior do duodeno entre a segunda e terceira divisão) e; 4) a porção ascendente (que termina na flexura duodenojejunal) (Figuras 29 e 30).
Figura 29. A. Visão in situ das divisões do duodeno. B. Mucosa do duodeno com a ausência de pregas na sua primeira divisão (circundado pelo pontilhado) e com a presença de pregas nas suas outras divisões. Observar também a presença dos óstios das papilas duodenais maior (PDMaior) e menor (PDMenor). C. Disposição das camadas da musculatura duodenal. 
Figura 30. Representação esquemática do duodeno com suas quatro divisões: superior ou bulbo (S); descendente (D); horizontal (H) e ascendente (A). Flexura duodenojejunal (DJ); pâncreas (P); rim direito (RD) e esquerdo (RE); ureter direito (UD) e esquerdo (UE); vértebras lombares (VL). 
Quanto às suas relações peritoneais, apenas a primeira divisão do duodeno é peritonizada (sua ampola); estando fixa ao ligamento hepatoduodenal do omento menor e; portanto; móvel. É importante ressaltar que no interior desse ligamento estão localizadas as estruturas do pedículo hepático (veia porta, artéria hepática própria e ducto colédoco, além de vasos linfáticos e linfonodos, fibras aferentes e autônomas simpáticas e parassimpáticas).
Por outro lado, as demais divisões do duodeno (segunda, terceira e quarta) são retroperitoneais, ou seja, sobrepostas e fixas abaixo do peritônio parietal que recobre a parede posterior da cavidade peritoneal; portanto; estas porções do duodeno estão juntas à gordura extraperitoneal. 
A irrigação sanguínea do duodeno é realizada na sua porção superior ou bulbo por uma artéria supraduodenal (com origem da artéria hepática própria) e as outras divisões do órgão são irrigadas por vários pequenos ramos duodenais que se originam das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior anterior e posterior ao longo do trajeto destes vasos na cabeça do pâncreas (Figura 31). 
Figura 31. Irrigação do duodeno.
O jejuno e o íleo representam as duas outras divisões do intestino delgado (entre 4 a 5 metros) que são denominadas de “alças intestinais”, ocupando grande parte da cavidade abdominal e sobrepostas quase totalmente pelo ligamento gastrocólico do omento maior. Anatomicamente são muito semelhantes, embora a espessura da parede e o diâmetro sejam maiores no jejuno quando comparado ao íleo. Outras diferenças estão relacionadas à sua irrigação sanguínea e à sua mucosa. Assim, a irrigação do jejuno é realizada por diversos ramos jejunais (com origem da artéria mesentérica superior) (Figura 40), dos quais tem origem geralmente uma arcada arterial e desta arcada, artérias retas longas. Já a irrigação do íleo é realizada por diversos ramos ileais (com origem da artéria mesentérica superior), dos quais tem origem várias arcadas arteriais e destas, as artérias retas curtas. Entre estas características descritas para o jejuno e o íleo, existe uma região de transição (Figura 32).
 Figura 32. Características que diferem o jejuno do íleo. Notar a presença de pregas na mucosa do jejuno (em A: raio x com contraste de aspecto floculado) que diminuem gradativamente ao longo do íleo (em B: raio x com contraste de aspecto uniforme). Também observamos que a irrigação do jejuno ocorre a partir de uma única arcada arterial que se origina das aa. jejunais e a partir dela a origem das aa. retas que são longas. Já no íleo, as artérias ileais originam várias arcadas arteriais que dão origem às aa. retas curtas. 
Quanto à sua mucosa, o jejuno possui grande quantidade de pregas que lhe dão importante função na absorção dos alimentos (quilo). Contudo, gradativamente, a quantidade destas pregas na sua mucosa, vão diminuindo ao chegar às porções proximal e distal do íleo. Portanto, no íleo são observadas macroscopicamente, placas alongadas de tecido linfático denominadas Placas de Peyer*, não observadas no jejuno, onde o tecido linfático (de defesa) se encontra disperso na sua mucosa (Figura 33). 
Figura 33. Pregas da mucosa mostrando sua diminuição (diminuição da sua função absortiva) do jejuno proximal até o íleo distal. Observar também a presença de tecido linfático na mucosa do íleo (as placas de Peyer). 
 
O jejuno e o íleo são órgãos peritonizados e estão fixos à parede posterior do abdome por um grande meso, o mesentério. Este permite grande mobilidade às aças intestinais. Sua fixação posterior é denominada raiz do mesentério e se estende da articulação sacro-ilíaca direita à flexura duodenojejunal, obliquamente. Internamente ao mesentério estão os vasos arteriais e venosos que suprem estas divisões do intestino delgado (Figura 34).
 *Epônimo
Figura 34. Identificação do mesentério (prega peritoneal que une as alças do jejuno e do íleo à parede posterior da cavidade abdominal permitindo grande mobilidade a elas). A imagem inferior ainda mostra: Visão anterior da cavidade abdominal com a identificação de dois mesos: mesocolotransverso (MT) e mesentério (*). Observar duas características do intestino grosso: tênia livre (setas pretas curtas) e apêndices omentais (setas brancas espessas). Divisões do intestino grosso: ceco (CE), colo ascendente (CA), colo transverso (CT) e colo descendente (CD). Fígado (Fi), jejuno e íleo (JI).
O intestino grosso possui aproximadamente 1,5 metros de comprimento e está disposto na cavidade abdominal, formando uma moldura ao redor das alças do jejuno e do íleo. Pode ser dividido em: ceco, colo ascendente, colo transverso, colo descendente, colo sigmóide, reto, canal anal e ânus. O intestino grosso possui 3 características importantes: 1) a presença das tênias (3 fitas que representam uma condensação da sua musculatura externa longitudinal) que são denominadas de livre, mesocólica e omental; 2) a presença das boceladuras ou haustrações (constrições ou estreitamentos observados na sua parede formadas pela presença das tênias e de pregas transversais localizadas internamente ao órgão e; 3) os apêndices omentais (que são pequenas gotas de tecido adiposo fixos às tênias omentais na parede do órgão) (Figuras 34 e 35). É importante destacar que estas 3 características descritas não estão presentes no reto e canal anal. 
Figura 35. A. Localização do intestino grosso (moldura) em relação às divisões da parede abdominal. A imagem à direita mostra as 3 características do intestino grosso (1 a 3) e suas divisões.
O 1) ceco (pequena porção de aproximadamente 7,5 cm em fundo cego na fossa ilíaca direita) possui um divertículo ínfero-medial denominado apêndice vermiforme (de 6 a 10cm). O ceco possui o óstio do apêndice vermiforme e o óstio ileal revestido pela válvula ileocecal (esfíncter da musculatura circular interna do órgão que regula a passagem do quilo do íleo até o ceco). Esta válvula ileocecal representa a transição entre ceco (inferiormente) e o início do colo ascendente (superiormente) e possui forma papilar no vivo, enquanto no cadáver tem forma labial (pela ausência da tonicidade muscular) (Figura 36).
Figura 36. A. Forma papilar da válvula ileocecal (papila ileocecal) observada no vivo. Em B, válvula ileocecal de forma labial (observada no cadáver) e o apêndice vermiforme se abrindo na luz do ceco. Em C, as diferentes posições em que o apêndice vermiforme pode ser encontrado, destacando a posição retrocecal (em cerca de 65% dos indivíduos).
O 2) colo ascendente se continua ao colo transverso pela presença de uma flexura de aproximadamente90 graus (a flexura cólica direita ou hepática). O 3) colo transverso possui cerca de 45 cm e se dispõe entre esta flexura (na região do hipocôndrio direito) e a região do hipocôndrio esquerdo, terminando na transição com o colo descendente através da flexura cólica esquerda ou lienal. Mantendo as duas flexuras cólicas suspensas e fixas ao diafragma, superiormente, estão os ligamentos frenocólicos direito e esquerdo. O ligamento frenocólico esquerdo é mais superior e mantém o baço em posição, evitando seu deslocamento inferior até o rebordo costal esquerdo.
Já o 4) colo descendente termina abaixo, ao cruzar anteriormente a crista ilíaca esquerda, dando início ao colo sigmóide (localizado principalmente na fossa ilíaca esquerda). O 5) colo sigmóide termina próximo ao plano mediano, em uma flexura denominada retosigmóidea, ao cruzar sobre a vértebra S3, dando origem ao reto (entre 15 a 18 cm). O 6) reto possui na sua região inferior, uma dilatação, a ampola retal, local onde ficam armazenadas as fezes. A transição entre reto e 7) canal anal (através da flexura anorretal) atravessa o diafragma pélvico e se exterioriza à região perineal até a sua abertura, o 8) ânus. 
Quanto às relações peritoneais, o intestino grosso possui apenas o colo transverso e o colo sigmóide como partes com ampla mobilidade, já que possuem os respectivos mesos: mesocolo transverso e mesocolo sigmóide, fixos à parede posterior do abdome. Já o ceco, é quase totalmente peritonizado e pode ser levantado livremente. Contudo, não possui mesentério, mas está fixo à parede lateral por uma ou mais pregas cecais do peritônio. O apêndice vermiforme possui seu pequeno meso, o mesoapêndice, que lhe permite mobilidade. O colo ascendente e o colo descendente são revestidos por peritônio nas suas paredes laterais e anterior e podem apresentar pequeno meso (em cerca de 25% na parte inferior do colo ascendente e cerca de 33% na parte inferior do colo descendente). Quanto ao reto, o peritônio recobre as faces anterior e laterais do seu terço superior, apenas a face anterior no seu terço médio e não o terço inferior do órgão (subperitoneal) (Figuras 34, 37 e 38). 
Figura 37. Visão anterior da parede posterior da cavidade peritoneal revestida pelo peritônio parietal (*) e a presença do mesocolosigmóide (MS). Colo descendente (CD), colo sigmóide (CS) e reto (RE).
Figura 38. Detalhe da fossa ilíaca direita com a presença do ceco (CE), apêndice vermiforme (AV) e seu mesoapêndice (*) e a parte terminal do íleo (IL). Peritônio parietal (PP) revestindo a parede posterior da cavidade peritoneal. Reto (RE) e flexura retossigmóidea (pontilhado).
A partir do conhecimento de Anatomia, observem as imagens de raio x com contraste do intestino delgado e grosso, mostrando suas divisões.
6. Jejuno e íleo; 17. Colo ascendente; 21. Colo transverso; 22. Flexura cólica esquerda; 23. Colo descendente; 24. Colo sigmoide; flexura cólica direita (setas).
No homem, o peritônio se reflete entre a face posterior da bexiga urinária e o reto (escavação retovesical) e na mulher, se reflete entre a mesma face posterior da bexiga urinária e o útero (escavação vesicouterina) e também entre o reto e o colo uterio (escavação retouterina, esta mais profunda e também denominada *fundo de saco de Douglas) (Figura 39).
*Epônimo
Figura 39. Secção sagital mediana da pelve masculina e feminina, mostrando as escavações formadas pelo peritônio nos dois sexos: no sexo masculino apenas a (1) escavação retovesical; no sexo feminino as escavações (2) retouterina e (3) vesicouterina.
O intestino grosso é irrigado por ramos da artéria mesentérica superior e mesentérica inferior (ramos viscerais da aorta abdominal). Assim, o ceco e o apêndice vermiforme são irrigados por ramos da artéria ileocólica (ramo terminal da artéria mesentérica superior). A artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica supre este divertículo. A artéria ileocólica e cólica direita (ramos da artéria mesentérica superior) suprem o colo ascendente e a flexura cólica direita. Estes ramos arteriais se anastomosam com o ramo direito da artéria cólica média (também ramo da artéria mesentérica superior) para suprir o colo transverso no interior do seu mesocolo. O ramo esquerdo da artéria cólica média termina na flexura cólica esquerda se unindo ao ramo ascendente da artéria cólica esquerda, que, juntamente com seu ramo descendente, irrigam o colo descendente. A artéria cólica esquerda é ramo da artéria mesentérica inferior e; portanto, observamos um ponto importante de ANATOMOSE entre o ramo esquerdo da artéria cólica média (ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR) e o ramo ascendente da artéria cólica esquerda (ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR). A artéria mesentérica inferior também dá origem a alguns ramos sigmóideos (para esta divisão do intestino grosso) e se continua como artéria retal superior (para a porção superior deste órgão). O reto ainda é irrigado pela artéria retal média (ramo direto da ARTÉRIA ILÍACA INTERNA); enquanto o canal anal é irrigado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna, que por sua vez também é ramo direto da ARTÉRIA ILÍACA INTERNA). Portanto, também observamos um ponto de ANATOMOSE indireta entre a artéria mesentérica inferior e a artéria ilíaca interna. Ocorre a formação de um arco justacólico ou também denominada artéria marginal (formada pelos ramos das artérias ileocólica, cólica direita, cólica média, cólica esquerda e sigmóideas), que acompanha todo o colo próximo à margem mesentérica (Figura 40).
Figura 40. Ramos das artérias mesentéricas superior e inferior (ramos viscerais da aorta abdominal) na irrigação do intestino grosso. Observar na seta azul o local de anastomose entre ramos das artérias mesentéricas superior e inferior: a. cólica média (a. mesentérica superior) e a. cólica esquerda (a. mesentérica inferior). Observar também a origem das diversas artérias jejunais e ileais a partir da artéria mesentérica superior.
CASO CLÍNICO 5 - ABDOME
Durante uma ressecção no intestino, o cirurgião move o colo descendente da parede abdominal posterior. Qual a irrigação sanguínea para essa parte do colo?
A) Cólica esquerda;
B) Gastromental esquerda;
C) Gonadal (testicular/ovárica) esquerda;
D) Renal esquerda;
E) Cólica média.
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Conhecer a anatomia do intestino grosso e suas divisões;
2. Estudar quais são os ramos viscerais da aorta abdominal e o respectivo território de irrigação sanguínea desses ramos.
AULA PRÁTICA 3 – VÍSCERAS 2
1.3. ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEREM IDENTIFICADAS:
Esôfago abdominal
 - Ligamento hepato-esofágico;
Estômago: 
- Pequena e grande curvatura; incisura cárdica;
- Fundo, corpo e região pilórica;
- Pregas gástricas;
- Cárdia e piloro.
Intestino delgado e grosso:
- Duodeno (4 porções: superior ou bulbo; descendente; horizontal e ascendente).
- Papila duodenal maior; 
- Válvula ileocecal.
- Ceco e apêndice vermiforme; colo ascendente; flexura cólica direita ou hepática do colo; colo transverso; flexura cólica esquerda ou esplênica do colo; colo descendente; colo sigmóide.
- Tênias; haustros; apêndices omentais.
- Principais vasos sanguíneos: 
- Tronco celíaco e seus ramos: a. gástrica esquerda; a. hepática comum e a. esplênica;
- A. gástrica esquerda e a. gástrica direita (ao longo da curvatura menor do estômago); 
- A. mesentérica superior e seus ramos: jejunais, ileais; ileocólica; cólica direita e cólica média;
- A. mesentérica inferior e seus ramos: cólica esquerda; sigmóideas e retal superior.
- Relações peritoneais
- Ligamento hepatogástrico e hepatoduodenal (omento menor); ligamento gastrocólico; gastroesplênico (omento maior); 
- Mesentério e sua raiz;
- Mesoapêndice; mesocólo transverso; mesocólo sigmóide;
ESTRUTURAS ANATÔMICAS COMPLEMENTARES:
Estômago: 
- Canal gástrico.
Intestino delgado e grosso:
- Pregas da mucosa duodenal
- Jejuno e íleo; placas de tecido linfóide no íleo (de Peyer).
Principais vasos sanguíneos: 
- Aa. gástricas curtas;
- Aa. gastromental esquerdae direita (ao longo da curvatura maior do estômago).	
- Relações peritoneais
- Ligamento gastrofrênico (omento maior); 
- Goteiras ou recessos paracólicos direito e esquerdo.
Os rins (Figura 41) estão localizados na cavidade abdominal, são órgãos retroperitoneais e possuem relação medial com os corpos vertebrais entre T12 a L3. Os rins são alongados (entre 11 e 13 cm de comprimento) e revestidos por uma cápsula conjuntiva, a cápsula renal. Em cada rim são identificados faces, margens e polos.
Assim, o rim possui uma face anterior e uma face posterior; um polo inferior e um polo superior (local onde se encontra a glândula suprarrenal) e duas margens (lateral e medial). Na sua margem medial, é encontrado o hilo renal, orifício natural do órgão.
A face posterior dos rins tem relação com os músculos psoas maior, quadrado lombar e transverso do abdome (de medial para lateral). Posteriormente, os rins também estão relacionados com os nervos subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (ambos de L1), ramos do plexo lombar; além da sua relação com a décima primeira e décima segunda costela (para o rim esquerdo) e décima segunda costela (para o rim direito, este mais baixo).
O hilo renal permite a passagem das estruturas que constituem o pedículo renal: artéria renal, veia renal, pelve renal, vasos linfáticos e linfonodos, além da inervação aferente e autônoma simpática e parassimpática. 
Figura 41. Relações posteriores dos rins a partir da visão posterior da parede abdominal. A imagem superior esquerda mostra suas faces, margens e polos, além da sua cápsula renal conjuntiva.
A partir da secção coronal do órgão, podemos identificar macroscopicamente em cada rim a divisão do seu parênquima em córtex (externamente) e medula renal (internamente). Essa última possui alternância entre colunas renais e pirâmides renais. A base de cada pirâmide está voltada ao córtex enquanto seu ápice olha em direção ao seio renal. O ápice de cada pirâmide renal possui as papilas renais e apresenta-se crivosa, ou seja, com vários orifícios de abertura dos túbulos renais, que formam as pirâmides renais. Dessa forma, a urina é gotejada através dos crivos da papila renal nos cálices renais menores (7 a 14) que abraçam individualmente cada papila renal. Esses cálices renais menores se reúnem formando 2 ou 3 cálices renais maiores que então, terminam por se reunirem na pelve renal. Essa, possui posição no interior do seio renal ou na transição do seio renal com o hilo renal, se exteriorizando aos rins. O seio renal, representa uma região de cada rim onde são encontrados esse conjunto de ductos musculares (os cálices renais menores e maiores), a pelve renal, a ramificação das artérias segmentares, as veias segmentares e a gordura perirrrenal. O seio renal se comunica com o meio externo através do hilo renal (Figura 42). 
Figura 42. Estruturas macroscópicas observadas a partir da secção coronal dos rins. A. Imagem e B peça anatômica. Nessa, identificamos: córtex renal (CO) e medula renal, formada pela alternância entre pirâmides renais (P) e colunas renais (C). O seio renal apresenta a disposição dos cálices renais menores (setas), maiores (*) e da pelve renal (Pe). O hilo renal (Hi) está localizado na sua margem medial.
Os rins possuem algumas relações anteriores importantes com órgãos adjacentes, a saber:
1) O rim direito: tem relação com a glândula suprarrenal direita no seu polo superior; relação na sua face anterior, superiormente e lateralmente com o fígado; mais medialmente com a segunda divisão do duodeno e mais inferiormente com a flexura cólica direita e alças do jejuno e íleo (intestino delgado).
A parte superior do rim direito juntamente com a glândula suprarrenal está localizada na área nua do fígado. O rim direito é cruzado pela fixação do mesocolo transverso e; entre este órgão e a face visceral do fígado é observado o recesso sub-hepático ou hepatorrenal (recesso da cavidade peritoneal).
2) O rim esquerdo: tem relação com a glândula suprarrenal esquerda no seu polo superior; relação na sua face anterior, superiormente com o estômago e mais lateralmente com o baço; e mais inferiormente com o pâncreas (corpo e cauda), além da flexura cólica esquerda e alças do jejuno e íleo.
O rim esquerdo também é cruzado pela fixação do mesocolo transverso e sobre este órgão observamos a fixação do ligamento esplenorrenal do omento maior.
Os rins são irrigados pelas artérias renais direita e esquerda, ambas originárias da aorta abdominal ao nível do corpo vertebral L2, logo abaixo da origem da artéria mesentérica superior (a direita, frequentemente, um pouco mais baixa).
Os vasos renais são vasos de função geral (pois garantem o suprimento de substratos e oxigênio necessários para o metabolismo renal) e vasos de função especial (também garantem o fluxo de sangue para as funções de regulação e filtração dos produtos do metabolismo). 
A artéria renal direita (3 a 5 cm) passa posteriormente à veia cava inferior enquanto a artéria renal esquerda é mais curta (1 a 3 cm).
Ramos das artérias renais: as duas artérias renais, durante seu trajeto para o hilo renal, dão origem aos seguintes ramos:
1) Para a glândula suprarrenal: artéria suprarrenal inferior;
2) Para a cápsula renal: ramos capsulares;
3) Para a porção cranial do ureter: ramos uretéricos;
4) Pequenos ramos também são originários para a cápsula adiposa.
Antes de atingir o hilo renal, as artérias renais direita e esquerda, dão origem a 5 artérias segmentares com muita variação. Uma destas artérias segmentares pode se originar no início da artéria renal em direção ao seu polo superior (artéria polar ou apical), por exemplo; ou a origem das artérias segmentares pode ocorrer a partir de uma artéria renal muito curta. As artérias segmentares são: uma artéria segmentar posterior e 4 artérias segmentares anteriores (segmentar superior, segmentar anterior superior, segmentar anterior inferior e segmentar inferior). As artérias segmentares se dividem no interior do seio renal em artérias interlobares e arqueadas e estas, em interlobulares, que dão origem às arteríoloas aferentes do glomérulo renal.
Os rins são drenados pelas veias renais direita e esquerda, tributárias da veia cava inferior. A veia renal direita é curta (1 a 2 cm) e se encontra normalmente, à frente e abaixo da artéria renal direita. 
Já a veia renal esquerda possui entre 6 e 7cm, passando sobre a aorta abdominal (entre esta e a origem em ângulo agudo, da artéria mesentérica superior). Este vaso, portanto; se encontra “comprimida” entre a aorta e a artéria mesentérica superior, uma situação caracterizada como “síndrome de quebra-nozes” ou síndrome de compressão da veia renal. A veia renal esquerda recebe como tributárias: a veia gonadal esquerda; a veia suprarrenal esquerda e a veia frênica inferior esquerda; além de apresentar comunicações com a veia lombar ascendente esquerda (Figura 43).
Figura 43. Vasos renais e detalhe da ramificação das artérias segmentares no interior do rim. A. renal (AR) a. suprarrenal inferior (ASI), a. segmentar superior (ASS), a. segmentar anterior superior (ASAS), aa. interlobares (AILO), aa. arqueadas (AA), a. interlobulares (AILB), a. segmentar anterior inferior (ASAI), a. segmentar inferior (ASI), ramos pélvicos e ureterais (RP e RU), a. segmentar posterior (ASP). 
A partir do conhecimento de Anatomia, observem as imagens de raio x com contraste dos rins e ureteres, mostrando suas divisões. Observar também as artérias segmentares.
28. Artéria segmentar; 32. Ureter; 33. Pelve renal; 34. Cálice renal menor; 36. Cálice renal maior. 
* Décima primeira e décima segunda costela. 
Os rins estão envolvidos pela cápsula renal conjuntiva e são retroperitoneais, pois estão localizados no interior da gordura extraperitoneal, junto à parede posterior da cavidade abdominal. Parte desta gordura extraperitoneal ou pré-peritoneal se encontra modificada como uma lâmina de tecido conjuntivo, denominada fáscia renal. Esta fáscia renal, portanto; divide a gordura extraperitoneal em gordura perirrenal(mais próxima dos rins e localizada internamente à fáscia renal) e gordura pararrenal (externamente à fáscia renal). Portanto, a fáscia renal envolve os rins, as glândulas suprarrenais, a gordura perirrenal e os vasos renais. Fixa-se superiormente na face inferior do diafragma, medialmente sobre a adventícia dos vasos renais, inferiormente acompanham os ureteres até a crista ilíaca e lateralmente, está fechada, contornando o rim anteriormente e posteriormente. 
O tecido adiposo retroperitoneal encontra-se bastante desenvolvido na parte posterior e lateral dos rins, a chamada cápsula adiposa ou loja renal; e mantém estes órgãos em suas posições. Trata-se de uma gordura de sustentação que, nos casos de intensa subnutrição, também pode ser metabolizada. A gordura presente no seio renal é a gordura perirrenal que entra pelo seu hilo (Figura 44). 
Figura 44. Secção transversal do abdome e as lojas renais. M. psoas maior (MPM) e m. quadrado lombar (MQL).
CASO CLÍNICO 6 - ABDOME
Um homem com 58 anos de idade é diagnosticado com um tumor no polo superior do rim esquerdo. Durante uma abordagem cirúrgica posterior do tumor, o cirurgião encontrará mais superficialmente: (ver imagem 44)
A) Gordura pararrenal;
B) Peritônio parietal;
C) Gordura perirrenal;
D) Cápsula fibrosa do rim;
E) Fáscia renal
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Conhecer a anatomia e a localização dos rins;
2. Estudar quais são as principais estruturas que envolvem os rins no retroperitônio.
Os ureteres são dois órgãos musculares com 25 a 30 cm de comprimento, que se originam a partir de um estreitamento da porção inferior da pelve renal e termina se abrindo na luz da bexiga urinária na sua face posterior (óstios ureterais). São dois órgãos retroperitoneais divididos em porção abdominal, pélvica e intra-mural (2cm distais ao atravessar a parede da bexiga urinária).
A porção abdominal se encontra sobre o músculo psoas maior e é cruzada mais inferiormente pelos vasos gonadais. Na transição da sua porção abdominal e pélvica, cruza anteriormente a artéria ilíaca comum ou externa, antes de atingir a parede lateral da pelve. 
Os ureteres possuem 3 locais de estreitamentos ou constrições; locais potenciais onde podem ser encontrados cálculos renais: No início do ureter, na sua transição com a pelve renal (constrição superior ou ureteropélvica): 2) no ângulo formado a partir da sua passagem sobre a artéria ilíaca comum ou externa (constrição média) e; 3) ao atravessar a parede muscular da bexiga urinária (constrição intra-mural ou inferior) (Figura 45).
Figura 45. Visão dos ureteres in situ, seus estreitamentos (destacados em verde) e suas relações com os mm. psoas maiores (posteriores aos ureteres) e com os vasos gonadais (anteriores aos ureteres).
Os ureteres são irrigados na sua porção abdominal, superiormente por ramos das artérias renais (ramos uretéricos) e mais inferiormente por ramos das artérias gonadais. Na transição para sua porção pélvica, os ureteres são irrigados por ramos das artérias ilíacas comuns e externas. Veias homônimas e tributárias dos mesmos vasos arteriais (veias renais, gonadais, ilíacas comuns e externas) drenam as porções abdominais destes órgãos (Figura 45).
As glândulas suprarrenais são duas glândulas endócrinas localizadas sobre as regiões súpero-mediais dos polos superiores dos rins no retroperitônio. A glândula suprarrenal direita tem forma triangular, enquanto a esquerda é semilunar. 
As glândulas são envolvidas por sua cápsula conjuntiva e também pela fáscia renal em meio à gordura perirrenal. São irrigadas por 3 artérias que dão origem a dezenas de pequenos ramos no interior das glândulas: 1) a artéria suprarrenal superior (com origem a partir da artéria frênica inferior); 2) a artéria suprarrenal média (com origem a partir da aorta) e; 3) a artéria suprarrenal inferior (com origem a partir da artéria renal). Apenas uma veia suprarrenal direita e esquerda drena a glândula, sendo a direita, normalmente tributária da veia cava inferior (ou da veia renal direita) e a esquerda, sempre tributária da veia renal esquerda (Figuras 43 e 46).
Figura 46. Detalhe do córtex (e suas camadas) e da medula da glândula suprarrenal. Na imagem inferior direita, a posição in situ das glândulas suprarrenais e suas relações com o peritônio.
AULA PRÁTICA 4 – VÍSCERAS 3
1.4. ESTRUTURAS ANATÔMICAS A SEREM IDENTIFICADAS:
Rins, gls suprarrenais e ureteres: 
- Glândulas suprarrenais direita e esquerda;
- Rins: hilo renal; córtex renal; medula renal (pirâmides renais e colunas renais); papila renal; cálice renal menor; cálice renal maior; pelve renal; seio renal; ureter (porção abdominal);
- Cápsula renal.
Principais vasos sanguíneos: 
- Artéria renal direita e esquerda e aa. segmentares;
- Veia renal direita e esquerda e vv. gonadais direita e esquerda.
 Relações peritoneais: os rins, as gls. suprarrenais e o ureter abdominal são estruturas retroperitoneais.
ESTRUTURAS ANATÔMICAS COMPLEMENTARES:
	
Rins, gls suprarrenais e ureteres: 
- Fáscia renal e gorduras perirrenal e pararrenal.
Principais vasos sanguíneos: 
- Vv. suprarrenais direita e esquerda.
Drenagem linfática do abdome
A drenagem linfática do abdome é realizada na sua parede ântero-lateral, por vasos linfáticos que drenam: acima da cicatriz umbilical, para os linfonodos axilares e; abaixo da cicatriz umbilical, para os linfonodos inguinais superficiais.
Junto aos dois principais vasos sanguíneos localizados na parede posterior da cavidade abdominal (aorta abdominal e veia cava inferior) estão localizados alguns grupos de linfonodos lombares. Assim, podemos descrever os seguintes grupos:
1) Linfonodos frênicos inferiores (drenam a linfa diafragmática para o mediastino posterior, aos vasos linfáticos e linfonodos intercostais posteriores);
2) Linfonodos ilíacos comuns (junto a estes vasos arteriais, este grupo drena a linfa dos membros inferiores, parede e vísceras pélvicas, com exceção das gônadas);
3) Linfonodos aórtico-laterais direitos ou cavais (drenam a linfa da parede abdominal posterior e retroperitônio, além da gônada direita);
4) Linfonodos aórtico-laterais esquerdos (drenam a linfa da parede abdominal posterior e retroperitônio, além da gônada esquerda). Este grupo de linfonodos recebe ainda a drenagem linfática dos 5) linfonodos mesentéricos inferiores que drenam a linfa do colo descendente e sigmóide, além de parte do reto;
6) Linfonodos celíacos (drenam a linfa do fígado, estômago, pâncreas, baço e duodeno);
7) Linfonodos mesentéricos superiores (drenam a linfa do jejuno e íleo, além do ceco e colo ascendente e transverso).
Assim, os linfonodos aórtico-laterais direitos (3) formam o TRONCO LOMBAR DIREITO; os linfonodos aórtico-laterais esquerdos (4) formam o TRONCO LOMBAR ESQUERDO; enquanto a junção dos linfonodos celíacos (6) e mesentéricos superiores (7) formam o TRONCO INTESTINAL. Estes 3 troncos, por sua vez, desembocam na CISTERNA DO QUILO, que então dá origem ao ducto torácico. 
Inervação autônoma das vísceras abdominais
A inervação autônoma das vísceras abdominais é representada por fibras simpáticas relacionadas às cadeias simpáticas paravertebrais e aos gânglios pré-vertebrais; enquanto as fibras parassimpáticas têm origem dos nervos vagos (décimo par de nervo craniano) e dos segmentos S2, S3 e S4 da medula espinhal.
A inervação parassimpática é realizada por fibras vagais pré-ganglionares que através do hiato esofágico, chega à cavidade abdominal e; por meio das paredes dos vasos sanguíneos arteriais chega às vísceras: fígado e vias biliares extra-hepáticas, estômago, pâncreas, baço, duodeno, jejuno e íleo, ceco, colo ascendente e colo transverso. A sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionares ocorre muito próximo ou no interior da parede visceral, como por exemplo, no caso do plexo mioentérico (localizado entre as camadas musculares longitudinal e circular do canal alimentar).
 A partir da flexura cólica esquerda, a inervação parassimpática da parte distal do canal alimentar e das vísceraspélvicas, ocorre a partir da região sacral da medula espinhal (segmentos S2, S3 e S4). 
A inervação simpática ocorre por meio de fibras pré-ganglionares que tem origem na coluna lateral da substância cinzenta da medula espinhal entre os níveis T1 e L2 (tóraco-lombar). A partir daí, estas fibras saem pela raiz motora ou ventral do nervo espinhal e, pelo ramo comunicante branco chegam até a cadeia simpática ou tronco simpático paravertebral. As fibras simpáticas pré-ganglionares que vão às vísceras abdominais, não fazem sinapse nos gânglios da cadeia ou tronco simpático torácico e se continuam pelos nervos esplâncnicos torácicos maior (com origem dos gânglios T5 a T9) , menor (com origem dos gânglios T10 e T11) e imo (com origem do gânglio T12), até atingirem a cavidade abdominal. 
Na cavidade abdominal, estes neurônios pré-ganglionares simpáticos fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais simpáticos (localizados junto aos principais ramos viscerais da aorta abdominal: celíacos, mesentéricos superior e inferior e aórtico-renais). Destes gânglios, as fibras pós-ganglionares simpáticas chegam às vísceras através das paredes dos vasos sanguíneos. A inervação simpática apresenta relação com segmentos específicos da medula espinhal e estas fibras são acompanhadas geralmente pelas fibras aferentes viscerais. 
Assim, a inervação simpática do fígado se origina nos segmentos T7 a T10 (nervos esplâncnicos maior e menor) da medula espinhal e a sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar ocorre no interior dos gânglios celíacos.
Para o baço e pâncreas, as fibras simpáticas se originam entre T5 e T9 (nervos esplâncnicos torácicos maiores) e a sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar também ocorre no interior dos gânglios celíacos.
Já para o estômago, as fibras simpáticas se originam entre T6 e T9 (nervos esplâncnicos torácicos maiores) e a sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar ocorre no interior dos gânglios celíacos e mesentérico superior.
Para o jejuno e íleo, as fibras simpáticas se originam, respectivamente entre T9 e T10 e T10 e T11 (nervos esplâncnicos torácicos maiores e menor) e a sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar ocorre no interior dos gânglios celíacos e mesentérico superior.
Para o intestino grosso, as fibras simpáticas se originam, entre T10 e T12 (nervos esplâncnicos torácicos menor e imo) para o ceco e colo ascendente; entre T12 e L1 para o colo transverso; e entre L1 e L2 para o colo descendente e sigmóide; e a sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar ocorre no interior dos gânglios celíacos, mesentérico superior e mesentérico inferior.
Para os rins e glândulas suprarrenais, as fibras simpáticas se originam, entre T10 e T12 e em L1 (nervos esplâncnicos torácicos menor e imo) e cadeia paravertebral lombar e com parte da sinapse entre os neurônios pré e pós-ganglionar ocorre no interior dos gânglios celíacos, mesentérico superior e aórtico-renais.
As fibras aferentes viscerais (por exemplo, relacionadas à dor visceral) e fibras simpáticas, caminham juntas e estão relacionadas aos mesmos segmentos da medula espinhal. Observe na figura abaixo a relação dos segmentos da medula espinhal relacionados com a inervação simpática visceral e, consequentemente com a inervação aferente ou sensitiva somática (dos dermátomos).
Exemplos: o fígado, o estômago e o pâncreas (entre T6 e T9); o baço (entre T6 e T8) e os rins (entre T10 e L1). A inervação simpática que está relacionada aos gânglios lombares (rins e colo descendente) tem origem da cadeia paravertebral lombar na parede posterior do abdome. Já o reto possui inervação simpática sacral.
O esquema acima dá um exemplo desta inervação simpática associada à inervação aferente somática (relacionada aos dermátomos da pele).
Assim, as fibras aferentes viscerais relacionadas à sensibilidade da vesícula biliar e ductos biliares extra-hepáticos, nos casos de espasmos musculares lisos da parede da vesícula ou destes ductos (caso, por exemplo; de colelitíase ou cálculos biliares); são conduzidas até a raiz posterior sensitiva da medula espinhal entre os níveis T7 e T10, junto com as fibras simpáticas (como mostrado no esquema). Associadas a estas fibras aferentes viscerais de dor estão as fibras sensitivas somáticas que entram pelas mesmas raízes posteriores dos nervos espinhais nos mesmos níveis da medula espinhal (T7 a T10). Assim, o sistema nervoso central interpreta as fibras aferentes de dor visceral originárias na vesícula biliar, também como dor somática dos dermátomos entre T7 e T10, o que é chamado DOR REFERIDA. 
No caso da aferência visceral a partir da vesícula biliar, em alguns casos, parte das fibras aferentes que chegam à medula espinhal, são conduzidas pelo nervo frênico direito (C3 e C4), um dos ramos do plexo cervical, o que leva à dor referida também nos respectivos dermátomos C3 e C4 (pele do ombro direito) como mostrado na imagem.
As fibras simpáticas pré-ganglionares no esquema (vermelhas contínuas) fazem sinapse nos gânglios celíacos e as fibras pós-ganglionares (vermelhas pontilhadas) chegam à vesícula biliar pelos vasos sanguíneos adjacentes. Já as fibras pré-ganglionares parassimpáticas vagais (em azul) passam pelos gânglios celíacos sem sinapse e fazem sinapse com o neurônio pós-ganglionar muito próximo à vesícula biliar. 
Como exemplo da ação do sistema nervoso autônomo nas vísceras abdominais, podemos citar a inervação parassimpática que ocorre no canal alimentar, responsável pelo aumento do peristaltismo e pela abertura dos esfíncteres; e a ação contrária ou antagônica para a inervação simpática.
Nas vísceras maciças a ação autônoma simpática e parassimpática é vasomotora (vasoconstrição simpática e vasodilatação parassimpática). No fígado, ainda, a inervação simpática estimula a liberação de glucagon e dessa forma, ocorre maior degradação de glicogênio pelo fígado, disponibilizando fonte de energia para que o organismo se prepare para a luta e fuga. No pâncreas, as fibras parassimpáticas, por exemplo, aumentam a ação das enzimas pancreáticas e a ação do suco pancreático. 
Além da inervação autônoma, a inervação sensitiva visceral ou aferente de dor é importante junto à musculatura lisa presente no sistema de ductos extrabiliares e da vesícula biliar e na musculatura lisa presente no sistema de cálices renais, pelve renal e ureter. 
CASO CLÍNICO 7 - ABDOME
Um paciente é admitido no hospital com dor abdominal aguda. Ele afirma que sentiu náusea e vômito no dia anterior. O exame físico revela sensibilidade acentuada no quadrante superior direito e o ultrassom do abdome confirma a presença de um grande cálculo biliar no ducto cístico. Aferentes de dor provenientes do ducto cístico são transportados nos:
A) Nervos esplâncnicos torácicos maiores;
B) Nervos intercostais;
C) Nervos esplâncnicos torácicos menores;
D) Nervos frênicos;
E) Nervos vagos (NC X).
	Objetivos de aprendizagem (assunto teórico de apoio – livro texto)
1. Conhecer como ocorre a inervação autônoma simpática das vísceras abdominais.
IMAGENS DE APOIO – ABDOME ACERVO FMRP USP
Imagens dos três principais ramos viscerais da aorta abdominal: tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior.
Tronco celíaco (primeiro ramo visceral da aorta abdominal) e seus ramos, além das artérias gastroduodenal e hepática própria (ambas ramos da artéria hepática comum). 
Visão da aorta abdominal no retroperitônio e a origem da artéria mesentérica superior (ramo visceral da aorta) com seus ramos: artérias jejunais e ileais, artéria ileocólica, artéria cólica direita e artéria cólica média. 
Visão da aorta abdominal no retroperitônio e a origem da artéria mesentérica inferior (ramo visceral da aorta) com seus ramos: artéria cólica esquerda, artérias sigmóideas e artéria retal. Notar também alguns vasos venosos importantes como a veia mesentérica inferior, parte da veia renal esquerda e a veia cava inferior.
Imagens do fígado e seu pedículo.
Visão do pedículo hepático (artéria hepática