Livro Psiquiatria

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PSIQUIATRIA
Transtornos fóbico-ansiosos
Existem três tipos de fobias: Fobia social, Fobia específica e Agorafobia. O medo intenso, desproporcional e irracional algumas vezes, os sintomas autônomos, esquiva ativa ou fóbica e ansiedade antecipatória são características comuns nos três casos. Para se diagnosticar uma fobia tem que ter em média 6 meses de sintomas. Uma aversão a barata, por exemplo, pode ser considerada como patológica, como fobia, quando traz prejuízos a vida do paciente, oriunda de um medo desproporcional. As fobias específicas podem ser situacionais, ambientes naturais (de trovão, por exemplo), de animais, de sangues e ferimentos e outros e não tão preocupantes, sendo o tratamento inicial geralmente com psicoterapia. A única fobia específica que é comum igualmente no homem e na mulher é a fobia de sangue e injeções, que é uma fobia geralmente bifásica, onde o paciente tem sintomas autonômicos com taquicardia inicialmente e depois bradicardia.
Características dos transtornos de ansiedade
Medo: resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida; mais associado a pensamentos de perigo imediato, excitabilidade autonômica aumentada e comportamento de fuga. O medo é necessário como um comportamento de sobrevivência, como por exemplo, se a pessoa avistar um crocodilo, ela corre; a pessoa não abre uma jaula de leão. É como se fosse um superego, nos regula. Entretanto, o medo também pode nos atrapalhar.
Ansiedade: antecipação da ameaça futura; tensão muscular; vigilância na preparação do perigo futuro; comportamento de cautela ou esquiva. Essa ansiedade é benéfica até o ponto que ela não cresça e fique patológica. O comportamento isolado é normal. Quando há uma ansiedade antecipatória ela pode estar associada a fobia. 
Nos transtornos, eles são excessivos ou persistentes. Ataques de pânico é um tipo particular de resposta ao medo.
Tipos de fobias: Fobia social, Fobia específica e Agorafobia
Características comuns as fobias
· Medo e/ou ansiedade desproporcionais ou acentuados de um objeto ou situação, que pode assumir a forma de um ataque do pânico.
· Ansiedade antecipatória ao estímulo fóbico 
· O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. Evitação ao objeto ou situação temida esquiva ativa ou fóbica.
· Duração mínima de seis meses dos sintomas embora não seja tão obrigatório.
· Resposta imediata de medo ou ansiedade quase invariavelmente diante do objeto ou situação fóbica.
· Embora reconheça a desproporcionalidade da reação, tende a supervalorizar o perigo da situação.
· Difere do medo normal e transitório
· Sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento 
· Não se deve a outro transtorno mental
· Alta comorbidade com transtorno depressivo maior.
Fatores de risco
· Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo); inibição comportamental, sensibilidade a ansiedade.
· Ambientais: abuso físico e sexual; superproteção; perda e separação parentais. Encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temida.
· Genéticos: mais na agorafobia e na fobia específica a sangue-injeção
Fobias específicas
· Animal
· Ambiente natural: altura, tempestade, água, etc.
· Sangue-injeção-ferimento: caráter hereditário, bifásica e característica em ambos sexos iguais diferente das outras em que é mais comum em mulheres.
· Situacional: aviões, elevadores, locais fechados, etc.
· Outros
· O medo ou ansiedade acentuada está circunscrita a uma situação ou objeto em particular (estímulo fóbico), mas a maioria (75%) teme mais de um estímulo.
· Excitabilidade aumentada do SN simpático, mas a de sangue-injeção tem resposta bifásica quanto a PA e FC, levando a desmaio vaso-vagal. 
· Sistema límbico (amigdala)
· Media de início: 10 anos de idade, porem as situacionais começam mais tarde na adolescência ou vida adulta.
· Em mais velhos, avaliar doença coronariana e DPOC
· Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras fobias, outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, transtornos alimentares e outros transtornos mentais.
· Comorbidade com depressão e outros transtornos
· Pode desenvolver outros transtornos mentais (bipolar, personalidade dependente, de sintomas somáticos, relacionados a substancia, etc.).
Fobia social (AEIOD – avaliação, exposição, interação, observação, desempenho)
· Transtorno de ansiedade social
· Estímulo: situações sociais em que se exponha a possível avaliação de outros, como interações, ser observado ou situações de desempenho.
· Sintomas de ansiedade avaliados negativamente: humilhação, constrangimento, rejeição, ofensa ao outro (porque acha que o discurso que ela está fazendo pode estar ofendendo os ouvintes).
· Não se deve a efeitos de substancias ou outra condição médica
· Especificar se o tipo é “somente desempenho”
· O rubor é a resposta física característica do transtorno – pessoas que ficam vermelhas diante das situações.
· Fobia social circunscrita (tem fobia social de uma situação, como se apresentar em público) e fobia social generalizada
· Inclui a parurese ou síndrome da bexiga tímida
· Medo de ofender os outros – mais comuns em sociedades com forte orientação coletivista
· Atinge 7% (EUA). Amostra clínica – mais em homens. População geral: mais em mulheres. Mais em solteiros
· Fazer diagnóstico diferencial com timidez normal, outras fobias e transtornos de ansiedade, outros transtornos mentais e condições médicas.
· Comorbidade com outros transtornos de ansiedade, TDM, bipolar, uso de substancias, transtorno dismórfico corporal.
· Idade média de início: 13 anos. Pode seguir estresse ou humilhação; ou ser insidioso
· Em adolescentes – padrão maior de medo e esquiva. Em adultos mais velhos – variedade de situações (mais generalizada) e de prováveis motivos.
· Cerca da metade busca tratamento. 30% tem remissão em um ano, 50% em mais anos. Desemprego é preditor da permanência dos sintomas. Pode evoluir para TDM.
· A automedicação com substâncias é comum 
Agorafobia
· Medo ou ansiedade marcante em duas ou mais situações, porque se for em apenas uma dessas situações considera-se fobia específica.
- Uso de transporte público;
- Permanecer em espaços abertos
- Permanecer em locais fechados
- Permanecer em uma fila ou no meio de uma multidão
- Sair de casa sozinho
· Pensamento de que será difícil escapar ou que não terá auxílio se desenvolver ataques de pânico 
· Não se deve a efeitos de substancias ou outra condição medica
· É a fobia com maior associação com herdabilidade 61%
· Prevalência de 1,7%. Mais em adolescentes e adultos jovens. 2 mulheres/ 1 homem
· Muito associada a ataques ou transtorno de pânico
· Media de início: 17 anos. Mais tarde quando sem pânico.
· Curso persistente e crônico. Sem tratamento, a remissão é rara (10%). Pode levar a confinamento em casa (mais de 1/3), depender de outros e incapacidade de trabalhar.
· Sintomas depressivos, abuso de álcool, substâncias e medicamentos, com risco de desenvolver tais transtornos.
Tratamento:
1. Medicamentosos: Antidepressivos (ISRS: Citalopram, Floxetina, Sertralina são a primeira escolha), Benzodiazepínicos (Clonazepam e Alprazolam – Rivotril e Frontal) dados na fase inicial, no menor tempo possível, até os antidepressivos começarem a fazer efeito e outros. É necessário fazer um desmame para retirar BDZ, porque causa dependência. 
2. Psicossocial: terapia cognitivo comportamental (TCC), com relaxamento, controle respiratório, exposição, dessensibilização, enfoques cognitivos, treinamento das habilidades sociais, TCC individual ou de grupos.
Muitos pacientes entre em remissão com o ISRS, BDZ e TCC e deixam de apresentar sintomas mesmo quando cessam o uso de fármacos. 
Transtornos depressivos e bipolares
Depressão é uma alteração de humor para baixo desesperança, perca de interesse, perca do prazer, desânimo, perda do apetite, pensamentos suicidas, alterações do sono. 
1. Transtorno depressivo maior
- Episódio único
- Episódio recorrente (intervalo mínimo de dois meses entre o final de um e o começo dooutro)
2. Transtorno depressivo persistente (disritmia)
3. Transtorno disruptivo da desregulação do humor (comum na criança)
4. Transtorno disfórico pré-menstrual (irratabilidade associada)
5. Outros transtornos depressivos (Ex: alterações causadas pelo uso de substâncias, pelo uso de fármacos como corticoides e BB, distúrbios da tireoide)
Características comuns
· Presença de humor triste, vazio ou irritável
· Alterações somáticas
· Alterações cognitivas
· Prejuízos da capacidade de funcionamento do indivíduo
Diferem na duração, momento e etiologia presumida.
Para diagnosticar um transtorno depressivo maior é necessário duas semanas, porém, se for um transtorno intenso, com muitos prejuízos, pode ser diagnosticado até com uma semana. O transtorno disruptivo da desregulação do humor demora um ano para ser diagnosticado. Já o Transtorno depressivo persistente demora dois anos para se diagnosticar. 
Transtorno depressivo maior
Fatores de risco: 
· Temperamentais – neuroticismo (afetividade negativa, autoimagem negativa, depreciativa, incapacitante, sentimento de rejeição)
· Genéticos – os fatores hereditários têm influência muito grande.
· Ambientais – tudo de ruim que acontece no ambiente que cerca o indivíduo, como por exemplo um casamento ruim, um emprego ruim, etc.
· Ansiedade (principalmente relacionada com “medo de perder o controle”)
· Transtorno de personalidade Borderline
· Uso de substancias 
· Condições medicas crônicas ou incapacitantes (Lembrar sempre dos distúrbios tireoidianos, do uso de corticoides; doenças terminais).
Epidemiologia
· Prevalência de 12% a 20% (em 1 ano: 7%)
· 1,5 A 3 vezes mais prevalentes nas mulheres
· 3 vezes mais prevalente na terceira década do que após os 60 anos
· Alta mortalidade. Risco de suicídio: tentativa mais em mulheres e portadores de transtorno Borderline; suicídios completados mais em homens, sozinhos ou com sentimentos de desesperança.
· Obs: correlatos neuroanatômicos e neuroendócrinos. Sistema límbico: serotonina
Sintomas
· Humor deprimido
· Perda de interesse ou prazer: anedonia
Para se diagnosticar um paciente com TDM ele precisa ter PELO MENOS UM DESSES DOIS (humor deprimido ou anedonia).
· Perda ou ganho significativo de peso
· Insônia ou hipersonia (geralmente é uma insônia terminal, em que a pessoa dorme, porém, acorda no meio da madrugada e não consegue dormir mais).
· Fadiga ou perda de energia
· Diminuição do libido
· Agitação ou retardo psicomotor
· Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
· Indecisão e dificuldade de concentração
· Pensamentos recorrentes de morte e suicídio
· Obs: crianças vão apresentar sintomas somáticos como dor de barriga, dor de cabeça, piora do rendimento na escola.
Diagnostico
· Sintomas presentes por duas semanas. Para se diagnosticar os sintomas em prazo menor que esse, é necessário que os sintomas estejam bem intensos. 
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante (mudança em relação ao funcionamento anterior).
· Não se deve a outros transtornos psiquiátricos, condições clinicas ou uso de substancias
· Nunca houve episódio de mania ou hipomania
· Em crianças e adolescentes o humor pode ser mais irritável que triste.
Especificadores
· Episódio único ou recorrente. A maioria dos pacientes não tem um episódio único e a cada vez que se tem um episódio aumenta a chance de ter outro. 
· Gravidade: leve, moderada ou grave. Não existe critério obrigatório para classifica-la pela intensidade, é mais por prática clínica que se classifica. Porém, sabe-se que na leve a intensidade e quantidade dos sintomas são pequenos, com pouco comprometimento na vida do paciente.
· Sintomas ansiosas: tensão, nervosismo, inquietação, medo de perder o controle. Quanto mais intenso os sintomas ansiosos, mais pode agravar o quadro depressivo.
· Características melancólicas
· Características atípicas (como por exemplo uma paciente que não possui anedonia, paciente com hipersonia ao invés de insônia, paciente que ganha peso ao invés de perder)
· Características psicóticas: delírios e alucinações
· Catatonia
· Início no periparto (alteração que não foi apenas no puerpério)
· Curso: em remissão parcial ou completa. É remissão completa quando o paciente chega a 2 meses sem sintomas que causem prejuízos. 
Características melancólicas
· Perda de prazer
· Falta de reatividade
· Desespero, prostação profunda, humor vazio
· Despertar muito cedo e piora pela manhã
· Agitação ou retardo psicomotor
· Anorexia ou perda de peso acentuada
· Culpa excessiva
Para se classificar o paciente como TDM com características melancólicas é necessário que tenha a presença de pelo menos quatro desses itens ou menos, mas em intensidade elevada.
Diagnóstico diferencial
· Transtorno de humor devido a outra condição medica
· Transtorno depressivo induzido por substancias ou medicamento
· Episódio maníaco ou misto com humor irritável
· Transtorno de adaptação com humor deprimido
· Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade
· Distimia; Tristeza; Luto (que não ultrapassam e linha do patológico, do prejuízo)
Curso e prognóstico
· Início: qualquer idade; pico na década dos 20 anos 
· A recuperação começa em 3 meses a 1 ano em 80%
· Prognóstico pior: gravidade dos sintomas, episódio atual longo, características psicóticas, múltiplos episódios, uso de substâncias, transtornos de personalidade, ansiedade proeminente, cronicidade.
· Risco de recorrência maior em jovens e menor se a remissão for prolongada
· Pode evoluir para transtorno bipolar e até esquizofrenia.
Transtorno depressivo persistente (distimia)
· Humor deprimido por dois anos, no mínimo.
· Outros sintomas (pelo menos dois):
· Baixa energia ou fadiga
· Apetite diminuído ou alimentação em excesso
· Insônia ou hiperinsonia
· Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões
· Auto estima baixa
· Sentimentos de desesperança
Especificadores
· Gravidade: leve, moderada ou grave
· Início: precoce ou tardio
· Síndrome distímica pura
· Episódio depressivo maior intermitente
· Episódio depressivo maior persistente
· Os demais do TDM, menos catatonia
Tratamento
- Farmacoterapia:
· ISRS: Inibidores seletivos da receptação de serotonina: Fluoxetina (dose inicial: 20mg, porém em quadros severos já se começa com 40mg), Sertralina, Citalopram, Escitalopram – cerca de 2 semanas ou mais para responder. São utilizados pela manhã porque a maioria causa insônia. Nas mulheres podem levar ao ganho de peso e nos homens a atraso ejaculatório. 
· Antidepressivos atípicos: atuam em vários neurotransmissores. 
· Antidepressivos tricíclicos: cerca de três semanas para responder. Geralmente não são muito indicados porque as dosagens altas podem causar problemas cardiovasculares, exigindo monitoramento frequente.
· IMAO: Inibidores da monoaminaoxidas
· Outros
- Psicossocial
· Terapia cognitiva
· Comportamental
· Interpessoal
· Familiar
- Hospitalização
- Eletroconvulsoterapia (ECV): tem por objetivo reativar áreas cerebrais inativas. Atualmente é feito em ambiente adequado, com profissional acapacitado, anestesia. Entretanto, ainda tem poucas indicações. É um método eficaz e com baixos efeitos colaterais. 
Transtorno bipolar e relacionados
· Transtorno bipolar tipo I
· Transtorno bipolar tipo II
· Trantorno ciclotímico
Ponte entre os transtornos do espectro da esquizofrenia (psicóticos) e os transtornos depressivos, em termos de sintomatologia, história familiar e genética. 
Transtorno bipolar tipo I
Fatores de risco e epidemiologia
· Genéticos: 10 vezes maior entre parentes adultos
· Ambientais: mais em pessoas separadas ou viúvas; e em países de renda elevada
· Prevalência em 1 ano: 0,6%, semelhante nos sexos
· Sexo feminino: mais sintomas depressivos; mais transtornos alimentares e uso de álcool; episódios mistos (episódio de mania e depressão ao mesmo tempo) e de ciclagem rápida (quando passa de um tipo de episódio para o outro tipo em pouco tempo)
· Risco de suicídio 15 vezes maior que a população geral.
Episódio maníaco (sintomas)
Um episódiomaníaco já é suficiente para diagnosticar um transtorno bipolar tipo I, não é necessário que tenha tido quadro depressivo.
· Humor elevado, expansivo ou irritável
· Aumento da atividade dirigida a objetivos ou da energia (inquietação)
· Auto estima inflada ou grandiosidade (poder)
· Redução da necessidade de sono
· Loquacidade ou pressão para continuar falando
· Fuga de ideias (alteração de pensamento) – muito comum
· Distratibilidade (hipervigilância)
· Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.
Diagnóstico
· Os dois primeiros sintomas mais três dos demais
· Pelos menos um episódio maníaco. Antecedido, seguido ou NÃO por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
· Sintomas presentes por uma semana
· Mudança notável do comportamento habitual
· Prejuízo acentuado no funcionamento social, profissional ou para necessitar hospitalização.
· Não se deve a outros transtornos psiquiátricos, condições clinicas ou uso de substâncias
Especificadores
· Gravidade: leve, moderada ou grave
· Sintomas ansiosos
· Ciclagem rápida
· Características mistas
· Características psicóticas (alucinações e delírios – podem ser congruentes ou incongruentes com o humor; as congruentes são mais graves).
· Catatonia (alteração de psicomotricidade)
· Início no periparto
· Curso: episódio atual, em remissão parcial ou completa.
Transtorno bipolar tipoi II
· Episódio hipomaníaco + episódio depressivo maior
· O episódio hipomaníaco requer os mesmos sintomas do episódio maníaco, mas sem causar prejuízo acentuado no funcionamento social, profissional, hospitalização, nem existir características psicóticas.
· O episódio hipomaníaco requer duração mínima de quatro dias.
· Jamais houve episódio maníaco, porque se tiver um episódio maníaco, mesmo ele sendo único, passa-se a classificar como transtorno bipolar tipo I.
Diagnóstico diferencial
· Outros transtornos bipolares
· Transtorno ciclitímo
· Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
· TDM
· Transtorno por uso de substancia s
· Transtorno de pânico e outros transtornos de ansiedade
· Transtorno de personalidade
· TDAH
Curso e prognostico
· Media de início 18 anos, mas pode ser até 70 anos.
· Episódio maníaco: 60% seguido de depressivo maior; mais de 90% de transtornos recorrentes do humor
· Com características psicóticas: maior probabilidade de presenças nos episódios subsequentes; e remissão incompleta se incongruente com o humor
· 30% com prejuízo profissional, até entre episódios; condição socioeconômica inferior e pior desempenho cognitivo.
Atualmente o DSM-5 considera tanto o TB tipo I quanto o TB tipo II igualmente graves, não devemos menosprezar a gravidade do tipo II.
Tratamento farmacológico
-Estabilizadores do humor
· Carbonato de lítio atualmente é o mais utilizado, porque é eficaz e começa a fazer efeito em média dentro de 5 dias. Entretanto, atualmente muitas já preferem utilizar o ácido valpróico devido aos efeitos colaterais (ganho de peso, problemas renais, problema na tireoide, tremores, etc) do lítio, que é uma substância com um índice terapêutico baixo, que precisam ser monitorados frequentemente. 
· Ácido valpróico
· Carbamazepina
· Outros
- Antipsicóticos
- Antidepressivos: caso o paciente também tenha depressão.
- Outros
Obs: depois do período de remissão completa ainda se mantêm o fármaco antidepressivo na menor dose possível em média 4 meses, dose de manutenção. Já os estabilizadores de humor devem ser usados para sempre na menor dose possível de acordo com os exames do paciente. Caso o paciente retorne a ter um episódio maníaco, aumenta-se a dosagem do estabilizador de humor. 
Tratamento psicossocial: 
· Terapia cognitiva
· Comportamental
· Interpessoal
· Familiar
- Hospitalização
Transtorno ciclotímico – mau humor crônico
Vários períodos de sintomas hipomaníacos e vários períodos de sintomas depressivos durante 2 anos, com intervalos menores que 2 meses. Ou seja, nunca passam dois meses completos estando bem. Os sintomas não satisfazem episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco. Tem-se um prejuízo significativo social, profissional ou em outra área importante. Cronicidade, oscilação de humor. Temperamental, mau humorada, imprevisível.
Esquizofrenia: cisão da mente
Delírio: alteração de pensamento ou do juízo da realidade
Alucinações: alterações senso perceptivas
Fatores de risco e epidemiologia
· Genéticos; Dopamina; Transtornos da personalidade (esquizoide, Boderline); Complicações perinatais (anóxia cerebral, por exemplo; atrofia cortical das áreas mais relacionadas com a esquizofrenia); Ambientes urbanos (mudanças do comportamento devido ao advento das tecnologias).
· Fim de inverno e início da primavera (verão – formais com mais difíceis déficits) - História sazonal do nascimento dos esquizofrênicos. Sendo de junho a setembro aqui no Brasil e no começo do ano no Norte. 
· 0,3 a 0,7% com variações geográficas, 1% em outras. Embora, mais de 1% da população geral seja esquizofrênica, a maioria não tem diagnóstico e nem tratamento e estão em situações de abandono, por isso não são consideradas nas estimativas. 
· Pouco mais no sexo masculino, com mais sintomas negativos (que são os mais graves) e duração maior do transtorno. Embora na literatura coloque proporção de 1:1, destacam-se os homens por ser mais grave.
· 20% tentam e 5-6% morrem por suicídio: seja por vontade própria por situações depressivas ou por alterações da percepção (“uma voz mandou eu me matar”). Quando o paciente tenta voar, por exemplo, e pula de um prédio, não se considera suicídio, porque ele não estava em são consciência, não estava com intenção de se matar, mas sim de voar. 
Sintomas
· Delírios: persecutórios, de referência, de grandeza, de controle, bizarros. Inserção e retirada do pensamento (atividades delirantes).
· Alucinações: mais auditivas (principalmente vozes acusativas ou brigando entre si).
· Discurso desorganizado: incoerência, salada de palavras (desagregação de pensamentos: a pessoa não diz nada com nada) e tangencialidade (diferente da circunstancialidade, que é prolixo, mas se chega ao final desejado, já na tangecialidade a pessoa “rodeia”, mas não chega ao final certo, desejado).
· Comportamento desorganizado ou catatônico 
· Sintomas negativos: expressão emocional diminuída, embotamento afetivo, avolia (falta de vontade), falta de sociabilidade, alogia (falta de lógica da coordenação básica do pensamento) e anedonia. São muito frequentes e são mais graves.
Pelo menos 2 sintomas destes, sendo obrigatório que um seja um dos três primeiros. Tem que estar com essas características por pelo menos um mês 
Alucinação é alteração da sensopercepção, ou seja, a alteração está ligada a algum dos órgãos dos sentidos: visuais, auditivas (quadros psicóticos), gustativas, olfativas, etc. É importante que para ser considerado a alucinação descarte-se qualquer causa de comprometimento de base orgânica. 
Percepção delirante: interpretação delirante que o paciente dá a uma coisa real.
Delírio: existe um componente real, no qual a pessoa distorce a realidade. 
Diagnóstico
· Sintomas persistentes por pelo menos um mês – menos se caracteriza como psicose breve.
· Sinais contínuos da perturbação pelo mínimo de 6 meses (sintomas prodrômicos ou residuais)
· Não se devem a outras doenças ou efeitos de uma substancia
· Nível de funcionamento abaixo do antes alcançado ou esperado em uma ou mais áreas importantes
· E uma síndrome clinica heterogênea, mas nenhum sinal e patognomônico. 
Características associadas
· Déficits cognitivos, pensamento mágico (a crença de que seu pensamento pode influenciar situações).
· Afeto inadequado, ansiedade, humor disfórico, depressão ou mania
· Preocupações somáticas (fruto do delírio, da alucinação ou da própria ansiedade), apetite reduzido, sono perturbado.
· Despersonalização (alteração da sensopercepção ou da consciência do eu, em que o paciente acha que pode sair do seu corpo, que não reconhece quem é ou que acha que partes do seu corpo estão se movimentando só) desrealização (faltade reconhecimento do ambiente)
· Anosognosia (falta de insight) (falta de reconhecimento das coisas)
· Hostilidade, agressão – não é frequente
· Redução do volume cerebral total: isso tudo, anatomicamente falando é devido a uma atrofia cerebral Deterioração gradativa
Catatonia
· Não é específica da esquizofrenia, pode existir na mania, na depressão e em outros quadros psiquiátricos. 
· Quando ela estiver presente o tratamento será um pouco mais reservado
· Estupor, catalepsia
· Flexibilidade cérea flexível, você coloca o paciente na posição que quer, parece que ele é feito de cera.
· Mutismo, negativismo paciente não responde e paciente nega tudo que o médico questiona.
· Maneirismo (movimentos repetidos sem a característica da estereotipia), caretas
· Estereotipias
· Ecolalia (repetir o que a outra pessoa diz), ecopraxia (repetir o movimento da outra pessoa)
· Agitação
Tipos
· Paranoide (F20.0): é o mais frequente e que predomina os sintomas positivos da esquizofrenia, com predomínio do delírio e das alucinações. É um prognóstico menos grave, existem medicamentos que conseguem controlar.
· Hebefrênico ou desorganizado (F20.1): paciente que começou a doença mais cedo na adolescência e na juventude, em que os sintomas são mais negativos, há muita desorganização do pensamento e comportamento e se houver delírios e alucinações não sem bem estruturados. O prognostico é mais pobre, mais sombrio.
· Catatônico (F20.2)
· Residual (F20.5) (paciente tem a crise, os sintomas positivos, é taxado como louco e depois fica ali quietinho, triste, com sintomas negativos) e simples (só sintomas negativos, sem nunca ter os outros sintomas é difícil de entender, não focar nele)
Curso
· Início: fim da adolescência e meados da terceira década; mais cedo nos homens; mais insidioso do que abrupto (tem a fase prodrômica, a estranheza vai começando aos poucos)
· Início tardio (após os 40 anos) mais comum em mulheres; muito raro, principalmente após os 50 anos. 
· Curso contínuo ou episódico
· 20% tem curso favorável
· Maioria tem deterioração progressiva; sintomas negativos mais persistentes; disfunção social e profissional.
Prognóstico
· Início precoce e sexo masculino -> pior prognostico
· Duração maior e maior gravidades das dimensões de sintomas de psicose pior prognostico
· Prejuízos cognitivos, sintomas negativos, adaptação pré mórbida pior, rendimento escolar mais baixo, baixo suporte sócio familiar – pior prognóstico
· Falta de insight – vai levar a não adesão ao tratamento; maior taxa de recaída; tratamento involuntários; agressão; funcionamento psicossocial e cursos mais pobres. Porém, isso pode fazer com que eles sejam mais felizes, porque não sofrem, entretanto, isso prejudica o tratamento e aumenta a taxas de recaída, além de aumentar os tratamentos obrigatórios, trazer a força, tornando o paciente até agressivo. – Pior prognóstico
Diagnóstico diferencial
· Transtorno depressivo maior ou bipolar. A presença de sintomas psicóticos nesses dois quadros pode levar a uma confusão do diagnóstico, mas ao acompanhar o paciente será possível fazer a diferenciação. 
· Transtorno psicótico breve (fica bom dentro de um mês e não tem sintomas negativos), esquizofreniforme (não evolui, teve um transtorno que durou no máximo 6 meses, contando com a fase prodrômica)
· Transtorno delirante (só o delírio), esquizoafetivo ou outro
· Transtorno da personalidade esquizotípica
· TOC e Transtorno dismórfico corporal
· Transtorno do estresse pós-traumático
· Transtorno do espectro autista
Tratamento farmacológico
· Antipsicóticos:
- Típicos, tradicionais ou de 1º geração: Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina, etc. São mais baratos, atuam principalmente em D2 como agonistas da dopamina e são bons para os sintomas positivos da esquizofrenia. São os mais indicados para as fases agudas.
- Atípicos ou de segunda geração: Risperidona (hiperprolactinemia), Olanzapina, Quetiapina (melhor para pacientes que tem Parkinson associado) e Clozapina (efeito colateral de granulócitos), etc. Devido aos efeitos colaterais e a ausência de efeito sobre os sintomas negativos, utilizam-se esses na manutenção do paciente. Atuam mais em D1 do que em D2, tem menos efeitos colaterais, atuam em sintomas positivos e negativos.
· Outros: Estabilizadores do humor, antidepressivos, BDZ e Antiparkisonianos. Não são a primeira escolha.
Geralmente o Haldol causa efeitos extrapiramidais, então geralmente é ministrado com Antiparkisonianos ou Anti-histamínicos, como o Fernegam. 
· Psicoterápico: Terapia cognitiva e comportamental; psicoterapia de apoio; terapia de grupo									
· Intervenções psicossociais: terapia de habilidades sociais, terapia orientada para a família. 
· Eletroconvulsoterapia
· Hospitalização
TAG E TOC
“Na TAG os sintomas de ansiedade chegam em uma intensidade maior, com prejuízos a vida do paciente. A ansiedade por uma causa especifica não pode ser considerada TAG. Essa patologia tem maior influência genética do que as fobias e não tem um fator ambiental especifico para o desenvolvimento. É mais comum em mulheres, porem antes da menarca tem a mesma prevalência entre homens e mulheres. As mulheres geralmente procurar mais o tratamento do que os homens. A ansiedade muitas vezes faz o paciente pensar que algo ruim está na iminência de acontecer e isso se associa a depressão. O tratamento e feito com antidepressivos, ansiolíticos e psicoterapia. De modo geral é obrigatório fazer uma adaptação da vida do paciente, pois muitas vezes ele está vivendo situações psicogênicas que desencadeiam a TAG. Com isso tenta-se adaptar o paciente a diferentes situações. “
Ansiedade normal é uma sensação subjetiva, difusa e desagradável que antecede ou ocorre diante de eventos novos, temerosos ou desconhecidos, em geral, acompanhado de sintomas físicos (autonômicos). O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é uma ansiedade e preocupações excessivas (expectativa apreensiva) difíceis de controlar, sobre diversos (generalizado, não é específico como as fobias) eventos. 
Fatores de risco
· Temperamentais: neuroticismo, evitação de danos (esquiva, achar que tudo vai dar errado) e inibição comportamental (como timidez).
· Psicossociais: Psicanalíticos (inconscientes) – conflitos inconscientes não resolvidos ou mal resolvidos; Cognitivos: respostas incorretas aos perigos percebidos, cronicamente, como se fosse uma alteração neurótica. Sem associação a fatores ambientais específicos. 
· Genéticas: um terço do risco; muito associado a outros transtornos de ansiedade a ao TDM.
Para as características diagnósticas, além da ansiedade e preocupação excessiva, deve-se ter pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação ou nervos à flor da pele, fatigabilidade, dificuldade em se concentrar, irritabilidade (mais hostil, agitado), tensão muscular (costas, região lombar) e perturbações do sono (principalmente sobre insônia inicial). Podem aparecer ainda tremores, abalos (espasmos), sintomas somáticos (sudorese, náusea, diarreia não são muito intensos como nas fobias e pânico), período de “nervosismo” por pelo menos seis meses, dores de cabeça frequente, sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante e não se deve aos efeitos de substâncias ou ou outro transtorno mental ou condição medica. O insight é bem preservado nesses pacientes, que muitas vezes até hipervalorizam seus sintomas e queixas. 
O risco durante a vida é de 9%, sendo a prevalência de até 3,6%. Acomete mais países desenvolvidos e mulheres (2M/1H). A idade média de início é de 30 anos, quanto mais cedo maior o prejuízo e comorbidade. Mais grave em adultos jovens. Tem um curso crônico e flutuante. Em crianças e adolescentes percebe-se pelo desempenho escolar e eventos esportivos. Conformistas, perfeccionistas e inseguras. Podem ser superdiagnosticados.
Diagnóstico diferencial e comorbidade:
Diferenciar com outros transtornos de ansiedade, TOC, TEPT, TDM, TB e transtornos psicóticos. Os sintomas de excitabilidade autonômica aumentadasão menos proeminentes que em outros transtornos de ansiedade, como transtorno do pânico. Na TAG não tem alteração da sensopercepção e nem do juízo. A comorbidade mais comum é com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo unipolar. Menos com transtornos por uso de substancias e psicóticos. 
Tratamento:
· Farmacoterápicos: Ansiolíticos (BDZ e Buspirona (não causa dependência, demora a fazer efeito e é preciso um controle mais rigoroso de acompanhamento)) 
· Antidepressivos (ISRS: porque a via da serotonina está mais ligada a via da ansiedade – Sertralina, Floxetina, Citalopram, Escitalopram)
· Psicoterápicos: TCC, terapia de apoio e psicanálise
Transtorno do pânico x TAG: o pânico tem as manifestações mais agudas, enquanto que a TAG é um processo mais crônico, flutuante. Além disso, no pânico tem-se os ataques de pânico, que vão ser momentos em que há a exacerbação dos sintomas, o que não acontece na TAG. Os sintomas autonômicos no pânico são mais exuberantes.
Caso clinico: paciente do sexo feminino, estudante de medicina, chega com a queixa principal de: “ muita ansiedade; não posso ver sangue”. Relata que desde pequena ficava nervosa quando tinha de ir ao médico. Sempre teve medo de injeções e chorava muito quando ia tomar vacinas. Uma vez quando um ex namorado sofreu um acidente teve taquicardia e depois desmaiei. Ficou muito nervosa quando teve que fazer vestibular. Não tem aprendido direito porque sabe que nos estágios obrigatórios tem que lidar com parto, cirurgia. Não consegue dormir e nem estudar para a residência. Tem um tio que não suporta ver sangue. 
Rapport: relação médico paciente.
HD: Fobia específica tipo sangue injeção e secundário: episódio depressivo leve. Foi tratada com Citalopran 20mg 1x a noite e TCC (exposição, dessensibilização relaxamento e controle respiratório).
TOC – Transtorno obsessivo compulsivo
Não tem alteração do juízo de realidade, tem ansiedade. Os três sintomas básicos são: ansiedade, compulsividade e obsessão. Entretanto, alguns casos são caracterizados só pela obsessão e são considerados mais impuros (agressividade e sexual). A ansiedade é gerada e para acalmar essa ansiedade ele precisa fazer “algo”, gerando a compulsão, o pensamento de que precisa fazer isso para diminuir a ansiedade gera a obsessão. Faz com que o paciente perca horas do dia fazendo coisas que não tem necessidade: passar horas organizando quadros simetricamente. 
Transtornos relacionados: 
· Transtorno dismórfico corporal (Michael Jackson – a pessoa sofre muito com sua aparência, fica se vendo com uma aparência monstruosa sem ter, acha que todos estão reparando seus detalhes)
· Transtorno de acumulação (colecionar coisas, mesmo que sejam sem valores. Ex: uma paciente que resolveu guardar lixo)
· Tricotilomania (arrancar os próprios pelos do cabelo)
· Transtorno de escoriação (Skin-Picking) (alterações na pele feitas pelo paciente)
· Outros
Fatores de risco
· Temperamentais: afetividade negativa alta, inibição do comportamento na infância; sintomas internalizantes (paciente que introjeta, centraliza, tudo que acontece).
· Ambientais: abuso físico sexual, agentes físicos infecciosos podem estar associados ao início abrupto.
· Genéticos: muito presentes: parentes em primeiro grau de 2 a 10 vezes maior; maior em gêmeos monozigóticos
· Fisiológicos: córtex orbifrontal, cingulado anterior, núcleo estriado (gânglios basais- núcleo caudado).
Características diagnosticas
· Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados Acentuada ansiedade ou sofrimento, não são prazerosas.
· Tentativa de ignorar ou suprimir tais pensamentos, ou neutraliza-los com outros ou com ações. 
· Compulsões: comportamentos repetitivos ou atos mentais como resposta à obsessão (se eu não fizer isso vai acontecer aquilo), ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns TOCs são extremamente obcecados pelas regras 
Os atos em si visam reduzir a ansiedade ou evitar algum evento ou situação temida e são excessivos. Tomam mais de uma hora por dia e levam a um sofrimento clinicamente signifivcatoivo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área. Imagens cenas horrorizantes e impulsos violentos (não se deve aos efeitos de substâncias ou ou outro transtorno mental ou condição medica
Temas mais comuns:
· Limpeza: obsessão por contaminação
· Simetria: compulsão por repetição, organização e contagem
· Tabus: obsessões agressivas, sexuais e religiosas; compulsões associadas; pensamentos proibidos
· Danos: aquele que verifica muito para se proteger de danos de objetos (gás aberto) ou de terceiros.
· Há crenças disfuncionais: intolerância a incerteza, perfeccionismo, superestimar a ameaça ou os pensamentos. Necessidade de controla-los, outros. 
Especificadores e prevalência
· Com insight bom ou razoável sempre traz um prognostico melhor. O insight é pobre ou ausente em apenas 4% e tem pior evolução. Relacionados aos tiques.
· 1,1 – 1,8% da população, mais no sexo feminino (embora acredita-se que seja igual)
· Até 30% tem transtorno de tique, mais com homens no início na infância 
· A dimensão tabu ocorre mais no homem; já a de limpeza é a mais mulher. Relatos no periparto.
Curso: idade média de início aos 20, entretanto ¼ acontece antes dos 14 anos. É mais precoce no homem e geralmente é gradual. Se o inicio for na infância ou adolescência pode levar a remissão na fase adulta (40% - que pode ser espontaneamente, mas na maioria das vezes com tratamento) ou pode permanecer por toda vida. Curso geralmente crônico, alguns episódicos e poucos são deteriorantes. Sem tratamento, taxa de remissão de 20%. Até 25% tem tentativa de suicídio, principalmente se tiver comorbidade com depressão.
Diagnostico diferencial e comorbidades
· Diferenciar com os transtornos relacionados, de tiques alimentares, de ansiedade, psicóticos, TDM e da TPOC
· Comorbidade: entre os vários tipos de transtornos relacionados, 76% com transtorno de ansiedade, 63% com transtorno de humor (41% com TDM); até 32% com TPOC; até 30% com tique, 12 % com esquizofrenia e transtornos alimentares e de Tourette (síndrome que além dos tiques motores tem os tiques verbais).
Tratamento: 
Farmacológico
· Primeira escolha: antidepressivos ISRS: Fluvoxamina. Fluxetina, etc; o Fluvoxamina é uma quase especificação no uso do TOC, porém, como ela é mais cara, costuma-se utilizar os outros. Citalopram (Clomipramina: antes dos antidepressivos eram os melhores, porem tem muitos efeitos colaterais. Mas dá uma resposta melhor do que os antidepressivos)
· Carbonato de lítio, antipsicóticos, Clonazepan e outros. 
Psicoterápicos: TCC, apoio da família e outros
ECT (eletroconvulsoterapia em casos graves), Cingulotomia (evolução muito ruim, paciente não responde a nada).
Transtornos relacionados a substâncias
· Falta de controle
· Perca de controle social
· Uso arriscado (está usando mesmo sabendo dos danos, perdas e consequências)
· Abstinência e Tolerância (sinais farmacológicos)
Só é considerado transtorno do uso se houver manifestações associadas a presença desses quatros pontos. Podem ser substâncias estimuladoras do SNC, como a cocaína e substâncias depressoras do SNC, como o álcool. 
Introdução
· Sintomas cognitivos, comportamentais (são os que mais chamam atenção, são esses que incomodam familiares e amigos) e fisiológicos (geralmente é o que mais incomoda o paciente).
· Uso contínuo apesar de problemas significativos relacionados a substancia (mesmo sabendo que não vai ter dinheiro paras contas, que pode dar cirrose, que corre o risco de perder a família)
· Podem causar: intoxicação (overdose), abstinência e outros transtornos mentais.
· Alterações básicas nos circuitos cerebrais: 
1. Ativação do sistema de recompensa do cérebro: memória (como é que eu me senti quando usei a substância) e reforço do comportamento Fissura (Teoria válida para tudo que dá vício, que leva ao prazer, ao bem estar). A fissura não é um sintoma da abstinência, é como um desejouma satisfação ao lembrar do prazer que a substancia dá, pode ocorrer mesmo o paciente estando em consumo. 
2. Mecanismos cerebrais de inibição deficientes baixo nível de autocontrole. Todo mundo pode ter ativação do sistema de recompensa, porém dentro de um lado limite. 
3. Alterações persistentes mesmo após a desintoxicação. Se o paciente for tratado e ele não é dependente as alterações desaparecem. Porém, se já houver dependência as alterações persistente, por isso que a taxa de recaída é em torno de 85%.
Transtornos pelo uso x transtorno induzido pelo uso. O transtorno induzido pelo uso é quando uma pessoa que nunca bebeu, bebe um dia e tem uma intoxicação pela alta ingestão,etc. A intoxicação é mais comum nesse caso, mas também podem acontecer nos transtornos pelo uso, a depender da quantidade ingerida. 
Diagnóstico do transtorno do uso
· Padrão patológico de comportamento relacionados ao seu uso
· Baixo controle
A-1: maior período e maior quantidade que o pretendido de consumo da droga
A-2: Esforços malsucedidos para reduzir ou regular o uso
A-3:Muito tempo gasto em prol da substancia 
A-4:Fissura
· Prejuízo social
A-5: fracasso a cumprir obrigações profissionais e familiares
A-6: continuo uso da substancia apesar dos problemas apresentados/exacerbados devido a ela
A-7:atividades profissionais, sociais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidar
· Uso arriscado da substancia 
· 8. Uso recorrente da substancia em situações que envolvem risco a integridade física 
9. Uso continuado apesar de problema físico ou psicológico devido a substancia 
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Classes 
· Álcool;
· Cannabis
· Estimulantes: cocaína, anfetamina
· Inalantes: opióides (morfina, heroína), Alucinógenos (LSD);
· Cafeína
· Tabaco;
· Sedativos
· Outras ou múltiplas drogas 
Gravidade e especificadores
Gravidade: considera a quantidade e a intensidade dos sintomas confirmados, dose e frequência de uso.
1. Leve: 2 ou 3 sintomas
2. Moderado: 4 ou 5 sintomas
3. Grave: 6 ou mais sintomas
Especificadores
· Em remissão inicial (se conseguir passar mais de três meses sem beber)
· Em remissão sustentada (quando passou um ano sem beber)
· Em terapia de manutenção (tratamento para se manter em abstinência)
· Em ambiente protegido (quando está em hospital, clínica ou mesmo cadeias – ambientes em que não se entra droga e o paciente está em remissão por isso)
Transtornos induzidos por substancias: 
Intoxicação 
· Alterações mais comuns: perturbações de percepção, vigília, comportamento psicomotor(ficar mais agitado), pensamento, atenção, julgamento pessoal e interpessoal. 
· Vai depender da droga, se ela e estimuladora, depressora ou neutra do SNC
· Costuma ser o primeiro transtorno relacionado a substancias 
· Frequentemente se inicia na adolescência 
Abstinencia 
· Alteracao comportamental problemática especifica a determinada substancia devido a sua interrupção, levando a problemas fisiológicos cognitivos.
· Necessidade de readministrar substnaicas para diminuir sintomas
· Pode ocorrer em qualquer idade
Intoxicacao e abstinência vao depender da via de administração endovenoso, cherado, fumado), da substancia utilizada, do uso de múltiplas substancias e da duração dos efeitos (crack tem duração curta, por isso a pessoa precisa logo ).
Transtornos mentais:
· Potencialmente graves; geralmente temporários, podendo desenvolver síndromes persistentes do SNC.
· Representacao sintomática de um transtorno mental pertinente; transtorno mental se desenvolveu durante ou até um mês após a intoxicação ou abstinência da substancia; não é melhor explicado por nenhum transtorno mental independente .. incompleto
· Transtornos psicóticos: intoxicação por anfetaminas e cocaína (estimulantes, que atuam na dopamina , assim como a esquizofrenia também atua nessa via, podendo vir o paciente a desenvolver uma)
· Transtornos depressivos: intoxicação de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos e álcool; abstinência de cocaína
· Transtornos de ansiedade: abstinência de sedativos, ansiolíticos e álcool; intoxicação de cocaína
O risco para surgir transtornos mentais aumenta com a quantidade e a frequência do consumo da substância. 
ÁLCOOL
· Presença de pelo menos 2 dos 11 sintomas (critérios) para transtorno por uso de substancia, por 12 meses. Voce pode tratar antes mais não se define o diagnostico antes de um ano. 
· Agrupamento de sintomas comportamentais e físicos, os quais podem incluir abstinência, tolerância e fissura (o único que pode permanecer na remissão)
· Consumo apesar do conhecimento de problemas significativos de ordem social, física, psicológica ou interpessoal. 
· Pode ser usado para aliviar efeitos indesejados de outras substancias ou para substitui-las quando não disponíveis. 
· Problemas de conduta, depressão, ansiedade e insônia. 
Álcool – transtorno por uso
- Pode afetar:
· TGO: gastrite, ulceras. Cirrose, pancreatite, câncer (fígado, estomago e pâncreas)
· Deficiência na absorção de vitaminas, que pode levar a neuromiopatias, pelagras, anemia, problemas hepáticos, circulatorios
· SCV: hipertensão leve, miocardiopatia ,etc
· SNC e SNP: neuropatia periférica, deficitis conitivos, Sindrome de Wernicke-Korsakoff (tem deficencia de vitamina, problema na memória com amnesia, alteração oftálmica)
- Aumento na taxa de comportamento suicida e de suicídio consumado
- Fatores de risco: atitudes culturais; padrão familiar (40 – 60%); altos níveis de impulsividade (início mais precoce e grave – pacientes que já não tinham controle sobre outras questões de sua vida, como controlar a raiva).
· Prevalencia de e 4,6% na faixa etária dos 12 aos 17 anos e de 8,5% nos adultos a partir dos 18 anos.
· Taxas maiores em homens adultos (12,4%) do que em mulheres adultas (4,9%)
· Primeiro episodio de intoxicações tende a ocorrer no período da adolesncia 
· Idade de inicio do transtorno por uso de álcool com dois ou mais critérios é no fim da adolescnai ou entre os 20 e 25 anos. 
· Inicio precoce do transtorno em adolescentes com problemas preexistentes de conduta em indivíduos com intoxicação de inicio precoce
· Curso variável: períodos de remissão e recaídas 
Marcadores diagnósticos
· Concentração de álcool no sangue, valores acima de 200mg/dl causam intoxicação grave em quem ainda não tem tolerância, em que tem pode aparentemente não causar nada
· Elevação modesta ou niver elevados de GGT-CDT (transferrina deficiente em carboidrato >20U), VCM
· Funcao hepática: ALT FA
· Gastrite, hepatomegalia, varizes esofágicas, hemorroida, tremor,instabilidade da marcha, insônia
COnsequencias funcionais, incluindo as físicas e das de funcionamento de vida (familiar, profissional, acadêmica, econômica, social).
Alcool – intoxicação (não é necessário que seja dependente)
· Presenca de alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas que se desenvolvem durante ou logo após a ingestão de álcool
· Um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool:
1. Fala arrastada
2. Incoordenação; instabilização da marcha
3. Nistagmo e outras alterações oculares
4. Comprometimento da atenção e da memoria 
5. Estupor ou coma (alteração mais séria)
Antigamente o tratamento era com glicose, porem o paciente intoxicado não faz hipoglicemia obrigatoriamente. Quando o paciente chega mede a glicemia, se estiver em hipo vale a pena tratar com glicose. O tratamento é basicamente sintomático, manter os sinais vitais, aumentar a diurese (soro).
· Pode ocorrer amnésia dos eventos que ocorrem durante o curso da intoxicação 
· No início do consumo: loquacidade, sensação de bem-estar e humor alegre e expansivo
· Mais tarde: humor mais deprimido, retraído e com prejuízos cognitivos
· A duração da intoxicação depende da quantidade e do intervalo de tempo de ingestão de álcool. 
· Grande maioria dos usuários de álcool já ficou intoxicada em determinado grau alguma vez na vida
· Episodio que se desenvolve ao longo de minutos e horas, com duração de varias horas
· PRevalencia entre os 18 e 25 anos
· Fatoresde risco: personalidade de busca de sensações e impulsividade, ambientes em que intenso consumo ..
· INCOMPOLETO FALT AUM – gênero
Abstinencia de álcool 
· Presenca de uma síndrome de abstinmencia característica que se desenvolve no período de varias horas e alguns dias paos a cessação/redução do uso pesado e prolongado de álcool.
· Dois ou mais dos seguintes sintomas:
- Hiperatividadee autonômica, tremor aumentado nas mãos; insônia; náuseas ou vômitos; alucinações ou ilusões visuais,; agitáteis ou auditivas transitórias; agitaçãp psicomotora; ansiedade; convulsão tonico clonico generaliza ( epilepsia alcoolica - literatura trata com fenitoina, na pratica usa carbamazepina)
Sintomas geralmente começam quando as concentrações sanguíneas de álcool declinam abruptamente. 
· Pode ocorrer delirium com o envolvimento de alucinações visuais, táteis ou auditiva (delirium tremens)
· Episodio com duração de 4 a 5 dias e apenas apois períodos prolongados de consumo pesado
· Risco e gravidade aumentam com a idade
Fatores de risco: a probabilidade de desenvolver abstinência de álcool aumenta com a quantidade e com a frequência do consumo da substancia. 
Trtamenmto
· Suporte geral (físico, no atendimento de emergência, da família – de tudo )
· Primeira coisa a se administrar: vitamina B1 – administração de tiamina junto com avaliação neurológica
· Terapias (diversas: TCC, grupos terapêuticos, AA)
· Grupos como os alcoolicos anônimos
· Internacao para sintomas que requerem desintoxicação com supervisão medica
· CAPS ad
· Intoxicação: Haloperidol (se houver agitação, impuslvidade), Lorazepam (ansiolítico, BDZ) (EV, IM)
· Abstinencia: Benzodiazepínicos (atuam nos mesmo neuroreceptores que o álcool atua); Carbamazepina; Clonidina
· Continuidade: DIssulfram (anti-etanol: causa reação quando bebe e o paciente passa associar aquilo com álcool, mais eficiente quando o paciente não sabe) Naltrexona, sintomáticos
Canabis
· Maconha, baseado, erva, bagulho, ganja, fuminho, Maria Joana, skunk, hemp, outros. Delta – 9-THC. 
· Pode ser fumada (pulmão), ingerida ou inalada por vaporização 
· Seus efeitos são minimizados quando em uso concomitante com outras substancias. Muitas vezes a maconha é a porta de entrada para outras drogas.
· Prevalência de 12 meses de 3,4% (dos 12 aos 17 anos) e de 1,5% (adultos), sendo mais utilizado por homens.
Transtornos por uso
Tenha pelo menos dois:
1. Presenca de pelo menos dois dos 11 sintomas (critérios) para transtorno por uso de substancia, por 12 meses.
2. Pode afetar negativamente o comportamento e a cognição, além de causar prejuízos sociais e profissionais
3. Paciente pode apresentar problemas de humor, de sono, dor ou outros problemas fisiológicos ou psicológicos a depender da forma e quantidade usada. 
4. Sinais de uso crônico ou agudo: olhos vermelhos (sinal crônico de uso agudo), odor da cannabis nas roupas, ponta dos dedos amareladas, tosse crônica, queima de incensos, necessidade exagerada e impulsiva por determinadas comidas (larica) e geralmente em horários não usuais do dia. Sindrome amotivacional, que é uma apatia. No inicio você fica falante, mas depois fica na síndrome amotivacional. Relaxamento, sono, vontade de só ficar deitado. 
Intoxicacao
1. Problemas comportamentais ou psicológicos que se desenvolvem durante ou logo após o uso de Cannabis
2. Dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas, no prazo de duas horas
Conjuntivas hiperemiadas, apetite aumentado, boca seca, taquicardia
3. Geralmente coemca com sentimentos que incluem euforia, riso inapropriado, letargia, sedação, perda de memoria de curto prazo, julgamento prejudicado, percepção sensorial distorcida, performance motora prejudicada, sensação e lentida do tempo
4. Pode também ocorrer ansiedade, disforia e retraimento social
5. FALTA UM-INC (depende do tipo de maconha, a forma como usa, a quantidade)
ABstinencia
1. Cessao do uso pesado e prolongado
2. Presenca de 3 ou mais dos seguintes sintomas:
· Irratabilidade, raiva ou agressividade, nervosismo ou ansiedade, dificuldade em dormir; diminuição do apetite ou perda de peso; inquietação; humor depressivo; 1 sintoma físico causando desconforto (dor abdominal, tremores, sudorese, febre, calafrios ou cefaleia)
3. Prejuizo social, profissional ou em outras áreas importantes
4. Maioria dos sintomas tem seu inicios nas primeiras 24-72 horas de cessação de uso
5. Mais comum e severa em adultos
Estimulantes: cocaína
Transtorno do uso
· Presenca de pelo menos dois dos 11 sintomas (critérios) para transtorno por uso de substancia, por 12 meses.
· Pasta de coca; po do cloridrato de cocaína (cheirando ou IV); alcaloides de cocaína (crack)
· Inicialmente há sentimento de bem-estar, confiança e euforia; com o uso a longo termo, surgem o comportamento caótico, isolamento social, comportamento agressivo e disfunção sexual. 
· Prevalencia de 12 meses para cocaína de 0,2% (12-17 anos) e 0,3% (adultos), sendo as taxas maiores em homens (0,4%)
· Pode causar sinusite, sangramento da mucosa nasal, perfuração do septo nasal, tosse e bronquite; uso de agulhas pode levar a contaminação por HIV, hepatites e por outras infecções. 
Intoxicacao
· Uso recente
· Dois ou mais dos seguintes:
1. Taquicardia ou bradicardia; midríase; aumento ou diminuição da pressão sanguineia; transpiração ou calafrio; náusea ou vomito; evidencia de perda de peso; agitação ou retardo psicomotor, enfraquecimento muscular, depressão respiratória, dor torácica, arritimias cardíacas e outras alterações, alterações neurológicas como confuseos, convulsões, dicinesias, distonia ou coma (alterações motoras que podem acontecer com uso do Haldol também ) quadro grave.
· Euforia ou embotamento afetivo, ansiedade, tensão ou raiva; sensibilidade interpessoal; sociabilidade alterada; hipervigilância; esterotipias; julgamento prejudicado
· Pode ter alucinações auditivas e ideação paranoide (parece delírio)
· Associação com prejuízo social ou ocupacional
· A agitação pode ser feito já da abstinência, porque diferente da maconha, o efeito dessas substancias são muito curtos. 
· Os estimulantes atuam na dopamina – os sintomas de intoxicação são típicos de quadro de esquizofrenia. 
Abstinencia
· Cessacao do uso prolongado
· Humor disfórico e dois ou mais dos seguintes:
1. Fadiga, sonhos vividos (coloridos, parecem real) e desagradáveis, insônia ou hipersonia, apetite aumentado, agitação ou retardo psicomotor
2. Pode apresentar bradicardia, anedonia, fissura
3. Ideação suicida
4. Algumas horas a vários dias
5. Prejuizo social ou profissional, além de sofrimento significativo
Tratamento dos transtornos relacionados a substancias 
1. Desintoxicacao e controle de abstinência aguda hospitalares
2. Se estiver intoxicado deve ser tratado na emergência, poruqe as repercussões são clinicas, cardiologias, pulmonares, neiurologicas
3. Disponibilidade do paciente para a mudança 
4. Motivacao do paciente (cognitiva)
5. Terapias indiviaudis, de grupo (quando a maioria do grupo está bem disposto a cessar) e familiar (orientar a família como intervir na dependência)
6. Prevencao de recaídas
7. Farmacoterapia (bdz, Dissulfiram, Naltrexona, Acamprosato, outros)
8. Grupos como o AA e NA (narcóticos anônimos)]
9. Acolhimento, CAPSad, terapias comunitárias e outros. 
Transtornos de sintomas somáticos e relacionados
Grupo de transtornos que incluem sinais e sintomas físicos para os quais não pode ser encontrada uma explicação médica adequada. A produção dos sintomas é motivada por fatores psicológicos inconscientes, mas as queixas não são imaginárias.Encontrados em contexto de atendimento primário e em outros contextos médicos (não psiquiátricos). 
· Fatores de riscos:
· Temperamentais: neuroticismo
· Ambientais: baixo nível socioeconômico e de instrução; eventos estressantes na vida
· Prevalência:
· 5 a 7% no geral sendo mais incidente em mulheres (5-7x em mulheres)
· Busca reiterada por ajuda e tratamento para múltiplos sintomas somáticos em clinicas gerais. Em um momento o paciente está falando de sintoma de diarreia em outro momentode dor no ombro, em outro momento é alteração endócrina, sintomas gastrointestinais, mas todos sem uma causa orgânica. 
A expressão do paciente é de uma pessoa sofredora, e ele realmente sofre e o incapacita. A conduta é que não tem como tratar, mas eu irei te encominhar para um psiquiátrica, pois não há causa biológica para esses sintomas. 
· Critérios diagnósticos
· Um ou mais sintomas somáticos que afligem ou perturbam significativamente a vida diária (por mais de 6 meses). Todos os dias o pacientes tem uma queixa de dor, não obrigatoriamente a mesma. 
· Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos
· Pensamento desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos próprios sintomas
· Ansiedade elevada sobre a saúde e os sintomas
· Tempo e energia excessivos dedicados aos sintomas
· Sofrimento é autêntico
· Especificar se persistente (quando passa dos 6 meses, assim é praticamente todo transtorno psicossomático) e/ou com dor predominante
· Pode ser leve, moderado ou grave (pode levar a invalidez). 
· Curso e prognóstico
· Desde criança: dor abdominal, cefaleia, fadiga, náusea.
· Nos mais velhos, concomitância com doenças medicas
· Angustia, associação com transtornos depressivos (aumenta chance de suicídio). Ansiedade pode exacerbar sintomas e incapacidade.
· Persistentes (+ de 6 meses, pior prognóstico) associados a: sexo feminino, desemprego, idade avançada, abuso sexual na infância, transtorno psiquiátrico concomitante e crônico, estresse social ou psicológico, benefícios obtidos com a doença (isso é inconciente).
· Diagnóstico diferencial
· Outras condições medicas
· Transtornos de ansiedade
· Transtorno depressivo
· Transtorno de ansiedade de doença (hipocondria)
· Transtornos conversivos
· TOC e TDC
· Transtorno delirante
· Tratamento
· Psicoterápico: psicanalise (pois os sintomas são inconscientes, terapia de grupo, terapia de apoio, terapia cognitiva comportamental
· Psicofarmacológico: das comorbidades ou sintomático 
· Um único médico identificado como principal cuidador, que compreenda as reais necessidades do paciente e evite intervenções medicas desnecessárias. 
Transtorno relacionados 
Transtorno de ansiedade de doenças
· Hipocondria
· Preocupação excessiva ou desproporcional em ter ou contrair uma doença grave, sem sintomas somáticos ou apenas sintomas leves, pelo menos por 6 meses.
· Ansiedade em relação a doença e alarme a respeito do estado de saúde pessoal. Pesquisam a doença, buscam apoio em familiares, amigos e médicos. 
· Não se deve a outro transtorno mental. 
· Tipos:
· Busca de cuidado (consultam múltiplos médicos e obtem resultados negativos de testes diagnósticos
· Evitação de cuidados
· Abuso infantil ou doença grave na infância
· 3 a 8% de incidência; semelhante nos sexos
· 1/3 tem forma transitória; mas o curso pode ser crônico e recidivante
· Comorbidades com transtornos de ansiedade, depressivos e somátivos.
· Tratamento
· Psicoterápico: as mesmas técnicas anteriores
· Revisão psicossocial
· Farmacológico
· Sintomático 
· Antidepressivos, ansiolíticos: quando o paciente apresenta sintoma de ansidade e depressão
· Das comorbidades
Transtorno conversivo
· Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada. Pode ser transitórios ou pesistentes. SINTOMAS PSEUDONEUROLÓGICOS
· Fraqueza ou paralização; movimento anormal; sintomas de deglutição ou fala; ataque ou convulsão (o paicnete não morde a língua, não perde o controle esfincteriano), anestesia ou perda sensorial (anestesia em luva ou em bota sem disfunção anatômica ou neurológica associada); sintomas sensorial especifico ou sintomas mistos
· Especificar se é episódico agudo ou persistente; com ou sem estressor psicológico
· Incompatível com a doença neurológica
· 2 a 3x mais comum em mulheres
· Muitas vezes associado a sintomas dissociativos e abuso ou negligencia na infância
· Traço de personalidade mal adaptativa, doença física comorbida, benefícios com incapacidade pioram o prognóstico
· Diferençar o transtorno factício e da simulação
· Tratamento:
· A resolução dos sintomas pode ser espontânea
· Psicoterápico: enfoques psicodinâmicos; como a psicanalise. Relacionamento terapêutico com calor humano +autoridade profissional
· Farmacológico: das comorbidades, ansiolíticos
· Quanto mais o papel de doentes, mais difícil o tratamento; ou seja, quanto maior a atenção que se dá ao paciente, mais difícil é o tratamento. 
Transtorno da personalidade
Personalidade para psiquiatria é definida até os 16, 18 anos. Porém, mesmo a personalidade bem formada ela dá espaços para a mudança. Quando a pessoa tem posições sempre inflexíveis pode-se ter uma dificuldade maior e ter ate um transtorno de personalidade.
Personalidade é o conjunto integrado de traços psíquicos; a totalidade das características individuais em sua relação com o meio (um preguiçoso no meio de um grupo de estudiosos); os traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo. Inclui todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e socioculturais de sua formação, conjugando tendências inatas (está na natureza dele, já vem com ele, está no temperamento dele) e experiências adquiridas no curso de sua existência. O temperamento é mais inato, todos os tipos têm qualidades e defeitos e não tem nenhum que é melhor ou pior que que o outro. 
Tipologia hipocrática-galênica (ligadas aos líquidos corporais)
· Temperamento sanguíneo 
· Fleumático ou linfático (mais quieto)
· Colérico ou bilioso
· Melancólico ou atrabiliário (introvertido levado a maior depressão) (sangue coagulado)
Tipos de personalidade de Freud (divisão a depender da fase)
· Oral (problemática nas fases iniciais da vida)
· Anal (problema em 2 a 4 anos; obsessivos compulsivos)
· Fálico (puberdade)
Características comuns aos TP
· Padrão persistente de experiência interna;
· Comportamento desviante acentuado das expectativas da cultura do indivíduo; traço mal adaptativo
· Em duas ou mais dessas aéreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulsos (P. Boderline).
· Inflexível, estável ao longo do tempo e difuso, abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais 
· Leva a sofrimento ou prejuízo e não tem outra causa. (Egosintônico x egodistônico: o paciente não tem remorso pelo o que faz, ele vive na boa com aquele. PESQUISAR ISSO. 
· Inicia na adolescência ou adulto jovem – o diagnóstico só deve ser feito a partir de 18 anos (paciente
Curso e diagnóstico diferencial
· Padrão persistente de pensamento, sentimento e comportamento estável ao longo do tempo
· Antes dos 18 anos, quadro presente por 1 ano ou mais
· Alguns diminuem ou desaparecem com o envelhecimento
· Diferenciar de transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade e depressivo; TEPT; transtorno por uso de substancias; traços da personalidade; mudanças de personalidade por outra condição medica 
Grupos de TP
A) Grupo A: paranoide, esquizoide e esquizotípica – esquisitos ou excêntricos. O esquizoide não e considerada pelo CID, ele é colocado a parte. Predomínio de uma desconfiança que não chega a ser um delírio. 
B) Grupo B: antissocial (erráticos), Boderline, Histriônica e narcisista – dramáticos, emotivos ou ..
C) Grupo C: evitativa, dependente e obsessiva-compulsiva – ansiosos ou medrosos. 
TP PARANÓIDE – parece a esquizofrenia paranoide, beira os sintomas positivos
1) Padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros sem envasamento suficiente, de forma infundada em 4 ou +: Há uma desconfiança, não chega a ser uma alteração do juízo da realidade. Essa personalidade pode evoluir para esquizofrenia ou outra doença. 
· De estar sendo explorado, maltratado ou enganado
· Da fidelidade do conjugue ou parceiro sexual, recorrente
· Duvidas injustificadas da lealdade de amigos e sócios
· Medo de que as informações serão usadas contra si 
· Significado oculto ameaçador em comentários benignos
· Não perdoa insultos, injurias ou desprezo. É hostil.
2) 2,3% a 4,4%. Mais em homens. Pode ser pré-mórbido.
TP ESQUIZÓIDE – parecido com esquizofrenia Hebefrênica, com sintomas negativos,mais pra baixo.
1) Padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções em 4 ou +:
· Não deseja nem desfruta relações intimas, nem sequer com a família 
· Opção por atividades solitárias
· Pouco ou nenhum interesse sexual com outra pessoa – masturbações 
· Prazer em poucas atividades ou nenhuma
· Sem amigos próximos ou confidentes
· Indiferença ao elogio ou a crítica de outros 
· Frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo
2) Acomete de 3,1% a 4,9%, mas em homens e pode ser pré-mórbido. 
Muitos recorrem as drogas, a música 
Excêntrico, isolado
	TP ESQUIZOTÍPICA (NÃO CAI NA PROVA)
TP ANTISSOCIAL (psicopatia, sociopatia)
1) Padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos dos outros, aos 18 (TC – transtorno de conduta desde 15 anos: meninos que maltratam animais, que causam problemas em casa) em 3 ou mais: 
Desconsideração pelo outro, violação das regras; rouba e não tem problemas nenhum com isso, mata em série e não tem remorso
· Fracasso em ajustar-se as normas sociais e legais
· Tendência a falsidade e mentiras; manipulação 
· Impulsividade ou fracasso em planejar o futuro, muitas vezes por não terem capacidades de medirem as consequências 
· Irritabilidade e agressividade quando seus desejos não são desfeitos; descaso pela segurança dele e de outros. Aqueles com objetivo a alcançar, muito manipuladores, se cuidam muito bem.
· Irresponsabilidade (financeira, no trabalho, etc)
· Ausência de remorso; falta de empatia 
2) 0,2% a 3,3% (70% em prisões e clínicas para DQ). Mais em homens. Fatores genéticos e socioeconômicos. 
3) Os mais graves são os sociopatas ou psicopatas
TP BODERLINE – a que está mais perto das psicoses; ela tem momentos de micro psicoses
1) Padrão difuso de impulsividade acentuada e instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos, em 5 ou mais dos seguintes contextos:
· Esforços exagerados para evitar abandono
· Relacionamentos instáveis e intensos
· Instabilidade acentuada e persistente de autoimagem e percepção de si mesmo – perturbação de identidade
· Impulsividade em 2 ou mais áreas autodestrutivas (além de agredir os outros pode se autoagredir)
· Comportamentos ou ameaça suicidas ou automutilação. Porém, fazem coisas ameaçadoras não com intuito de realmente se matar.
· Instabilidade afetiva – reatividade do humor, disforia
· Sentimentos crônicos e vazios
· Raiva intensa e inapropriada
· Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. 
2) Chega a acometer 6% da população (1,6% a 5,9%). 10% nos ambulatórios de SM. 3M PARA 1H. Fatores genéticos, grande comorbidade com transtornos do humor, uso de substancias, alimentares, TDAH, outros TP. Suicídio em 8 a 10 %. 
3) Eles buscam a ajuda não é por consciência de serem Boderline, muitas vezes é por acharem que tem depressão. 
PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
1)_ Padrao difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso, em 5 ou mais:
· Desconforto quando não e o centro das atenções 
· Comportamento sexualmente sedutor ou provocativo
· Mudanças rápidas e expressões superficial das emoções 
· Usa a aparência física para atrair a atenção 
· Discurso impressionista e carente de detalhes 
· Autodramatização, teatralidade, exagero nas emoções 
· Sugestionável (facilmente entra nas conversas de alguém); e considera as relações mais intimas
3) 1,84%. Mais em mulheres no contexto clínico.
TP Narcisista – quase a mesma coisa, de chamar atenção de ser sugestionável, ele precisa ser elogiado, ser o mais bonito, mais elogiado
1) Padrão difuso de grandiosidade (em comportamento ou fantasia), necessidade de admiração e falta de empatia, em 5 ou mais:
· Sensação grandiosa da própria importância 
· Fantasias de sucesso ilimitado, poder, amor, beleza
· Acredita ser “especial” e único. Requer admiração excessiva 
· Sentimento de possuir direitos; explorador nas relações 
· Falta de empatia, invejoso com pessoas que tem capacidade quase igual a dele; arrogante e insolente pela prepotência suprassumo. 
2) 0 a 6,2%. Mais em homem. Autoestima frágil (autoestima lábil, tem horas que ele se olha e se sente vazio, por isso que ele precisa que o outro olhe e diga elogios, para ele voltar a se sentir importante). 
3) Animal que mais lembra o narcisista: pavão 
TP EVITATIVA – mais ligado a ansiedade, medo
1) Padrão difuso de inibição social, hipersensibilidade à avaliação negativa e inadequação em 4 ou mais:
· Evita afetividade profissional com contato interpessoal
· Não se dispõe a envolver-se com pessoas 
· Reservado em relacionamentos íntimos 
· Preocupa-se com críticas ou rejeição em situação social 
· Inibe-se em situações e riscos pessoais, novos 
· Vê-se incapaz, sem atrativos, inferior
2) 2,4%. Semelhantes nos gêneros. Tímidos e invisíveis 
3) Nem sempre é tão egossintonico.
4) Não é fobia porque o prejuízo não é tão grande. Aqui o paciente vem se apresentar, mesmo morrendo de medo, já na fobia social o paciente não vai. 
5) Pode ser pré-mórbido da fobia social
6) Associado com esquizoide e fobia social 
TP DEPENDENTE
1) Necessidade difusa e excessiva de ser cuidado, comportamento de submissão e apego, em 5 ou mais:
· Dificuldade em tomar decisões cotidianas
· Precisam que os outros assumam responsabilidades suas 
· Dificuldade em mostrar desacordo com os outros
· Dificuldade em iniciar projetos; busca outro relacionamento
· Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros
· Sente-se confortável ou desamparado quando sozinho
· Preocupações irreais com medo de ser abandonado 
2) 0,49% a 0,6%. Mais em mulheres. Temor da separação. 
3) Uma pessoa dependente geralmente procura um relacionamento com alguém dominador
4) Estudado na fase adulta jovem, porque os idosos podem precisar disso por uma condição clínica, física 
TP OBSSESSIVA COMPULSIVA 
1) Padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal as custas de flexibilidade, abertura e eficiência em 4 ou mais:
· Preocupado com detalhes, regras, listas, ordens, horários ou organização. Rigidez e teimosia. 
· Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas
· Excessivamente dedicado ao trabalho
· Excessivamente conciso, escrupuloso e inflexível 
· Incapaz de descartar objetos usados sem valor 
· Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outros (acha que tudo dele é melhor, não confia no que os outros fazem)
· Adota estilo miserável de gastos em relação a si e a outros. 
· Escrupulosas e não aceitam que os outros não sejam 
2) 2,1% a 7,9%. Mais em homens. Perde objetivo principal com essa busca da perfeição e controle. 
3)1/3 dos pacientes com TOC tem esse transtorno pré mórbido
Tratamento
1) Psicoterápico
2) Farmacológico (depende do tipo da patologia e da comorbidade)
· Antipsicóticos
· Antidepressivos
· Ansiolíticos 
· Anticonvulsivantes
· Sintomáticos e outros 
Esquizoide e paranoide vale a pena usar antipsicotico porque a chance de virar esquizofrenia é grande. Depressão, ansiedade, fobias: ansiolíticos. Boderline: antipsicotico e anticonvulsivante que agem inibindo o impulso. 
· Comportamento, sentimentos, emoções, mudar o modo de pensar da pessoa