Ficha_de_anamnese - ENFERMAGEM FESV (1)

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Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
Identificação: 
Local de atendimento: HOSPITAL SANTA LÚCIA Data: 22/03/2021 Nome: WILLY NEVES DALA BERNARDINA DE 
PAULA Idade: 19 Gênero: (X) M ( ) F ( ) Outro Cor: PARDA Estado civil: SOLTEIRO Profissão: ESTUDANTE 
Nacionalidade: BRASILEIRO Naturalidade: VILA VELHA Procedência: 
 
Endereço: 
Prática Religiosa: UMBANDISTA Número de filhos: 0_ 
NECESSIDADE DE SAÚDE 
 
QD (Queixa e duração): 
DOR DE CABEÇA, FADIGA, DOR ABDOMINAIS, PERCA DE APETITE, E FEBRE. 
DURAÇÂO: 09 DIAS 
 
HMA (História da Moléstia Atual) 
 
COMEÇOU APÓS O PACIENTE TER INGERIDO UM ALIMENTO NA RUA, A 09 DIAS COM OS MESMO SINTOMAS. 
 
 
AP – Antecedentes Pessoais [Antecedentes fisiológicos e patológicos (antecedentes do parto e D.N.P.M.), Hábitos de vida, alimentação e 
História social e sexual] 
 
O PACIENTE SE ALIMENTA BEM, FAZ EXAME COM FREQUECIA, TEM UMA ROTINA SALDÁVEL, NÃO TEM 
HABITO DE BEBER ÁGUA E NEM FAZER EXERCÍCIOS. 
 
 
AF – Antecedentes Familiares (História Familiar: pais, avós, filhos, tios e primos diretos) 
 
 NEGA PATOLOGIAS PRÉVIAS. NEGA ALERGIAS. NEGA INTERNAÇÕES ANTERIORES. NEGA CIRURGIAS, 
TRAUMAS OU FRATURAS. NEGA HEMOTRANSFUSÃO 
 
 
 
IDA (Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos) 
Pele e fâneros: 
AMARELADO 
 
Cabeça: 
 
APENAS COM DOR 
 
 Olhos: 
 
AMARELADOS 
 
 Nariz: 
GRIPE 
Boca e Garganta: 
NORMAL 
 
Aparelho cárdio respiratório: 
NORMAL 
Aparelho digestivo: 
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 
Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
DIARREIA, SEM 
APETITE 
Aparelho gênito-urinário: 
NORMAL 
Sistema linfo-hematopoiético: 
NORMAL 
 Sistema endócrino-vegetativo: 
NORMAL 
Sistema nervoso: 
NORMAL 
Aparelho locomotor: 
NORMAL 
Queixasespontâneas: 
NORMAL 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
Aspecto físico geral: 
ASPECTO DE CANSAÇO, OLHOS AMARELADOS, LABIOS SEM COR. 
 
Pele: AMARELADA 
 
 
Anexos: ASPECTO DE FRAQUEZA 
 
 
Subcutâneo: AMARELADA 
 
 
Gânglios linfáticos: NENHUM 
 
Mucosas: NENHUM 
 
Osteomuscular: 
NENHUM 
 
Peso: Altura: PA: FC: FR: T: 
75Kg 1,83CM 100×80 mmhg FC= 110 bpm FR=22 irpm 39 t 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escala de Dor: 
 
Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
 
Caracteristicas da dor: 
DOR: 6 
LEVE DOR ABDOMINAL, DOR DE CABEÇA. 
 
 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO 
Segmento cefálico: 
Crânio: NORMAL 
 
Olhos: 
AMARELOS 
 
Nariz: 
GRIPADO 
 
Ouvido: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
Seio da face e mastóide: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
Boca: 
LABIOS SEM COR 
 
Orofaringe: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
Pescoço: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
Aparelho Respiratório: 
Inspeção estática: 
 
SEM ALTERAÇÃO 
Inspeção dinâmica: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
 
Palpação: 
SEM ALTERAÇÃO 
 
 
Percussão: 
 
SEM ALTERAÇÃO 
 
Ausculta: 
 
SEM ALTERAÇÃO 
 
 
Aparelho Cardiovascular: 
Inspeção: 
 
NORMAL 
Palpação: 
 
NORMAL 
 
Ausculta: 
 
NORMAL 
Artérias: 
 
NORMAL 
 
 
Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
 
Abdome: 
Inspeção: 
 
Epigástrio 
Ausculta: 
 
Normal 
Percussão: 
 
Normal 
 
Fígado: 
 
Atingido, causo uma doença aguda, autolimitada, que não se cronifica, isto é, o vírus não permanece no organismo do 
paciente 
Baço: 
 
Normal 
Rins: 
 
Normal 
 
Palpação superficial: 
 
Normal 
 
Profunda e deslizante: 
 
Normal
Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
Aparelho Gênito-urinário: 
Anus e reto: 
inflamação que se localiza no intestino reto, mais próximo do ânus, sendo um problema um pouco mais ameno, apesar de ter 
como sintoma o sangramento retal 
 
Genitais externos: 
Normal 
 
Coluna vertebral: 
Inspeção: 
 
Normal 
 
Percussão e manobra de compressão: 
 
Normal 
Membros: 
 
Normal 
 
Sistema Nervoso: 
Exames psíquicos: 
 
CONSCIENTE 
 
Motricidade voluntária. Força muscular. Coordenação dos movimentos: 
 
LENTO, POR CONTA DO CANSAÇO 
 
Sensibilidade: 
 
NORMAL 
 
Sinais meníngeos. FRAQUEZA 
Impressão do enfermeiro sobre o paciente: 
PREOCUPANTE! A SITUAÇAO DO PACIENTE COM MUITA 
FRAQUEZA E DORES DE CABEÇA E ABDOMINAIS, DIARREIA 
FORTE 
 
 
 
 
 
 
Diagnósticos de enfermagem: 
 
 
 
 
O paciente está com hepatite A adquirido por um alimento na rua, que possui transmissão fecal-oral 
e tem 20% de hospitalização 
não cronifica. 
 
Resultados Esperados : 
Resultados indicam 
Positivo Infecção aguda 
Negativo Positivo Infecção aguda ou exposição anterior; imunidade ao HAV 
 Positivo Vacinado; imunidade ao HAV 
 Negativo Não há nem houve infecção; a vacina pode ser recomendada 
Admissão em Enfermagem – FESV – Graduação em Enfermagem 
 
 
 
Prescrição de Enfermagem: 
 
Prescrição Horário 
 TOMAR AGUA DIARIAMENTE 
 NÃO CONSUMIR BEBIDAS ALCOÓLICAS 
 FICAR EM REPOLSO 
 
 corticoides por um período de aproximadamente 2 meses 8h em 8h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: GISELLY SULAMITA COSTA LEMOS Matrícula: 202002589175