XABCDE do trauma, trauma de cabeça e de tórax

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Samara Pires-MED25 
Suporte Básico de Vida e Biossegurança 
 
XABCDE do trauma- PHTLS 8 ed. cap. 07, 9 ed. cap. 06 
● Um paciente pode apresentar uma ou mais lesões em um ou mais sistemas,                         
por isso a avaliação primária é fundamental; 
● Cada caso é um caso, por isso deve-se avaliar o tempo que o prestador de                             
cuidados pré-hospitalares dispõe; 
1. IMPRESSÃO GERAL ​: ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de                       
cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas compressíveis e               
observar se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não,                             
e responda e se está movendo-se espontaneamente. Se ele responder às                     
perguntas do prestador de serviços pré-hospitalares de forma adequada,                 
coerente e completa, ele pode concluir que a vítima apresenta respiração                     
suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável                   
funcionamento neurológico. 
2. X- Hemorragia Exsanguinante (controle do sangramento externo grave) 
● Esse é o primeiro passo de cuidado de um paciente que sofre risco de vida.                             
Envolve tipicamente o sangramento arterial de uma extremidade, no couro                   
cabeludo ou na junção de uma extremidade com outra; 
● Hemorragia arterial exsanguinante: colocar torniquete o mais proximal               
possível da extremidade afetada; 
● Pressão direta, embalagem hemostática e curativos devem ser aplicados em                   
casos não arteriais, em sangramentos graves nas extremidades e nos locais                     
tronculares (perigo de luxação das articulações ou de necrose caso seja                     
utilizado o torniquete); 
TIPOS DE SANGRAMENTOS: 
A) Sangramento capilar​: geralmente, não é grave e não apresenta ameaça à                     
vida. Não são necessários métodos de controle da hemorragia                 
exsanguinante nesse caso; 
B) Sangramento venoso​: laceração de uma veia, o que ocasiona o fluxo de                       
sangue ​vermelho vinho​. Pode ser controlado por pressão direta e não                     
apresenta ameaça à vida salvo em condições de hemorragia prolongada 
C) Sangramento arterial​: esse é o de maior gravidade; deve ser controlado com                       
um torniquete ou por pressão direta. O sangue é de cor ​vermelho vivo​.  
COMO CONTROLAR HEMORRAGIA? 
A) Pressão direta​: pode-se colocar um curativo, como uma gaze hemostática, e                     
pressioná-la contra a ferida aberta, fechando a área com um curativo. A                       
pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível. Outros                     
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métodos são: pressionar com o dedo uma gaze por pelo menos 3 minutos ou                           
até 10 minutos no local e usar bandagem israelense. 
B) Torniquetes​: há controvérsias acerca do uso de torniquete, porque algumas                   
fontes indicam que pode haver perda do membro por necrose do tecido. No                         
entanto, se não houver possibilidade de o prestador de serviços                   
pré-hospitalares aplicar continuamente pressão sobre o local ou se um                   
curativo de pressão não conseguir controlar a hemorragia em uma                   
extremidade, pode-se utilizar o torniquete.  
Obs.: no caso de hemorragias em locais juncionais, isto é, axilas, virilha, abdome                         
inferior e extremidade proximal, é mais complicado empregar as técnicas de                     
pressão direta ou torniquete. Nesse caso, há a opção da ​compressão direta dos                         
grandes vasos que se estendem na área proximal da lesão e do uso do ​ligante                             
pélvico ​. No caso da compressão, deve-se fazê-la nos vasos que abrangem a área                         
lesionada e na parte aberta da ferida também. 
3. ​A- Tratamento da via aérea e estabilização da coluna cervical 
Não deve haver perigo de obstrução das vias aéreas do paciente. Faz-se a                         
abertura das vias aéreas por meio da estabilização da coluna cervical. 
Estabilização manual da coluna cervical​: até que a possibilidade seja descartada,                     
deve-se suspeitar de lesão medular. Nesse caso, ​não deve-se utilizar a manobra de                         
Rubem (hiperextensão do pescoço) ​. Caso haja suspeita de trauma, indica-se a                     
imobilização manual da coluna cervical 
A) Manobra de Rubem ou de inclinação da cabeça com elevação do mento​:                       
apenas para pacientes clínicos, sem trauma. 
● Posicionar uma das mãos sobre a testa e a outra com os dedos indicador e                             
médio tocando o mento do paciente.  
● Realizar movimento de elevação do mento do paciente.  
● Simultaneamente, efetuar uma leve extensão do pescoço.  
● Manter a boca do paciente aberta. 
B) Manobra de tração da mandíbula no trauma (Jaw Thrust)​:  
● Posicionar-se à cabeceira do paciente.  
● Realizar o controle manual da coluna cervical para alinhamento e                   
estabilização em posição neutra, colocando as mãos espalmadas uma de                   
cada lado da face do paciente. Os dedos indicadores do socorrista devem                       
inicialmente apontar para a direção dos pés. 
● Posicionar os dedos polegares próximos ao mento e os demais ao redor do                         
ângulo da mandíbula do paciente.  
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● Simultaneamente, enquanto mantém o alinhamento com as mãos, aplicar                 
força simétrica para elevar a mandíbula anteriormente, enquanto promove a                   
abertura da boca com os polegares. 
 
C) Manobra de Chin Lift​:  
● São necessários 2 profissionais (ideal).  
● O primeiro profissional se posiciona à cabeceira do paciente e executa o                       
alinhamento manual da cabeça em posição neutra, estabilizando a coluna.  
● O segundo profissional se posiciona ao lado do paciente e com a mão pinça a                             
arcada dentária inferior usando como base o queixo do paciente. 
● Com os dedos posicionados, o profissional traciona o queixo anteriormente e                     
levemente para baixo, elevando a mandíbula enquanto abre a boca do                     
paciente. 
 
Obs.: retirar com pinças ou com espátula quaisquer corpos estranhos que                     
estejam obstruindo as vias aéreas da vítima. 
OVACE (Obstrução das vias aéreas por Corpo Estranho)​: episódio testemunhado                   
ou referido de engasgo com tosse e/ou sinais de sufocação. A ​obstrução leve                         
ocorre quando o paciente consegue responder se está engasgado. Nesse caso,                     
cabe ao provedor de serviços de saúde incentivá-lo a tossir e supervisionar a                         
evolução da situação (melhora ou piora). Quando o paciente mostra o sinal                       
universal de asfixia (levar as mãos ao pescoço e apertá-lo), não consegue falar e                           
apresenta respiração ruidosa, tosse silenciosa ou inconsciência, é ​obstrução                 
grave ​.  
A) Manobra de Heimlich (paciente responsivo) 
● Posicionar-se por trás do paciente, com seus braços à                 
altura da crista ilíaca;  
● Posicionar uma das mãos fechada, com a face do                 
polegar encostada na parede abdominal, entre apêndice             
xifóide e a cicatriz umbilical;  
● Com a outra mão espalmada sobre a primeira,               
comprimir o abdome em movimentos rápidos,           
direcionados para dentro e pra cima (em J);  
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● Repetir a manobra até a desobstrução ou o paciente tornar-se não                     
responsivo.  
Obs: em pacientes obesas e gestantes no últimotrimestre, realize as compressões                       
sobre o esterno (linha intermamilar) e não sobre o abdome. 
 
B) Paciente irresponsivo ​:  
● Posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida;  
● Diante de irresponsividade e de ausência de respiração com pulso, executar                     
compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho;  
● Abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover o corpo estranho, se                         
visível e alcançável (com dedos ou pinça)- ​não fazer varredura digital​;  
● Se nada encontrado, realizar 1 insuflação e se o ar não passar ou o tórax não                               
expandir, reposicionar a cabeça e insuflar novamente;  
● Mantendo as manobras, ligar para o serviço de saúde. 
C) Obstrução por líquidos ou semilíquidos ​: utilizar uma gaze ou pano absorvente                     
para retirar parte do líquido que está obstruindo a via aérea do paciente                         
(geralmente sangue). Se for vômito, colocar a vítima deitada lateralmente com                     
a coluna e a cabeça alinhadas e transportá-la para a unidade de saúde                         
(posição de recuperação). 
D) Posição de recuperação ​: usada para pessoas que estão respirando e têm                     
pulso. É a posição em que deve-se deixar uma vítima para chamar o serviço                           
de saúde, por exemplo, caso o socorrista esteja sozinho. Depende da                     
possibilidade diagnóstica e dos sintomas prioritários. Ex.: em decúbito elevado                   
quando tiver dispneia, em decúbito lateral quando estiver vomitando, em                   
decúbito lateral esquerdo quando estiver grávida, etc. 
Na obstrução de vias aéreas, há o risco de parada respiratória (PR) e de parada                             
cardiorrespiratória (PCR) 
O que fazer? ​Ventilação assistida 
A ventilação deve ser aplicada após 30 compressões torácicas na                   
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).  
A) Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)​: instruções para realizar compressões             
torácicas. 
● Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância                       
um do outro, para que tenha melhor estabilidade.  
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● Afaste ou corte a roupa da vítima (se uma tesoura estiver disponível), para                         
deixar o tórax desnudo.  
● Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno                         
da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a.  
● Estenda os braços e os mantenha cerca de 90º acima da vítima.  
● Comprima na frequência de 100 a 120 compressões/ minuto. 
● Comprima com profundidade de, no mínimo, 5 cm (evitando compressões                   
com profundidade maior que 6 cm). 
● Permita o retorno completo do tórax após cada compressão, evitando                   
apoiar-se no tórax da vítima. 
● Minimize interrupções das compressões, pause no máximo 10 segundos para                   
realização de duas ventilações.  
● Se possível, reveze com outro socorrista para evitar compressões de má                     
qualidade. 
B) Ventilação ​: Deve-se, primeiro, realizar a abertura das vias aéreas.                 
Posteriormente, inicia-se o ciclo de 30 compressões para duas ventilações                   
de um segundo cada uma. Não é indicada a hiperventilação e recomenda-se                       
a realização do procedimento com EPI: bolsa-válvula-máscara e               
pocket-mask (máscara de bolso).   
Quando há apenas parada respiratória​: nesse caso, há pulso palpável no                     
paciente, mas ele respira de forma ineficaz (gasping). Basta fazer apenas a                       
ventilação (uma a cada 5 a 6 segundos ou 10 a 12 por minuto). Checar o pulso a                                   
cada dois minutos para ver se a PR não evoluiu para PCR. 
C) Utilização do Desfibrilador Externo automático (DEA)​: deve ser utilizado em                   
caso de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso-FV/TV SP                   
(tipo de arritmia cardíaca). Quando o ritmo não for de FV/TV sem pulso, o uso                             
do DEA não é recomendado, sendo mais ideal a continuação das massagens                       
cardíacas. O equipamento deve ser usado no paciente inconsciente; ele                   
automaticamente calcula o ritmo cardíaco, seleciona o nível de energia e                     
carrega, cabendo ao socorrista pressionar o botão de choque.  
● A cada dois minutos, o DEA analisa o ritmo novamente e pode indicar novo                           
choque, se necessário. Se não indicar choque, deve-se reiniciar a RCP                     
imediatamente, caso a vítima não retome a consciência; 
● Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado                         
e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o serviço                         
médico de emergência assuma o caso; 
● Se não houver suspeita de trauma, e a vítima já apresentar respiração                       
normal e pulso, o socorrista pode deixá-la na posição de recuperação; 
● Locais de posicionamento das pás do DEA: 
↪ ​Posicionamento ânterolateral​: remova as roupas e descubra a vítima, coloque                     
uma pá imediatamente abaixo da clavícula direita. Coloque a outra pá ao lado do                           
mamilo esquerdo, com a borda superior da pá alguns centímetros abaixo da axila  
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↪ Posicionamento anteroposterior ​: deixe o tórax desnudo. Aplique uma pá do DEA                       
no lado esquerdo do tórax, entre o lado esquerdo do esterno e o mamilo esquerdo,                             
e a outra no lado esquerdo das costas, próximo à coluna. 
 
4. ​ B- Ventilação (​Breathing ​) 
Mesmo que a via aérea do doente esteja permeável, é importante garantir                       
que a quantidade adequada de oxigênio está chegando aos tecidos. É esse o                         
propósito da etapa B da avaliação primária. As lesões que podem produzir                       
deficiência na ventilação e na oxigenação são o pneumotórax hipertensivo, tórax                     
instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto.                 
Deve-se avaliar a profundidade e a frequência ventilatória (observe que o termo                       
“frequência ventilatória” é mais correto que “frequência respiratória”, porque a                   
ventilação é a que descreve o processo de oxigenação que passa pelos pulmões).                         
Ventilação por minuto ​: volume corrente x frequência ventilatória. Avaliar também                   
os sons respiratórios por meio da ausculta dos pulmões, identificando murmúrios                     
vesiculares reduzidos ou ausentes. 
Para que não haja nenhum distúrbio, a oxigenação deve ser superior a 94%. 
● Apneia ​: a vítima não está ventilando. Nesse caso, deve-se começar o                     
procedimento da ventilação assistida. 
● Ventilação lenta ​: frequência ventilatória lenta gera insuficiente oxigenação               
para os tecidos. Se ocorrer bradipneia (frequência ventilatória inferior a 10                     
ventilações/minuto), deve-se fazer ventilação assistida + oxigênio             
suplementar. 
● Eupneia ​: ventilação normal (de 10 a 20 ventilações/minuto). Supervisionar o                   
paciente. 
● Taquipneia ​: ventilação rápida (entre 20 e 30 ventilações/minuto). Isso quer                   
dizer que a falta de oxigênio e o aumento de dióxido de carbono no                           
organismo desse paciente leva à ventilação acelerada. Deve-se administrar                 
oxigênio suplementar.   
● Ventilação muito rápida ​: superior a 30 ventilações/minuto. Indica hipóxia,                 
metabolismo anaeróbio ou ambos,resultando em acidose. Aplicar               
ventilação com bolsa-válvula-máscara aliada ao oxigênio suplementar. 
 
5. ​C- Circulação e hemorragia (perfusão e sangramento) 
Nessa etapa, avalia-se a capacidade de oxigenação dos tecidos pelo                   
organismo do doente. Os locais primários de hemorragia interna maciça incluem o                       
tórax (cavidades pleurais), o abdome (cavidade peritoneal), o espaço                 
retroperitoneal e os ossos longos, como as fraturas de fêmur. Se houver suspeita de                           
hemorragia interna, deve-se expor o local e apalpá-lo. Porém, o mais indicado é                         
contatar a unidade de suporte avançado.  
Verificação da perfusão​: pode-se avaliar pela pele (cor, temperatura e umidade) ou                       
pelo pulso.  
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A) Pulso ​: varia quanto à presença, à qualidade e à regularidade. Pode-se                     
verificar a pressão arterial, a frequência cardíaca e outros problemas, como                     
parada cardiorrespiratória. Se houver perfusão comprometida + ventilação               
prejudicada pode ser o caso de pneumotórax hipertensivo. Tratamento →                   
descompressão por agulha. 
B) Pele ​: a cor pálida está associada à perfusão deficiente e a azulada,                       
oxigenação incompleta. Pode-se fazer o ​exame do leito ungueal ​: basta                   
pressionar a pele dessa região e observar a taxa de retorno do sangue nessa                           
parte distal. Se for maior que 2 segundos, há um indicativo de perfusão                         
inadequada. No entanto, esse exame não é 100% confiável, pois a presença                       
de outros variantes, como aterosclerose e a baixa temperatura, podem                   
provocar o mesmo efeito.  
A pele fria indica baixa perfusão independente da causa e a pele seca                         
indica boa perfusão. 
6. ​ D- Disfunção Neurológica 
Exame da função cerebral: determinar o nível de consciência do paciente e                       
verificar o potencial para hipóxia do cérebro. O grau de funcionamento neurológico                       
do paciente indica ao socorrista os seguintes aspectos: 
● Oxigenação cerebral diminuída; 
● Lesão do Sistema Nervoso Central; 
● Intoxicação por drogas ou álcool; 
● Distúrbios metabólicos: diabetes, convulsão, parada cardíaca. 
A) Uso da ECG (Escala de Goma de Gasglow)​: permite avaliar a qualidade da                         
resposta do paciente a cada estímulo dado. Ela é mais específica que a                         
escala usada para leigos (AVDI: alerta, estímulo verbal, dor, inconsciência) e                     
divide-se em três componentes: OVM→ abertura ocular, melhor resposta                 
verbal e melhor resposta motora. Se a vítima está impossibilitada de                     
responder, como no caso de pacientes intubados, deve-se colocar uma letra                     
T. 
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A pontuação mais alta é 15 e a mais baixa, 3. Se o doente não estiver                               
acordado, orientado ou capaz de seguir aos comandos, o socorrista deve avaliar                       
suas pupilas. Pupilas podem ser isocóricas (iguais) e fotorreagentes ou parciais e                       
inexistentes. Assim, subtrai-se o valor da avaliação pupilar ao número final da ECG.  
7. ​ E- Exposição e ambiente 
● Remover apenas as roupas necessárias para determinar a presença ou a                     
ausência de uma condição ou lesão.  
● Tomar cuidado com a ​hipotermia​: depois de avaliar as partes expostas,                     
cobrir novamente o paciente para conservar o calor do corpo; 
● Não destruir evidências no caso de crimes violentos; 
● A manutenção da temperatura corporal do doente é mais importante que o                       
conforto dos socorristas.  
 
Trauma da cabeça- PHTLS 8 ed. cap. 10 
1. Anatomia da cabeça e do cérebro 
● A caixa craniana é resistente e protetora para o cérebro, no entanto existem                         
regiões mais finas (ossos temporal e etmoidal) que estão mais propensas a                       
fraturas. 
● Meninges ​: membranas que cobrem o cérebro. 
a) Dura-máter ​: mais externa, composta por tecido fibroso rígido. Sob condições                   
normais, o espaço entre a dura-máter e o interior do crânio, o ​espaço                         
epidural ​, não existe. O rompimento da artéria meníngea média provoca                   
hematomas epidurais. Normalmente, há espaço entre a dura-máter e o                   
cérebro, o qual é denominado ​espaço subdural​; 
b) Pia-máter ​: camada que adere ao cérebro (cobertura final). Sobre ela passam                     
vasos sanguíneos cerebrais; 
c) Membrana aracnoide ​: fica acima dos vasos sanguíneos e se assemelha a teias                       
de aranha cobrindo o cérebro. Se houver lesão no ​espaço subaracnoide​,                     
ocorre uma hemorragia interna devido ao extravasamento de sangue. 
 
● Cérebro ​: dividido em cérebro (télencéfalo- abriga as funções motoras e                   
intelectuais), cerebelo (coordena o movimento), tronco cerebral (contém a                 
medula, a qual controla a frequência cardíaca e a respiração).  
● Fluido Cefalorraquidiano (LCR) ​: amortece o cérebro, está contido no espaço                   
subaracnoide. 
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● Pressão intracraniana (PIC) ​: é constante e, nos traumas de cabeça, é                     
frequentemente alterada, podendo gerar a compressão de nervos importantes.                 
Ex.: a compressão do NCIII (oculomotor) provoca dilatação na pupila. 
 
2. ​Fisiologia 
● Pressão sistólica ​: pressão máxima gerada no pico da contração cardíaca (⅓ do                       
ciclo cardíaco). 
● Pressão diastólica​: pressão basal → coração em repouso. 
● Pressão de pulso (adicionada no ciclo cardíaco)​= pressão sistólica-pressão                 
diastólica 
● Pressão arterial média (PAM)​= pressão diastólica+ ⅓ pressão de pulso. 
● Pressão de perfusão cerebral (PPC) ​= PAM-PIC. Expressa a pressão necessária                   
para o sangue se movimentar na circulação cerebral. 
● Em adultos: PIC normal→ abaixo de 15 mm Hg. 
● Autorregulação​: mantém o fluxo cerebral constante, por exemplo, quando a                   
pessoa muda de posição. Assim, deve-se alterar a resistência vascular cerebral                     
dilatando os vasos→ cérebro compensa mudanças. 
● Fluxo sanguíneo cerebral= Pressão de Perfusão Cerebral/Resistência Vascular               
Cerebral. 
● Declínio do fluxo sanguíneo cerebral→ isquemia→ lesão cerebral. 
● Hipocapnia (diminuição de CO₂ no sangue): gera ​vasoconstrição​; ​hipercapnia                 
(aumento de CO₂ no sangue): gera ​vasodilatação ​. 
● Hiperventilação ​: estado do paciente no qual ele elimina rapidamente o dióxido de                       
carbono dos pulmões, o que reduz a pressão parcial do gás e altera os valores de                               
pH do tampão sanguíneo. Por conseguinte, a hipocapnia resulta em                   
vasoconstrição, diminuindo o fluxo sanguíneo nos vasos, o que diminui a PIC                       
(fator positivo), mas aumenta a resistência vascular cerebral (fator negativo), que                     
gera a redução do fluxo sanguíneo cerebral → lesão isquêmica. Quando em                       
hiperventilação, o cérebro não faz a ​autorregulação​, a qual é extremamente                     
importante para o seu funcionamento normal. 
3. ​Fisiopatologia 
● Lesão primária​: danos diretos ao cérebro → contusão, hemorragia, laceração. Há                     
pouca possibilidade de regeneração. 
● Lesão secundária​: danos que continuam ocorrendo em decorrência da lesão                   
primária. Os atendimentos pré-hospitalar e hospitalar buscam evitar tais danos                   
→ efeito em massa, PICelevada, herniação, hipóxia, hipotensão. 
● A ​herniação é a consequência do efeito em massa e do aumento da pressão                           
intracraniana; 
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● A ​hipotensão prejudica o fluxo sanguíneo, tornando insuficiente a oxigenação do                     
cérebro e, consequentemente, o fornecimento de energia às células (glicose) →                     
hipóxia → mecanismos celulares de apoptose (morte celular). 
4. ​ Lesão secundária- Herniação e efeito em massa 
Doutrina de Monro-Kellie 
O efeito em massa força alguma estrutura a sair da caixa craniana, pois                         
todos os espaços são preenchidos e as estruturas ocupam posições definidas. No                       
efeito em massa, um tumor, um edema ou um hematoma ocupa parte do espaço                           
da caixa craniana, o que força o líquido cefalorraquidiano (LCR) a sair e diminui o                             
volume de sangue sem, no começo, aumentar a pressão intracraniana (PIC).                     
Entretanto, quando a saída do líquido atinge um limite, a PIC aumenta e gera a                             
herniação com todas as suas consequências, entre elas, o fornecimento deficiente                     
de sangue arterial para o cérebro. 
● Hérnia de úncus​: a parte medial do lobo temporal é forçada sobre o NCIII (N.                             
Oculomotor), sobre o trato motor, sobre o tronco cerebral e sobre o sistema de                           
ativação reticular daquele lado, gerando ​dilatação pupilar e ​perda do trato                     
motor ​ipsilateralmente à hérnia, acompanhado de ​fraqueza motora               
contralateral ​. O paciente pode entrar em coma.  
 
● Hérnia cingulada ​: o giro do cíngulo (porção do cérebro em forma de C) da                           
superfície medial dos hemisférios cerebrais se move contra a foice, a qual divide                         
ambos os hemisférios do cérebro.  
● Hérnia tonsilar ​: a medula espinhal é esmagada contra a borda anterior do                       
forame magno juntamente com o cerebelo, o que provoca uma série de                       
complicações, como parada cardiorrespiratória. ​Coning ​→ quando o conteúdo               
da fossa posterior do crânio é empurrado para dentro do forame magno. 
COMPLICAÇÕES DA HERNIAÇÃO 
● Dilatação e letargia da pupila ipsilateral; 
● Hemiplegia do lado oposto; 
● Reflexo de Babinski​: extensão do hálux (primeiro dedo do pé) e abertura em                         
leque dos demais dedos mediante estímulo palmar; 
● Lesão de tronco cerebral: ​decorticação e ​descerebração (este último é mais                     
grave); 
● Ritmos respiratórios anormais, como a ​Ventilação de Cheyne-Stokes​→ ciclo de                   
repetição de respirações lentas e superficiais e de respirações mais profundas e                       
rápidas que se alternam; 
● Fenômeno (ou Tríade) de Cushing ​: combinação de pressão arterial elevada,                   
bradicardia (baixa frequência cardíaca) devido à PIC alterada. Quando a                   
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pressão intracraniana aumenta, o corpo começa um mecanismo               
compensatório elevando a PAM para manter a adequada perfusão cerebral. No                     
entanto, o sistema nervoso parassimpático se ativa e induz a desaceleração da                       
frequência cardíaca, resultando em bradicardia; 
● O aumento da PIC por causa da herniação gera isquemia cerebral e redução                         
no fornecimento de oxigênio. 
5. ​Lesão secundária- Edema cerebral 
● É o inchaço do cérebro. Frequentemente, ocorre no mesmo local que o da lesão                           
primária; 
● Acúmulo de fluidos dentro dos neurônio e nos espaços intersticiais; 
● Resulta em hipertensão intracraniana → o edema pode ser avaliado pelos                     
monitores de PIC (somente hospitalar). O aumento da pressão intracraniana é                     
uma causa e um sintoma de edema. 
COMPLICAÇÕES DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
● Hipoglicemia e ​hiperglicemia ​: ambas são prejudiciais para o tecido cerebral                   
isquêmico, pois os neurônios são danificados. Evitar primordialmente a                 
hiperglicemia, porque é uma ameaça mais imediata; 
● Convulsões​: hipóxia, hipoglicemia e anormalidades no eletrólitos podem levar à                   
convulsão → piora ainda mais a isquemia cerebral. 
6. ​Avaliação Secundária 
● Apalpar a face do doente a fim de encontrar possíveis fraturas ósseas →                         
crepitação, depressão; 
● Drenagem de fluido claro: pode ser Líquido Cefalorraquidiano (LCR). Como                   
frequentemente ele está misturado com sangue, uma forma fácil de                   
identificação é pingar o líquido suspeito em um tecido branco (como gaze,                       
por exemplo) e verificar se há dispersão de um halo amarelado. 
● Histórico = SAMPLE → Symptoms, Allergies, Medications, Past history, Last                   
meal, Events. Ex. prático: diabetes mellitus, distúrbios de convulsão e                   
intoxicação medicamentosa ou alcoólica podem disfarçar o trauma               
cranioencefálico. 
● Avaliar a Escala de Coma de Gasglow mais de uma vez, a fim de observar                             
possíveis pioras no estado mental do indivíduo, especialmente se houver                   
piora de mais de dois pontos. 
7. ​Fraturas de crânio 
● As fraturas de crânio com afundamento podem ser palpadas; 
● Fraturas sem afundamento aumentam o risco de um hematoma                 
intracraniano; 
● Fraturas abertas→ local propenso à entrada de bactérias, podendo ocorrer                   
inflamação das meninges (meningite). 
Suspeita de fratura basilar (do assoalho) do crânio ​: LCR saindo pelas narinas ou                         
pelo canal auditivo. Outros sinais são a ​equimose (extravasamento de sangue de                       
menor calibre, como um hematoma menor) ​periorbital (olhos de guaxinim) e o sinal                         
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de Battle (equimose atrás das orelhas, no processo mastoide). O exame com                       
otoscópio permite ver sangue atrás do tímpano.  
8. ​ Lesões do cérebro 
CONCUSSÃO CEREBRAL​: o paciente perde uma função neurológica e depois volta                     
ao normal. Indicadores: 
● Olhar vago; 
● Amnésia pós-traumática; 
● Confusão→ distrai-se facilmente; 
● Fala arrastada ou incoerente; 
● Desorientação; 
● Perda de coordenação: não consegue andar em linha reta, por exemplo; 
● Dor de cabeça severa, náusea, vômito frequente. 
Os sintomas de uma concussão devem ser totalmente resolvidos antes que o                       
paciente volte às atividades normais, pois a chamada ​síndrome do impacto                     
secundário é decorrente de um segundo trauma e resulta em herniação e morte                         
cerebral. 
Concussões sucessivas podem gerar problemas a longo prazo, como dores                   
de cabeça severas, tonturas, distúrbios do sono, etc. 
HEMATOMA INTRACRANIANO​: podem produzir rápido aumento da PIC. 
a) Hematoma epidural ​: dano na artéria meníngea média, o que provoca um                     
sangramento arterial entre o crânio e a dura-máter → espaço epidural cheio                       
de sangue 
● Sintomas: perda de consciência, intervalo lúcido e perda da                 
consciência novamente, com queda do valor da Escala de Coma de                     
Gasglow. ​Pupila dilatada e letárgica ​, ou não reativa, ipsilateral à lesão                     
e ​hemiparesia/hemiplegia ​ ​contralateral​ ao da lesão. 
● Geralmente, após a remoção do hematoma, há boa recuperação do                   
doente.  
b) Hematoma subdural ​: são mais comuns que os hematomas epidurais.                 
Resultam de um sangramento venoso após um impacto violento na cabeça.                     
O sangue, então, se acumulano espaço subdural, entre a dura-máter e a                         
membrana aracnóide subjacente. 
● Risco de efeito de massa → sangue acumulado + edema do cérebro                       
lesionado. O efeito de massa gera estado mental deprimido no                   
paciente. Quando não exerce o efeito de massa, o hematoma                   
subdural pode estar clinicamente oculto. 
● Pode ocorrer de o paciente não ter efeito de massa no começo, mas,                         
devido à dissolução do sangue e de pequenos sangramentos                 
repetidos no hematoma liquefeito, pode começar a acontecer efeito                 
de massa. Nesse caso, o doente não apresenta os efeitos imediatos                     
dessa condição clínica, pois a evolução é gradual e só depois o efeito                         
de massa é descoberto → confusão de sintomas inespecíficos. 
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● Pacientes que tomam anticoagulantes podem ter, frequentemente,             
um agravo de sua condição, uma vez que ela pode evoluir para                       
herniação. → atendimento de urgência, mesmo aos que sofreram                 
traumas aparentemente leves. 
CONTUSÃO CEREBRAL ​: dano no cérebro, o que inclui vasos sanguíneos e                     
hemorragias, eventualmente. Pode ocorrer devido a traumas contusos, a                 
ferimentos por arma branca ou de fogo. Sinais clínicos: queda da ECG, dor de                           
cabeça frequente (em caso de piora com efeito em massa). 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE ​: sangramento que ocorre abaixo da membrana               
aracnoide. O sangue não consegue entrar no espaço subdural e raramente ocorre                       
efeito em massa. Sintomas: dor de cabeça intensa, náuseas, vômitos, tontura, sinais                       
meníngeos → dor e rigidez no pescoço, fotofobia. 
● Risco de aumento da pressão intracraniana. 
LESÃO CRANIANA PENETRANTE ​: lesão devastadora, porque, por exemplo, o                 
ferimento por arma de fogo não apenas afeta o local por onde a bala entrou, mas                               
também envolve grande troca de energia e onda de choque no caminho do projétil.                           
Ocorre fratura, risco de infecção, déficit neurológico como sequela, dano aos                     
órgãos dos sentidos, etc. 
 
Trauma torácico -PHTLS 8 ed. cap. 12 
● Lesões no tórax: prejuízo à oxigenação, à perfusão, ao fluxo de oxigênio, à                         
ventilação → hipercapnia, hipóxia, acidose, choque (oxigênio insuficiente para                 
alcançar órgãos e tecidos). 
1. Anatomia 
● Pleura parietal ​: fina membrana contida na cavidade do abdome; 
● Pleura visceral​: membrana fina que cobre os dois pulmões na cavidade peitoral; 
● Geralmente, não há espaço entre ambas as membranas, apenas uma fina                     
camada de água que as mantém juntas. Surge um problema quando ar e fluidos                           
se acumulam entre as pleuras; 
● Mediastino​: espaço entre os dois pulmões que contém a traqueia, os brônquios                       
principais, o coração e os principais vasos que que passam pelo coração e pelo                           
esôfago. 
2. Fisiologia 
VENTILAÇÃO 
● Inspiração ​: contração dos músculos intercostais externos (separam os arcos                 
costais) + diafragma (movimenta-se para baixo) → aumento do volume da                     
cavidade torácica → criação de uma pressão mais baixa no interior do tórax                         
em relação à externa → ar entra nos pulmões; 
● Expiração ​: contração dos músculos intercostais internos + relaxamento do                 
diafragma → retorno às posições de descanso → diminuição do volume da                       
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caixa torácica → pressão interna maior do que a externa → saída do ar dos                             
pulmões. 
● Controle da ventilação​: tronco encefálico por meio dos quimiorreceptores e                   
dos mecanorreceptores. Os ​quimiorreceptores identificam a ​PaCO₂ nas               
artérias aorta e carótida e estimulam o centro respiratório a aumentar a                       
frequência e a profundidade das ventilações, caso a quantidade do gás                     
carbônico esteja em nível elevado. Os ​mecanorreceptores identificam o                 
volume pulmonar​, notificando o centro respiratório. 
CIRCULAÇÃO 
● Coração: bomba biológica. Deve funcionar bem e com níveis adequados de                     
sangue para manter a circulação corporal. Ele se contrai entre 70 e 80 vezes                           
por minuto e ejeta aproximadamente 70 mL a cada batimento para a artéria                         
aorta. 
● Problemas: perda de sangue por hemorragia, pneumotórax hipertensivo,               
contusão cardíaca prejudicam o funcionamento do coração e alteram a                   
pressão arterial. Então, os ​barorreceptores são capazes de reconhecer essas                   
alterações e provocar maior esforço e frequência dos batimentos cardíacos. 
● Espaço morto​: quantidade de ar que entra nos pulmões e que não realiza                         
trocas gasosas nos capilares alveolares. Ex.: ar da traqueia e dos brônquios. 
● Esforço respiratório​: trabalho físico ou esforço para realizar os movimentos                   
que envolvem a ventilação. O aumento da ventilação minuto e a rigidez                       
pulmonar elevam esse esforço. 
● Ventilação minuto ​: volume total que entra e sai dos pulmões em 1 minuto. 
3. Lesões específicas do tórax 
FRATURA DE ARCOS COSTAIS 
● A gravidade depende da quantidade de arcos costais fraturados, a presença                     
de fraturas bilaterais e o avanço da idade. 
● As extremidades quebradas podem rasgar o músculo, o pulmão e os vasos                       
sanguíneos, com a possibilidade de contusão pulmonar associada,               
pneumotórax ou hemotórax. 
● Sintomas ​: dor torácica ao respirar ou se mover, dificuldade de respirar →                       
sentir a crepitação óssea, examinar a frequência ventilatória, a profundidade                   
da respiração e a oxigenação, se possível, com um oxímetro. 
● Tratamento​: imobilizar a região com ataduras e faixas, administrar                 
analgésicos narcóticos, incentivar a vítima a tossir e a respirar                   
profundamente → isso evita colapso dos alvéolos (atelectasia) e pneumonia.                   
Pode-se oferecer assistência na ventilação e administrar suplemento de                 
oxigênio. 
TÓRAX INSTÁVEL 
● Dois ou mais arcos costais estão fraturados em mais de um ponto ao longo                           
de seu comprimento → uma parte da costela não se comunica mais ao                         
restante dos ossos do tórax. 
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● Geralmente, há contusão pulmonar sobrejacente, o que impede as trocas                   
gasosas, porque os alvéolos ficam inundados de sangue. Essa é uma                     
complicação comum do tórax instável de grande mortalidade. 
● Sinais/sintomas ​: dificuldade na ventilação (gerando hipóxia), movimento             
paradoxal (na contração muscular da inspiração, o segmento fraturado                 
move-se para dentro do tórax e, no relaxamento muscular da expiração, o                       
mesmo move-se para fora, quando deveria ocorrer ao contrário), dor                   
torácica aguda (paciente evita respirar fundo por causa disso) → palpar para                       
observar crepitação óssea. 
● Tratamento​: alívio da dor com analgésicos narcóticos, suporte ventilatório,                 
monitoramento do quadro (verificar frequência respiratória), oxigenação             
suplementar. Para tempo de transporte longo, pode-se realizar um acesso                   
intravenoso. 
PNEUMOTÓRAX 
● Pneumotórax simples ​: presença de ar dentro do espaço pleural. 
● Sinais e sintomas​: dor ao respirar (dor torácicapleurítica), falta de ar,                       
diminuição do murmúrio vesicular. 
● Tratamento ​: administração de oxigênio, acesso endovenoso,           
monitoramento de oximetria de pulso e de capnografia de onda →                     
evitar a formação de pneumotórax hipertensivo. 
● Pneumotórax aberto ​: falha na parede torácica que permite a entrada e saída                       
do ar vindo com esforço ventilatório. A vítima não consegue respirar de                       
forma adequada, pois o ferimento tem uma abertura tão grande que os                       
tecidos em volta não conseguem fechá-la durante a inspiração. No caso de                       
ferimentos por lesão penetrante, como empalamentos, arma de fogo e arma                     
branca, o ar pode encontrar menos resistência ao passar pelo buraco do                       
ferimento do que ao entrar pelos pulmões, o que gera grave insuficiência                       
respiratória. Assim, ao realizar esse trajeto, o ar faz um ruído, daí o nome                           
“ferimento torácico soprante”. Quanto maior a abertura da ferida, menos                   
resistência haverá para a passagem do ar. 
● Sinais e sintomas​: desconforto respiratório, taquipneia, ferimento faz               
sons durante a inspiração e borbulha durante a expiração. 
● Tratamento ​: fechar a área com um curativo ventilado ou com um                     
curativo não ventilado que apresente três aberturas oclusas e uma                   
aberta. NÃO fechar totalmente a área, porque, nesse caso, pode                   
evoluir para um pneumotórax hipertensivo, uma vez que a oclusão da                     
lesão do tórax não exclui o fato de que o pulmão também apresenta                         
uma abertura lesionada, por onde o ar continua entrando, o que pode                       
gerar um acúmulo de gases no espaço pleural. Se o doente                     
desenvolver taquicardia ou taquipneia, retire o curativo e ajude a                   
ventilação por alguns segundos. Outras opções de tratamento são a                   
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drenagem pleural (toracocentese) e a ventilação por pressão positiva,                 
a qual, por si só, já trata a fisiopatologia. 
● Pneumotórax hipertensivo​: o ar continua a entrar e fica preso no espaço                       
pleural, o que gera aumento da pressão intratorácica. Agravamento →                   
deslocamento das estruturas mediastinais, como o coração e alguns vasos                   
da região, redução da pressão arterial, torção da veia cava inferior e                       
deslocamento da traqueia. ​Todo paciente com lesão torácica e com                   
submissão à ventilação por pressão positiva corre risco de desenvolver                   
pneumotórax hipertensivo​. 
● Sinais e sintomas ​: dor no peito, dificuldade em respirar, diminuição                   
do murmúrio vesicular no lado da lesão, percussão timpânica,                 
taquipneia, taquicardia, distensão da veia jugular. 
● Tratamento ​: descomprimir o pneumotórax hipertensivo → retirar o               
curativo oclusivo se presente na vítima, realizar descompressão               
(toracostomia) com agulha no segundo ou no terceiro espaço                 
intercostal na linha média da clavícula, o que transformará o                   
pneumotórax hipertensivo e pneumotórax aberto simples, por isso,               
posteriormente, deve-se prover oxigênio complementar e suporte             
ventilatório quando necessário ao paciente. Antes da             
descompressão, é preciso avaliar se o tubo endotraqueal (caso de                   
pacientes já intubados) está posicionado corretamente e se não                 
sofreu torção. 
HEMOTÓRAX 
● Entra sangue no espaço pleural, o que gera perda de sangue significativa e                         
pode provocar um pneumotórax hipertensivo. O sangramento pode vir dos                   
músculos do tórax, dos grandes vasos do tórax, dos vasos pulmonares, etc. 
● Sinais e sintomas​: dor no peito, falta de ar, taquicardia, taquipneia,                     
hipotensão, sons respiratórios reduzidos ou ausentes, som de percussão                 
fraco (bem menor se comparado à percussão timpânica do pneumotórax).                   
Geralmente não há veias distendidas, pois a perda de sangue é grande. 
● Tratamento​: administração de oxigênio, ventilação assistida, acesso             
intravenoso (manter a devida perfusão), transfusão sanguínea e intervenção                 
cirúrgica (suporte avançado). 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
● Fluidos, principalmente o sangue, se acumulam entre o saco pericárdico e o                       
coração. A pressão no local aumenta e impede o retorno venoso para o                         
coração (diminui o débito cardíaco), reduzindo a pressão arterial.  
● Ferimento frequentemente causado por arma branca no coração →                 
laceração do miocárdio. O ventrículo direito é o mais atingido. Quando                     
causado por arma de fogo ou por empalamento, ocorre rápida hemorragia                     
exsanguinante que se estende por toda a cavidade torácica, por isso o risco                         
de morte é maior. 
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● Sinais e sintomas​: ​tríade de Beck → sons cardíacos distantes ou abafados,                       
distensão venosa jugular (o aumento da pressão no saco pericárdico gera o                       
acúmulo de sangue nas veias do pescoço) e baixa pressão arterial; ​pulso                       
paradoxal ​ (queda acentuada da pressão sistólica). 
● Tratamento​: intervenção cirúrgica imediata. Administrar oxigênio em alta               
concentração, acesso intravenoso, terapia com fluidos (a fim de aumentar a                     
pressão venosa central). Em casos raros, pode-se fazer a pericardiocentese                   
( ​punção de Marfan ​), que é a inserção de agulha no espaço pericárdico, mas                         
há grande risco de lesões. 
RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA 
● Ocorre ruptura da própria traqueia ou de um dos brônquios principal ou                       
secundário. Por conseguinte, o ar é direcionado para o espaço pleural,                     
gerando um aumento da pressão na caixa torácica e provocando um                     
pneumotórax hipertensivo. A toracostomia com agulha piora o quadro,                 
porque gera um fluxo de ar contínuo e lesiona ainda mais a área, resultando                           
em alta disfunção respiratória. Os esforços de ventilação com pressão                   
positiva também agravam a situação. 
● Normalmente, a ruptura ocorre após uma lesão penetrante. 
● Sinais e sintomas​: insuficiência respiratória, desconforto respiratório (uso de                 
músculos acessórios, como o esternocleidomastóideo, os escalenos, o               
peitoral menor e o serrátil anterior), enfisema subcutâneo (acúmulo de                   
gases), distensão da veia jugular, desvio da traqueia (verificado com                   
apalpação), aumento da frequência respiratória e a saturação de oxigênio                   
diminui, pode ocorrer hemoptise (tosse com sangue) e hemotórax. 
● Tratamento​: administração de suplemento de oxigênio, ventilação assistida,               
monitoramento para ver se não haverá piora do quadro.