Semiologia da Dor (Porto)

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Semiologia: dor
Dor
Definição e significado
	Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, a dor é “uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse” Desse modo, a dor passa a ser definida de maneira mais abrangente, nos termos de uma experiência humana. Além disso, tal conceituação evita a ligação restrita da dor a um estímulo. Ao mesmo tempo, reforça o fato biológico de que o estímulo que a causa provavelmente lesiona os tecidos, especialmente se ele é mantido.
	Vale ressaltar que a dor é um mecanismo básico de defesa do ser humano, em que ele faz: (1) a pessoa evitar uma lesão grave; (2) serve como base para se aprender a evitar objetos ou situações com os quais uma lesão possa ocorrer posteriormente; e também (3) impõe limites na atividade ou provoca a inatividade e o repouso, essenciais para a recuperação natural do organismo doente.
	A dor também carrega um significado social de valores culturais importantes na maneira como a pessoa percebe e responde a ela. Em alguns rituais indígenas, por exemplo, as pessoas são submetidas a sacrifícios que seriam extremamente dolorosos, mas, como são executados com exaltação, não são notados sinais de que a pessoa esteja sentindo dor.
ANATOMIA DA DOR
	A dor compreende três mecanismos básicos: transdução, transmissão e modulação, pertencentes ao componente sensorial-discriminativo da sensação dolorosa.
Transdução
	Mecanismo de ativação dos nociceptores transformação de um estímulo mecânico, térmico ou químico em potencial de ação (PA).
	Os nociceptores nada mais são do que terminações nervosas livres de fibras:
· Mielínicas finas (Aδ ou III): sensíveis aos estímulos mecânicos e térmicos nóxicos
· Amielínicas (C ou IV): sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e químicos (nociceptores C polimodais).
	Os estímulos mecânicos e térmicos nóxicos, além de excitarem os nociceptores sensíveis a eles, promovem dano tecidual e vascular local, liberando ou formando uma série de substâncias, tais como os íons hidrogênio e potássio, serotonina, histamina, cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substância P, as quais, por sua vez, atuam nos nociceptores a elas sensíveis por meio de três mecanismos distintos: ativação direta (potássio, hidrogênio, cininas, serotonina e histamina), sensibilização (cininas, prostaglandinas e substância P) e produção de extravasamento do plasma (substância P e cininas).
	Admitindo-se que a dor seja um sinal de alarme, compreende-se que o estímulo adequado para provocá-la em um tecido é aquele que é capaz de lesioná-lo. Assim, os nociceptores musculares são mais sensíveis ao estiramento e à contração isquêmica; os articulares, aos processos inflamatórios e aos movimentos extremos; os viscerais, à distensão, à tração, à isquemia, ao processo inflamatório e à contração espasmódica; os das cápsulas das vísceras maciças, à distensão; os miocárdicos, à isquemia; e os tegumentares, a uma variedade de estímulos mecânicos, térmicos e químicos nóxicos, mas não à distensão e à tração.
	Mais recentemente, foram identificadas estruturas denominadas nociceptores silenciosos nas terminações periféricas das fibras C de nervos articulares, cutâneos e viscerais, mas não dos músculos. Em condições normais, tais receptores encontram-se "quietos" (silenciosos), insensíveis aos estímulos mecânicos. Porém, quando sensibilizados, como durante um processo inflamatório ou estímulos químicos ou térmicos, tornam-se espontaneamente ativos e altamente responsivos aos estímulos mecânicos, mesmo aos inócuos. 
Transmissão
	As fibras nociceptivas são formadas por neurônios pseudopolares, situados nos gânglios espinais e nos gânglios cranianos do nervo trigêmeo.
	Os nociceptores que saem dos gânglios e vão para a pele criam uma distribuição dermatotérica. Já as que vêm das vísceras cursam por nervos autônomos simpáticos e parassimpáticos. Dessa forma, os impulsos que seguem pelos nervos simpáticos passam pelo tronco simpático e alcançam os nervos espinais pelos ramos comunicantes brancos. 
	Os neurônios nociceptivos entram principalmente pelo corno dorsal, o qual pode ser dividida em 2 grupos principais, que podem ascender a medula pela parte lateral da medula ou anterior:
· vias do grupo lateral: formam as vias neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e sistema pós-sináptico da coluna dorsal, estão elas envolvidas com o aspecto sensorial-discriminativo da dor; da parte lateral da medula, os tratos ascendem até o tálamo, terminando nos núcleos talâmicos:
· ventrocaudal (VPL e VPM): ocorrem projeções para o córtex somestésico 
· submédio
· porção medial do tálamo posterior (POm): ocorrem projeções para a região orbitofrontal 
· porção posterior do núcleo ventromedial (VMpo): ocorrem projeções para a insula
· vias do grupo anterior: incluem os tratos paleoespinotalâmico, paleotrigeminotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico e sistema ascendente multissináptico proprioespinal, os quais terminam nos núcleos dorsomedial e intralaminares do tálamo medial. Do tálamo medial, partem radiações difusas para todo o córtex cerebral. As vias do grupo medial não são somatotopicamente organizadas e estão relacionadas com o aspecto afetivo-motivacional da dor
	As fibras nociceptivas relacionadas à dor visceral apresentam uma extrema ramificação (um mesmo nervo participa da inervação de diversas vísceras) e pequeno número de fibras aferentes (10% da fibras da raiz dorsal), o que dificulta a precisão de localização e qualidade da dor.
Modulação
	Teoria do portão da dor:
	Como se sabe, as fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ) conduzem a sensibilidade de dor e temperatura, enquanto as fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta) conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição, vibração). Segundo essa teoria, a ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando (lâmina II) para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos impulsos dolorosos, ou seja, haveria um fechamento da comporta; ao passo que a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas inibiria tais interneurônios inibitórios, tornando possível a passagem dos impulsos nociceptivos (abertura da comporta) Esse mecanismo explica por que uma leve fricção ou massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor.
	Outrossim, existem modulações descendentes
do controle central que facilitam (núcleos da rafe, N.
paragigantocelular e N. gigantocelular → secreção de serotonina) ou dificultam (córtex insular, área motora frontal e área somatossensorial → secreção de opioides: encefalinas, dimorfina e β-endorfinas) a passagem da informação da dor; sendo isso feito por
meio da inibição/excitação de interneurônios que fazem sinapses com neurônios de 2º ordem ou nas fibras Aδ/C. No facilitamento, são enviadas projeções que inibem interneurônios inibitórios e excitam interneurônios excitatórios; já no dificultamento, ocorre a inibição de interneurônios excitatórios e excitação de neurônios inibitórios. Esse circuito é chamado de circuito modulatório prosencéfalo-mesencefálico.
	Conclui-se, então, que a dor pode ser provocada tanto pela ativação das vias nociceptivas, como pela lesão das vias modulatórias (supressoras).
Aspectos afetivo-motivacional e sensorial-discriminativo da dor
	O aspecto sensorial-discriminativo traz como características a localização, duração, intensidade e qualidade da dor. 
	A resposta final a um estímulo álgico compreende também uma série de reações reflexas, emocionais e comportamentais, que depende do aprendizado e memorização de experiências prévias, do grau de atenção ou de distração, do estado emocional e do processamento e integração das diversas informações sensoriais e cognitivas. Trata-se dos aspectos afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo da dor.
	O impulso doloroso chega ao córtex somestésico e juntamente com outras de natureza tátil, proprioceptiva, auditiva e visual,também já processadas, é integrada nas áreas corticais associativas, sobretudo no neocórtex temporal. Então, os componentes da memória são ativados à procura de uma experiência prévia similar. Por fim, entra em ação o julgamento da experiência sensorial, momento em que é definida como dolorosa ou não (nesse processo, a área pré-frontal é de grande relevância); em caso afirmativo, dependendo de sua intensidade e do que a situação representa para o organismo, pode ser utilizada uma estratégia de resposta padronizada ou definida uma nova. 
	A intensidade da dor depende de uma série de fatores: amplitude do estímulo álgico, grau de atenção (fator que acentua a dor) ou de distração (atenuante), estado emocional (o medo, a apreensão e a ansiedade amplificam a dor) e aspectos culturais e religiosos, dentre outros. Assim, o mesmo estímulo doloroso pode ser considerado intenso por um indivíduo e leve por outro ou até pelo mesmo indivíduo quando submetido a estímulos iguais em circunstâncias distintas.
Sensibilização periférica da dor
	Um estímulo nocivo no tecido faz com que as células lesadas liberem substâncias como bradicinina, 5-HT e prostaglandina E2, as quais interagem com as terminações livres presentes nos terminais axônicos das fibras C e Aδ, que desencadeia o potencial de ação dessas fibras (hipersensibilização) e levam a informação até o corno posterior da medula. Nas fibras C, o potencial ação também se propaga para outras ramificações, as quais liberam substâncias como: substância P e CGRP, substâncias que atuam nos vasos sanguíneos (aumentando a permeabilidade vascular e indução do processo inflamatório) e nos mastócitos (promove a liberação de histamina e serotonina → agem direto na membrana dos nociceptores, diminuindo o limiar da despolarização → sensibilização periférica da dor)
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DA DOR
Dor nociceptiva
	É causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas até as regiões do sistema nervoso central.
	A distribuição dessa dor está totalmente relacionada às fibras nociceptivas estimuladas. Quanto menor é o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada é a dor (somática superficial). Em contrapartida, quanto maior o número de segmentos medulares, mais difusa é a dor (visceral e somática profunda). A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada:
· Espontânea: pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento. Todas essas denominações sugerem lesão tissular.
· Evocada: a pode ser desencadeada por algumas manobras como: manobra de Lasegue na ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, obtida pela elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal; e lavar o rosto e escovar os dentes, nos pacientes com neuralgia do trigêmeo.
Dor neuropática
	Decorre de lesão infligida ao sistema nervoso periférico ou central, e pode apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada. Também denominada dor por lesão neural, por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências) ou central (quando secundária às lesões do sistema nervoso central).
	Quando um neurônio é privado de suas aferências (desaferentação), aparecem diversas alterações: degeneração dos terminais pré-sinápticos, reinervação do sítio desaferentado por axônios vizinhos (brotamento ou sprouting), substituição de sinapses inibitórias por outras excitatórias, ativação de sinapses anteriormente inativas e aumento da eficácia de sinapses antes pouco eficazes. A ocorrência dessas alterações acaba por tornar as células desaferentadas hipersensíveis (células explosivas ou bursting cells). Sua hiperatividade espontânea, visto que são integrantes das vias nociceptivas, seria o substrato fisiopatológico para a dor constante (descrita como em queimação ou formigamento) da qual se queixam os pacientes com esse tipo de dor.
	Outra hipótese é que o componente constante da dor neuropática se deva à hiperatividade das vias reticulotalâmicas e do tálamo medial.
	A dor neuropática apresenta mais dois componentes, podendo ser intermitente ou evocada (alodínia e hiperpatia).
· Intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso). A secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de dor.
· Evocada: se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. A reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por exemplo, faria com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma sensação dolorosa, desagradável (alodínia). A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento da eficácia de sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das anteriormente inativas, por outro lado, poderiam tomar tais células hiper-responsivas aos estímulos dolorosos, manifestando-se clinicamente sob a forma de hiperpatia
	São exemplos de dores neuropática as que ocorrem: (1) nas polineuropatias (em sua forma diabética), na qual há acometimento predominante de fibras mielínicas finas e amielínicas, na alcoólica, que compromete indistintamente qualquer tipo de fibra, e na causada por carência de vitamina B12), (2) na neuralgia pós-herpética (acomete preferencialmente fibras mielínicas grossas do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou dos nervos intercostais, manifestando-se, em geral, como uma mononeuropatia dolorosa), (3) no membro fantasma, (4) por avulsão do plexo braquial, (5) pós-trauma raquimedular e (6) pós-acidente vascular encefálico ("dor talâmica").
	Características da dor neuropática
	Sua etiologia é variada, incluindo afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas. A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável. A distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial. 
	A dor neuropática apresenta-se pelo menos em uma das seguintes formas: constante, intermitente (ambas são espontâneas) e evocada.
· Constante: ocorre em praticamente 100% dos casos, sendo, em geral, descrita como dor em queimação ou dormente ou em formigamento, ou como um mero dolorimento. Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável) normalmente nunca experimentada pelo paciente A forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação.
· Intermitente: é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas, e relatada como dor em choque, aguda. Lembra a dor da ciatalgia, mas, diferentemente desta, seu trajeto não segue o de qualquer nervo.
· Evocada: presente em mais da metade dos casos, conquanto mais comum nas lesões encefálicas, é também frequente nas lesões medulares e do sistema nervoso periférico, podendo manifestar-se sob a forma de alodínia ou de hiperpatia.
Dor mista
	É aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto ao excessivo estímulo dos nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas.
Dor psicogênica
	Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. A dor psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos.
	Característica da dor psicogênica
· Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa
· A localização da dor ocorre onde o paciente julga ter o problema, e não na real representação topográfica (dor referida)
· Quando irradiada, não segue o trajeto de qualquernervo
· Sua intensidade é variável, sendo agravada pelas condições emocionais do paciente, o que, em geral, é contestado por ele. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante
· É possível estabelecer-se a concomitância de um evento negativo relevante na vida do paciente e o início da dor. Sinais e sintomas de depressão e ansiedade crônicas são com frequência identificáveis.
· Estes pacientes são neuroticamente fixados em sua dor, trazendo à consulta uma lista interminável de medicamentos já usados e de centros de tratamento e especialistas já procurados.
· Os exames complementares são normais. As avaliações psiquiátrica e psicológica acabam por identificar depressão, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno somatoforme.
TIPOS DE DOR (Nociceptiva)
	Considerando-se o sítio de origem, a dor pode ser classificada em: somática (superficial e profunda), visceral e irradiada
Somática superficial
	É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores da pele. Ela tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor) decorre de trauma, queimadura ou processo inflamatório.
Somática profunda
	Dor devido à ativação de nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado), contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose.
	É difusa, apresenta localização imprecisa; descrita como dolorimento, profunda e como cãibra.
	Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, mas comumente vai de leve à moderada. Às vezes, pode manifestar-se como dor referida.
Dor visceral
	Dor decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais; características parecidas com a cor somática profunda (difusa e de difícil localização).
	De um modo geral, a dor visceral pode ser relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo frênico; (d) reflexo viscerocutâneo (dor referida).
	Embora a dor visceral verdadeira, em geral, apresente as características mencionadas anteriormente, ela tende a se localizar próximo ao órgão que a origina.
	Pode-se dizer ainda que determinadas qualidades de dor são mais específicas para certo tipo de víscera. Assim, a dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita como surda; a dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica; a por comprometimento da pleura parietal (dor somática profunda e não visceral) é em pontada ou fincada; a por isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto; e a por aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal) é do tipo em queimação ou ardor .
	Referida
	Sensação dolorosa superficial, que está distante da estrutura profunda que está causando a dor Obedece à distribuição metamérica.
	Isso é causado pela convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para neurônios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinal (sobretudo na lâmina V). Visto que o tegumento apresenta um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante do que o das estruturas profundas somáticas e viscerais, a representação talâmica e cortical destas é muito menor do que a daquela. Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente apontaria a dor neste local.
Dor irradiada
	Caracteriza-se por ser sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. Um exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por uma hérnia de disco lombar.
Dor aguda e crônica
· Aguda: faz o papel de alerta, comunicando ao cérebro que algo está errado. Acompanha-se de manifestações neurovegetativas e desaparece com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico
· Crônica: persiste por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido ou que está associada a afecções crônicas, ou, ainda, a que decorre de lesão do sistema nervoso. Não tem qualquer função de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida. É a maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme ônus para o país.
Características semiológicas da dor
	Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado, levando-se em consideração as características semiológicas da dor (decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes.
	Caso o paciente refira dor em mais de um local, é importante que todos sejam devidamente registrados no mapa corporal, devendo ser estudados semiologicamente em separado, inclusive para saber se a sensação dolorosa é irradiada ou referida.
· Localização: Refere-se à região onde o paciente sente a dor importante que o paciente aponte o local da dor. Vale lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a somática profunda e a visceral, assim como a neuropática, tendem a ser mais difusas
· Irradiada: A dor pode ser localizada, irradiada (segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido) ou referida
· Qualidade ou caráter: é solicitado a descrevê-la ou dizer que tipo de sensação e emoção ela lhe traz. Vários termos são utilizados para descrever sua qualidade. Quando o paciente não consegue descrever, o médico deve oferecer a ele uma relação de termos "descritores" mais comumente usados e solicitar que escolha aquele ou aqueles que caracterizam sua dor de maneira mais adequada: dor evocada (ocorre apenas mediante algum tipo de provocação), dor espontânea, dor constante, dor intermitente (episodicamente choque, aguda, pontada, facada, fisgada)
· Intensidade: interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Sua magnitude é o principal determinante do esquema terapêutico a ser instituído ou modificado. Por se tratar de uma experiência basicamente subjetiva, está sujeita a muitos erros, principalmente quando se usa as expressões sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e pior dor possível. Atualmente, prefere-se, para o adulto, a utilização de uma escala analógica visual para avaliar a intensidade da dor, a qual consiste em uma linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e pior dor possível. É pedido que o paciente indique a intensidade da dor em algum ponto dessa linha. O resultado é descrito pelo examinador como intensidade "x" em uma escala de zero a dez. Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala analógica visual pode ser difícil, é possível utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa
· Duração: determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando ela é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre seu início e o momento da anamnese. Se é cíclica, interessa registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, é suficiente que sejam registrados a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor.
· Aguda: dura menos de 1 mês e desaparece dias ou semanas após a cura de uma doença ou lesão
· Crônica: é a que persiste por 1 mês além do necessário para a cura da doença ou lesão causal, durando, habitualmente, mais de 3 meses
· Evolução: revela a maneira como a dorevoluiu, desde o seu início até o momento da anamnese
· Relação com funções orgânicas: Essa relação é avaliada de acordo com a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação); se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforços físicos; se tiver localização retroestemal, com a deglutição, posição e esforço físico e etc.
· Fatores desencadeantes ou agravantes: fores que desencadeiam a dor, em sua ausência, ou que a agravam, se estiverem presentes. São exemplos de fatores: bebidas, comidas, posições, remédios, esforço físico, menstruação, tosse, espirro e etc.
· Fatores atenuantes: e aliviam a dor, como algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes que resguardam a estrutura ou órgão onde esta é originada (atitudes antálgicas), distração, ambientes apropriados, medicamentos, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos e procedimentos cirúrgicos
· Manifestações concomitantes: A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez. taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos e etc.
2
SEMIOLOGIA
: 
DOR
 
1
 
 
Dor
 
Definição
 
e significado
 
 
Segundo a Associação Internacional para o 
Estudo da Dor, a dor é “
uma desagradável 
experiência sensorial e emocional associada a uma 
lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada 
como se uma lesão 
existisse
”
 
à
 
Desse modo, a dor 
passa a ser definida de maneira mais abrangente, nos 
termos de uma experiência humana. Além disso, tal 
conceituação evita a ligação restrita da dor a um 
estímulo. Ao mesmo tempo, reforça o fato biológico 
de que o estímulo que
 
a causa provavelmente lesiona 
os tecidos, especialmente se ele é mantido.
 
 
Vale ressaltar que a dor é um mecanismo básico 
de defesa do ser humano, em que ele faz: (1) a 
pessoa evitar uma lesão grave; (2) serve como base 
para se aprender a evitar objetos o
u situações com 
os quais uma lesão possa ocorrer posteriormente; e 
também (3) impõe limites na atividade ou provoca a 
inatividade e o repouso, essenciais para a 
recuperação natural do organismo doente.
 
 
A dor também carrega um 
significado social
 
de 
valores
 
culturais importantes na maneira como a 
pessoa percebe e responde a ela. Em alguns rituais 
indígenas, por exemplo, as pessoas são submetidas 
a sacrifícios que seriam extremamente dolorosos, 
mas, como são executados com exaltação, não são 
notados sinais de
 
que a pessoa esteja sentindo dor.
 
 
ANATOMIA DA DOR
 
 
A dor compreende três mecanismos básicos: 
transdução
, 
transmissão
 
e 
modulação
, pertencentes 
ao componente sensorial
-
discriminativo da sensação 
dolorosa.
 
 
Transdução
 
 
Mecanismo de 
ativação dos 
nociceptores
 
à
 
transformação de um estímulo mecânico, térmico ou 
químico em 
potencial de ação (
PA
)
.
 
 
Os nociceptores nada mais são do que 
terminações nervosas livres de fibras
:
 
·
 
M
ielínicas finas (
A
δ
 
ou III)
:
 
sensνveis aos estνmulos 
mecβnicos e tιrmicos nσxi
cos
 
·
 
A
mielνnicas (C ou IV)
:
 
sensνveis aos estνmulos 
mecβnicos, tιrmicos
 
e quνmicos (nociceptores C 
polimodais).
 
 
Os estνmulos mecβnicos e tιrmicos nσxicos, 
alιm de excitarem os nociceptores sensνveis a eles, 
promovem dano tecidual e vascular local, liberand
o 
ou formando uma sιrie de substβncias, tais como os 
νons hidrogκnio e potαssio, serotonina, histamina, 
cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substβncia P, 
as quais, por sua vez, atuam nos nociceptores a elas 
sensνveis por meio de trκs mecanismos distin
tos: 
ativaηγo direta
 
(potαssio, hidrogκnio, cininas, 
serotonina e histamina), 
sensibilizaηγo
 
(cininas, 
prostaglandinas e substβncia P) e 
produηγo de 
extravasamento do plasma
 
(substβncia P e cininas).
 
 
Admitindo
-
se que a dor seja um 
sinal de alarme
, 
compree
nde
-
se que o estνmulo adequado para 
provocα
-
la em um tecido ι aquele que ι capaz de 
lesionα
-
lo. Assim, os nociceptores musculares sγo 
mais sensνveis ao estiramento e ΰ contraηγo 
isquκmica; os articulares, aos processos inflamatσrios 
e aos movimentos extrem
os; os viscerais, ΰ distensγo, 
ΰ traηγo, ΰ isquemia, ao processo inflamatσrio e ΰ 
contraηγo espasmσdica; os das cαpsulas das vνsceras 
maciηas, ΰ distensγo; os miocαrdicos, ΰ isquemia; e 
os tegumentares, a uma variedade de estνmulos 
mecβnicos, tιrmicos e qu
νmicos nσxicos, mas nγo ΰ 
distensγo e ΰ traηγo.
 
 
Mais recentemente, foram identificadas 
estruturas denominadas 
nociceptores silenciosos
 
nas 
terminaηυes perifιricas das fibras C de nervos 
articulares, cutβneos e viscerais, mas nγo dos 
mϊsculos. Em condiηυes
 
normais, tais receptores 
encontram
-
se "quietos" (silenciosos), insensνveis aos 
estνmulos mecβnicos. Porιm, quando sensibilizados, 
como durante um processo inflamatσrio ou estνmulos 
quνmicos ou tιrmicos, tornam
-
se espontaneamente 
ativos e altamente respons
ivos aos estνmulos 
mecβnicos, mesmo aos inσcuos. 
 
 
Transmissγo
 
 
As fibras nociceptivas sγo formadas por 
neurτnios pseudopolares
, situados nos gβnglios 
espinais e nos gβnglios cranianos do nervo trigκmeo.
 
 
Os nociceptores que saem dos gβnglios e vγo 
para a pele criam uma 
distribuiηγo dermatotιrica
. Jα 
as que vκm das vνsceras cursam por 
nervos 
autτnomos simpαticos e parassimpαticos
.
 
Dessa 
forma, o
s impulsos que seguem pelos nervos 
simpαticos passam pelo tronc
o simpαtico e alcanηam 
os nervos espinais pelos ramos comunicantes 
brancos. 
 
 
Os neurτnios nociceptivos entram 
principalmente pelo 
corno dorsal
, o qual pode ser 
dividida em 2 grupos principais
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ascender a medula pela parte lateral da medula ou 
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formam as vias 
neotrigeminotalβmico, espinocervicotalβmico e 
sistema pσs
-
sinαptico da coluna dorsal,
 
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envolvidas com o 
aspecto sensorial
-
discriminativo 
SEMIOLOGIA: DOR 
1 
 
Dor 
Definição e significado 
 Segundo a Associação Internacional para o 
Estudo da Dor, a dor é “uma desagradável 
experiência sensorial e emocional associada a uma 
lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada 
como se uma lesão existisse”  Desse modo, a dor 
passa a ser definida de maneira mais abrangente, nos 
termos de uma experiência humana. Além disso, tal 
conceituação evita a ligação restrita da dor a um 
estímulo. Ao mesmo tempo, reforça o fato biológico 
de que o estímulo que a causa provavelmente lesiona 
os tecidos, especialmente se ele é mantido. 
 Vale ressaltar que a dor é um mecanismo básico 
de defesa do ser humano, em que ele faz: (1) a 
pessoa evitar uma lesão grave; (2) serve como base 
para se aprender a evitar objetos ou situações com 
os quais uma lesão possa ocorrer posteriormente; e 
também (3) impõe limites na atividade ou provoca a 
inatividade e o repouso, essenciais para a 
recuperação natural do organismo doente. 
 A dor também carrega um significado social de 
valores culturais importantes na maneira como a 
pessoa percebe e responde a ela. Em alguns rituais 
indígenas, por exemplo, as pessoas são submetidas 
a sacrifícios que seriam extremamente dolorosos, 
mas, como são executados com exaltação, não são 
notados sinais de que a pessoa esteja sentindo dor. 
 
ANATOMIA DA DOR 
 A dor compreende três mecanismos básicos: 
transdução, transmissão e modulação, pertencentes 
ao componente sensorial-discriminativo da sensação 
dolorosa. 
 
Transdução 
 Mecanismo de ativação dos nociceptores  
transformação de um estímulo mecânico, térmico ou 
químico em potencial de ação (PA). 
 Osnociceptores nada mais são do que 
terminações nervosas livres de fibras: 
 Mielínicas finas (Aδ ou III): sensíveis aos estímulos 
mecânicos e térmicos nóxicos 
 Amielínicas (C ou IV): sensíveis aos estímulos 
mecânicos, térmicos e químicos (nociceptores C 
polimodais). 
 Os estímulos mecânicos e térmicos nóxicos, 
além de excitarem os nociceptores sensíveis a eles, 
promovem dano tecidual e vascular local, liberando 
ou formando uma série de substâncias, tais como os 
íons hidrogênio e potássio, serotonina, histamina, 
cininas, leucotrienos, prostaglandinas e substância P, 
as quais, por sua vez, atuam nos nociceptores a elas 
sensíveis por meio de três mecanismos distintos: 
ativação direta (potássio, hidrogênio, cininas, 
serotonina e histamina), sensibilização (cininas, 
prostaglandinas e substância P) e produção de 
extravasamento do plasma (substância P e cininas). 
 Admitindo-se que a dor seja um sinal de alarme, 
compreende-se que o estímulo adequado para 
provocá-la em um tecido é aquele que é capaz de 
lesioná-lo. Assim, os nociceptores musculares são 
mais sensíveis ao estiramento e à contração 
isquêmica; os articulares, aos processos inflamatórios 
e aos movimentos extremos; os viscerais, à distensão, 
à tração, à isquemia, ao processo inflamatório e à 
contração espasmódica; os das cápsulas das vísceras 
maciças, à distensão; os miocárdicos, à isquemia; e 
os tegumentares, a uma variedade de estímulos 
mecânicos, térmicos e químicos nóxicos, mas não à 
distensão e à tração. 
 Mais recentemente, foram identificadas 
estruturas denominadas nociceptores silenciosos nas 
terminações periféricas das fibras C de nervos 
articulares, cutâneos e viscerais, mas não dos 
músculos. Em condições normais, tais receptores 
encontram-se "quietos" (silenciosos), insensíveis aos 
estímulos mecânicos. Porém, quando sensibilizados, 
como durante um processo inflamatório ou estímulos 
químicos ou térmicos, tornam-se espontaneamente 
ativos e altamente responsivos aos estímulos 
mecânicos, mesmo aos inócuos. 
 
Transmissão 
 As fibras nociceptivas são formadas por 
neurônios pseudopolares, situados nos gânglios 
espinais e nos gânglios cranianos do nervo trigêmeo. 
 Os nociceptores que saem dos gânglios e vão 
para a pele criam uma distribuição dermatotérica. Já 
as que vêm das vísceras cursam por nervos 
autônomos simpáticos e parassimpáticos. Dessa 
forma, os impulsos que seguem pelos nervos 
simpáticos passam pelo tronco simpático e alcançam 
os nervos espinais pelos ramos comunicantes 
brancos. 
 Os neurônios nociceptivos entram 
principalmente pelo corno dorsal, o qual pode ser 
dividida em 2 grupos principais, que podem 
ascender a medula pela parte lateral da medula ou 
anterior: 
 vias do grupo lateral: formam as vias 
neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e 
sistema pós-sináptico da coluna dorsal, estão elas 
envolvidas com o aspecto sensorial-discriminativo