Fraturas expostas

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Fraturas expostas 
Fraturas expostas são aquelas cujo hematoma da 
fratura ou o osso se comunicam com o meio externo, 
podendo ser de fácil diagnóstico ou uma fratura não tão 
evidente, na qual a avaliação precisa ser mais 
cuidadosa. 
 
Nesses casos há perda do hematoma fraturário, 
contaminação bacteriana sempre presente e perda 
óssea em potencial. Além disso, ocorre lesão de partes 
moles, que é a grande chave do tratamento dessas 
fraturas, pois as consequências dessas lesões incluem 
diminuição da resistência à infecção e do potencial de 
consolidação. 
O prognóstico da fratura exposta será proporcional ao 
nível de energia que causou o trauma e sua evolução 
será determinada pela extensão dos tecidos 
desvitalizados. 
Etiologia 
Os ambientes clássicos para a ocorrência dessas 
fraturas são o trânsito, com traumas de alta energia e 
alta velocidade (as fraturas expostas são mais comuns 
no atropelamento, pelo contato com o para choque, na 
queda ou colisão de motocicleta e nas colisões de 
automóveis), os acidentes de trabalho, que acometem 
mais as mãos, principalmente as pontas dos dedos, e os 
esportes, principalmente os de maior velocidade, como 
skate e paraquedismo. 
Quanto aos mecanismos de trauma, no trauma direto é 
mais frequente pela maior energia e maior lesão de 
partes moles, mas pode ocorrer também no trauma 
indireto, como rotações nos esportes*. 
Patologia 
Nos traumas de alta energia, ocorre lesão óssea, de 
partes moles e de estruturas vitais, como vasos e 
nervos, exigindo uma investigação clínica mais 
minuciosa, visto que as lesões associadas podem ser 
mais graves do que a própria lesão óssea. Fraturas 
expostas associadas à lesão arterial podem levar à 
morte por hemorragia e a fratura exposta associada à 
lesão do nervo tibial muitas vezes é indicação de 
amputação, pois mesmo após a consolidação da lesão 
óssea não haverá função útil do membro sem a 
inervação plantar. 
Toda fratura exposta deve ser considerada 
contaminada. É considerada contaminação, ou seja, 
presença de bactérias, após 6h de lesão. Após esse 
período, considera-se a fratura como infectada, ou seja, 
há proliferação e invasão bacteriana nos tecidos. 
Classificação 
A classificação reflete a quantidade de energia 
transmitida e, consequentemente, o prognóstico. 
Só é possível realizar a classificação da fratura após o 
completo desbridamento. 
A classificação mais utilizada, de Gustillo e Anderson 
(1976), auxilia a estimar o risco de infecção e leva em 
consideração o tamanho da ferida, o nível de 
contaminação, a extensão das lesões de partes moles e 
a configuração da fratura. 
Quando a lesão é provocada por projétil de arma de 
fogo ou ocorreu em ambiente rural, a classificação 
sempre é do grau III. 
Grau 
I 
Ferida < 1 cm 
Relativamente limpa 
Mínimas lesões de 
partes moles 
Lesões de dentro para 
fora 
Fraturas de baixa 
energia 
Fraturas de traço 
simples 
Cefalosporina 
de 1ª geração 
(cefazolina) 
Grau 
II 
Ferida de 1 a 10 cm 
Moderada 
contaminação 
Moderada lesão de 
partes moles 
Grau 
III 
Ferida > 10 cm 
Contaminação severa 
Lesões extensas de 
partes moles 
Trauma de alta energia 
Fraturas 
multifragmentares 
(cominuitivas) ou 
segmentares 
Associação de 
cefalosporina 
de 1ª geração 
com 
aminoglicosídeo 
ou 
cefalosporina 
de 3ª geração. 
Em ambiente 
rural, adicionar 
penicilina. 
Grau 
IIIA 
Cobertura cutânea 
adequada 
Fraturas segmentares 
Perda óssea 
Fraturas negligenciadas 
> 6h 
Grau 
IIIB 
Cobertura cutânea 
inadequada 
Fratura em solo 
contaminado 
Grau 
IIIC 
Lesão vascular 
Lesão nervosa 
Amputação traumática 
Diagnóstico 
30% dos pacientes com fratura são politraumatizados, 
tornando necessária a procura por lesões associadas 
que coloquem em risco a vida do paciente. 
Deve-se avaliar cuidadosamente o status 
neurovascular. 
A realização de radiografia deve ser feita em pelo 
menos duas incidências, incluindo articulações 
proximais e distais, mas apenas após a estabilização 
clínica do paciente. Pacientes instáveis ou com risco de 
morte devem ter o exame de imagem realizado no 
centro cirúrgico. 
O diagnóstico pode ser difícil de ser realizado e é clínico. 
Avaliar comunicação da fratura com o meio externo, 
presença de ferida cutânea e sangramento com 
gotículas de gordura, que geralmente não coagula. 
 
60-70% das fraturas apresentam crescimento 
bacteriano, por isso as culturas de rotina não são mais 
realizadas, pois as positivas não são preditivas de 
infecção. 
A fratura exposta pode ser oculta, como a de pelve, 
portanto é necessária a realização de toque retal e 
vaginal. 
 
Tratamento 
Medidas para preservação da vida: diagnosticar e tratar 
lesões que coloquem a vida do paciente em risco e 
diagnosticar e tratar as emergências ortopédicas. 
O primeiro passo é a realização da sequência do ATLS, 
já que grande parte dos pacientes é politraumatizado. 
Toda fratura exposta é uma urgência. Deve-se avaliar 
lesões associadas, realizar desbridamento e irrigação 
adequados, estabilizar a fratura, antibioticoterapia 
adequada, profilaxia de tétano, cobertura cutânea, 
imobilização e enxerto ósseo. 
A monitorização das fraturas deve ser realizada em dias 
a semanas e a reabilitação e o tratamento das 
complicações são feitos de semanas a meses. 
• Primeiro atendimento 
Controlar sangramento com compressão local e realizar 
imobilização, que evita lesões de partes moles e 
diminui a dor. 
Avaliar lesões associadas, remover sujeiras grosseiras, 
realizar lavagem da ferida se possível, curativo estéril, 
imobilização provisória, profilaxia de tétano, 
antibiótico (em até 3h) e avaliação de pulsos 
periféricos/perfusão. Se possível, documentar com 
fotos, para evitar que o curativo tenha que ser retirado 
para avaliação de diferentes especialistas. 
Para fraturas dos tipos I e II utiliza-se cefalosporina de 
primeira geração: 2g de dose de ataque e 1g de 8/8h 
(como a lesão ocorreu de dentro pra fora, é mais 
comum que a contaminação seja por bactérias gram 
positivas já presentes na pele). Já para as fraturas do 
tipo III, deve-se adicionar aminoglicosídeos (a adição 
ocorre, pois nesses casos geralmente ocorre lesão das 
partes moles antes da lesão óssea, pelo alto grau de 
energia do trauma). A antibioticoterapia deve ser 
realizada por 48-72h em casos ideias e até 2 semanas 
caso o tratamento para a fratura tenha sido demorado 
(realização de cirurgia após 4-6h). 
A sala de trauma não é ideal para a abordagem da 
fratura exposta, por ser um local contaminado. Após a 
realização do curativo estéril, para proteger o tecido 
ósseo, é necessário realizar a imagem radiológica e 
encaminhar para o centro cirúrgico. 
• Centro cirúrgico 
No centro cirúrgico, após anestesia, assepsia e anti-
sepsia, é possível explorar a ferida. 
A limpeza mecânica cirúrgica deve ocorrer, de 
preferência, nas primeiras seis horas. A lavagem e o 
desbridamento devem ser exaustivos. 
Inicia-se com escovação para remoção da sujeira e 
muita irrigação. 
O objetivo da limpeza é a remoção mecânica das 
bactérias. O desbridamento deve ser agressivo. 
Pode ser difícil identificar quais músculos estão viáveis 
e quais não estão. Para isso, utiliza-se os 4C: coloração, 
contratilidade, consistência e circulação. 
Após realizada a lavagem, deve-se excisar a borda da 
ferida. 
Posteriormente, amplia-se a extensão da ferida, 
antecipando incisões para estabilização óssea e 
reconstrução de partes moles. Deve-se evitar incisões 
que possam comprometer a viabilidade da pele. 
A irrigação melhora a visibilidade, retira tecido 
necrosado e sujeira e redução população bacteriana, 
sendo o ato mais importante no tratamento. 
A estabilização da fratura reduz o risco de infecção. 
Para isso, são mais utilizados fixadores externos, hastes 
intramedulares e placas. 
Os fixadores externos tem uma técnica simples, que 
permitem um fácil manejo de partes moles, minimizam 
traumas futuros, garantem estabilidadesuficiente para 
permitir reabilitação precoce e restauram a anatomia 
de forma mais imediata. 
 
Hastes intramedulares geralmente são utilizadas até 
fraturas IIIA. 
Complicações 
As complicações imediatas incluem infecção superficial 
ou profunda, choque hipovolêmico, síndrome 
compartimental, embolia gordurosa e síndrome da 
angústia respiratória. 
As tardias são retardo de consolidação, pseudoartrose, 
consolidação viciosa, falência de material de síntese e 
infecção. Pode haver uma associação dessas 
complicações.