Transtornos do Humor e Entrevista Psiquiátrica - Exame do Estado Mental

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6ª ETAPA – MÓDULO 01 – PROBLEMA 01: TRANSTORNOS DO HUMOR 
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA E EXAME MENTAL 
• A entrevista é o elemento mais importante na avaliação psiquiátrica. 
PRINCÍPIOS GERAIS 
1. Apresentar-se. 
2. Saber se o paciente foi trazido de forma voluntária ou involuntária. 
▪ Privacidade e confiabilidade: Garantir que ninguém mais esteja ouvindo. 
Conversa com acompanhantes devem ser do conhecimento ou ter a permissão 
do paciente, exceto se o psiquiatra determinar que ele constitui perigo para si 
mesmo ou para outros. 
▪ Respeito e consideração 
▪ Rapport/empatia: Rapport é definido como as respostas harmoniosas do 
médico ao paciente e vice-versa. Realizar intervenções empáticas, respostas 
não verbais ou breves. 
▪ Relacionamento paciente-médico: Reforçado pela autenticidade do médico. 
▪ Consciente/inconsciente: Observar referências relacionadas a assuntos, lapsos 
de linguagem, maneirismo, pelo que não é dito ou é evitado e por outros 
mecanismos de defesa. 
▪ Entrevistas centradas na pessoa e baseada no transtorno. 
▪ Segurança e conforto: Paciente e médico devem se sentir seguros. 
▪ Tempo e número de sessões: Entrevista inicial, 45 a 90 minutos é geralmente 
o tempo necessário. Vai depender do paciente. 
PROCESSO DA ENTREVISTA 
ANTES DA ENTREVISTA: 
▪ A pessoa que realiza o primeiro atendimento deve saber proceder se o 
indivíduo estiver: 
o Cgudamente perturbado, 
o Confuso 
o Expressar intenção suicida ou homicida. 
SALA DE ESPERA: 
▪ Alguns consultórios pedem: 
o lista de medicamentos, o nome e o endereço do clínico geral e a 
identificação de problemas clínicos e alergias importantes. 
o Às vezes, é indagada a razão principal para ter procurado a 
consulta. 
▪ Escalas podem ser usadas, dentre elas: 
o Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (Patient Health 
Questionnaire-9; PHQ-9) 
o Inventário Rápido de Sintomatologia de Depressão – Autorrelato 
(Quick Inventory of Depression Symptomatology Self Report; 
QIDS-SR) 
▪ São escalas de sintomas depressivos baseadas no Manual 
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SALA DE ENTREVISTA: 
▪ Deve ser relativamente a prova de som. 
▪ Decorações agradáveis e não distrativas. 
▪ Deixar o paciente escolher o acento pode revelar características do paciente. 
▪ Cadeiras do entrevistador e paciente da mesma altura. 
▪ Sentados a uma distância de 1,2 a 1,8 m. 
▪ Distrações devem ser mínimas. 
▪ O paciente deve se sentir como foco exclusivo da atenção psiquiátrica. 
INÍCIO DA ENTREVISTA: 
▪ Apertar a mão do paciente. (Não se estivermos em alguma pandemia viral!) 
▪ Se o paciente recusar pode ser uma questão importante para ser indagada mais 
adiante. 
▪ Uma breve pausa pode ser importante para que o paciente expresse algo que 
quer dizer imediatamente. 
▪ Perguntar se deve chamar pelo nome ou por senhor, em falta de resposta, 
chamar de senhor. 
▪ O paciente pode ter algumas perguntas que devem ser respondidas de maneira 
direta. 
▪ O entrevistador pode fazer uma pergunta aberta como “Por que não 
começamos com você me dizendo o que o levou a vir aqui?”. 
ELEMENTOS DA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA INICIAL 
▪ Dados de identificação 
▪ Fonte e confiabilidade 
▪ Queixa principal 
▪ História da doença atual 
▪ História psiquiátrica pregressa 
▪ Uso/abuso e adições de substâncias 
▪ História médica pregressa 
▪ História familiar 
▪ História evolutiva e social 
▪ Revisão de sistemas 
▪ Exame do estado mental 
▪ Exame físico 
▪ Formulação 
▪ Diagnósticos do DSM-5 
▪ Plano de tratamento 
EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM) 
→ Equivalente ao exame físico. 
▪ Aparência e comportamento: 
o Descrição de como o paciente age durante entrevista. 
o Idade declarada e aparência, modo de vestir e adequação ao 
contexto. 
o Paciente pode ser descrito como cooperativo, agitado, desinibido, 
desinteressado, e assim por diante. 
▪ Atividade motora: 
o Pode ser descrita como: normal, lentificada ou agitada. 
o A marcha, liberdade de movimentos, posturas incomuns ou 
continuadas devem ser descritas. 
o Observar presença ou ausência de tiques. 
▪ Fala: 
o Observar fluência, ritmo, quantidade, tom e volume. 
▪ Humor: 
o Experiência subjetiva. 
o Melhor utilizar as próprias palavras do paciente. 
▪ Afeto: 
o Expressão do humor. 
o Descrito pela qualidade, quantidade, variação, adequação e 
congruência. 
▪ Conteúdo do pensamento: 
o Pensamentos que estão ocorrendo ao paciente. 
o Exemplos são compulsões, delírios, paranoia, potencial suicida, 
potencial homicida, entre outros. 
▪ Processo de pensamento: 
o Como os pensamentos são formulados, organizados e expressos. 
o O processo normal costuma ser descrito como linear, organizado e 
orientado ao objetivo. 
▪ Fuga de ideias: passa de um pensamento para o outro de 
uma forma difícil de acompanhar. 
▪ Circunstancial: excesso de detalhes e material não 
relevante ao assunto. Há conexões entre as afirmações. 
▪ Tangencial: pode ser semelhante, mas o paciente não 
volta ao ponto ou à questão original. 
▪ Associações frouxas: difícil ou impossível ver conexões 
entre o conteúdo sequencial. 
▪ Perseveração: tendência a focar-se em uma ideia ou 
conteúdo específico sem a capacidade para mudar para 
outros. 
▪ Perseverativo: repetidamente voltará ao mesmo tópico, 
apesar das tentativas de trocar de assunto. 
▪ Bloqueio de pensamento: paciente incapaz de completar 
um pensamento. 
▪ Neologismo: palavra nova ou a combinação condensada 
de várias palavras. 
▪ Salada de palavras: discurso com linguagem confusa e, em 
geral, repetitiva, se aparente significado. 
▪ Alterações na sensóriopercepção: 
o Alucinações são percepções na ausência de estímulo que as 
justifiquem. 
o Alucinações auditivas são as mais comuns. 
o Ilusões são percepções errôneas de estímulos. 
o Despersonalização é uma sensação de ser estranho a si mesmo ou 
de que alguma coisa mudou. 
o Desrealização é a sensação de que o ambiente mudou. 
▪ Cognição: 
o Estado de alerta, orientação, concentração, memória (tanto de 
curto como de longo prazo), cálculo, cabedal de conhecimento, 
raciocínio abstrato, insight e julgamento. 
▪ Raciocínio abstrato: 
▪ Capacidade de compreender e abstrair a partir de conceitos gerais e exemplos 
específicos (identificar semelhança entre objetos, interpretar provérbios). 
▪ Fatores e limitações culturais e educacionais devem ser considerados na 
avaliação dessa capacidade. 
▪ Insight: 
o Refere-se ao entendimento do paciente de como está se sentindo, 
se apresentando e funcionando, bem como das possíveis causas de 
sua apresentação psiquiátrica. 
o Ele pode não ter entendimento, ter entendimento parcial ou 
entendimento total. 
▪ Julgamento: 
o Capacidade da pessoa de tomar boas decisões e agir de acordo 
com elas. 
TRANSTORNOS DO HUMOR 
• O humor pode ser definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado 
emocional basal que colore a percepção que a pessoa tem do mundo. 
• A oscilação do humor ocorre em todos e é considerada normal. Porém, quando 
acontece de forma exagerada, intensa e duradoura de forma a causar prejuízo, 
é considerada patológica. 
• Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, 
constituem um grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso 
de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande 
sofrimento. 
• Os principais transtornos do humor são: 
o Transtorno bipolar 
o Transtorno depressivo 
• Apesar de existirem algumas diferenças entre as classificações adotadas pela 
CID-10 e o DSM-V, os critérios diagnósticos são semelhantes. 
o A CID-10 utiliza basicamente cinco categorias: 
▪ Episódio maníaco, 
▪ Transtorno afetivo bipolar, 
▪ Episódio depressivo, 
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▪ Transtorno depressivo recorrente 
▪ Transtornospersistentes do humor (ciclotimia e distimia). 
o O DSM-V não usa mais o termo “transtornos do humor”, e sim 
“transtorno bipolar e relacionados”, e “transtornos depressivos”. 
TRANSTORNO DEPRESSIVO 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
• O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma 
prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres. 
o A mais alta dos transtornos psiquiátricos. 
• A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos 
homens, independente do país ou cultura. 
• A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 
15% dos pacientes hospitalizados. 
• Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as raças ou 
situação socioeconômica. 
• Idade: A idade média de início é em torno dos 40 anos, com 50% dos pacientes 
tendo início entre os 20 e os 50 anos. 
o Incidência pode estar aumentando entre pessoas com menos de 
20 anos (álcool e drogas). 
o A prevalência de depressão em idosos diminui com a idade. 
• Estado civil: mais comum em pessoas sem relacionamentos interpessoais 
íntimos e naquelas que são divorciadas ou separadas. 
• Raça/etnia: segundo pesquisas a prevalência de depressão maior é de brancos, 
seguido de negros do Caribe e afro-americano. 
o No entanto, a cronicidade foi maior e mais associada com 
comprometimento funcional nos negros afro-americanos e 
caribenhos, em comparação aos brancos. 
• Comorbidades: Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior 
risco de apresentar um ou mais transtornos comórbidos. 
o Os mais frequentes são abuso ou dependência de álcool, 
transtornos de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e 
transtorno de ansiedade social. 
o Enquanto os homens apresentam com mais frequência 
transtornos por uso de substâncias, as mulheres têm transtornos 
de ansiedade ou alimentares comórbidos. 
• Baixo peso ao nascer: O baixo peso ao nascer (<2500 g) está fracamente 
associado. 
• Medicamentos: os medicamentos associados às síndromes depressivas 
incluem Glicocorticóides, Interferons. 
ETIOLOGIA 
→ Base causal desconhecida, mas fatores causais podem ser divididos em: 
GENÉTICOS 
• Dados genéticos indicam fortemente que um fator significativo no 
desenvolvimento do transtorno é a genética, sendo esta mais forte para a 
transmissão do transtorno bipolar do que para a do transtorno depressivo. 
• Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do que na população 
geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos 
dizigóticos. 
• Filhos adotivos permanecem com risco aumentado de desenvolver transtorno 
de humor, mesmo que afastados dos pais biológicos acometidos por este tipo 
de transtorno. 
BIOLÓGICOS 
• Noradrenalina e serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos 
na fisiopatologia. 
• Com amplo efeito dos ISRS’s no tratamento da depressão, a serotonina parece 
ser o principal neurotransmissor associado. 
• Dopamina, sistema GABA e peptídeos neuroativos também parecem estar 
implicados. 
o Dopamina (DA): atividade reduzida na depressão e aumentada na 
mania. Medicamentos que reduzem DA estão relacionados com 
sintomas depressivos e medicamentos que aumentam sua 
concentração reduzem os sintomas. Duas teorias recentes sobre 
dopamina e depressão são que a via mesolímbica da dopamina 
pode ser disfuncional e que seu receptor D1 pode ser hipoativo na 
depressão. 
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o Gaba: O ácido-aminobutírico (GABA) tem um efeito inibidor sobre 
as vias ascendentes monoaminérgico, particularmente os sistemas 
mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis plasmático, do 
LCS e cerebral de GABA foram observadas na depressão. 
Receptores de GABA sofrem regulação ascendente por 
antidepressivos, e alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos 
antidepressivos fracos. 
FATORES NEUROENDÓCRINOS 
• Podem estar relacionados ao aparecimento de sintomas depressivos. 
• Alterações no hormônio tireoidiano podem causar tanto depressão quanto 
mania. 
o Preconiza-se investigação da função tireoidiana em todos os 
pacientes com transtorno do humor. 
• Aproximadamente 5 a 10% das pessoas avaliadas para depressão têm 
disfunção tireoidiana ainda não detectada, conforme refletido por nível basal 
do hormônio estimulante da tireoide (TSH) elevado ou resposta de TSH 
aumentada a uma infusão de 500 mg do neuropeptídeo hipotalâmico 
hormônio liberador de tireotrofina (TRH). Um subgrupo ainda maior de 
pacientes deprimidos (p. ex., 20 a 30%) apresenta uma resposta de TSH 
embotada à administração de TRH. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
• Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os 
primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que 
subsequentes. 
o Alterações do sono 
• A presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso 
dos transtornos de humor, interfere na sintomatologia e na recuperação, 
independente das estratégias terapêuticas adotadas. 
• O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é 
a perda de um dos pais antes dos onze anos de idade. 
• As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas 
significativas: de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, 
de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico. 
• Não há nenhum traço ou tipo de personalidade de estabelecido como 
predisponente à depressão ou ao transtorno bipolar. 
QUADRO CLÍNICO 
• As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido na 
maior parte do dia, quase todos os dias. 
SINTOMAS AFETIVOS: 
• tristeza, melancolia, choro fácil ou frequente, apatia (indiferença afetiva), 
sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e 
aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade e 
desespero. 
• Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou 
rabugento. 
• Família comumente percebe retraimento social ou negligência de atividades 
prazerosas. 
ALTERAÇÕES FÍSICAS: 
• Insônia ou fadiga frequentemente, cansaço fácil e constante, perda ou 
aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (↓da 
libido e ereção), palidez, alteração na menstruação e cefaleia. 
• Podem ocorrer queixas somáticas como dores. 
DISTÚRBIOS DE PENSAMENTO: 
• Ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de 
abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, 
planos ou tentativas suicidas. 
ALTERAÇÕES DA AUTOVALORAÇÃO 
• Sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, 
autodepreciação e autoacusação. 
ALTERAÇÕES DA PSICOMOTRICIDADE E VOLIÇÃO: 
• Aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação 
psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; 
mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à 
interação pessoal), ausência de planos e perspectivas. 
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ALTERAÇÕES COGNITIVAS: 
• Dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar 
decisões, pseudodemência depressiva. 
SINTOMAS PSICÓTICOS: 
• Ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, 
alucinações, geralmente auditivas, com conteúdo depressivo. 
EXAME FÍSICO DO PACIENTE DEPRESSIVO: 
✓ Paciente cansado e preocupado, fraco contato visual. 
✓ Cuidado com a aparência reduzido e tendência ao choro. 
✓ O humor triste ou irritável. 
✓ Situações que representavam prazer deixam de interessar e perdem a 
graça. 
✓ Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora 
matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à 
normalidade. 
✓ Fala monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longaspausas. 
✓ As ideias de suicídio sempre devem ser investigadas e o risco avaliado. 
✓ O paciente pode apenas desejar a morte, ou pensar e mesmo planejar o 
suicídio. 
✓ Pode ocorrer diminuição da atenção (hipotenacidade). 
o Em função disso, associado ao desinteresse, as informações não 
são fixadas na memória. 
✓ Falta de energia, com tendência ao isolamento. 
✓ A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos 
são interpretados de modo depressivo. 
DIAGNÓSTICO 
• Segundo o DSM-V para Depressão Maior: 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o 
mesmo período de duas semanas e representam uma alteração a partir do 
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor 
deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. 
NOTA: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou 
alucinações ou delírios incongruentes com o humor. 
1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. 
2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos. 
3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 
5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite. 
4) Insônia ou hipersonia. 
5) Agitação ou retardo psicomotor. 
6) Fadiga ou perda de energia. 
7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada. 
8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão. 
9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), 
ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio 
ou plano específico para cometer suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo. 
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma 
substância (por ex. droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição 
médica geral (por ex. hipotireoidismo). 
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por: 
transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, 
transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e 
outro transtorno psicótico especificado, ou transtorno da esquizofrenia e 
outro transtorno psicótico não especificado. 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
NOTA: Respostas a uma perda significativa (p. ex. luto, ruína financeira, perdas 
por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir 
os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de 
apetite e perda de peso observados no critério A, que podem se assemelhar a um 
episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou 
considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, 
além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser 
cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do 
julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a 
expressão de sofrimento de uma perda. 
 
Observem que o DSM-V considera que a depressão maior pode começar dentro da 
fase do luto, ou seja, em vez de somente luto, o paciente já pode estar deprimido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Segundo a Classificação Internacional de Doenças em sua 10ª versão (CID-10): 
o Diferencia episódios depressivos de leves, moderados e graves. 
o Podem ser com ou sem sintomas psicóticos. 
• Sintomas comuns: 
o Concentração e atenção reduzidas 
o Autoestima reduzida 
o Ideias de culpa e inutilidade 
o Visões pessimistas do futuro 
o Ideias ou atos autolesivos ou suicídio 
o Sono perturbado 
o Apetite diminuído 
LEVE: 
• Pelo o menos 02 dos seguintes sintomas: 
o Humor deprimido 
o Perda de interesse e prazer 
o Fatigabilidade aumentada 
• Mais 02 sintomas comuns. 
• Nenhum em grau intenso e dificuldade de continuar trabalho do dia a dia. 
o Sintomas não impedem de continuar suas atividades habituais. 
MODERADO: 
• Pelo o menos 02 dos seguintes sintomas: 
o Humor deprimido 
o Perda de interesse e prazer 
o Fatigabilidade aumentada 
• Mais 03 ou 04 sintomas comuns. 
GRAVE 
• Angústia ou agitação considerável. 
• Todos os seguintes sintomas presentes: 
o Humor deprimido 
o Perda de interesse e prazer 
o Fatigabilidade aumentada 
NEGAÇÃO/ISOLAMENTO 
RAIVA/REVOLTA 
BARGANHA 
DEPRESSÃO 
ACEITAÇÃO 
DEPRESSÃO MAIOR! 
• Mais 04 outros sintomas dos comuns. 
• Risco de suicídio considerável. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Saber o tipo de depressão pode ajudar a indicar a resposta terapêutica ideal. 
EPISÓDIO DEPRESSIVO OU TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR: 
• Sintomas por pelo o menos 2 semanas. 
• Duram entre 3 e 12 meses. 
• Se paciente possui vários episódios ao longo da vida: Transtorno depressivo 
recorrente. 
DEPRESSÃO ENDÓGENA OU MELANCÓLICA 
• “Vindo de dentro da pessoa” 
• Independente de fatores psicogênicos desencadeantes. 
• Sintomas típicos: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã. Insônia terminal 
e lentificação psicomotora. 
DEPRESSÃO ATÍPICA 
• Ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite, hipersonia e sensação de 
corpo muito pesado. 
• Melhor resposta terapêutica com uso de IMAO. 
DEPRESSÃO SAZONAL 
• Durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono. 
• Desaparece na primavera. 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
• Dentro de 04 semanas após o parto. 
• Insônia acentuada, instabilidade e fadiga até o suicídio. 
• Contraindicação absoluta para a amamentação. 
• Depressão psicótica 
• Sintomas depressivos graves + sintomas psicóticos. 
• Delírio de ruína, culpa, delírio hipomaníaco, alucinações com conteúdo 
depressivo. 
ESTUPOR DEPRESSIVO 
• Prevalece o negativismo. 
• Ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e 
permanência no leito por dias, algumas vezes imóvel. 
PSEUDODEMÊNCIA 
• Disfunção cognitiva semelhante à demência. 
• Comum e idosos. 
• Variação diurna (piora pela manhã), autoreprovação, agitação. 
TRATAMENTO 
• Deve ser dirigido a vários objetivos: 
o Garantir segurança do paciente 
o Avaliação diagnóstica completa 
o Pano terapêutico que aborde não apenas sintomas imediatos 
• Farmacoterapia + Intervenção psicoterápica + Hospitalização? 
INTERNAÇÃO 
• Será necessária hospitalização? Quais indicações? 
o Necessidade de procedimento diagnóstico 
o Risco de suicídio 
o Risco de homicídio 
o Capacidade reduzida de autocuidados básicos 
o Em casos de mania grave 
▪ Proteção do paciente e evitar que se envolva em situações 
embaraçosas ou de gastos excessivos. 
MEDICAMENTOSO 
• Antidepressivos produzem melhora em 60-7-% dos casos em 1 mês. 
• Podem levar até 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos. 
• Se houver história familiar de sucesso com alguma medicação, essa deve ser a 
de escolha. 
• Há 50% de recaídas com tratamentos inadequados e subdoses (induzem 
resistência. 
• Primeira escolha: Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS) e 
monitorar por 2-3 semanas. → Resposta geralmente aparece dentro de 4 
semanas. 
o Se não surgir resposta, aumenta-se a dose ou muda-se a classe. 
• Os efeitos colaterais são a principal variável relacionada à não adesão. 
o Disfunção sexual e efeitos gastrointestinais são os mais 
frequentes. 
o Tricíclicos → efeitos anticolinérgicos 
▪ Tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação 
intestinal e esforço ao urinar. 
▪ Ganho de peso, hipotensão ortostática e alterações na 
condução cardíaca. 
• Uso de tricíclicos está contraindicada em casos de glaucoma agudo fechado, 
bloqueios no coração e em que efeitos anticolinérgicos sejam indesejados 
(disfunção protástica). 
• Pacientes com risco de suicídio → não usar tricíclicos → risco de intoxicação 
fatal + Maior risco de “virada maníaca” → desencadeamento de episódio 
maníaco. 
• Nos casos dedepressão bipolar, lítio deve ser a primeira escolha. 
• L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser usados para 
potencializar o efeito antidepressivo. 
• Trazodona deve ser usada em casos de depressão com insônia. 
o Sedativo sem potencial dependência 
o Cuidado com o priapismo → efeito raro 
• Venlafaxina é indicada nos casos de depressão ansiona. 
• Idosos recomenda-se a Mirtazapina. 
o Menos efeitos colaterais e ação sedativa 
• IMAO são recomendados na depressão atípica. 
o Risco de crises hipertensivas quando combinado a alimentos com 
tiramina (queijo, leite, cerveja, vinho, etc) 
o Pouco usado 
• Tratamento de manutenção dura 6 meses pelo o menos. 
o Tratamento a longo prazo no caso de depressão recorrente e 
associa-se carbonato de lítio. 
• Eletrocunvulsoterapia apenas para casos graves com sintomas psicóticos e 
refratária ao uso de antidepressivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CLASSE DOS ANTIDEPRESSIVOS: 
1. IMAO (Moclobemida e Tranicicloprina) 
✓ Inibem monoaminoxidase, que metaboliza monoaminas como noradrenalina, 
serotonina e dopamina, aumentando assim a concentração sináptica na fenda 
para excitação neuronal. 
✓ Inibem MAO A (degrada serotonina e noradrenalina) e MAO B (degrada 
dopamina). 
✓ Agem de modo não-seletivo. 
✓ Indicados na falha dos outros antidepressivos. 
✓ Efeitos colaterais: hipotensão postural, boca seca, visão embaçada, ganho de 
peso, agitação, insônia. 
✓ Reação do queijo: a tiramina é presente não só em alimentos como queijo e 
vinho, como também em medicações. Ela é metabolizada pela 
monoaminoxidase. Com o IMAO, a tiramina acumula e age no SNA Simpático 
como a noradrenalina. Isso pode gerar elevação de pressão arterIal em 
pacientes que fazem uso da medicação. 
2. ADTs (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramida, Nortriptilina) 
✓ Inibição de recaptação de noradrenalina e de serotonina 
✓ Bloqueia transportadores de monoaminas 
✓ Início de ação de 4-6 semanas 
✓ Superdosagem: risco de cardiotoxicidade 
✓ Efeitos: sedação, hipotensão postural, boca seca, mania (orientar paciente 
para que nos primeiros dias de uso da medicação ficar atento caso tenha 
mania. 
3. IRSN (Venlafaxina, Duloxetina) 
✓ Mais seguros que tricíclico. 
✓ Semelhantes aos ADTs, com menos efeitos colaterais. 
✓ Menos riscos de efeitos cardíacos. 
 
4. ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) 
✓ Primeira escolha (no geral tem menos efeitos que os outros antidepressivos) 
✓ Menor cardiotoxicidade 
✓ Efeitos colaterais: náuseas, insônia, disfunção sexual, cefaleia, perda de peso, 
distúrbios de TGI. 
✓ OBS: ISRS + IMAO (reação serotoninérgica)= hipertermia, rigidez muscular, 
colapso cardiovascular. 
✓ Para “desmame”: 
5. Atípicos (bupropiona) 
✓ A bupropiona é um fármaco antidepressivo que inibe a recaptação de 
norepinefrina e possivelmente de dopamina. O mais importante é que ela não 
atua sobre o sistema serotonérgico, como os antidepressivos ISRSs, o que 
resulta em um perfil de efeitos colaterais caracterizado por baixo risco de 
disfunção sexual e sedação e com perda de peso moderada durante o 
tratamento agudo e prolongado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRANSTORNO BIPOLAR 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
• O transtorno bipolar é menos comum, com uma prevalência no período de vida 
de cerca de 1%, similar à esquizofrenia. 
• A idade média de início é 30 anos, enquanto a idade média de início do 
transtorno depressivo é 40 anos. 
• Igual entre homens e mulheres. 
o Episódios maníacos são mais comuns em homens, e episódios 
depressivos são mais comuns em mulheres. 
o Quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais 
probabilidade do que os homens de apresentar um quadro misto. 
o As mulheres também têm uma taxa mais alta de ciclagem rápida, 
definida como (quatro ou mais episódios maníacos em 1 ano). 
• Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as raças ou 
situação socioeconômica. 
o Transtorno bipolar I é maior entre os grupos socioeconômicos mais 
altos; entretanto, ele é mais comum em pessoas que não têm 
curso superior. 
• Estado civil: mais comum em pessoas divorciadas e solteiras. 
• Comorbidades: Enquanto os homens apresentam com mais frequência 
transtornos por uso de substâncias, as mulheres têm transtornos de ansiedade 
ou alimentares comórbidos. 
CLASSIFICAÇÃO 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I: 
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e 
fases maníacas bem caracterizadas. 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II: 
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de 
normalidade e seguidos de fases hipomaníacas. 
• O paciente não apresenta episódios maníacos. 
• Característica comum é a impulsividade, que pode contribuir com tentativas 
de suicídio e transtornos por uso de substância. 
• Pode haver níveis aumentados de criatividade em alguns indivíduos com 
transtorno bipolar. 
• O intervalo entre episódios de humor, tende a diminuir com o envelhecimento. 
• Os episódios depressivos são mais duradouros e incapacitantes ao longo do 
tempo. 
TRANSTORNO BIPOLAR DE CICLAGEM RÁPIDA: 
• Episódios maníacos e depressivos alternados, separados por intervalos de 48-
72 horas. 
QUADRO CLÍNICO 
SÍNDROME MANÍACA 
• A euforia, ou alegria patológica, constitui o aspecto principal da síndrome 
maníaca. 
o Quase sempre presente, a aceleração de todas as funções psíquicas 
(taquipsiquismo). 
• Podem-se observar os seguintes sinais e sintomas: 
o Aumento da autoestima: o paciente sente-se superior, melhor, mais 
potente; 
o Intensa satisfação pessoal e bem-estar exagerado; 
o Elação, isto é, sentimento de expansão e engrandecimento do eu; 
o Sintomas vegetativos: aumento da libido, perda de peso, anorexia e 
insônia, geralmente associada à sensação de diminuição da 
necessidade de sono; 
o Logorreia: produção verbal rápida, fluente e persistente; 
o Pressão para falar: necessidade de falar ininterruptamente; 
o Distraibilidade: a atenção voluntária está reduzida e a espontânea 
apresenta-se aumentada; 
o Irritabilidade e arrogância; 
o Agitação psicomotora e heteroagressividade; 
o Desinibição social e sexual, levando o paciente a comportamentos 
inadequados; 
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o Hipersensualidade e promiscuidade; 
o Tendência exagerada a gastos excessivos, descontrole dos impulsos; 
o Delírios de grandeza ou de poder, que podem estar associados a 
alucinações auditivas. 
 
EXAME FÍSICO DO PACIENTE EM EPISÓDIO MANÍACO 
➢ Durante a entrevista psiquiátrica, observamos aparência extravagante, 
com roupas coloridas, excessiva maquiagem, acessórios bizarros, 
desatenção quanto à aparência pessoal. 
➢ O paciente pode demonstrar impaciência, autoconfiança e atitude 
sedutora. 
➢ O afeto é instável e o humor eufórico, exaltado ou irritável. 
➢ Pode haver alterações de humor abruptas (labilidade afetiva). 
➢ O conteúdo do pensamento é egocêntrico, grandioso, com autoestima 
altamente elevada. Podem ocorrer delírios de grandeza, paranoides ou 
místicos, e alucinações auditivas. 
➢ O pensamento torna-se acelerado, e existe a sensação subjetiva de 
aumento na velocidade de ideias; o paciente apresenta-se falante 
(logorreico), cheio de planos e ideias novas. 
➢ O extremo dessa aceleração é a fuga de ideias, alteração em que a fala e o 
pensamento são controlados menos pelo significado e mais por 
associações por assonância, dificultando a compreensão do discurso. 
➢ A fala é pressionada, dramática, podendo tornar-se incompreensível. 
➢ O paciente tem dificuldade para concentrar-se(hipotenaz), dispersando-se 
à medida que surgem novos estímulos (hipervígil). 
➢ A euforia leva ao comprometimento da capacidade de julgamento, 
frequentemente existe total negação da doença e incapacidade para tomar 
quaisquer decisões. 
➢ O paciente pode apresentar-se inquieto, agitado, com agressividade física 
ou verbal. 
 
• A hipomania é a forma clínica atenuada do episódio maníaco. 
o Aumento da disposição e da energia, sensação subjetiva de que o fluxo 
de ideias é mais amplo e acelerado, e bom humor excessivo. 
o Diminuição da necessidade do sono e aumento da energia sexual. 
o O discurso apresenta loquacidade, sarcasmo, com ideias abundantes. 
o Irritação, autoritarismo, excesso de gastos e comportamento 
imprudente podem estar presentes. 
o Não produz disfunção social grave, mas pode haver indiscrições sociais 
e financeiras, discussões e endividamentos, tornando a convivência 
difícil. 
▪ Por outro lado, os pacientes tendem a ser otimistas, 
autoconfiantes e muito ativos, com múltiplos interesses e 
objetivos. 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS PARA EPISÓDIO MANÍACO (DSM-V) 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo 
ou irritável, durando pelo menos uma semana (ou qualquer duração, se a 
hospitalização é necessária). 
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes 
sintomas persistem (quatro, se o humor é apenas irritável) e estão presentes 
em um grau significativo: 
1) Autoestima inflada ou grandiosidade; 
2) Necessidade de sono diminuída; 
3) Mais falante do que o habitual ou pressão por falar; 
4) Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos 
estão correndo; 
5) Distratibilidade; 
6) Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no 
trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora; 
7) Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto 
potencial para consequências dolorosas (por ex.: envolvimento em 
surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou 
investimentos financeiros tolos). 
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C. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo 
acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou 
relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, 
como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos 
psicóticos. 
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância 
(por ex.: uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de 
uma condição médica geral (por ex.: hipertireoidismo). 
CRITÉRIOS PARA EPISÓDIO HIPOMANÍACO (DSM-V) 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo 
ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com 
duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, 
quase todos os dias. 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, 
três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) 
persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento 
habitual e estão presentes em grau significativo: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com 
apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão 
acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por 
estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado 
ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no 
trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora. 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para 
consequências dolorosas 
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é 
característica do indivíduo quando assintomático. 
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por 
outras pessoas. 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado 
no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. 
Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco. 
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., 
droga de abuso, medicamento, outro tratamento). 
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento 
antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em 
um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é 
evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, 
porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da 
irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam 
considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem 
necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. 
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios 
são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o 
diagnóstico desse transtorno. 
TRATAMENTO 
• Como dito anteriormente, é multidisciplinar com a psicoterapia. 
• Os critérios de hospitalização são os mesmos citados anteriormente. 
FARMACOLÓGICO: 
• O tratamento de escolha para transtorno bipolar baseia-se no uso de agentes 
estabilizadores de humor, principalmente, carbonato de lítio, ácido valproico e 
carbamazepina. 
• Nos casos de mania aguda, o tratamento geralmente inclui a utilização de drogas 
sedativas, como clonazepam e antipsicóticos. 
• Dividido em fases aguda e de manutenção. 
o O tratamento de manutenção está geralmente indicado na profilaxia do 
transtorno bipolar. 
• Estratégias diferentes para o paciente que está vivenciando mania ou 
hipomania ou depressão. 
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• Principal abordagem: lítio + antidepressivos + antipsicóticos + 
benzodiazepínicos. 
MANIA AGUDA (HIPOMANIA) 
▪ Fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar. 
▪ Mais aconselhável tratar pacientes com mania grave no hospital. 
▪ Carbonato de lítio: 
o “estabilizador do humor”. 
o Sua ação antimaníaca é lenta, então geralmente é suplementado nas 
fases iniciais por antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes 
estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta potência (0,6-
1,2 mql). 
o Tem estreita faia terapêutica, por isso recomenda-se a monitorização 
periódica de seus níveis séricos. 
o Os efeitos colaterais mais comuns são: sede e poliúria, alterações de 
memória, tremores, ganho de peso, sonolência, náuseas e diarreia. 
o Dentre os efeitos colaterais tardios, aqueles sobre a tireoide merecem 
particular atenção. 
o O desenvolvimento de um hipotiroidismo clinicamente significativo 
ocorre em até 5% dos pacientes, enquanto elevações do TSH chegam 
a 30%. 
▪ Valproato: 
o Anticonvulsivante; estabilizante do humor; apenas para mania aguda. 
▪ Carbamazepina e oxcarbazepina: 
o Anticonvulsivante; tratamento de primeira linha para mania aguda. 
▪ Clonazepam e lorazepam: 
o Benzodiazepínicos de alta potência. 
o Utilizados para tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda, 
insônia, agressividade e disforia, pânico. 
o Adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina ou ao valproato (segurança 
e efeito colateral benigno). 
▪ Antipsicóticos atípicos: 
o Olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol. 
o Menos sujeitos a potencial pós-sináptico excitatório e discinesia tardia. 
o Possível tratamento de manutenção. 
▪ Episódios maníacos hipomaníacos ligeiros a moderados: monoterapia com 
risperidona ou olanzapina. 
▪ Pacientes gravemente doentes com mania aguda tipicamente requerem 
tratamento com uma combinação de medicação → lítio + antipsicótico; 
valproato+ antipsicótico é uma alternativa. 
▪ Geralmente, combina-se lítio ou valproato + aripiprazol, haloperidol (ou outro 
antipsicótico de primeira geração), olanzapina, quetiapina ou risperidona. 
DEPRESSÃO BIPOLAR AGUDA 
o Medicamentos antidepressivos + estabilizador do humor → primeiro 
episódio ou episódio isolado de depressão bipolar. 
o Combinação fixa de olanzapina + fluoxetina demonstrou eficácia no 
tratamento de depressão bipolar aguda sem induzir uma mudança 
para mania ou hipomania. 
MANUTENÇÃO 
o Lítio, carbamazepina e ácido valproico (isolados ou em combinação). 
o Lamotrigina tem propriedades profiláticas antidepressivas e, 
possivelmente, de estabilização do humor. 
o Suplementação tireoidiana (T4) → muitas vezes necessária durante o 
tratamento de longo prazo. Muitos pacientes tratados com lítio 
desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar têm 
disfunção tireoidiana idiopática. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ALGUNS MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DEPRESSÃO: 
• Anti-hipertensivos: diuréticos, hidralazina, α-metildopa, clonidina; 
• Betabloqueadores; 
• Drogas tuberculostáticas: isoniazida e etionamida; 
• Metronidazol; 
• Corticoides; 
• Antiparkinsonianos: levodopa, carbidopa, amantadina, bromocriptina; 
• Anticonvulsivantes: carbamazepina e fenitoína; 
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• Benzodiazepínicos; 
• Opiáceos; 
• Antipsicóticos; 
• Inibidores da colinesterase; 
• Ranitidina, cimetidina; 
• Metoclopramida; 
• Contraceptivos orais; 
• Anti-inflamatórios não esteroides; 
• Hormônios tireoidianos; 
• Álcool (abstinência); 
• Cocaína (abstinência). 
CONDIÇÕES MÉDICAS QUE PODEM CAUSAR DEPRESSÃO: 
• Endocrinopatias: hiper e hipotireoidismo, diabetes mellitus, hiper e 
hipoadrenalismo, hiper e hipoparatireoidismo e hipopituitarismo; 
• Doenças cardiovasculares: IAM, ICC e miocardiopatias; 
• Doenças autoimunes: LES, artrite reumatoide, poliarterite nodosa e 
sarcoidose; 
• Infecções: HIV, encefalite, sífilis, pneumonias; 
• Neoplasias: sistema nervoso central, pâncreas, pulmão, gastrointestinal e 
renal; 
• Doenças neurológicas: doença de Parkinson, demências, hidrocefalia de 
pressão normal, AVC, hemorragia subaracnoide, esclerose múltipla, epilepsia, 
trauma; 
• Deficiências vitamínicas: berebéri (B1), pelagra (ac. nicotínico), anemia 
perniciosa (B12); 
• Outros: alcoolismo, anormalidades eletrolíticas, envenenamento por metais 
pesados, hemodiálise. 
MEDICAMENTOS E CONDIÇÕES MÉDICAS QUE PODEM CAUSAR MANIA E 
HIPOMANIA: 
• Endocrinopatias: hipertireoidismo; 
• Infecções: encefalite, influenza e sífilis; 
• Doenças neurológicas: epilepsia, trauma cerebral, esclerose múltipla, AVC e 
doença de Wilson; 
• Neoplasias: gliomas, meningiomas e metástases talâmicas; 
• Outros: anemia, hemodiálise e deficiência de (B12), cocaína, alucinógenos; 
• Medicamentos: álcool, alprazolam, Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO), 
antidepressivos tricíclicos, anfetaminas, bromocriptina, captopril, corticoides, 
isoniazida, levodopa, metoclopramida, simpaticomiméticos, hormônios da 
tireoide. 
MACONHA 
• Em seres humanos, o delta-9-THC é rapidamente convertido em 11-hidróxi-
delta-9-THC, o metabólito ativo no SNC. 
• Mecanismo de ação: O metabólito se liga-se aos receptores de canabinóides, 
que são receptores acoplados à proteína G cujo ligante endógeno é a 
anandamida, um derivado do ácido araquidônico. Os dois receptores de 
canabinóide conhecidos, CB1 e CB2, têm ampla distribuição nos gânglios da 
base (incluindo a parte reticular da substância negra e o globo pálido), no 
hipocampo e no tronco encefálico, e consequentemente os efeitos da 
maconha são difusos. Ao se ligar com os receptores CB1 pré sinápticos inibem 
a liberação de glutamato ou GABA dos neurônios que iriam inibir a liberação 
de dopamina no núcleo accubens. 
• Ao se fumar Cannabis, os efeitos de euforia surgem em minutos, atingem o 
auge em aproximadamente 30 minutos e duram de 2 a 4 horas. Alguns efeitos 
motores e cognitivos podem durar de 5 a 12 horas. 
• Sintomas: euforia, relaxamento, sensação de bem estar, grandiosidade, 
percepção alterada da passagem do tempo, alterações na percepção (ex. 
distorções visuais), sonolência, diminuição da coordenação, prejuízo da 
memória. Em altas doses pode causar alucinações visuais, disforia, 
despersonalização e episódio psicótico. Outros efeitos estão a diminuição da 
pressão intraocular por vasodilatação, aumenta apetite, diminui náuseas e 
alivia dores crônicas. 
 
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