Caso clínico 1 - Farmacoterapia

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Caso 1
LMN, sexo masculino de 31 anos de idade, HIV-positivo, procura o seu médico com uma história de febre, tosse e dor torácica de 3 semanas após uma viagem. Em seu histórico há relatos de uso passado de drogas intravenosas. A avaliação clínica e a radiografia de tórax revelam infiltrado no lobo inferior esquerdo e adenopatia paratraqueal esquerda. As culturas de escarro são positivas para Paracoccidioides brasiliensis, e os exames de sangue são notáveis pela presença de títulos elevados de anticorpos dirigidos contra esse patógeno fúngico. O médico estabelece um diagnóstico preliminar de paracococcidioidomicose pulmonar e prescreve um ciclo de anfotericina B. Todavia, no decorrer dos próximos dias, como o paciente não apresenta nenhuma melhora, procura o departamento de emergência com febre, calafrios, sudorese, tosse, fadiga e cefaléia.
A sua temperatura é de 37,7oC, porém não demonstra nenhuma evidência de meningite ou de adenopatia periférica. O exame pulmonar revela sibilos difusos sobre os campos pulmonares esquerdos, tanto na inspiração quanto na expiração. A broncoscopia mostra estreitamento da luz da traquéia por numerosos granulomas mucosos do brônquio principal esquerdo até o nível da metade da traquéia. A cultura fúngica revela Paracoccidioides brasiliensis, o médico estabelece o diagnóstico definitivo de paracoccidioidomicose pulmonar crônica, procede-se à remoção broncoscópica dos granulomas e a anfotericina B é mantida. Uma semana depois, os sintomas do paciente começam a ceder, a anfotericina B é suspensa e inicia-se um ciclo de fluconazol.
1- Quais os fatores predisponentes para a infecção fúngica? 
Dentre os principais fatores predisponentes a infecções fúngicas invasivas, destacam-se os que debilitam o organismo e/ou causam algum grau de imunossupressão como leucemia, linfoma, AIDS, diabetes, imunodeficiências primárias, uso de imunossupressores (quimioterápicos, corticosteroides, medicação para transplantados), uso de antibioticoterapia de amplo espectro, procedimentos médicos invasivos. Há também os fatores predisponentes fisiológicos como gestação, prematuridade e velhice.
2- Qual o mecanismo de ação da anfotericina B?
A paracoccidioidomicose (PCM), é uma doença causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. É considerada uma micose sistêmica por afetar outras regiões e órgãos além da pele.
Anfotericina B é um fungistática ou fungicida dependendo da concentração obtida nos fluidos corporais e da sensibilidade dos fungos. Ela age ligando-se aos esteróis (ergosterol) da membrana celular do fungo sensível, alterando a permeabilidade da membrana (perda de potássio e pequenas moléculas) e provocando extravasamento dos componentes intracelulares (lise celular).
3- Quais efeitos adversos potenciais LMN. pode apresentar em consequência do tratamento com anfotericina B?
Durante o emprego intravenoso da anfotericina B, é comum a ocorrência de reações agudas tais como: calafrios, febre, anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, mialgia, artralgia, taquipneia e hipotensão 1 a 3 horas após o início da infusão intravenosa. Estas reações são usualmente mais graves com as primeiras doses de anfotericina B e usualmente diminuem com doses subsequentes; já efeito crônico evidencia-se sua alta taxa de nefrotoxicidade.
4- De que maneira a farmacocinética da anfotericina B afeta sua administração?
A farmacocinética da Anfotericina B após a administração de Anfotericina B é não linear. O volume de distribuição e a depuração do sangue aumentam com o aumento da dose de Anfotericina B, resultando em aumentos não proporcionais das concentrações sanguíneas.
A longa meia-vida de eliminação final provavelmente reflete uma lenta redistribuição dos tecidos. Embora ela seja excretada lentamente, existe uma pequena acumulação no sangue após administração de múltiplas doses. 
5- Qual o mecanismo de ação do fluconazol?
O Fluconazol é um fármaco destinado ao tratamento de infecções fúngicas superficiais e sistêmicas. Esse medicamento é um composto triazólico sintético, e pode ser administrado por via oral ou intravenosa; possui efeito antifúngico, de largo espectro, por meio da inibição da biossíntese do ergosterol, 
O Fluconazol atua inibindo a enzima fúngica lanosterol 14-demetilase no complexo citocromo P-450 (CYP450), o que impede a conversão do lanosterol a ergosterol. Isso afeta a fluidez da membrana do fungo e das enzimas associadas a ela.