Terapia Nutricional Parenteral

Prévia do material em texto

Terapia Nutricional 
Parenteral 
 
DIETA PARENTERAL → Solução ou emulsão 
composta de todos os nutrientes (produzida em 
farmácia), estéril e apirogênica, acondicionada em 
recipiente de vidro ou plástico destinada à 
administração intravenosa em pacientes 
desnutridos ou não, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 
 
EMTN → Equipe Multiprofissional da Terapia 
Nutricional (médico, farmacêutico, enfermeiro e 
nutricionista). 
 
TNP de estoque → dieta industrializada 
TNP individualizada → manipulada pelo 
farmacêutico 
 
INDICAÇÕES DE TNP 
Para indivíduos desnutridos ou em risco de 
desnutrição e que não possuem a função 
estrutural ou absortiva adequadas do TGI (perdeu 
sua capacidade de digerir e absorver nutrientes). 
Administrada somente em pacientes que não 
podem ser nutridos adequadamente por outra via. 
 doenças cardíacas, pulmonares e renais 
 pancreatites 
 síndrome do intestino curto 
 doenças inflamatórias intestinais 
 fístulas gastrointestinais 
 distúrbios neurológicos 
 câncer 
 pacientes queimados e críticos 
 transtornos alimentares graves 
 AIDS 
 bebês prematuros 
 
ALGUMAS CONTRA-INDICAÇÕES 
 Paciente que pode se alimentar por via oral 
e/ou enteral (função GI preservada) 
 Hemodinamicamente instáveis (paciente 
que não mantém pressão e volume 
sanguíneo adequados – pode causar 
hipovolemia, choque séptico ou 
cardiogênico) 
 Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos 
(por ex. hipofosfatemia) 
 Pacientes terminais (não oferece benefícios no 
estágio terminal da doença) 
 
TIPOS 
Nutrição Parenteral Total/Central (NPT/C) 
NP administrada em uma veia central e de grande 
calibre (subclávia, jugular interna, axilar) via cateter, 
com a extremidade geralmente na junção da veia cava 
superior com o átrio direito. 
 
Oferece aporte energético e proteico total e permite 
grandes quantidades calóricas. Nos pacientes que 
geralmente necessitam de 30 a 40Kcal/Kg a NPT tem 
indicação absoluta. 
 
VANTAGENS DESVANTAGENS 
Administração de 
soluções com alta 
osmolaridade (> 1.000 
mOsm/L) 
Alto custo 
Pode ser usada em 
longos períodos (uso 
superior a 7 a 10 dias 
Elevado risco de 
infecções e 
complicações 
 
Nutrição Parenteral Periférica (NPP) 
NP administrada por meio de uma veia periférica 
calibrosa (cefálica, basílica) via dispositivo/cateter. 
Usada para curtos períodos de tempo. Deve-se ter 
cuidados especiais pois pode causar flebite ou 
trombose na veia (acesso periférico prolongado, 
solução de glicose hipertônica). 
 
 Solução hipocalórica de glicose (5 a 10%) 
associada a aminoácidos e lipídios. Seu VET 
costuma ficar em torno de 1.000-1.500 Kcal/dia 
 Minimiza déficits nutricionais em pacientes 
levemente ou moderadamente desnutridos 
submetidos a jejum de curta duração (3 a 5 dias). 
 Geralmente combinada com a NE, para 
completar o aporte energético e proteico 
 Suporte temporário de pacientes em uso de NPT 
cujo cateter precisa ser retirado 
 
VANTAGENS DESVANTAGENS 
Mais simples Solução hipocalórica 
Baixo custo 
não permite a infusão de 
soluções 
hiperosmolares 
Menor risco de 
complicações 
infecciosas 
acesso que não permite 
suprir as necessidades 
energéticas e protéicas 
totais de pacientes 
desnutridos 
 
Dispositivos básicos para o acesso 
intravenoso 
Bomba de infusão, equipo de infusão, reservatório 
e cateter. 
 
SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO 
Sistema 2 em 1 
Ou Sistema glicídico / Soluções 2 em 1 / Sistema 
de dois frascos = usa a glicose como fonte 
exclusiva de calorias não-proteicas; formulação 
aquosa. Nesse caso, a administração de lipídios é 
separada – em geral 1 frasco de 500mL de uma 
emulsão a 10% (50g), 1 a 2x por semana (fonte de 
ácidos graxos essenciais: linoleico e linolênico). 
Quando se usa um cateter de duplo lúmen, podem 
ser infundidos simultaneamente ao restante dos 
nutrientes, mas necessitam-se de 2 bombas. 
 
𝐺𝐿𝐼𝐶 + 𝐴𝐴 (𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑓𝑟𝑎𝑠𝑐𝑜) 
 
O uso de glicose hipertônica pode ser 
desvantajoso nos casos de intolerância à glicose, 
insuficiência respiratória, anormalidades provas 
função hepática, etc., pois o metabolismo glicídico 
é o que possui maior produção de CO2. 
 
Sistema 3 em 1 
Ou Sistema lipídico / Mistura 3 em 1 / Sistema de 
um único frasco = usa a glicose e lipídio como 
fontes calóricas. 
 
𝐺𝐿𝐼𝐶 + 𝐴𝐴 + 𝐿𝐼𝑃 (𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑓𝑟𝑎𝑠𝑐𝑜) 
 
Vantagens → aporte energético simultâneo de 
carboidrato e gordura; metabolicamente mais 
balanceada, pois contém todos os nutrientes, além 
de tornar a administração da NP mais simples; 
prevenção ou correção da deficiência de AG 
essenciais; prevenção ou correção de 
anormalidades hepáticas; redução do estresse 
respiratório. 
 
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO 
Infusão Contínua 
TNP clássica é administrada continuamente por 24 
horas. Taxa de infusão controlada por meio de bomba 
de infusão. Permite infusão segura de grandes 
volumes com duração de 24 horas. 
 
Infusão Cíclica ou Intermitente 
Administração de solução de NPT por 12 a 18h 
consecutivas, geralmente à noite, seguida por um 
período de 6 a 12h sem infusão. 
 
Suspensão da NPC 
Diminuir o volume de gotejamento da solução pela 
metade e por 2h para evitar hipoglicemia, de modo 
que haja um período de jejum no qual os níveis de 
insulina diminuem e os de glucagon aumentam, 
mobilizando assim os estoques de gordura (e 
evitando o acúmulo de gordura nas céls. hepáticas). 
Propicia mobilidade do paciente e “período pós-
absortivo”, o qual teoricamente aproxima-se do 
padrão fisiológico alimentar. 
 
Administração do mesmo regime estabelecido, 
durante período menor de horas: ↑ ritmo de infusão e 
↑ carga de nutrientes. 
 
Na prática, alguns serviços preferem a infusão cíclica; 
contudo o ciclo não deve ser tentado se a intolerância 
à glicose ou balanço de fluido for um problema. 
Infusão de escolha em práticas domiciliares. 
 
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS 
Esteatose 
Possível causa é a infusão excessiva ou contínua de 
glicose, além da capacidade oxidativa dos hepatócitos 
e persistente hiperinsulinemia. Aparece entre a 1º e 
4º semanas de NPT, com elevação das enzimas 
hepáticas. 
 
Tratamento 
Diminuir oferta calórica e de glicose e administração 
da NPT na forma cíclica (período de jejum ajuda a 
diminuir os níveis de insulina). 
 
Colestase 
NPT prolongada diminui secreção de CCK. Perda da 
estimulação biliar pela não presença de gordura no 
duodeno, resultando na elevação de bilirrubina total 
sérica e de fosfatase alcalina. A estase da vesícula 
biliar durante a NPT pode levar ao 
desenvolvimento de cálculos e subsequente 
colecistite. 
 
Prevenção 
Administração de CCK para estimular a contração 
da vesícula biliar, e quando possível, fornecimento 
de pequenas quantidades de nutrição oral/sonda 
para estimular a vesícula biliar. 
 
Doses mínimas (10 a 20mL/h) de NE associadas 
ao aporte intravenoso também estimulam o 
trofismo intestinal. 
 
Hiperglicemia 
Infusão rápida de solução concentrada de glicose 
vai causar um aumento dos hormônios 
hiperglicemiantes (glucagon, cortisol e 
catecolaminas) = resistência à insulina (diabéticos, 
obesos, resposta inflamatória) = produção 
diminuída da insulina. 
 
Glicemia deve-se manter entre 130 e 200mg/dL. 
No aumento persistente: Usar insulina antes e 
durante a NP; diminuir a concentração e/ou 
quantidade de glicose (até 40% de lipídios); 
diminuir a taxa de infusão de glicose – 3 a 
5mg/kg/min. 
 
 Valor Calórico – 25 a 30 Kcal/kg/dia 
 A velocidade de infusão não deve ser superior 
a 40mL/h 
 
Hipoglicemia 
Suspensão abrupta da NP = elevados níveis de 
insulina circulantes podem determinar uma 
hipoglicemia súbita. Também pode ser por 
excesso de insulina administrada. 
Para evitar, reduz-se à metade a infusão por 12 
horas, seguido por glicosea 10% a 50-100ml/h 
nas 12 horas seguintes. Deve-se monitorar os 
níveis de glicemia diariamente. 
 
Hipercapnia 
Condição em que há aumento da taxa de CO2 no 
sangue. O problema é o excesso de caloria e não 
especificamente o carboidrato isoladamente, pois 
o aumento do VCO2 é proporcional ao aumento 
do fornecimento de energia total. Não é 
recomendado para pacientes graves o uso de 
dietas ricas em LIP e pobres em CHO para manipular 
o quociente respiratório e reduzir CO2. 
 
Pacientes com insuficiência respiratória (IR) grave 
submetidos à ventilação mecânica = evitar excesso de 
caloria - 20 a 30 Kcal/kg. A menor produção de CO2 
reduz a hipercapnia e melhora a recuperação do 
paciente. 
 
As fórmulas contendo maior quantidade de lipídios 
são úteis nos portadores de DPOC, em ventilação 
mecânica, que apresentam dificuldades no desmame 
devido à retenção de CO2. 
 
COMPONENTES DAS SOLUÇÕES DE NP 
 Fontes Calóricas (glicose e lipídios) 
 Fonte de Nitrogênio (aminoácidos) 
 Água, eletrólitos (sódio, cloro e potássio) e 
outros macrominerais (cálcio, fósforo e 
magnésio) 
 Vitaminas (hidrossolúvel e lipossolúvel) 
 Oligoelementos (zinco, cobre, cromo, ferro, 
manganês, selênio, molibdênio, iodo, flúor, 
cobalto) 
 
Glicose 
Glicose monoidratada (apresenta água de 
cristalização em sua estrutura molecular): 3,4 
calorias/grama. Disponível nos volumes 100, 250, 
500, 1000mL e 2000mL; e em relação à concentração 
de glicose das soluções, encontramos 5%, 10%, 20%, 
50% (mais usada, por acesso central) e 70%. 
 
 Solução 500mL a 50% = 250g glicose - alta 
osmolaridade 
 Máxima concentração de glicose na solução 
final: 10% por via periférica e 35% central. 
 Quantidade mínima de glicose por dia = 200g 
 Infusão máxima de 24h: 5 a 7mg/kg/min ou 
7g/kg/dia no paciente estável; no paciente 
crítico = 3 a 4mg/kg/minuto 
 Recomendação de carboidrato: 50 a 60% do 
VET. 
 
Aminoácidos 
Soluções cristalinas de aminoácidos sintéticos (aa 
essenciais e não essenciais). Soluções de aa para uso 
geral em adultos contém misturas de 13 a 20aa, 
incluindo todos aa essenciais. As concentrações 
variam de 5,0 a 15%, disponíveis em frascos de 50, 
100, 250 e 1.000mL. 
 
 Solução de aa: 4 calorias/grama 
 Prover 15 a 20% VET 
 É comum a administração de soluções 
parenterais com 50 a 100g proteína/dia. 
 Algumas soluções de aa contém eletrólitos = 
considerar no cálculo da oferta eletrolítica. 
 
Lipídios 
20 a 35% do VET. Fonte de ácidos graxos 
essenciais: ingestão adequada é de 10-17g/dia (2 
a 4% VET) de ω-6 e 0,9-1,6 g/dia (0,25 a 0,5% do 
VET) de ω-3. 
 
Prevenção da síndrome de carência de ácidos 
graxos essenciais: administração no adulto em 
NPT de 500mL de uma emulsão lipídica a 10% 
(50g), 2 vezes por semana. 
 
Multiplicar a contribuição de lipídeos pela 
densidade calórica: exemplo 500mL de lipídeos a 
10% x 1,1 kcal/mL = 550 kcal. 
 
Não recomendável infusão superior a 2g/kg/dia 
(peso atual), em geral, administra-se 1g/Kg/dia 
(evitar sobrecarga de gordura) 
 
Emulsões lipídicas são isotônicas e podem ser 
administradas por veia periférica; além de 
fornecerem ácidos graxos essenciais, podem 
representar até 40% do VET quando necessário e 
não houver contraindicação. Misturas que contém 
os 3 macronutrientes favorecem situações onde o 
uso da glicose hipertônica possa ser desvantajoso. 
 
PRESCRIÇÃO INICIAL DA TNP 
✓ Pequena infusão calórica, 800 a 1000 Kcal 
em 24h. Portanto, cerca de 1L em 24h. 
✓ Aumento gradativo, em 2 a 3 dias, até se 
chegar aos níveis desejados (conforme 
resposta do paciente de tolerar mais líquido 
e glicose). Tolerância até 4L/dia. 
✓ Desnutrição grave – infusão lenta: 25mL/h 
✓ Mistura parenteral: iniciar com 30 a 50% das 
necessidades calóricas totais, progredindo 
gradualmente em um período de 48 a 72h. A 
progressão deve ocorrer mais lentamente 
em indivíduos hipermetabólicos em inanição 
grave, para evitar a síndrome da realimentação 
(síndrome do roubo celular); 
✓ Nos pacientes hipermetabólicos sem inanição 
grave procura-se atingir as necessidades 
calóricas em 24 a 36h. 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR 
(NPS) 
Parte das necessidades nutricionais é administrada 
pelo trato gastrointestinal e o restante é infundido 
por via parenteral (NP administrada junto com a NE).