SP2 - U2 - 2ºP

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SP2 – U2 – 2ºP – NATHALIA MARTINS CARNEIRO
Objetivo geral:
Compreender os mecanismos de agressão viral e defesas do organismo. 
Objetivo específicos:
1- Elucidar a biologia viral (classificação, replicação, morfologia, composição), formas de transmissão e mecanismos patogênicos de uma infecção viral;
Os vírus são estruturas subcelulares, com um ciclo de replicação exclusivamente intracelular, sem nenhum metabolismo ativo fora da célula hospedeira. Basicamente, uma partícula viral completa, ou vírion, é composta por uma molécula de ácido nucleico circundado por uma capa de proteína, podendo conter lipídios e açúcares. A função básica do vírion é carrear o genoma viral para dentro da célula, a fim de ser replicado e amplificado. Esse fato requer uma estrutura que contenha o ácido nucleico e o mantenha protegido, juntamente com alguma proteína necessária para sua replicação, e ligantes na superfície viral, que possibilitem sua entrada na célula hospedeira.
Os vírus são muito pequenos (menores que bactérias), não podem ser vistos em microscopia óptica, não podem ser cultivados em meio artificial, pois são agentes intracelulares obrigatórios, que requerem metabolismo celular ativo para amplificação de seu material genético e progênie. Os vírus contêm somente um tipo de ácido nucleico (DNA ou RNA) como código genético. O restante de sua composição é proteína ou glicoproteína ou, se o vírus apresentar envelope, glicolipoproteína. Então a morfologia dos vírus é a seguinte:
· Ácido nucleico DNA ou RNA;
· Capsídeo que é uma capa proteica que envolve o material genético, é composto por capsômeros (Os capsômeros interagem entre si de maneira ordenada, geralmente seguindo um eixo de simetria);
· Core ou cerne: é formado pelo ácido nucleico viral mais as proteínas virais envolvidas na replicação e a ele associadas;
· Matriz proteica: estrutura de proteínas não glicosiladas existente em alguns vírus, localizada entre o envelope e o capsídeo, que tem como principais funções sustentar o envelope viral e servir de ancoragem para as proteínas virais de superfície;
· Envelope: camada bilipídica proveniente da célula hospedeira, que envolve certas partículas virais (vírus envelopados), em que se encontram inseridas as glicoproteínas conhecidas pelo nome de espículas virais.
Os vírus podem ser classificados de acordo com o tipo de ácido nucleico, simetria do capsídeo, presença ou ausência do envelope, tamanho e sensibilidade às substâncias químicas. Quanto ao genoma dos vírus, este pode ser constituído por fita simples (ss) ou dupla (ds), linear ou circular, de polaridade positiva ou negativa. As diferentes características do ácido nucleico conduzirão as variadas estratégias de replicação.
Classificação de Baltimore: 
• Classe I - DNA de fita dupla - Ex: AdenovÌrus, HerpesvÌrus e PoxvÌrus. 
• Classe II - DNA de fita simples positiva - Ex: ParvovÌrus 
• Classe III - RNA de fita dupla - Ex: ReovÌrus, BirnavÌrus 
• Classe IV - RNA de fita simples positiva - Ex: PicornavÌrus e TogavÌrus 
• Classe V - RNA de fita simples negativa - Ex: OrthomixovÌrus e RhabdovÌrus 
• Classe VI - RNA de fita simples positiva, com DNA intermediário no ciclo biológico do vírus - Ex: Retrovírus 
• Classe VII - DNA de fita dupla com RNA intermediário - Ex. Hepadnavírus.
A partir do arranjo estrutural do nucleocapsídeo, os vírus apresentam as seguintes simetrias: icosaédrica, helicoidal e complexa. Na forma icosaédrica, o capsídeo estão organizado como um polígono retangular. Nos vértices dos triângulos são encontrados os capsômeros, classificados em Hexâmeros, quando possuem seis lados, e em Pentâmeros, quando constituídos por cinco lados. Dessa forma, os vírus icosaéricos assemelham-se a cristais. O número e a arrumação dos capsômeros são úteis na identificação desses vírus. Como exemplos destes vírus existem os Adenovírus, os PicornavÌrus, os Rinovírus, dentre outros. Nos vírus com morfologia helicoidal, o ácido nucleico é circundado por um capsídeo cilíndrico como uma estrutura de hélice. Esta forma pode ser de dois tipos: helicoidal rígido, que se assemelha a bastonetes, e helicoidal frouxo, cujos nucleocapsídeos se dobram em forma de novelos, geralmente irregulares, assumindo um aspecto polimórfico. Exemplificando este grupo de vírus existem o Influenza e o vírus do Mosaico do Tabaco, dentre outros. Alguns vírus, como o Poxvírus, apresentam uma organização morfológica mais complexa, pois podem apresentar duas cadeias peptídicas na constituição do capsídeo. Sua forma resulta da suborganização de cada um dos componentes da partícula viral, como é o caso dos bacteriófagos. Estes ˙últimos agentes parasitam as bactérias, introduzindo nestas o material genético. Para tanto, os bacteriófagos possuem uma estrutura composta de cabeça poligonal, cauda, bainha contrátil, placa basal e fibras.
A estrutura do genoma depende se o vírus é RNA ou DNA, pois o DNA apresenta os nucleotídeos citosina, guanina, adenosina e timina, enquanto que o RNA possui a uracila no lugar da timina. O genoma de RNA ou DNA pode ser constituído por uma única fita (ss) ou por duas fitas (ds). Fitas positivas de RNA são fitas que contém o código que será traduzido pelos ribossomos. Fitas positivas de DNA são fitas que contém a mesma base sequencial do RNA mensageiro. Fita negativa de RNA ou DNA é a fita com base sequencial complementar à fita positiva.
Replicação:
A replicação viral, que ocorre no interior da célula do hospedeiro, evolui seguindo as etapas de adsorção, penetração, desnudamento, transcrição e tradução (síntese), maturação e liberação.
Adsorção:
A adsorção é a primeira etapa da biossíntese viral (ou ciclo de replicação viral), na qual ocorre a ligação específica de uma ou mais proteínas virais com proteínas na superfície celular. As estruturas formadas por proteínas celulares que são reconhecidas pelas espículas virais são denominadas receptores.
Penetração:
A penetração ou internalização é um evento que depende de energia e envolve a etapa de transferência do vírus para dentro da célula. Durante a adsorção, mudanças conformacionais nas proteínas virais e receptores celulares possibilitam a entrada do genoma viral ou do nucleocapsídeo na célula. Isso pode acontecer por mecanismos distintos. São eles:
· A fusão entre o envelope viral e a membrana plasmática celular (fusão direta), liberando o genoma viral para o citoplasma celular. 
· Alguns vírus são endocitados pela célula após a adsorção. Em geral, para os vírus envelopados, a acidificação da vesícula endocítica facilita a fusão do envelope viral com a membrana da vesícula endocítica (fusão dependente de pH). Para os vírus não envelopados, existem mecanismos de lise da vesícula endocítica para a liberação do genoma viral, podendo ou não depender de pH ácido;
· Formação de um poro na membrana plasmática celular e translocação do genoma viral através do poro formado, com o restante da partícula viral permanecendo no meio extracelular;
· Passagem do vírus inteiro através da membrana citoplasmática (penetração direta).
Desnudamento:
O capsídeo é removido pela ação de enzimas celulares existentes nos lisossomos, expondo o genoma viral. Além disso, se observa a fase de eclipse, onde não há aumento do número de partículas infecciosas na célula hospedeira. De uma maneira geral, o vírus que possui como ácido nucleico o DNA faz síntese no núcleo, com exceção do PoxvÌrus, uma vez que precisa da enzima polimerase, encontrada no núcleo da célula. O vírus que possui como genoma o RNA faz a síntese viral no citoplasma, com exceção do vírus Influenza, pois j· possui a enzima polimerase.
Síntese viral:
A síntese viral compreende a formação das proteínas estruturais e não estruturais a partir dos processos de transcrição e tradução.
Tem que terminar
Transmissão:
A maioria dos vírus entra no hospedeiro através das mucosas dos tratos respiratório e gastrointestinal. Alguns vírus invadem o hospedeiro pelas mucosas urogenital e conjuntiva.
O trato respiratório é a principal via de entrada do vírus no organismo. Inicialmente, essesagentes se replicam nas células epiteliais, produzindo uma infecção localizada, podendo ser disseminada, rapidamente, com o auxílio dos fluidos locais.
Trato gastrointestinal: Nesta via a infecção é dada principalmente pela ingestão de alimentos ou água contaminados, podendo ocorrer também pelo compartilhamento de talheres e copos utilizados por pessoas infectadas. A via de entrada é a orofaringe, onde esses agentes se concentram ou são transportados para o trato gastrointestinal. J· a excreção viral é feita pelas fezes, completando o ciclo oral-fecal.
Trato geniturinário: é uma via de entrada para vários tipos de vírus, principalmente os que utilizam via sexual. A contaminação é dada pelas diversas formas de contato sexual entre indivíduos e por instrumentos cirúrgicos ginecológicos e roupas Íntimas contaminadas (fômites).
Conjuntiva: O acometimento da conjuntiva pode se dar por infecção dos olhos pelas mãos ou objetos contaminados. Pode ser causada, na maior parte das vezes, por um Adenovírus, que normalmente causa o resfriado comum, permitindo a transmissão por gotículas de tosse e por espirros.
Pele: A infecção da pele é possível através do contato direto com lesões de pessoas infectadas, mordida de animais vertebrados, objetos contaminados (ex: alicates) e a presença de solução de continuidade, permitindo a penetração do vírus.
Sangue: A infecção do sangue pode ocorrer por meio de compartilhamento de seringas, transfusão sanguínea e transplante de órgãos. A proteção desta via, além da pele e da mucosa (porta de entrada), é o próprio sistema imunitário, já que envolve componentes sanguíneos (células, sistema complemento, imunoglobulinas, etc.) para o combate da infecção. Esta defesa pode ser burlada pelos vírus, através dos mecanismos de escape ou mesmo pelo fato de alguns vírus possuírem tropismo por células do sistema imune.
2- Identificar os diversos tropismos virais por determinados tecidos;
Muitos vírus não são replicados em todos os tipos celulares do hospedeiro, ficando restritos a algumas células específicas de certos órgãos. Tropismo é a capacidade do vírus para infectar alguns tecidos do hospedeiro e não outros. O tropismo é determinado pela existência de receptores celulares (suscetibilidade), assim como de constituintes intracelulares essenciais para a síntese viral (permissividade). Contudo, ainda que a célula seja suscetível e permissiva, a infecção pode não ocorrer em virtude da dificuldade de o vírus interagir diretamente com o tecido (acessibilidade). Finalmente, a infecção pode não ocorrer ainda que a célula seja acessível, suscetível e permissiva, devido às defesas imunológicas inatas presentes no local da infecção.
Os vírus que infectam o sistema nervoso são chamados de neurotrópicos, e eles são, em geral, capazes de infectar grande variedade de tipos celulares. A replicação viral costuma ocorrer em células não neurais com o subsequente espalhamento dos vírus para fibras nervosas aferentes ou eferentes no tecido infectado.
3- Caracterizar as respostas imunes (inata e adquirida);
INATA: A imunidade inata corresponde a imunidade congênita, também chamada de imunidade natural, que apresenta vários mecanismos de defesa que se organizam como um conjunto de barreiras externas e internas não específicas que protegem o hospedeiro. É a primeira linha de defesa – resposta rápida. Não tendo especificidade em relação a todos os antígenos – imunidade não especifica. A imunidade inata é integrada por barreiras físicas e barreiras químicas.
Físicas: pele (células epiteliais muito próximas e camada externa de queratina. E quimicamente defensinas e as catelicidinas e linfócitos T intraepiteliais), tosse, espirro, micção, vômito, febre, peristaltismo e flora bacteriana normal.
Químicas: células polimorfonucleares/granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos – mastócitos), monócitos e APC’s (células apresentadoras de antígenos - células dendríticas e macrófagos). Está relacionada às células NK, que são linfócitos grandes que apresentam ação citotóxica. Atuando através da degranulação e ativação de enzimas para destruição de células alvo. Por fim, como barreiras químicas, temos as enzimas digestórias, pH, secreção biliar, suor, entre outros.
O sistema complemento, que corresponde a parte solúvel da imunidade inata, também auxilia diretamente no combate contra os antígenos. Sendo também moléculas solúveis, as citocinas e as quimiocinas.
Os fagócitos são células que apresentam funções fagocíticas especializadas, representadas principalmente pelos macrófagos e neutrófilos. São a primeira linha de defesa contra microrganismos que ultrapassam as barreiras epiteliais, liberam citocinas que matam os microorganismos.
Células dendríticas: essas células detectam microrganismos invasores, sua função é de internalizar antígenos proteicos microbianos, transportá-los aos gânglios linfáticos e apresentá-los de modo que possam ser reconhecidos por linfócitos T.
Mastócitos: secretam citocinas pró-inflamatórias e mediadores lipídicos em resposta a infecções e outros estímulos. Apresentam abundantes grânulos citoplasmáticos contendo diversos mediadores inflamatórios que são liberados quando as células são ativadas.
Sistema complemento: é composto por várias proteínas plasmáticas que trabalham juntas na opsonização de microrganismos, na promoção do recrutamento de fagócitos para o sítio de infecção e, em alguns casos, na morte direta de patógenos.
Citocinas: proteínas responsáveis pela sinalização no sistema imune, promovendo a diferenciação, ativação, proliferação, migração e recrutamento de células. IL-1, IL-18, IL-6, TNF (fator de necrose tumoral). A IL-12 está envolvida na ativação das células NK. Enquanto a IL-10, a diferentona, citocina anti-inflamatória, é também secretada pelo macrófago.
Quimiocinas: Produzidas por leucócitos, células endoteliais, células epiteliais e fibroblastos. 
Regulação do tráfego dos leucócitos através dos tecidos linfoides periféricos;
• Participam da linfopoiese e da angiogênese;
• Recrutamento das células do hospedeiro para o sítio da infecção;
• Estimulam e regulam a maturação e ativação de neutrófilos, células dendríticas, macrófagos e células T.
Com isso, temos que nas células (fagócitos, células dendríticas, células epiteliais, células endoteliais) existem famílias de receptores que são capazes de reconhecer PAMPs (padrão molecular associado ao patógeno) e DAMPs (padrão molecular associado ao dano), os receptores de reconhecimento padrão (PRR). Esses receptores podem ser expressos na membrana plasmática; nas endomembranas e no citosol.
Nos locais de infecção, o macrófago reconhece o patógeno através do seu receptor de reconhecimento padrão, ele, então, fagocita esse patógeno, estimulando a secreção de citocinas – TNF e IL-1 – e quimiocinas pelo macrófago.
As células NK podem induzir a apoptose na célula infectada/estressada. Ao serem ativadas, as células NK degranulam, ou seja, liberam seus grânulos na célula alvo. A citotoxicidade das células NK advém da secreção desses grânulos que contém perforinas que atuam aumentando a permeabilidade da membrana da célula alvo e as granzimas que induzem a apoptose nessas células. Além disso, as células NK produzem citocinas IFNγ, por exemplo, que são responsáveis por ativar os macrófagos. Quando um macrófago fagocita um patógeno, ele começa a secretar IL-12. A IL-12 é uma citocina que ativa a célula NK, que a partir do estimulo passa a secretar IFN γ.
O Interferon do tipo I, ou IFN α e β, possui uma função efetora que produz o estado antiviral (parada da replicação do vírus – evitar a disseminação da infecção). Esse IFN do tipo I possui efeito autócrino, impedindo a replicação na própria célula, e efeito parácrino, parando o ciclo viral na célula vizinha ou fazendo com que ela resista à invasão. O IFN do tipo I pode aumentar a expressão de MHC de classe I, molécula essencial para a ativação de linfócitos T. IFN do tipo I podem também ativar células dendríticas, macrófagos e células NK.
ADQUIRIDA: consiste na resposta imunegerada ao longo da vida, que foi ativada após contato com diversos antígenos imunogênicos, tornando o organismo cada vez mais capaz de se defender de invasões de microrganismos patogênicos. Além disso, a resposta adquirida é capaz de gerar memória imunológica, habilidade que a imunidade inata não possui.
Passiva: Consiste na transferência de anticorpos específicos de um indivíduo imunizado para outro não imunizado. Pode ser natural, como ocorre no aleitamento materno, ou artificial, como no uso do soro antiofídico em casos de picadas de cobras venenosas.
Ativa: Consiste na imunidade adquirida pela exposição ao antígeno, podendo ser natural, quando desenvolvida pela doença ou por meio de vacinas (produzidas a partir do invasor atenuado, morto ou fragmentado).
Humoral: Resposta mediada por moléculas sanguíneas e secreções da mucosa, que são os anticorpos. É a principal resposta contra invasores extracelulares e suas toxinas. Nesse tipo de resposta, as células B apresentam antígenos para as células TCD4, além de serem ativadas por esses linfócitos.
Celular: Resposta mediada pelos linfócitos T, ativada contra invasores intracelulares, como vírus, que ficam inacessíveis aos anticorpos e moléculas sanguíneas para serem destruídos pela resposta humoral. Nesse tipo de resposta, os macrófagos apresentam antígenos e respondem aos linfócitos TCD4.
Os efetores dos linfócitos T CD4+ são também denominados de linfócitos T auxiliadores ou linfócitos T helper, que atuam auxiliando a ativação de macrófagos e outras células, como os eosinófilos, levando a destruição do patógeno.
Os efetores dos linfócitos TCD8+ são denominados de linfócitos T citotóxicos, que induzem a morte de células infectadas, principalmente por vírus, mas também por outros patógenos como bactérias intracelulares e/ou parasitos.
O linfócito T não reconhece qualquer tipo de antígeno. Para o antígeno ser reconhecido pelo linfócito T, ele deve ser capturado e processado pelas células apresentadoras de antígeno (APC’s) a principal APC são as células dendriticas, sendo posteriormente apresentado no formato de peptídeo, via mólecula de MHC, para o receptor do linfócito T (TCR).
Para o linfócito T ser ativado são necessários dois sinais, consecutivos:
• Reconhecimento do antígeno específico apresentado via MHC, pelo TCR;
• Sinal das moléculas coestimuladoras B7-1 e B7-2. Quando essas moléculas interagem com o linfócito, elas se ligarão a moléculas como o CD28, uma molécula do linfócito que é capaz de ativá-lo.
4- Definir e caracterizar as respostas antígeno-anticorpos, sua origem, os diversos tipos de imunoglobulinas e funções;
Os anticorpos são glicoproteínas expressas como receptores nas membranas dos linfócitos B ou como moléculas presentes no soro e fluidos teciduais. O contato entre o receptor de um linfócito B e um antígeno resulta na a diferenciação do linfócito B para gerar um clone de plasmócitos que secreta grandes quantidades de anticorpos. Cada clone secreta apenas um tipo de anticorpo com especificidade única. O anticorpo secretado tem a mesma especificidade do receptor do linfócito B original. Existem cinco classes distintas de anticorpos encontradas na maioria dos mamíferos (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE). Nos seres humanos, ainda há quatro subunidades de IgG e duas de IgA. Dessa forma, nove isótipos de anticorpos são encontrados: IgM, IgA1, IgA2, IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgD e IgE.
ANTÍGENOS: Um antígeno é qualquer substância que pode ser especificamente ligada a uma molécula de anticorpo ou receptor de linfócitos T. Os anticorpos podem reconhecer como antígenos quase todos os tipos de moléculas biológicas, incluindo metabólitos, intermediários simples, açúcares, lipídeos, autacoides e hormônios, assim como macromoléculas, como carboidratos complexos, fosfolípides, ácidos nucleicos e proteínas.
Os anticorpos podem ser muito específicos para os antígenos, reconhecendo-os por pequenas diferenças em sua estrutura química. Os anticorpos podem reconhecer dois epítopos lineares proteicos que diferem somente em uma única substituição de aminoácidos que pouco interfere na estrutura secundária da molécula, por exemplo.
Quando a resposta imune for do tipo humoral ou celular esta se desenvolve em tres etapas sucessivas:
(a) Fase de reconhecimento ou indução:
Nesta fase o antígeno é pego e carregado pelos macrofagos que o apresenta de uma maneira apropriada aos linfócitos que possuem receptores na superfície de sua membrana citoplasmática reconhecendo separadamente as estruturas moleculares chamadas determinantes antigênicos, caracterizando o antígeno.
(b) Fase de proliferação clonal:
Ocorre quando o antígeno reconhecido pelo linfócito especificamente desencadeia a multiplicação das células e a síntese de moléculas de reconhecimento, a produção de anticorpos pelos linfócitos B (em sua forma diferenciada, os plasmócitos) e de seus receptores específicos na superfície doe linfócitos T funcionalmente similares a porção variável das imunoglobulinas.
(c) Fase efetora:
Corresponde a reação dos anticorpos ou dos receptores dos linfócitos T com o antígeno neutralizado e sua eliminação. Nesta fase outras células da linhagem multipotente podem intervir (mastócitos, polimorfonucleares, basófilos), podendo ocorrer o fenômeno da alergia.
Na medida que a resposta imune a um antígeno se desenvolve, diversos mecanismos reguladores são desencadeados em princípio como ativação, para evitar que esses mecanismos possam prejudicar o receptor. São essencialmente tres tipos:
(1) Degradação catabólica e eliminação do antígeno
(2) Processo de retro-inibição sobre os anticorpos neosintetizados e produzidos em excesso
(3) Intervenção dos linfócitos T supressores que produzem mediadores com o objetivo dos linfócitos T amplificando limitante ou predendo a intervenção desses linfócitos e o desnvolvimento da resposta imune.
(4) A intervenção da rede idiotipo-antidiotipo.
Na verdade os mecanismos da resposta imune são extremamente complexos. Os antígenos pertencem a classe de timo-dependentes e timo-independentes conforme a síntese dos anticorpos homólogos necessitando ou não a colaboração dos linfócitos T e B. As hipóteses mais recentes indicam que a cooperação da resposta humoral específica contra um antígeno está implicada na participação de dois tipos de linfócitos T helper (Th)
(1) Dos linfócitos Th específicos a um antígeno com restrição alogênica (MHC)
(2) Dos linfócitos Th anti-idiotípos e suas restrições (MHC)
Conforme as hipóteses a ação dos genes Ir é expressa por seu primeiro tipo de célula Th.
5- Compreender o agente etiológico (quatro tipos), o agente transmissor (epidemiologia) e o ciclo do vírus da Dengue;
Agente etiológico: Os vírus dengue (DENV), chikungunya (CHIKV) e Zika (ZIKV) são arbovírus (Arthropod-borne virus), ou seja, são vírus transmitidos por artrópodes. São assim denominados não somente por sua veiculação através de artrópodes, mas, principalmente, pelo fato de parte de seu ciclo replicativo ocorrer nos insetos. Os vírus dengue (DENV) e o Zika (ZIKV) são vírus de RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae, que inclui o vírus da febre amarela. Com relação ao DENV, até o momento são conhecidos quatro sorotipos – DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 –, cada qual apresentando distintos genótipos e linhagens. Quanto ao ZIKV, até o momento são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus: uma africana e outra asiática. O vírus chikungunya (CHIKV) pertence ao gênero Alphavirus, da família Togaviridae e possui quatro genótipos: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul Africano (ECSA), Asiático e Oceano Índico (IOL). No Brasil, até o momento foram detectadas as linhagens asiática e ECSA.
Os três arbovirus podem ser transmitidos ao homem por via vetorial, vertical e transfusional. A principal forma é a vetorial, que ocorre pela picada de fêmeas de Aedes aegypti infectadas, no ciclo humano– vetor–humano. Os insetos vetores de dengue, chikungunya e Zika no Brasil são mosquitos da família Culicidae, pertencentes ao gênero Aedes, do subgênero Stegomyia.A espécie Aedes aegypti é a única comprovadamente responsável pela transmissão dessas arboviroses no Brasil, e também pode ser transmissora do vírus da febre amarela em áreas urbanas.
O processo de transmissão compreende um período de incubação intrínseco (PII) – que ocorre no ser humano – e outro extrínseco, que acontece no vetor. Esses períodos se diferenciam, de acordo com o vírus envolvido na transmissão e, no caso do período de incubação extrínseco (PIE), também em função da temperatura ambiente. Em relação ao vírus dengue (DENV), o período de incubação intrínseco pode variar de 4 a 10 dias. Após esse período, inicia-se o período de viremia no homem, que geralmente se inicia 1 dia antes do aparecimento da febre e se estende até o 5º dia da doença. O vetor Aedes aegypti pode se infectar ao picar uma pessoa infectada no período virêmico, dando início ao PIE. Esse período corresponde ao tempo decorrido desde a ingestão de sangue virêmico, pelo mosquito suscetível, até o surgimento do vírus na saliva do inseto. Em relação ao DENV e ao ZIKV, o PIE varia de 8 a 14 dias. Após o PIE, o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas), sendo capaz de transmitir o vírus para o homem.
O ciclo de transmissão da dengue se inicia quando o mosquito Aedes aegypti, vetor da doença no Brasil, pica uma pessoa infectada. O vírus multiplica-se no intestino médio do vetor e infecta outros tecidos chegando finalmente às glândulas salivares. Uma vez infectado o mosquito é capaz de transmitir enquanto viver. Não existe transmissão da doença através do contato entre indivíduos doentes e pessoas saudáveis. Após a picada do mosquito, inicia-se o ciclo de replicação viral nas células estriadas, lisas, fibroblastos e linfonodos locais, a seguir ocorre a viremia, com a disseminação do vírus no organismo do indivíduo. Os primeiros sintomas como febre, dor de cabeça e mal-estar surgem após um período de incubação que pode variar de 2-10 dias. Uma vez infectada por um dos sorotipos do vírus, a pessoa adquire imunidade para aquele sorotipo especifico.
6- Compreender a história natural, as manifestações clínicas, classificação (Hemorrágica ou não), critérios de gravidade (grupos de riscos) da Dengue;
História: É a arbovirose urbana mais prevalente nas Américas, incluindo o Brasil, sendo uma importante suspeita em pacientes que apresentam quadro febril agudo. Sua ocorrência é ampla, atingindo principalmente os países tropicais e subtropicais, onde as condições climáticas e ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação dos vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus. No Brasil, as evidências científicas até o momento, comprovam que a transmissão do DENV ao ser humano ocorre pela picada de fêmeas infectadas da espécie Aedes aegypti.
Manifestações clinicas: assintomáticas ou sintomáticas, pode apresentar três fases clínicas (febril, crítica e de recuperação).
Fase febril: a primeira manifestação é a febre, geralmente acima de 38ºC, de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias, associada a cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem se fazer presentes.
Fase crítica: tem início com o declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Essa condição marca o início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático. Sem a identificação e o correto manejo nessa fase, alguns pacientes podem evoluir para as formas graves. Os sinais de alarme são assim chamados por sinalizarem o extravasamento de plasma e/ou hemorragias que podem levar o paciente a choque grave e óbito. Sinais de alarme:
• dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; 
• vômitos persistentes; 
• acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); 
• hipotensão postural e/ou lipotímia; 
• letargia e/ou irritabilidade; 
• hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal; 
• sangramento de mucosa; 
• aumento progressivo do hematócrito.
Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre o 4º e o 5º dia – no intervalo de 3 a 7 dias de doença –, sendo geralmente precedido por sinais de alarme.
Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes. Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário. Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.
Outra forma clínica observada é a Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) / Sindrome do Choque do Dengue (SCD), a qual apresenta os mesmos sintomas iniciais da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas, derrames cavitários, instabilidade hemodinâmica e choque. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.
Grupos de risco: Fatores de risco individuais podem determinar a gravidade da doença, a exemplo da idade, da etnia e de doenças associadas, como asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hipertensão, além de infecções prévias por outros sorotipos. Crianças mais novas podem ser menos competentes que os adultos para compensar o extravasamento capilar e, consequentemente, possuem maior risco de evoluir para o choque.
7- Discutir os principais marcadores laboratoriais no diagnóstico da Dengue e suas complicações (Sorologias, Antígeno NS-1, TGO, TGP, Hemograma);
Hemograma: Dentre os parâmetros que compõem o hemograma, os valores de hematócrito, contagem de plaquetas, contagem global e diferencial de leucócitos e morfologia linfocitária, são os mais relevantes quando existe a suspeita de dengue, e se apresentam da seguinte forma: 
- Hematócrito: parâmetro muito útil na análise da hemoconcentração decorrente da efusão do plasma, principalmente nos casos de FHD. Assim deve-se considerar possível hemoconcentração, qualquer elevação do hematócrito acima da média estipulada para o sexo/faixa etária (crianças > 38%, mulheres > 40% e homens > 45%), ou simplesmente uma elevação de 10% a 20% se o paciente tiver um hematócrito basal anterior à doença atual. 
- Contagem de Plaquetas: extremamente importante na avaliação das manifestações hemorrágicas em todas as formas clínicas, e também na conduta terapêutica. Geralmente apresenta uma contagem abaixo dos valores normais (150.000 – 450.000/mm3 ) o que caracteriza a trombocitopenia ou plaquetopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3 ). 
- Contagem Global e Diferencial de Leucócitos: parâmetro variável, geralmente sendo a leucopenia um achado usual, embora possa ocorrer ainda discreta leucocitose. Neutrofilia, com discreto desvio a esquerda, pode estar presente na fase inicial, e uma posterior e característica linfocitose. 
 - Morfologia linfocitária: alguns linfócitos apresentam-se como atípicos ou reacionais, característica dos mesmos frente a uma infecção benigna e viral.
A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue é um processo essencial para concluir e confirmar a suspeita inicial, e faz-se pelo isolamento do agente, ou pelo emprego de métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM em única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostraspareadas (conversão sorológica). 
- Isolamento: é o método mais específico para determinação do sorotipo responsável pela infecção. É realizado em amostras devidamente selecionadas e colhida até o quinto dia da doença, pela inoculação em culturas de células de Aedes albopictus. A confirmação do isolamento é feita por imunofluorescência direta com conjugado antiflavivírus. Dos casos positivos, é feita a tipagem por imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais de tipos específicos.
- Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus, quando isto não é possível servem como meio alternativo de diagnóstico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus do dengue, incluindo os de inibição de hemaglutinação (HI), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e ELISA de captura de IgM (MAC-ELISA, desenvolvido pelo CDC de Porto Rico). Os três primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos, e a confirmação é demorada. O MAC-ELISA é o exame mais útil para vigilância, porque requer somente uma amostra de soro na maioria dos casos, e o exame é simples e rápido. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos 4 sorotipos do vírus do Dengue. O anticorpo IgM anti-Dengue se desenvolve rapidamente; após o quinto dia do início da doença, a maioria dos casos, tanto nas primoinfecções quanto nas reinfecções, apresenta anticorpos IgM detectáveis. Vale salientar que a coleta de amostra de sangue deverá ser feita após o sexto dia do início da doença. Os anticorpos IgG são produzidos quando o corpo já está em contato com o microrganismo por algum tempo.
O exame ns 1 é um teste rápido da dengue colhido até o terceiro dia do início dos sintomas e pode estar presente até 9 ou 10 dias do começo da sintomatologia. A presença de antígeno ns1 é indicativo de doença aguda e ativa, pois é uma proteína presente durante a fase inicial da infecção, em altas concentrações.
8- Evidenciar as principais medidas preventivas em relação a Dengue;
Esse é o momento ideal para manutenção de medidas que visem impedir epidemias futuras, tais como visita casa a casa, pontos estratégicos, mobilização da população, mutirões de limpeza. Utilizar larvicidas, quando indicados, nos recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manejados, de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor; 
• intensificar as ações de controle, visando à diminuição da população adulta de mosquitos, realizando-se a aplicação espacial de inseticidas com equipamento costal, na ocorrência dos primeiros casos notificados.
Treinar as equipes de vigilância, controle de vetores e assistência; 
• acompanhar a situação epidemiológica para detectar eventual mudança no padrão de transmissão.
• notificar e investigar imediatamente os óbitos suspeitos, para identificação e adoção de medidas junto à rede assistencial, em função de seus fatores determinantes;
• Utilizar roupas que minimizem a exposição e proporcionem proteção a picadas de vetores (calças e camisas de mangas compridas). 
• Repelentes compostos por DEET, IR3535 ou Icaridin. 
• A instalação de mosquiteiros e estruturas de proteção no domicílio, como telas em janelas e portas, ajuda a prevenir a picada dos vetores.
Garrafas PET e de vidro: As garrafas devem ser embaladas e descartadas corretamente na lixeira, em local coberto ou de boca para baixo.
Lajes: Não deixe água acumular nas lajes. Mantenha-as sempre secas.
Ralos: Tampe os ralos com telas ou mantenha-os vedados, principalmente os que estão fora de uso.
Vasos sanitários: Deixe a tampa sempre fechada ou vede com plástico.
Piscinas: Mantenha a piscina sempre limpa. Use cloro para tratar a água e o filtro periodicamente.
Coletor de água da geladeira e ar-condicionado: Atrás da geladeira existe um coletor de água. Lave-o uma vez por semana, assim como as bandejas do ar-condicionado.
Calhas: Limpe e nivele. Mantenha-as sempre sem folhas e materiais que possam impedir a passagem da água.
Cacos de vidros nos muros: Vede com cimento ou quebre todos os cacos que possam acumular água.
Baldes e vasos de plantas vazios: Guarde-os em local coberto, com a boca para baixo.
Plantas que acumulam água: Evite ter bromélias e outras plantas que acumulam água, ou retire semanalmente a água das folhas.
Suporte de garrafão de água mineral: Lave-o sempre quando fizer a troca. Mantenha vedado quando não estiver em uso.
Falhas nos rebocos: Conserte e nivele toda imperfeição em pisos e locais que possam acumular água.
Caixas de água, cisternas e poços: Mantenha-os fechados e vedados. Tampe com tela aqueles que não têm tampa própria.
Tonéis e depósitos de água: Mantenha-os vedados. Os que não têm tampa devem ser escovados e cobertos com tela.
Objetos que acumulam água: Coloque num saco plástico, feche bem e jogue corretamente no lixo.
Vasilhas para animais: Os potes com água para animais devem ser muito bem lavados com água corrente e sabão no mínimo duas vezes por semana.
Pratinhos de vasos de plantas: Mantenha-os limpos e coloque areia até a borda.
Objetos d’água decorativos: Mantenha-os sempre limpos com água tratada com cloro ou encha-os com areia. Crie peixes, pois eles se alimentam das larvas do mosquito.
Lixo, entulho e pneus velhos: Entulho e lixo devem ser descartados corretamente. Guarde os pneus em local coberto ou faça furos para não acumular água.
Lixeira dentro e fora de casa: Mantenha a lixeira tampada e protegida da chuva. Feche bem o saco plástico.
9- Entender o papel do estudante de Medicina na sociedade e quanto a orientação dos pacientes.
O estudante de medicina tem que possuir esse papel na orientação, no relacionamento e interação com os pacientes, visto que, tem que ter uma formação humanizada e preparada para lidar futuramente. Ao tratar, interagir, conversar e atender seres humanos, o estudante de medicina deve lembrar-se não somente da parte teórica da faculdade, mas sim da parte humana. A parte que o torna capaz de realmente tocar intimamente, não fisicamente, nos pacientes para orientá-los com paciência, respeito e humildade. 
A relação do estudante de medicina com as pessoas pode funcionar como via de melhoria de qualidade de vida através das orientações e esclarecimento sobre os diversos assuntos da saúde. O estudante, a partir de seus conhecimentos podem ajudar a desvendar mistérios, desmistificar mitos, e assim ajudar a disseminar informações para prevenção, promoção e qualidade de vida da população, criando laços de confiança e treinando sua capacidade de interação e capacidade em responder às indagações.