Fraturas Expostas

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1 FRATURAS EXPOSTAS 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ Os traumas de alta energia 
estão cada vez mais frequentes 
e são responsáveis por boa 
parte das fraturas expostas 
➢ O tratamento das fraturas 
expostas é um pouco mais 
difícil do que o tratamento das fechadas, principalmente porque 
uma fratura exposta comunica o foco de fratura com o meio 
externo, fazendo com que essa região seja uma área 
contaminada. Além disso, isso também se deve ao fato de os 
traumas que causam esse tipo de fratura são de alta energia 
➢ É muito comum se ter fraturas expostas ocasionadas por 
acidentes de trânsito 
➢ Tem alta incidência de: 
• Complicações 
• Sequelas → Ex: amputações, osteomielites, rigidez 
articular, pseudoartrose... 
• As fraturas expostas apresentam bem mais complicações e 
sequelas do que as fechadas 
➢ DEFINIÇÃO DE FRATURAS → trata-se de uma lesão de partes 
moles com um osso fraturado abaixo 
• Lesão de partes moles → pode ocorrer tanto em fraturas 
fechadas como em fraturas expostas 
▪ Flictenas → a presença de flictenas indica uma lesão 
mais extensa de partes moles, independentemente de a 
fraturas ser exposta ou fechada 
• Em fraturas expostas → tem-se a comunicação do meio 
externo com o foco de fratura 
▪ Nem sempre se visualiza o osso nas fraturas expostas 
▪ Não é raro um paciente com fratura exposta ter perda 
óssea associada 
FATORES ENVOLVIDOS 
➢ Nas fraturas expostas tem-se uma lesão com maior absorção 
de energia, fazendo com que ocorra uma maior 
desvascularização tecidual, tanto óssea quanto do invólucro de 
partes moles ao redor do osso. Associado a isso, devido a 
comunicação do meio externo com o meio interno, tem-se uma 
contaminação bacteriana do meio externo. Isso tudo faz com 
que se tenha um menor potencial de consolidação óssea da 
fratura, devido ao dano vascular, e um maior potencial de 
infecção, devido à contaminação bacteriana 
➢ Ou seja: 
• Desvascularização tecidual = menor potencial de 
consolidação óssea 
• Contaminação bacteriana do meio externo = maior potencial 
de infecção 
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS EXPOSTAS 
➢ Essas complicações decorrem dos fatores envolvidos com as 
fraturas expostas (desvascularização e contaminação 
bacteriana) 
➢ Principais complicações que podem ser observadas: 
• Infecção 
• Pseudoartrose → devido ao dano vascular e à infecção 
bacteriana associada 
• Perda de Função → em grande parte dos casos, essas 
fraturas expostas são oriundas de traumas de alta energia, 
o que faz com que as lesões sejam mais graves, podendo 
levar a uma perda de função 
• Perda do Membro: 
▪ Amputação Traumática → alguns pacientes com 
fraturas expostas já chegam no hospital com o membro 
praticamente amputado em decorrência do trauma, 
sendo caracterizado como uma amputação traumática 
▪ Amputação Cirúrgica → em alguns casos, a fratura 
e a lesão de partes moles são tão complexas que o 
paciente pode evoluir, nos dias seguintes, com uma 
infecção grave, ao ponto de ter que se indicar uma 
amputação cirúrgica, na tentativa de preservar a vida 
do paciente 
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON 
➢ Parâmetros utilizados para classificação de uma fratura 
exposta: 
• Tamanho do ferimento 
• Grau de contaminação do ferimento 
• Tipo de traço de fratura 
➢ GUSTILO TIPO I → deve preencher todos os seguintes 3 
critérios: 
• Ferimento cutâneo < 1cm 
• Ferida limpa → não se vê nenhuma contaminação grosseira 
no ferimento 
• Traço de fratura simples → tipo A da classificação AO 
(espiral, oblíquo ou transverso) 
➢ GUSTILO TIPO II: 
• Ferimento cutâneo > 1cm (porém, deve ser < 10cm) 
• Lesão de partes moles moderada (principalmente 
relacionado à contaminação) 
• Traços de fratura mais ou menos simples → semelhante ao 
tipo B da classificação AO 
➢ GUSTILO TIPO III: 
• Critérios: 
▪ Ferimento cutâneo > 10cm 
▪ Lesão extensa de partes moles 
▪ Traço de fratura complexo → fraturas tipo C da 
classificação AO (cominutivas, segmentares...) 
✓ Fratura multifragmentar (perda óssea) 
• Subtipos → após a cirurgia primária 
▪ GUSTILO TIPO IIIA: 
✓ Cobertura óssea adequada 
 
Fraturas Expostas 
 
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✓ Quando após o procedimento cirúrgico, mesmo o 
ferimento sendo > 10cm, consegue-se fazer uma 
boa cobertura óssea → ou seja, após a cirurgia 
não ficou tecido ósseo exposto 
▪ GUSTILO TIPO IIIB: 
✓ Sem cobertura óssea adequada 
✓ Paciente teve uma perda de partes moles que, 
após o procedimento cirúrgico, impossibilitou a 
cobertura óssea adequada 
▪ GUSTILO TIPO IIIC: 
✓ Fratura exposta com lesão vascular que necessita 
de reparo 
o A maioria das fraturas expostas cursam com 
lesão vascular associada, mas nem todas 
necessitam de reparo como na classificação 
de Gustilo tipo IIIC 
➢ Atenção → deve-se classificar de acordo com o parâmetro mais 
grave! 
• Exemplo → paciente com ferida limpa e com traço de 
fratura simples, porém com ferimento cutâneo > 10cm, já é 
considerado Gustilo tipo III, pois o tipo I deve preencher 
todos os 3 parâmetros estabelecidos 
• Exemplo → paciente com todas as características de um 
Gustilo tipo I, mas apresenta lesão vascular que necessita 
de reparo. Assim, esse paciente é classificado como um 
Gustilo tipo IIIC 
TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO ORTOPÉDICO 
➢ Objetiva-se os seguintes: 
• Consolidação óssea 
• Restaurar a função 
• Prevenir infecções 
• Cicatrização de partes moles 
TRATAMENTO PRIMÁRIO – EMERGÊNCIA 
➢ É dividido em 3 pontos principais: 
1. Ressuscitação e Estabilização → Protocolo do ATLS (ABCDE) 
2. Antibioticoprofilaxia e Profilaxia para o Tétano: 
▪ Pois fraturas expostas tem alto risco de contaminação 
3. Tratamento Cirúrgico Primário: 
▪ Pacientes com fratura exposta têm indicação de serem 
submetidos à cirurgia ainda na emergência (ou seja, 
não se interna o paciente para só depois realizar a 
cirurgia, pois ele deve ser abordado cirurgicamente de 
forma primária) 
➢ RESSUSCITAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO: 
Paciente vítima de trauma chega ao hospital 
• Protocolo do ATLS → deve-se avaliar o paciente como um 
todo assim que ele chega ao hospital 
A. Avaliar via aérea (pérvia ou não) 
B. Ventilação 
C. Circulação → avaliar pulsos (avaliar o estado 
circulatório do membro fraturado) 
D. Déficit Neurológico → avaliar o déficit neurológico do 
paciente (Glasgow, reflexo pupilar...) 
E. Exposição → para avaliar a presença de mais alguma 
outra lesão 
• Ressuscitação → reposição volêmica (caso necessário) 
▪ Às vezes, os pacientes vítimas de trauma chegam ao 
hospital com choque hipovolêmico, por exemplo 
▪ Relembrando → choque hipovolêmico: 
✓ Classe I e II → Cristaloide 
✓ Classe III e IV → Cristaloide + Sangue 
✓ É preferível o uso de Ringer Lactato 
• Estabilização Clínica → é o que se deseja com esse 
tratamento inicial 
➢ ANTIBIOTICOPROFILAXIA E TÉTANO PROFILAXIA: 
Após a Estabilização Clínica do Paciente 
• Avaliação detalhada do membro lesado: 
▪ Perfusão → se o membro lesado se encontra bem 
perfundido ou não 
▪ Pele → avaliar o grau de contaminação e o tamanho 
do ferimento 
 
 
 
 
Gustilo tipo I 
 
Gustilo tipo II 
 
Gustilo tipo III 
 
Gustilo tipo IIIA 
 
 
Gustilo tipo IIIB 
 
Gustilo tipo IIIC → Paciente com fratura do 1/3 distal do fêmur e lesão da 
artéria femoral profunda. Assim, esse caso necessita de reparo vascular 
 
3 FRATURAS EXPOSTAS 
Gizelle Felinto 
▪ Músculo → avaliar se há exposição de tecido muscular 
e se ele é viável ou inviável 
▪ Nervo → avaliar o status neurológico 
✓ Não é raro de ocorrer uma lesão neurológica 
periférica associada à lesão exposta do paciente 
✓ Ex → na lesão do nervo fibular na fratura dos 
ossos da perna o paciente chega com o pé caído 
(não consegue fazer a dorsiflexão do tornozelo) 
▪ Osso → analisar o estado ósseo 
• Antibioticoprofilaxia e Profilaxia para o Tétano (Tétano 
profilaxia)→ sempre devem ser feitas! 
▪ Deve-se avaliar: 
✓ Tipo de lesão e o ambiente em que ocorreu o 
trauma 
✓ Tempo de evolução da lesão 
▪ Antibioticoprofilaxia ou Antibioticoterapia → 
inicialmente é feita de forma empírica 
✓ Deve ser iniciada precocemente! 
✓ Pode-se encontrar esses dois termos, pois alguns 
autores consideram as fraturas expostas como 
infectadas, necessitando de antibioticoterapia, e 
outros consideram como um meio contaminado 
com um alto potencial de infecção, necessitando 
de antibioticoprofilaxia 
✓ Para decidir qual Antibioticoprofilaxia 
Empírica instituir: 
o Gustilo I e II → Cefalosporina de 1ª Geração 
durante 24h 
 CEFALOTINA 
 CEFALEXINA 
 CEFAZOLINA 
 CEFADROXILA 
o Gustilo III → uma das seguintes (por 72h): 
❖ Cefalosporina de 1ª Geração + 
Aminoglicosídeo 
 ESTREPTOMICINA 
 GENTAMICINA 
 TOBRAMICINA 
 AMICACINA 
❖ Cefalosporina de 3ª Geração 
 CEFTRIAXONA 
 CEFOTAXIMA 
 CEFTAZIDIMA 
o Fratura exposta em área rural, campo, 
fazenda ou esgoto → uma das seguintes 
opções: 
❖ Cefalosporina de 1ª Geração + 
Aminoglicosídeo + Penicilina 
❖ Cefalosporina de 3ª Geração 
✓ Deve-se manter o antibiótico por, no mínimo, 
24h a cada novo desbridamento cirúrgico: 
o Inicia-se a antibioticoprofilaxia e deve-se 
observar esse paciente pelas próximas 24 a 
48h → assim, após 48h observa-se que: 
❖ A ferida está sem sinais de infecção → 
pode-se suspender o antibiótico 
❖ Ferida com sinais flogísticos e 
drenando secreção de aspecto 
purulento → deve-se submeter o 
paciente a outro desbridamento, colher 
material para cultura e mudar o ciclo 
de antibióticos 
▪ Tétano Profilaxia: 
✓ Indicações: 
o Na maioria dos casos o paciente não leva o 
cartão vacinal e/ou não se lembrar se tomou 
ou há quanto tempo tomou a vacina 
antitetânica → nesses casos, deve-se fazer 
a tétano profilaxia 
o Só não é feita quando o paciente chega com 
o cartão vacinal em dias (isso configura a 
minoria dos casos) 
✓ Conduta → Soro Antitetânico 
o Faz-se o soro em dose única e orienta-se o 
paciente a, após o tratamento da fratura 
exposta, fazer o reforço da vacina 
antitetânica 
✓ Vacina em dias → quando a última dose de 
reforço da antitetânica foi feita em um período 
menor que 10 anos 
▪ Atenção → todo médico generalista deve saber 
estabelecer essas medidas já no primeiro atendimento, 
antes de encaminhar o paciente para o centro de 
referência, pois essas medidas podem influenciar 
bastante no prognóstico do paciente (quanto mais 
rápidas instituídas, menores as chances de o paciente 
apresentar tétano posteriormente e de evoluir para 
infecção) 
NO PRONTO-SOCORRO 
Exemplo de caso → Em uma cidade do interior, o paciente chega no hospital 
com uma fratura exposta dos ossos da perna, relatando que sofreu um trauma 
com motocicleta 
Medidas que devem ser feitas inicialmente 
• Realizar todo o protocolo do ATLS (ABCDE) → para avaliar, por exemplo: 
▪ Se o paciente está Estável ou Instável 
▪ Queixas neurológicas → trauma de crânio, trauma raquimedular... 
▪ Padrão respiratório 
▪ Presença de trauma torácico ou abdominal... 
▪ Ou seja, primeiramente deve-se descartar lesões que podem ser 
potencialmente fatais para o paciente nessa fase inicial 
• Deve-se estabilizar o paciente, caso ele se encontre instável! 
Medidas em relação à lesão ortopédica 
O que NÃO se deve fazer 
❖ Explorar e Lavar a ferida → Ex: lavar a ferida com soro fisiológico (não 
deve ser feito, mesmo que o ferimento esteja visivelmente sujo) 
❖ Pinçar Vasos 
Conduta Inicial – O que fazer 
❖ Curativo Compressivo Estéril → pode-se fazer uso de gaze 
❖ Imobilização Provisória do Membro (da forma mais anatômica possível) 
❖ Antibioticoprofilaxia → para não se confundir, pode-se realizar: 
 Cefalosporina de 1ª Geração → Gustilo I e II 
 Cefalosporina de 3ª Geração → Gustilo III e lesões sofridas em 
esgotos, áreas rurais, campo, fazenda... 
❖ Tétano Profilaxia 
❖ Soro Fisiológico endovenoso + Encaminhamento para hospital de 
referência 
 
4 FRATURAS EXPOSTAS 
Gizelle Felinto 
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO PRIMÁRIO: 
• Deve ser feito o mais precocemente possível, pois quanto 
mais rápido ele for realizado, menores serão as chances de 
infecção. Quanto maior o tempo de evolução, maiores as 
taxas de infecção: 
▪ Nas primeiras 6h → tem-se uma taxa de infecção de 
0 a 2% 
▪ > 12h → 6 a 10% 
• Deve-se seguir a seguinte sequência: 
▪ Irrigação e desbridamento 
▪ Estabilização da fratura 
▪ Fechamento da ferida 
• Fraturas de Gustilo tipo I, se tratadas precocemente, 
apresentarão uma taxa de infecção muito baixa 
• Toda fratura exposta é uma fratura que tem indicação 
cirúrgica na emergência 
• Não é feito em hospital de interior! 
• Quando é feito: 
▪ Na emergência do hospital de referência que dispõe de 
serviço ortopédico com equipe cirúrgica treinada 
▪ E após o paciente ter passado por todo o processo de 
estabilização, ressuscitação, antibioticoprofilaxia e 
tétano profilaxia 
• No centro cirúrgico → paciente é submetido à anestesia 
para que se realize: 
1. Limpeza Mecânica Cirúrgica (LMC) 
✓ Lavagem exaustiva com Soro Fisiológico 
2. Desbridamento: 
✓ Tanto o desbridamento da pele quanto dos tecidos 
mais profundos que se encontram inviáveis 
✓ Tecido muscular inviável → tecido que não está 
sangrando, com coloração diferente e sem 
realizar contração alguma 
✓ Deve-se retirar todos os tecidos inviáveis, pois 
eles podem ser meios de contaminação e de 
proliferação bacteriana 
3. Estabilização Óssea → pode ser (a depender da 
avaliação que o ortopedista faz do membro do 
paciente): 
✓ Com fixadores externos (provisória): 
o Geralmente, em pacientes que tem uma 
fratura muito contaminada (Ex: Gustilo tipo 
III) opta-se por fazer uma cirurgia de 
controle de danos, estabilizando-se o osso 
do paciente com fixadores externos 
✓ Fixação definitiva → com placa e parafuso, com 
haste intramedular... 
o Geralmente, quando as fraturas expostas 
não são muito contaminadas (Ex: Gustilo I e 
II) já se pode fazer a estabilização óssea 
definitiva 
4. Estabilização das partes moles 
• ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA: 
▪ É feita após a LMC e o Desbridamento 
▪ Importância de se estabilizar a fratura: 
✓ Diminui infecções: 
o Pois, estabilizando-se a fratura impede-se a 
agressão contínua que o osso provoca nos 
tecidos moles ao seu redor. Assim, quanto 
mais instável o osso, maior será a agressão 
às partes moles, desvitalizando-as e 
permitindo que a proliferação bacteriana 
perpetue 
✓ Permite a revascularização dos tecidos ao redor 
da fratura 
✓ Diminui o sangramento do paciente, facilitando 
sua estabilização 
✓ Favorece a consolidação 
✓ Favorece o retorno da função do membro 
fraturado 
▪ Melhor método de fixação da fratura → é o método 
que o cirurgião estiver mais habituado, que foi indicado 
para o caso do paciente e que possa ser realizado o 
mais rápido possível 
✓ Fraturas muito contaminadas → o ideal é fazer 
uso do Fixador Externo 
o Pois a maior 
parte do implante 
não fica dentro 
do membro do 
paciente, mas 
sim externamente. Assim, tem-se menos 
material de síntese, que poderia ser um 
outro local para que as bactérias 
proliferassem 
✓ Fraturas com menor grau de contaminação 
→ pode-se fazer a Síntese definitiva com: 
o Haste intramedular 
o Placas e parafusos 
▪ Não há um método universal/pré-definido para 
estabilização da fratura e o que se deve fazer é avaliar 
individualmente cada caso: 
✓ Deve-se realizar uma avaliação individual-
padronizada → observando-se os seguintes: 
o Padrão de fratura 
o Tipo de lesão de partes moles 
o Tempo de evolução 
o Lesões associadas 
o Estado geral do paciente 
▪ Atenção → em paciente com outras lesões mais 
graves associadas à fratura exposta, o ideal é, 
independente do tipo de Gustilo da fratura, realizar uma 
estabilização temporária com o fixadorexterno 
✓ Exemplo: Paciente com fratura exposta Gustilo 
tipo I que não apresenta outros traumas 
associados → é um forte candidato para, já na 
primeira cirurgia, se realizar a estabilização 
definitiva (com haste intramedular ou placa e 
parafusos, por exemplo) 
✓ Exemplo: Paciente com fratura exposta Gustilo 
tipo I apresentando traumatismo craniano e 
 
5 FRATURAS EXPOSTAS 
Gizelle Felinto 
trauma abdominal, necessitando de neurocirurgia 
e de cirurgia abdominal → deve-se fazer uma 
estabilização temporária (estabilizador 
externo), pois é uma cirurgia que agride menos, 
diminuindo a resposta inflamatória do paciente e 
fazendo com que ele tenha uma maior chance de 
sobrevivência. Assim, posteriormente é que se 
maneja as cirurgias secundárias (definitivas) 
▪ Fixador Externo: 
✓ Promove estabilidade relativa → não impede 
que o foco de fratura tenha mobilidade, mas 
permite uma estabilidade segura 
✓ Protege partes moles → pois ele evita que a 
fratura danifique progressivamente os tecidos ao 
redor do osso 
✓ Melhora a vascularização local 
✓ Facilita o acesso à ferida → facilita os cuidados 
com a ferida, como a colocação dos curativos, por 
exemplo 
✓ Atenção → sempre que se tiver duvidas em 
relação ao paciente ter ou não indicação de 
realizar uma síntese definitiva, deve-se utilizar 
um fixador externo 
TRATAMENTO SECUNDÁRIO – CIRURGIA 
➢ Consiste nos seguintes: 
1. Tratamento Cirúrgico Subsequente 
2. Reabilitação (Ex: Fisioterapia)