Aula 02 - Esquizofrenia

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PSIQUIATRIA – AULA 02
Esquizofrenia
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A história da esquizofrenia muito se confunde com a história da própria psiquiatria. É devido a essa íntima relação e à sua gravidade que ela é a mais estudada e mais conhecida psicose. Ela é um transtorno psicótico (perda de contato com a realidade) heterogêneo, com disfunções cognitivas, comportamentais e emocionais, que envolve funcionamento profissional e/ou social prejudicado.
É chamada de cisão da mente, cismas mentais ou até mesmo fusão com o mundo. Cria-se uma dificuldade de separar o interior da pessoa com o mundo externo. O autismo embora seja uma doença é também um sintoma da esquizofrenia - o egocentrimos: o mundo gira em torno de mim.
A esquizofrenia acomete de 0,3 a 0,7% da população, com variações geográficas; chegando a 1% da população em outras avaliações. Ela é pouco mais prevalente no sexo masculino, onde se apresenta com mais sintomas negativos (que são sintomas mais graves) e duração maior.
Cerca de 20% tentam e até 5-6% chegam a completar a tentativa de suicídio. Essas tentativas ocorrem por vontade própria, por situações depressivas (depressão esquizofrênica) ou por alterações da percepção (“uma voz mandou eu me matar”).
Se passar de 6 meses, é esquizofrênico para o resto da vida.
O transtorno psicótico é a perda de contato com a realidade, pois, como mecanismo de defesa, há a dissociação (crio um mundo paralelo onde passo a ser único no mundo, meu eu sendo o centro do universo, sintomas muito semelhantes com o autismo). Assim, delira, não separando o “eu” do “resto do mundo”.
As 4 principais funções psíquicas alteradas na esquizofrenia são: pensamento, sensopercepção, afetividade e vontade.
FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA
· Genéticos e fisiológicos
· Alelos de risco, complicações pré e perinatais. Quando os 2 pais são esquizofrênicos, as chances do filho também ser são 4x maior;
· Fatores temperamentais influenciam menos na esquizofrenia que nos transtornos do humor.
· Ambientais
· Nascimento no fim de inverno e início da primavera. Na DSM V diz-se que aqueles quem nasce no verão possuem as formais com mais déficit da doença; áreas urbanas;
· Uso de substâncias como a maconha.
· Isolamento provocado pela tecnologia
· Fatores biológicos
· A dopamina é o principal neurotransmissor envolvido no desenvolvimento da esquizofrenia. Desde a década de 80, com a propagação da hipótese dopaminérgica, o tratamento medicamentoso tem enfoque sobre a via desse neurotransmissor;
· Serotonina: alvo dos antipsicóticos atípicos (2ª geração), que são fármacos mais recentes;
· Sistema límbico;
· Atrofia cortical (geralmente, com aumento dos VL e 3V, e essas alterações corticais fazem com que a esquizofrenia seja mais orgânica que outros transtornos.
· Fatores psicossociais
· Psicodinâmicos; e
· Familiares.
Enfim, os fatores que levam ao desenvolvimento da esquizofrenia são multifatoriais onde a vulnerabilidade presente deve ser associada a um estressor para o desenvolvimento da doença. Se essa vulnerabilidade for alta, o estressor pode ser mínimo para o desenvolvimento da doença. No caso de uma vulnerabilidade mais baixa, o estressor precisa ser maior.
Fase mais comum da doença é na adolescência e em adultos jovens.
PSICOPATOLOGIA
1 – Benedict Morel chamou de demência precoce.
	Emil Kraepelin
	Eugen Bleuler
	Alterações da vontade (avolia)
	Alterações formais do pensamento
(afrouxamento até dissociação)
	Atenção de compreensão alteradas
	
	Embotamento afetivo
	Ambivalência afetiva (amo e odeio ao mesmo tempo)
	Alucinações (mais auditivas)
	Autismo (eu voltado para mim mesmo)
	Associações frouxas (pensamento)
	Ambivalência ou dissociação ideoafetiva (ambivalência do que eu penso e do que eu gosto: penso de um jeito e ajo de outro)
	Sonorização do pensamento
	
	Vivências de influencia
	Secundários: delírios e alucinações
	Evolução deteriorante
	Evolução heterogênea
	Kurt Schneider
	Karl Jaspers
	Percepção delirante
	Ideias delirantes primarias
	Vozes que comentam a ação
	Humor delirante precedendo o delírio
	Vozes que comandam a ação
	Alucinações verdadeiras primárias
	Eco, sonorização do pensamento
	Vivências de influência, impostas
	Difusão do pensamento (eles sabem oq eu tô pensando)
	Ocorrência ou intuição delirante
	Roubo do pensamento
	Quebra na curva existencial
(Surtos ou processo insidioso, que muda radicalmente a existência do doente)
	Vivências de influência no plano ideativo, afetivo, volitivo e corporal
	
SINTOMAS
Para o DIAGNÓSTICO da esquizofrenia, são necessários que apareçam 2 dos seguintes sintomas, sendo que 1 deles precisa ser algum dos 3 primeiros. A maioria dos pacientes possui mais de 3 desses sintomas.
1) Delírios: persecutórios, de referência, de grandeza, de controle, bizarros (quanto mais bizarro, mais próximo está da esquizofrenia). Inserção (alguém que coloca o pensamento da pessoa) e retirada do pensamento (o paciente refere que alguém roubou seu pensamento);
2) Alucinações: mais auditivas (principalmente vozes acusativas ou brigando entre si);
3) Discurso desorganizado: incoerência, salada de palavras (também chamada de desagregação, em que o indivíduo não fala nada com nada), tangencialidade (a tangencialidade é um tipo de prolixidade);
4) Comportamento desorganizado ou catatônico;(excêntrico, pueril, falta de cuidado consigo, bizarro)
5) Sintomas negativos: expressão emocional diminuída, avolia (falta de vontade), falta de sociabilidade, alogia (pobreza do pensamento), anedonia (falta ou diminuição grave no prazer das coisas). São muito frequentes e são mais graves.
Delírio altera julgamento.
Alucinação altera os sentidos, estando eles íntegros.
Ilusão é uma alucinação vinda de algo real existente.
DIAGNÓSTICO
Os sintomas listados anteriormente devem estar presentes por pelo menos um mês. 
E para fechar o diagnóstico, os sinais contínuos da perturbação devem durar pelo mínimo de 6 MESES (sintomas prodrômicos ou residuais). Não existe diagnóstico de esquizofrenia antes de seis meses. Se tiver 1 mês, é chamado de transtorno psicótico prévio.
O transtorno esquizofreniforme desaparece em 6 meses.
Não se devem a outras doenças ou efeitos de uma substância. É importante lembrar que o nível de funcionamento do indivíduo deve estar abaixo do que antes era alcançado ou esperado em uma ou mais áreas importantes de sua vida. Ou seja, a pessoa trabalhava, estudava, praticava esportes e aí começa a decair.
É uma síndrome clínica heterogênea, que varia entre cada paciente. Não existe sinal/sintoma patognomônico.
CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS
· Déficits cognitivos, pensamento mágico (é um sinal de fuga completa da realidade, onde o indivíduo acredita que seu pensamento tem o poder de influenciar situações, é supersticioso);
· Afeto inadequado, ansiedade, humor disfórico, depressão ou mania;
· Preocupações somáticas, apetite reduzido, sono perturbado;
· Despersonalização (alteração da sensopercepção ou da consciência do eu, em que o paciente acha que pode sair do seu corpo, que não reconhece quem é ou que acha que partes do seu corpo estão se movimentando só) ou desrealização (falta de reconhecimento do ambiente);
· Anosognosia (falta de insight, ou seja, falta do reconhecimento do problema, de entendimento do problema, de aceitação da doença;
· Hostilidade, agressão (não é frequente);
· Redução do volume cerebral total.
CATATONIA
Não é específica da esquizofrenia e pode existir na mania, na depressão e em outros quadros psiquiátricos. Quando ela estiver presente o tratamento será um pouco mais reservado. 
Na catatonia, são as alterações psicomotoras que predominam:
· Estupor, catalepsia;
· Flexibilidade cérea;
· Mutismo (quando o paciente fica calado o tempo todo, não quer falar), negativismo (paciente nega tudo que lhe é perguntado);
· Maneirismo (pode ser de TOC), caretas;
· Estereotipias;
· Ecolalia (repetição da última frase ou palavra dita por uma pessoa), ecopraxia (repetição do movimento de outra pessoa);
· Agitação psicomotora.
TIPOS
1. Paranoide 
É o tipo mais frequente. No tipo paranoide,os sintomas positivos predominam sobre o restante dos sintomas. Apesar de ser o mais gritante, tem o prognóstico melhor;
2. Hebefrênico ou Desorganizado
Possui um prognóstico mais pobre. Há predomínio da desorganização do pensamento, e dos pensamento negativos. Recebe o nome de hebefrênico porque começa na adolescência, começa mais cedo. É mais frequente no homem.
3. Catatônico
Há predomínio dos sintomas psicomotores.
4. Indiferenciado
Quando nenhum dos sintomas se destacam. O paciente tem um pouco de todos, em profundidade e intensidade de apresentação.
5. Residual
É o tipo do indivíduo que teve os sintomas mais graves, mas ficou com resíduos da doença. Há predomínio do distanciamento afetivo, da avolia, da apatia e dos sintomas negativos.
6. Simples.
CURSO
· Início: fim da adolescência e meados da 3ª década; mais cedo nos homens; geralmente o início dos sintomas é mais insidioso que abrupto.
· Início tardio (após 40 anos) mais comum em mulheres.
· Curso pode ser contínuo ou episódico (é bem mais raro. Assim como o bipolar, esse tipo de paciente não deve parar a medicação mesmo na ausência das crises).
· Cerca de 20% têm curso favorável;
· Maioria tem deterioração progressiva; sintomas negativos mais persistentes; disfunção social e profissional.
PROGNÓSTICO
	Pior prognóstico
	Início precoce e sexo masculino.
	
	Duração maior e maior gravidade das dimensões de sintomas de psicose.
	
	Prejuízos cognitivos, sintomas negativos, adaptação pré-mórbida pior, rendimento escolar mais baixo, baixo suporte sócio-familiar.
	Falta de insight
	Leva a uma não adesão ao tratamento; leva também a uma maior taxa de recaída; tratamentos involuntários; agressão; funcionamento psicossocial e curso mais pobres.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Transtorno depressivo maior ou bipolar;
· Transtorno psicótico breve (é de repente, sem pródromos e não passa de 1 mês, associado a algum trauma, uso de droga e paciente após tratamento é curado)
· Trantorno esquizofreniforme (só dura até 6 meses e para);
· Transtorno psicótico agudo (sem sintomas negativos e só dura 1 mês).
· Transtorno delirante (chamado de paranoia, é somente o delírio), esquizoafetivo ou outros;
· Transtorno da personalidade esquizotípica;
· TOC e Transtorno dismórfico corporal;
· Transtorno do estresse pós-traumático;
· Transtornos do espectro autista.
TRATAMENTO
1. Farmacológico
	Antipsicóticos
	Outros
	Típicos, tradicionais ou de 1ª geração
	Atípicos ou de 2ª geração
	
	Haloperidol 
É uma butirofenona, injetável (Haldol®) ou oral e de alta potência principalmente para os sintomas positivos, não combate os negativos. Tem muito efeito colateral, principalmente extrapiramidal (robotização, discinesia tardia que é tratada com prometazina (Fenergan®) e distonia aguda). Também dá hiperprolactinemia.
Clorpromazina (Amplictil®)
Levomeprimazina
	São melhores para continuação do tratamento
Risperidona (“haldol de gravata”, dá hiperprolactinemia)
Olanzapina (aumenta peso)
Quetiapina
Clozapina (o melhor, serve para sintomas negativos, tem menos efeito adverso, mas é muito caro)
Ziprasidona
	Estabilizadores do humor
Antidepressivos
Benzodiazepínicos (para insônia)
Antiparkinsonianos (como biperideno (Akitenon®) ou prometazina (Fenergan®) para combater efeito colateral)
2. Intervenções psicossociais
· Na esquizofrenia, as intervenções psicossociais são mais importantes que a psicoterapia. A ressocialização, o estímulo de retorno às atividades sociais são as melhores intervenções, desde que haja associação com a medicação.
· Terapia de Habilidades Sociais;
· Terapia orientada para a família.
3. Psicoterápico
· Psicoterapia de apoio;
· Terapia de Grupo;
· Terapia Cognitiva e Comportamental.
4. Eletroconvulsoterapia
· Feita nos casos refratários, catatônicos. 
5. Hospitalização
· Cerca de 40% dos pacientes hospitalizados em hospitais psiquiátricos possuem esquizofrenia. 
FILME RECOMENDADO
Uma mente brilhante.
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