Aula 04 - Fobias e TAG

Prévia do material em texto

PSIQUIATRIA – AULA 04
Fobias e Transtorno de Ansiedade Generalizada
MEDO E ANSIEDADE
Medo: resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida; mais associado a pensamentos de perigo imediato, excitabilidade autonômica aumentada e comportamento de luta ou fuga. 
Ansiedade: antecipação da ameaça futura; ocorre diante do desconhecido; sofre por antecipação; tensão muscular; vigilância na preparação do perigo futuro; comportamento de cautela ou esquiva.
Ansiedade normal: sensação subjetiva, difusa e desagradável de apreensão que antecede ou ocorre diante de eventos novos, temerosos ou desconhecidos, em geral, acompanhada de sintoma físico.
Nos transtornos, o medo (desproporcional, se tenho medo de altura, não olho nem nas janelas) e a ansiedade são excessivos ou persistentes (passam de 6 meses e há prejuízo claro, “deixa de fazer a prova, deixa de ir ver a garota”...).
No ataque de pânico – um tipo particular de resposta ao medo – esses sentimentos demoram alguns minutos, têm um pico nesses 10 minutos mas dificilmente vão durar mais de 1h. É o momento em que ansiedade chega ao clímax, que termina na sensação iminente de morte.
O ataque do pânico pode ocorrer somente uma vez na vida. Isso faz com que paciente vá a emergência. Ataque pode estar presente principalmente nas fobias, mas também em pacientes com doenças da tiroide, cardiovasculares e do pulmão.
Sintomas:
· Autonômicos: dispneia, taquicardia, sudorese, vertigem, náuseas.
· Despersonalização
· Desrealização
· Pico no máximo em 10 min e dura no máximo 1h e desaparece sozinho.
· Pode acontecer do nada ou dormindo (típico do transtorno do pânico, deixando o paciente sempre ansioso pelo risco de ter outro ataque).
I - TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS
1. Fobias Específicas;
2. Fobia Social;
3. Agorafobia.
As fobias são bastante comuns, sendo difícil encontrar uma pessoa que não tenha pelo menos uma fobia específica – mesmo que esta não necessite de tratamento. As fobias específicas tornam-se mais “graves” quando o indivíduo .... [ouvir áudio] 
CARACTERISTICAS COMUNS ÀS FOBIAS
Medo ou ansiedade desproporcionais ou acentuados de um objeto ou situação, que pode assumir a forma de um ataque de pânico. No caso da fobia social, esse objeto ou situação é a exposição. E no caso da fobia específica ela é um objeto específico mesmo.
Há uma ansiedade antecipatória ao estímulo fóbico. Por exemplo, uma pessoa que tem fobia a avião pode sofrer uma ansiedade antecipatória só de pensar em se submeter a uma situação em que ela tenha que se deparar com um avião.
O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. Há uma evitação ao objeto ou situação temida, o que é chamado de esquiva ativa ou fóbica.
Duração mínima de seis meses dos sintomas.
Resposta imediata de medo ou ansiedade quase invariavelmente diante do objeto ou situação fóbica.
Embora a pessoa reconheça a desproporcionalidade da reação, ela tende a supervalorizar o perigo da situação.
Difere do medo normal e transitório. Ou seja, daquele medo que não causa prejuízo à funcionalidade social do indivíduo.
Sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento.
Não se deve a outro transtorno mental.
Alta comorbidade com transtorno depressivo maior.
FATORES DE RISCO
Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo); inibição comportamental, sensibilidade à ansiedade;
Ambientais: abuso físico e sexual; superproteção; perda e separação parentais. Encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temida (por exemplo, a pessoa pode desenvolver uma fobia à cachorro depois de ter passado por uma situação traumática envolvendo esse animal. Não é obrigatório, mas pode ocorrer).
Genéticos: mais na agorafobia e na fobia específica a sangue-injeção.
1 - FOBIAS ESPECÍFICAS
Podem ser relacionadas a:
· Animal;
· Ambiente natural – altura, tempestade, água, etc;
· Sangue-injeção-ferimento – é a única das fobias especificas com distribuição similar entre homens e mulheres. Além disso, ela tem uma sintomatologia de apresentação bifásica;
· Situacional – são situações individuais, que podem aviões, elevadores, locais fechados, etc;
· Outros – fobias menos comuns como fobia a escola, fobia a relógio, fobia a dentista etc.
O medo ou ansiedade acentuada está circunscrita a uma situação ou objeto em particular (estímulo fóbico), mas a maioria das pessoas (cerca de 75%) teme mais de um estímulo.
A excitabilidade aumentada do SN simpático é a sintomatologia mais frequente. Porém, no caso da fobia de sangue-injeção, tem resposta bifásica quanto a PA e FC, levando a desmaio vasovagal.
Do ponto de vista neuroanatômico, temos uma alteração envolvendo os neurotransmissores que atuam no sistema límbico (amígdala) que interfere em toda essa apresentação da fobia. 
As fobias específicas acometem cerca de 7 a 9% da população. A prevalência é maior em adolescentes e jovens, com proporção de 2 mulheres para cada 1 homem; apenas a de sangue tem distribuição semelhante.
Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras fobias, outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, transtornos alimentares e outros transtornos mentais.
Em mais velhos, avaliar doença coronariana e DPOC.
A média de início das fobias específicas é de cerca de 10 anos. Porém, as fobias situacionais (fobia a elevador, por exemplo) podem ter início mais tarde.
Pode desenvolver outros transtornos mentais (bipolar, personalidade dependente, de sintomas somáticos, relacionado a substâncias, etc).
2 - FOBIAS SOCIAIS - Transtorno de Ansiedade Social
O estímulo das fobias sociais são as situações sociais em que o indivíduo se exponha a possível avaliação de outros, como interações, ser observado ou situações de desempenho.
O indivíduo com fobia social apresenta sintomas de ansiedade avaliados negativamente. Ou seja, o indivíduo experimenta as sensações de humilhação, constrangimento, rejeição; ofensa ao outro quando se expõe socialmente.
Quem tem fobia social não consegue, por exemplo, jantar em grupo. Isso ocorre porque o indivíduo tem medo de estar sendo avaliado quanto a forma de sentar, de pegar os talheres, de comer etc.
A fobia social não se deve a efeitos de substâncias ou outra condição médica. É necessário especificar se o tipo da fobia social é “Somente desempenho”.
O rubor é a resposta física característica do transtorno. Entre a sintomatologia, inclui-se também a parurese ou síndrome da bexiga tímida.
Medo de ofender os outros é mais comum em sociedades com forte orientação coletivista.
A fobia social atinge 7% da população (EUA). Amostra clínica → mais em homens. População geral → mais em mulheres. Mais em solteiros.
É importante fazer diagnóstico diferencial com timidez normal (a fobia social é considerada uma timidez patológica), outras fobias e transtornos de ansiedade, outros transtornos mentais e condições médicas.
Comorbidade com outros transtornos de ansiedade, TDM, bipolar, uso de substâncias, transtorno dismórfico corporal.
A idade média de início é de 13 anos. Pode ou não decorrer de estresse ou humilhação; ou ser insidioso.
Em adolescentes → padrão maior de medo e esquiva. Em adultos mais velhos → variedade de situações (mais generalizada) e de prováveis motivos.
Apenas metade dos indivíduos busca tratamento. Cerca de 30% dos indivíduos têm remissão em um ano; e cerca de 50% tem remissão em mais anos. O desemprego é preditor da permanência dos sintomas. Pode evoluir para TDM.
A automedicação com substâncias é comum, inclusive com drogas lícitas (álcool principalmente) e ilícitas.
3 - AGORAFOBIA
Medo ou ansiedade marcante em duas ou mais das seguintes situações:
1. Uso de transporte público;
2. Permanecer em espaços abertos;
3. Permanecer em locais fechados;
4. Permanecer em uma fila ou no meio de uma multidão;
5. Sair de casa sozinho.
A agorafobia pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave. O agorafóbico leve dirige, o moderado dirige próximo de casa e o grave não dirige sozinho. Isso ocorre porque, na agorafobia, há o pensamento de que será difícil escapar ou que não terá auxílio se desenvolverataque de pânico.
Não se deve a efeitos de substâncias ou outra condição médica. 
É a fobia com maior associação com herdabilidade (61%). E é também a fobia com maior associação a ataques ou transtorno de pânico.
A prevalência gira em torno de 1,7% da população, sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens. A distribuição é de 2 mulheres para cada 1 homem.
A média de início da fobia é de cerca de 17 anos. Ela ocorre mais tarde quando sem pânico. O curso da fobia é persistente e crônico. Sem tratamento, a remissão é rara (10%). Pode levar a confinamento em casa (mais de 1/3), ou fazer o indivíduo depender de outros e incapacidade de trabalhar.
Sintomas depressivos, abuso de álcool, substâncias e medicamentos, com risco de desenvolver tais transtornos.
Fazer diagnóstico diferencial com outras fobias, transtornos de pânico e depressivo maior, transtornos de estresse, outras condições médicas.
Grande a comorbidade com outros transtornos de ansiedade, depressivos, de estresse e por uso de álcool.
TRATAMENTO DAS FOBIAS
É o mesmo tratamento para o transtorno do pânico, e o tratamento é mais eficaz se fobia for associada a ele.
Principalmente na agorafobia e na fobia social. Essa terapia medicamentosa só deve ser tentada nas fobias especificas nos casos refratários ao tratamento psicossocial.
Psicossocial
Terapia cognitivo comportamental (TCC), com relaxamento, controle respiratório, exposição, dessensibilização, enfoques cognitivos, treinamento das habilidades sociais, TCC individual ou de grupo.
Medicamentoso (só para agorafobia e fobia social/ fobia específica só se refratário)
· Antidepressivos (demora 15 dias para os efeitos) – os ISRS são a 1ª escolha: Fluoxetina 20-40mg (podendo aumentar se não houver melhora), Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram.
· Benzodiazepínicos – Alprazolan e Clonazepam; (por tempo limitado enquanto antidepressivo não faz efeito)
· Outros.
A terapia medicamentosa com os ISRS demora cerca de 15 dias para iniciar seus efeitos. Assim como no TDM, o tratamento é longo.
Crise: Rivotril 0,25mg sublingual para abortar crise ou para evitar que haja crise (ao se apresentar em público, por exemplo).
II - TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
Diferentemente das fobias, que são mais específicas; e do pânico, que é mais agudo; o TAG caracteriza-se por apresentar uma ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) difíceis de controlar, sobre DIVERSOS EVENTOS, e de caráter mais crônico. Torna-se uma pessoa inquieta (irritabilidade fácil, tremores, falta de concentração, sono, tensão muscular e cefaleia tensional) e muitas vezes não sabe o motivo da ansiedade.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco são similares aos demais transtornos de ansiedade:
· Temperamentais: neuroticismo, evitação de danos e inibição comportamental.
· Psicossociais
· Psicanalíticos – conflitos inconscientes não resolvidos (vai precisar de psicanálise);
· Cognitivos – respostas incorretas aos perigos percebidos (vai precisar de TCC).
· Genéticas: representa um terço do risco; muito associado a outros transtornos de ansiedade a ao TDM.
· Sem associação a fatores ambientais específicos.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Presença de três dos seguintes sintomas:
· Inquietação ou “nervos à flor da pele”;
· Fatigabilidade;
· Dificuldade em concentrar-se;
· Irritabilidade;
· Tensão muscular (inclui cefaleia);
· Perturbação do sono – geralmente é uma insônia inicial (dificuldade em iniciar o sono), mas essa perturbação do sono não precisa necessariamente ser a insônia;
· Tremores, contrações, abalos, dores musculares;
· Sintomas somáticos: sudorese, náusea, diarreia.
· Período mínimo de seis meses. “Nervosismo” – esse nervosismo é desproporcional à situação;
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante;
· Não se deve aos efeitos de substâncias, outro transtorno mental ou outra condição médica.
PREVALÊNCIA E CURSO
· Risco durante a vida de 9%. Prevalência de até 3,6%. Mais comum em países desenvolvidos e em mulheres (2/1).
· Idade média de início: 30 anos. Quanto mais cedo, maior prejuízo e comorbidade. Mais grave em adultos jovens. Curso crônico e flutuante.
· Em crianças e adolescentes: desempenho escolar e eventos esportivos. Conformistas, perfeccionistas e inseguras. Pode ser superdiagnosticado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E COMORBIDADE
Diferençar com outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, TDM, transtorno bipolar e transtornos psicóticos.
Os sintomas de excitabilidade autonômica aumentada são menos proeminentes que em outros transtornos de ansiedade, como transtorno de pânico.
Comorbidade: mais comum com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo unipolar. Menos com transtornos por uso de substâncias e psicóticos.
TRATAMENTO
Diferentemente das fobias, as quais a gente consegue identificar uma situação ou objeto causador do quadro, no TAG a gente nem sempre encontra esse fator desencadeador. E, as vezes, quando encontrado, pode não ter como ser corrigido, porque geralmente são coisas mais “holísticas”, que impactam outros aspectos da vida do indivíduo e não dependem apenas da intervenção na área da saúde.
Farmacoterápico
· Ansiolíticos
· Benzodiazepínicos – qualquer um pode ser utilizado; (lembrar que é tratamento e não companheiro, pois pode viciar)
· Buspirona (pouco eficácia e aumenta insônia).
· Antidepressivos (Atípicos, ISRS, Tricíclicos); (1ª escolha)
· Venlafaxina é o principal, é atípico
· Amitriptilina (tricíclico, é ansiolítico em baixa dose)
· Fluoxetina (ISRS) – ele aumenta ansiedade no início do tratamento, por isos tem que combinar com paciente e pedir paciência.
· Outros.
Pode associar o antidepressivo com BDZ.
Psicoterápico
· TCC; 
· Terapia de apoio;
· Psicanálise.
1