Neuro - Exame Neurológico

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Exame Neurológico
Sintomas aos quais devemos ficar atentos:
Cefaleia, vertigem, confusão mental,
alterações de fala, alterações de marcha,
diplopia (visão dupla), alterações de face; à
partir dos quais deve-se procurar alteração
focal.
O exame neurológico é dividido em:
1: Exame cognitivo: analisa as funções
corticais superiores;
● Atenção e memória;
● Inteligência;
● Linguagem;
2: Exame Somático; analisa as funções de
mobilidade corporal;
● Motricidade;
● Sensibilidade;
● Força;
● Movimentos involuntários;
● Coordenação;
● Sinais meníngeos;
3: Exame dos nervos cranianos;
● II (nervo óptico);
● III, IV, V (MOE);
● VII (Facial);
● Paciente apresenta distúrbio de linguagem
(dist. Cognitivo), podendo estar com
alterações em lobo frontal do cérebro e até
temporal esquerdo.
● Em exame de imagem apresenta TC
sem alterações, no entanto, com base no
exame clínico, é evidente que o paciente
apresenta alterações estruturais, logo ou
houve erro no exame ou o exame de
imagem não é sensível o suficiente para
localização da alteração.
Alterações cognitivo-comportamentais
podem ter origem em alterações
neurológicas ou não neurológicas.
Tratando-se de alterações neurológicas,
pode ser neurodegenerativa, estrutural,
inflamatória, compressiva (tumores
cerebrais), vascular (AVC); dependendo da
instalação; aplicando-se em domínios
específicos (ex: linguagem e memória),
podendo ser agudas (como ocorre em um
AVC) ou progressivas (como no caso de
tumores).
Quadros não neurológicos, como
hiponatremia, infecção urinária em um idoso,
intoxicação por substâncias exógenas;
causam uma disfunção em rede (difusa),
manifestando-se com desatenção
(principalmente); no exame físico observa-se
uma desatenção ao examinador, pct
apresenta-se flutuante, além de ter variações
durante o dia. Estes quadros NN são
conhecidos como Delirium (casos
confusionais agudos) ou até mesmo a
manifestação crônica de uma Depressão.
Como se diferencia uma alteração
neurológica (ex: afasia) de uma não
neurológica (ex: delirium)?
Por meio de um exame neurológico.
No caso de uma alteração neurológica, a
conduta seguinte é solicitar um exame de
imagem; já no caso de delirium, é solicitado
um exame clínico.
Exame neurológico somático é realizado à partir
da análise da motricidade - análise da força
muscular, que pode ser feita a partir das
manobras deficitárias, (ex:omo extensão dos
braços para observar se algum cai antes que
outro,; pode-se analisar a força à partir dos
grupos musculares, devendo lembrar que sempre
deve ser feito a partir da comparação bilateral; a
perda da força sugere alteração piramidal).
Pode ser analisada também a velocidade do
movimento.
Em seguida se analisa os demais
elementos da motricidade, como os reflexos
musculares, tônus, trofismo, reflexos
primitivos (cutâneo plantar). Na análise da
sensibilidade, faz-se o exame da sensibilidade
superficial (dolorosa) e sensibilidade profunda
(analisar se o pct tem noção da posição que o
corpo ocupa no espaço). Avaliação da
coordenação (alterações de mobilidade, marcha,
sinais meníngeos).
● A dormência não indica necessariamente
alterações neurológicas, no entanto os
demais sintomas associados permitem, além
de afirmar alteração neurológica, realizar
uma localização topográfica do problema.
● A fraqueza muscular pode ser secundária a
uma lesão de neurônio motor em toda a sua
extensão.
● Quando essa lesão ocorre no neurônio
motor central (lesão de neurônio motor
superior), o paciente apresenta hipertonia
elástica (espasticidade), reflexos exaltados
e aparecimento de reflexos primitivos
(Babinski positivo). Após localizar a
síndrome piramidal como central, deve-se
identificar se está no cérebro, tronco
encefálico ou medula por meio dos indícios
clínicos.
Obs: quadros agudos do sistema nervoso central
podem não manifestar essas alterações.
Próxima conduta: exame de imagem ou análise
do líquor (LCR), para auxiliar na identificação da
etiologia (vascular, desmielinizante, infecciosa,
neoplásica).
A fraqueza muscular pode ser secundária à
lesão periférica, apresentando reflexos hipoativos,
atrofia muscular e hipotonia, podendo aparecer
fasciculações.
Exames: ENMG, CPK, Anticorpos, testes
genéticos.
FRAQUEZA MUSCULAR
N. Motor
Inferior
Nervo
Periférico
JNM Músculo
Motor puro Sensitivo-
motor
Motor
puro
Motor
puro
Assimétrico Simétrico Simétr Simétrico
Prox. ou
Distal
Distal Proximal Proximal
Atrofia e
Fasciculação
Bota e
Luva
Fadiga
NNCC
(ptose)
--
ELA Metabólitos
Imunes
Genéticos
Miastenia Miosites
Genéticas
Exame neurológico dos nervos cranianos:
deve-se analisar a acuidade visual (nervo óptico),
motricidade ocular (atuação da musc.extrínseca),
e avaliação do nervo facial.
Na paralisia de Bell, que acomete o
nervo periférico, ocorre paralisia de toda
hemiface contralateral ao nervo lesado; já
numa lesão central, ocorre paralisia apenas
da porção inferior da hemiface contralateral
ao nervo lesado, já que a porção superior
está sendo compensada, já que tem uma
inervação cortical dupla (normalmente está
lesão acompanha paralisia do braço também
contralateral ao nervo lesado).
EXAMES COMPLEMENTARES:
Para investigar alterações do sistema
nervosos central devem ser solicitados exames
de imagem. Já para o periférico, deve ser
solicitado a eletroneuromiografia, exame de
líquor (em situações específicas), exames
laboratoriais como a análise de CPK. Com isso
pode-se concluir que a depender do sistema
acometido, diferentes exames podem ser
solicitados.
O eletroencefalograma é solicitado
para auxiliar no diagnóstico de epilepsia
(possui biomarcador que será apontado no
eletro), no entanto este por si só não
estabelece diagnóstico de epilepsia e não
específico para; no entanto é importante
para especificar o tipo de epilepsia (focal ou
generalizada).
Uma observação importante a ser feita é
que até 50% dos primeiros EEGs realizados
em casos de epilepsia apresentam-se sem
alterações; logo, a sensibilidade deste exame
não é 100%, além de ser um exame operador
dependente.
● Este deve ser solicitado quando se há
suspeita de epilepsia, estado de mal epiléptico,
desmame de antiepilépticos, quadros cognitivos
rápidamente progressivos (alterações de
comportamento, memória com progressão em
semanas/meses);
● Anormalidades:
❏ Epileptiformes: descargas ou
paroxismos epileptiformes, se manifestam
com espículas e ondas agudas, mas têm
sensibilidade limitada, podendo ser
estimulada por meio de manobras como
hiperventilação, fotoestimulação, ou até
mesmo realizar este exame de forma seriada
e também durante o sono, pode facilitar a
identificação e manifestação dessas
alterações.
❏ Inespecíficas: Alentecimentos,
alterações de amplitude, assimetrias.
O Exame do líquido cefalorraquidiano deve
ser solicitado quando há suspeita de
infecções, como meningites, sífilis,
criptococose central, bem como hemorragia
subaracnóide, doenças desmielinizantes,
encefalites imunomediadas ou
paraneoplásicas (que se manifestam com
quadros progressivos e agudos), Guillain-Barré
e CIDP (Guillain-Barré crônico), pseudotumor
cerebral (aumento da pressão intracraniana,
comum em mulheres jovens e obesas).
Contra Indicações: Hipertensão intracraniana,
plaquetas reduzidas (maior risco de
sangramento local), bem como a presença de
abscesso espinhal (maior risco de infecção
generalizada).
Quando solicitar exame de imagem antes
de análise do líquor: em casos de lesões com
aspecto que massa, no qual a retirada de
líquor pode causar um desbalanço de pressão
e fazer com que a massa desloque e
comprima alguma estrutura (ex: tronco
encefálico – centro cardio respiratório do
corpo), quando há a presença de um sinal
neurológico focal, edema de papila, alteração
do nível de consciência, convulsões de início
recente, pcts que fazem uso de
imunossupressores, ou com história de
doenças neurológicas.
Referências:
Silverthorn, Dee Unglaub (2010). Human
Physiology: An IntegratedApproach.
MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia Funcional.
3 ed. São Paulo: Atheneu, 2014.
SNELL, R.S. Neuroanatomia Clínica. 7 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
MARTIN, J.H. Neuroanatomia Texto e Atlas. 4
ed. Porto Alegre: AMGH, 2013.
SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 23
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6
ed. Rio de Janeiro: Elsevier: 2015.
Plataforma Sanar - Ciclo Clínico, curso de
Neurologia.