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FISIOLOGIA AULA 1 Prof. Alex Luís Genari 2 CONVERSA INICIAL Caros alunos! Sejam todos bem-vindos ao estudo do sistema cardiovascular ou circulatório!! A proposta desta aula é estudar as funcionalidades anatômica e fisiológica do sistema cardiovascular, sistema este respaldado pela presença e pela incursão do sangue, associando sua inter-relação com os demais sistemas que compõem o corpo humano. O estudo norteará alguns objetivos específicos e terá como linha básica os seguintes tópicos: destacar as funções e a composição do sangue em nosso organismo; relembrar as estruturas anatômicas que compõem o coração e o sistema cardiovascular; descrever a condução do sangue na circulação pulmonar e sistêmica; apresentar a atividade elétrica dos batimentos cardíacos; descrever o mecanismo da regulação da pressão arterial a curto e longo prazos. Mas, antes de apresentar os tópicos principais deste roteiro de estudo, se faz necessário destacar a divisão de todo o sistema cardiovascular, para que você possa entender o seu funcionamento e a sua finalidade nos demais sistemas. O sistema cardiovascular está dividido em: coração, o órgão funcional, principal, de todo o sistema; sistema arterial (artérias), responsável pela distribuição do sangue por todo o organismo a partir do coração; sistema venoso (veias), encarregado da drenagem do sangue usado por órgãos e tecidos para o coração. Vejamos o esquema a seguir: CORAÇÃO Centro funcional do sistema SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA ARTERIAL Rede de distribuição SISTEMA VENOSO Rede de drenagem 3 TEMA 1 – FUNÇÕES E COMPOSIÇÃO DO SANGUE O sistema cardiovascular é apresentado como um sistema fechado em que encontramos o coração, órgão central de todo o seu funcionamento. Esse órgão é responsável pelos batimentos, e por conduzir e receber sangue por meio das artérias e veias. A autora Linda Costanzo (1998, p. 93) destaca que a “função primária do sistema cardiovascular é a de carrear sangue para todos os tecidos, fornecendo, por esse meio, nutrientes essenciais para todo o metabolismo celular, enquanto que, ao mesmo tempo, remove os produtos finais do metabolismo”. A propagação do sangue em todo o sistema cardiovascular ressalta a importância desse sistema diante de todos os demais sistemas do corpo humano. Não podemos realizar o processo de excreção urinária se o sangue não chegar aos rins para ser filtrado. A digestão dos alimentos, no sistema digestório, será finalizada se o que for digerido pelo organismo alcançar a sua meta, ou seja, se o sangue transportar os nutrientes necessários para que os demais sistemas cumpram suas funções específicas por intermédio das artérias e veias. Mas como podemos compreender o que é o sangue e quais são as suas funções? O sangue é produzido na medula óssea, sendo uma das funções dos ossos a hematopoiese, ou seja, a capacidade de formação de novas células sanguíneas. Tortora e Grabowski (2004, p. 322, grifo nosso) destaca que o “sangue é tecido conjuntivo líquido que tem três funções gerais: regulação, transporte e proteção”: regulação: o sangue procura regular a temperatura corporal, absorvendo e refrigerando o calor por intermédio da água presente nas células e até mesmo pela dissipação do calor através da pele ao ambiente (suor), influenciando na quantidade de água no interior das células, principalmente por meio de íons e proteínas dissolvidas; transporte: quanto à tarefa do transporte, podemos destacar que o sangue possui quatro grandes metas: 1. conduzir o oxigênio dos pulmões às células do corpo humano e levar o gás carbônico até os pulmões; 2. encaminhar os nutrientes do trato gastrintestinal até as células; 4 3. retirar o calor e os resíduos das células; 4. levar os hormônios produzidos nas glândulas endócrinas até as células, responsáveis por recebê-las (células-alvo). Todo esse trabalho procura promover as diversas funções homeostáticas, ou seja, o equilíbrio de todo o organismo; proteção: por meio da coagulação, o sangue não sofre perdas sanguíneas significativas em termos de volume e outras estruturas importantes de defesa para o nosso organismo. O volume de sangue presente no sistema cardiovascular de um adulto é de aproximadamente 6 (seis) litros, “perfazendo 8% do peso corporal total” (Tortora; Grabowski, 2004, p. 322). Essa quantidade varia ao longo dos anos mediante características referentes à composição corporal, ao sexo, fatores inerentes a cada ser humano. Frente a realidades patológicas, esse volume pode aumentar ou até mesmo diminuir. O sangue é composto por uma parte líquida, denominada plasma, e uma parte sólida, composta por células sanguíneas e fragmentos de células. O plasma corresponde a 55% do total de sangue presente em nosso organismo, sendo que 90% dele corresponde a água e os outros 10%, a substâncias dissolvidas, como “proteínas plasmáticas, nutrientes, gases (oxigênio, gás carbônico), glicose, vitaminas, hormônios, sais minerais” (Tortora; Grabowski, 2004, p. 322, grifo nosso), diluídas em seu meio (Figura 1). As proteínas presentes no plasma são: albumina: sua função é manter a pressão osmótica, propiciando a troca de água entre o sangue e os tecidos, ou seja, o equilíbrio hídrico. Ela fornece pressão necessária para impedir a osmose, ou seja, a passagem espontânea do solvente por uma membrana semipermeável – ida de uma solução menos concentrada para uma solução mais concentrada. Exemplo: uma folha de alface, depois de lavada e salgada, se torna murcha; globulina: sua função é transportar o ferro e outros metais, além de hormônios, vitaminas, lipídios e anticorpos (proteção do nosso organismo); fibriogênio: realiza a formação de fibrina na etapa final de coagulação, juntamente com as plaquetas. 5 A parte sólida do sangue é composta por células sanguíneas e fragmentos de células, representando 45% volume sanguíneo. Essas estruturas sanguíneas são formadas na medula óssea, nos ossos longos, laminares. Essa representação dos 45% do volume sanguíneo encontra em sua constituição, 44% de hemácias, também conhecidas, como, eritrócitos e 1% formado por leucócitos e plaquetas. eritrócitos: estão em maior quantidade na corrente sanguínea. “Vivem aproximadamente entre 100-120 dias, sendo retirados da corrente sanguínea pelo baço, medula óssea e fígado” (Tortora; Grabowski, 2004, p. 322). Não possuem núcleo. Contém hemoglobina – pigmento rico em ferro, que torna o sangue vermelho e tem a função de transportar oxigênio para as células. Possuem componentes aglutinogênios, ou seja, determinam o tipo sanguíneo de uma pessoa; leucócitos: estão na corrente sanguínea em menor quantidade e possuem a responsabilidade de criar meios para a defesa do organismo, destruindo os invasores. Produzem substâncias como histamina, que combate reações alérgicas, e heparina, substância esta que auxilia na anticoagulação do sangue; plaquetas: em nossa corrente sanguínea há cerca de 250 a 450 mil plaquetas/ml com a função de coagular o sangue em caso de ferimentos. Figura 1 – Estrutura do sangue Crédito: ShadeDesign/Shutterstock. 6 TEMA 2 – ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Ao longo deste tema, relembraremos a anatomia do sistema cardiovascular, descrevendo os principais órgãos e as estruturas anatômicas, objetivando destacar o entendimento quanto à realidade do fluxo sanguíneo no corpo humano e o entendimento das funções destacadas no tema anterior. 2.1 Anatomia do coração “É um órgão muscular, oco, que funciona como uma bomba contrátil- propulsora”. Com essa afirmação, Dangelo e Fattini (2009, p. 89) começam a descrever o coração. Órgão ímpar em nosso organismo, tem a responsabilidade de enviar o sanguepara todos os demais órgãos e tecidos que compõem a estrutura do corpo humano por meio de sua rede vascular. Suas contrações são ritmadas, segundo as ordens recebidas do sistema nervoso central, apresentando movimentos de contração (sístole) e de relaxamento (diástole). Está localizado na região do mediastino, entre os pulmões direito e esquerdo, e fica protegido pelos ossos esterno e costelas. Em sua extremidade inferior, encontramos o ápice, e na extremidade superior, a base, na qual encontramos os principais vasos do coração. Apresenta em sua parte externa um revestimento denominado pericárdio, que promove a proteção do coração, prevenindo a realização de movimentos bruscos. O pericárdio apresenta duas camadas, parietal (externa) e visceral (interna), e entre elas se encontra o líquido aquoso, em que realiza as funções descritas anteriormente. O coração apresenta três camadas distintas: epicárdio: camada externa. Presente entre o pericárdio e o miocárdio; miocárdio: camada média. Consiste em tecido cardíaco, responsável pela ação de bombear (contrair) o coração; endocárdio: camada interna. Responsável por impedir o extravasamento do sangue. Conforme a sua morfologia externa (Figura 2), na região da base do coração, encontramos os grandes vasos, responsáveis pela chegada e pela saída de sangue. Vamos destacá-los para uma melhor compreensão da circulação entre eles e o coração. 7 veia cava superior (VCS): o sangue venoso que é drenado da cabeça e dos membros superiores desemboca no átrio direito do coração; veia cava inferior (VCI): recebe sangue venoso de membros inferiores, abdômen e tronco, e também desemboca no átrio direito do coração. artéria aorta (AA): tem o seu início no ventrículo esquerdo. Responsável pela distribuição do sangue arterial para todo o organismo; artéria tronco pulmonar (ATP): tem seu início no ventrículo direito, atravessando o coração internamente. O sangue venoso presente no ventrículo direito é bombeado aos pulmões através dessa artéria. Ela se divide ao longo do percurso em artéria pulmonar direita e artéria pulmonar esquerda; veias pulmonares direita e esquerda (VPD/VPE): são responsáveis por levar o sangue dos pulmões de volta ao coração, agora rico em oxigênio, ou seja, arterial. Figura 2 – Anatomia externa do coração Crédito: decade3d – anatomyonline/Shutterstock. Internamente (Figura 3), a morfologia do coração está dividida em quatro cavidades, denominadas câmaras, na qual recebem e bombeiam o sangue. Na parte superior, essas câmaras recebem o nome de átrios (direito e esquerdo), VEIA CAVA SUPERIOR ARTÉRIA AORTA ARTÉRIA TRONCOPULMONAR VEIAS PULMONARES D/E VEIA CAVA INFERIOR 8 que possuem a função de amortecimento na chegada do sangue ao coração. Os átrios são separados pelo septo interatrial. Na parte inferior, denominamos essas câmaras de ventrículos (direito e esquerdo), que são os responsáveis pela contração. O ventrículo esquerdo possui a camada mais espessa do miocárdio, pois necessita enviar o sangue a todo o organismo. Os ventrículos são separados pelo septo interventricular. Entre os átrios e ventrículos, encontramos duas valvas importantes, denominadas de atrioventriculares, as quais funcionam conforme as respostas necessárias às mudanças de pressão do próprio coração, frente à contração e ao seu relaxamento. Ou seja, o sangue somente passa do átrio ao ventrículo se as válvulas abrirem e realizarem suas respectivas funções. São denominadas anatomicamente de: valva tricúspide: possui 3 folhetos, denominados de cúspide. Está presente no lado direito do coração. Sua função é evitar o refluxo do sangue do ventrículo direito para o átrio direito; valva bicúspide ou mitral: se localiza no lado esquerdo e possui 2 folhetos em sua constituição anatômica. Sua função é evitar o refluxo do sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. Outro ponto a se destacar, quanto ao fluxo sanguíneo, é que ela possui fluxo unidirecional, ou seja, ela impede o refluxo de maneira geral. Essas valvas estão presas por cordas tendíneas, evitando assim o refluxo do sangue durante a sístole (contração). Os músculos papilares, estruturas anatômicas encontradas nos ventrículos, realizam a fixação das cordas tendíneas. Internamente, o coração apresenta outras duas valvas importantes, denominadas de valvas semilunares. Essas valvas estão presentes no início da artéria tronco pulmonar e na artéria aorta. São importantes por manter o sangue em seu fluxo unidirecional, evitando, portanto, o refluxo aos ventrículos. Essas valvas são denominadas de valva semilunar pulmonar e valva semilunar aórtica. 9 Figura 3 – Anatomia interna do coração Crédito: Sebastian Kaulitzki/Shutterstock. 2.2 Anatomia dos vasos sanguíneos – artérias e arteríolas Conforme a anatomia do sistema cardiovascular, as artérias são estruturas importantes para entendermos como se dá o fluxo sanguíneo no corpo humano. Elas estão presentes em todos os segmentos do nosso corpo, e têm objetivos específicos e importantes para o funcionamento fisiológico de todo o nosso organismo. Essas estruturas anatômicas são compostas por 3 (três) camadas (túnicas) distintas, importantes para o entendimento do fluxo sanguíneo. A saber: 1. lúmen: local oco em que o sangue transita. A histologia dessa camada é formada por endotélio, um tipo de epitélio; 2. camada média: encontramos aqui a musculatura lisa, que favorece a contração; 3. camada externa: sua formação se dá pela presença de fibras elásticas e colágenas, importantes para a resistência das paredes dessas estruturas anatômicas. ÁTRIO DIREITO ÁTRIO ESQUERDO VÁLVULA TRICÚSPIDE VÁLVULA MITRAL VENTRÍCULO DIREITO VENTRÍCULO ESQUERDO SEPTO INTERVENTRICULAR MIOCÁRDIO VALVA SEMILUNAR PULMONAR VALVA SEMILUNAR AÓRTICA 10 A camada média, por ser composta de musculatura lisa, recebe, portanto, a inervação do sistema nervoso autônomo. Quando há aumento por parte da estimulação, estabelece a diminuição do calibre da artéria, processo esse chamado de vasoconstrição. Quando há diminuição, temos o aumento do calibre da artéria, a vasodilatação. Mediante a apresentação desse contexto das artérias, podemos destacar que elas apresentam como características a elasticidade, a contratibilidade, e o percurso do sangue se dá de maneira rápida e a favor da gravidade, ponto importante para a chegada do oxigênio nos tecidos, com exceção da vascularização da cabeça, a qual se dá contra a gravidade. As artérias se destacam como sendo os vasos responsáveis por conduzir o sangue rico em oxigênio para os tecidos. O sangue, quando injetado pelo ventrículo esquerdo, por exemplo, na circulação sistêmica, entra na principal artéria de distribuição de sangue em nosso organismo, denominada de artéria aorta. Outras artérias de menor calibre, denominadas de arteríolas, farão com que o sangue chegue, através de capilares, aos tecidos, realizando a hematose tecidual. Por sua vez, os capilares realizam a conexão entre as arteríolas e as vênulas, sendo importantes por permitir a troca dos nutrientes e dos resíduos com as células específicas do corpo e com a própria realidade do sangue. 2.3 Anatomia dos vasos sanguíneos – veias e vênulas A anatomia da veia e das vênulas está próxima às realidades da artéria e das arteríolas. As vênulas procuram dar o retorno inicial do sangue venoso ao coração. Seu calibre vai aumentando, propondo a formação das veias. Estruturalmente, as veias possuem maior calibre, e há presença de válvulas em seu interior, que procuram impedir o refluxo sanguíneo. Além das válvulas, uma característica marcante das veias é que elas promovem o percurso mais lento do sangue, contra a gravidade, e não apresentam contratilidade.TEMA 3 – CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA Após estudarmos as anatomias externa e interna do coração, o próximo passo na construção do conhecimento em relação ao sistema cardiovascular é entender a circulação sanguínea que acontece entre os grandes vasos, as cavidades do coração e do próprio corpo humano (Figura 4). Ou seja, a relação funcional do coração com os demais órgãos do corpo humano. Esse processo 11 se dá de maneira simultânea, sempre com o sangue partindo do coração e indo a direções distintas, como o pulmão ou o restante do organismo. Essa circulação está associada à realidade de conceitos básicos da fisiologia, como o débito cardíaco, que significa o volume de sangue que está sendo injetado pelo ventrículo esquerdo pela artéria aorta, e o retorno venoso, que se caracteriza pelo volume de sangue que chega aos átrios por intermédio das veias cavas superior e inferior. O processo circulatório acontece de duas maneiras: por circulação pulmonar, ou pequena circulação, e por circulação sistêmica, ou grande circulação. Vejamos: pequena circulação: inicia no ventrículo direito, onde encontramos sangue venoso. Esse sangue, rico em gás carbônico, necessita de oxigênio, e vai encontrá-lo nos pulmões. Quem conduz esse sangue até os pulmões é a artéria tronco pulmonar, a qual anatomicamente se divide em artéria pulmonar direita e artéria pulmonar esquerda. Chegando lá, o sangue sofre hematose pulmonar, ou seja, a troca gasosa nos alvéolos. Terminada a troca, o sangue, agora arterial, rico em oxigênio, retorna ao coração, ao átrio esquerdo, através das veias pulmonares direita e esquerda; grande circulação: inicia no ventrículo esquerdo, onde encontramos presente o sangue arterial. Este sangue é levado a todo organismo através da artéria aorta, principal via de condução do sangue do coração ao corpo humano. De maneira geral, acontecem nos determinados órgãos a chamada hematose tecidual, em que se deixa o sangue rico em oxigênio e drena-se o sangue venoso. Terminado o processo de irrigação, o sangue começa a ser drenado, agora rico em gás carbônico, através das veias, em especial as veias cavas superior e inferior, desembocando no átrio direito. 12 Figura 4 – Circulação sanguínea Crédito: Blamb/Shutterstock. Com essa breve exposição sobre a circulação do sangue em nosso organismo, podemos destacar duas características importantes: 1. todas as artérias localizadas na base do coração iniciam a partir dos ventrículos, seja o direito, seja o esquerdo, independentemente do tipo de sangue que transita; 2. todas as veias chegam ao coração nos átrios, seja o direito, seja o esquerdo, independentemente do tipo de sangue que transita. TEMA 4 – SISTEMA DE CONDUÇÃO O coração é o órgão responsável por receber o sangue venoso, rico em gás carbônico, e, ao mesmo tempo, por distribuir o sangue arterial, rico em oxigênio, a todo o corpo. Todo o processo de relaxamento das câmaras (diástole) e contração muscular (sístole) é iniciado pelo sistema de condução do coração, em que o batimento cardíaco tem o seu início e se mantém ao longo do percurso. No átrio direito, encontramos o nodo sinoatrial, localizado no septo interatrial, e que possui a função de dar “início de cada batimento, marcando o ritmo da frequência cardíaca, sendo considerado o nosso marca-passo natural. Quando um potencial de ação é iniciado pelo nodo sinoatrial, ele se espalha por ambos os átrios, fazendo com que sofram contração e despolariza o nodo atrioventricular” (Tortora; Grabowski, 2004, p. 376). Recebendo o potencial de ação do nodo sinoatrial, o nodo atrioventricular procura facilitar a entrada do sangue dos átrios nos ventrículos. Esta ação iniciada é rápida. A passagem pelo 13 nodo atrioventricular, o potencial de ação, chega ao fascículo atrioventricular (feixe de His), localizado na parte superior do septo interventricular. Este, por sua vez, transfere a ação rumo à região do ápice do coração, através dos ramos do fascículo, presentes no septo interventricular. “A contração dos ventrículos é estimulada pelos ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje) que emergem dos ramos do fascículo e distribuem o potencial de ação para todas as células do miocárdio ventricular ao mesmo tempo” (Tortora; Grabowski, 2004, p. 350). Esse processo descrito anteriormente destaca as propriedades musculares de contração do próprio coração: automatismo: capacidade que o próprio coração possui de gerar seu próprio impulso elétrico a partir do nodo sinoatrial, proporcionando a sua contração (sístole) e o seu relaxamento (diástole); condutibilidade: propagação do estímulo ao nodo atrioventricular, se espalhando depois pelos feixes de His e Purkinje; contratilidade: capacidade do musculo de contrair-se; excitabilidade: quando ocorre uma intervenção indireta aos batimentos cardíacos, bem como uma ação hormonal, falta de oxigênio etc., acarretando mudanças no ciclo cardíaco. Essa resposta acontece mediante a presença de receptores que inervam o próprio coração, as quais entram em ação diretamente com o sistema nervoso autônomo. TEMA 5 – REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Conforme a condução cardíaca se caracteriza pelo ciclo cardíaco, diante da sístole e da diástole, a fisiologia cardíaca, através da leitura do eletrocardiograma, oportuniza o entendimento, o significado do diagnóstico das mudanças que ocorrem nos batimentos. O processo se resume nas oscilações de três ondas que significam o batimento cardíaco em si (Figura 5). A primeira onda, denominada de onda P, exprime a despolarização dos átrios, significando a contração dos átrios. A segunda onda, chamada de onda QRS, oportuniza a despolarização nos ventrículos, significando a contração muscular do miocárdio. E a terceira onda, a onda T, objetiva a repolarização ventricular, ou seja, o início do relaxamento dos ventrículos. 14 Figura 5 – Laudo de eletrocardiograma Crédito: smx12/Shutterstock. Todo o processo do batimento cardíaco se expressa na realidade de 2 (dois) sons, simultâneos, proferidos quando há fechamento das valvas cardíacas atrioventriculares e semilunares. O primeiro som, mais longo, representa o fechamento atrioventricular, significando o processo do início da sístole ventricular. E o segundo som, mais breve, nos leva ao entendimento do fechamento das valvas semilunares, representando o fechamento da sístole ventricular. A realidade da pressão do sangue nas artérias resulta na sístole do ventrículo esquerdo, ou seja, quando ele bombeia o sague para o organismo. Na mensuração desse processo é importante o uso do esfigmomanômetro, um aparelho que possibilita a checagem da pressão arterial do paciente. Essa pressão ocorre nas paredes das artérias quando a sístole chega a 120 mmHg e 80 mmHg no processo da diástole –pressão arterial ideal para os padrões do nosso organismo. Mediante alguns fatores, poderá haver quebra da homeostasia quanto à pressão arterial. Por exemplo: se o paciente apresenta uma hemorragia, a tendência é a queda da pressão, que pode levar até mesmo ao óbito, e se ocorrer aumento do volume sanguíneo, pode haver retenção de líquidos, e isso poderá levar ao aumento da pressão sanguínea. O nosso organismo se adapta conforme a necessidade em relação ao fluxo sanguíneo. A pressão arterial se diferencia em: regulação a curto-prazo, quando o coração se adapta, por exemplo, a uma atividade física. A atividade física começa e eleva a pressão arterial. O arco da artéria aorta e as artérias carótidas possuem receptores em suas paredes, denominados de bararreceptores, os quais tem a capacidade de conduzir a informação ao sistema nervoso central, no 15 tronco encefálico, na região denominada de bulbo. Este, por sua vez, manda a resposta ao coração e às artérias para que possa acontecera vasodilatação, facilitando assim a passagem do sangue nas artérias; regulação a longo-prazo, denominado de sistema renina-angiotensina- aldosterona, que consiste na identificação da queda do volume sanguíneo ou da queda do fluxo, levando parte dos rins a secretar a enzima renina, que atua conjuntamente com o fígado na produção da angiotensina, que será responsável pela vasoconstrição, ou seja, a elevação da pressão arterial. A angiotensina ativa a secreção da aldosterona, hormônio que favorece a reabsorção de água pelos rins, ocasionando o aumento da pressão arterial. NA PRÁTICA Caros alunos! Convido vocês a uma pesquisa bibliográfica em livros de fisiologia humana. O intuito é descrever as propriedades da musculatura cardíaca, relacionando-a à estimulação elétrica nas cavidades do coração, oportunizando o entendimento do sistema cardiovascular, e, principalmente, relacionando as diferenças entre as contrações que acontecem nos átrios e ventrículos. Boa pesquisa, pessoal! FINALIZANDO Caros alunos, vocês encontraram nesta aula tópicos importantes quanto à anatomia e à fisiologia do sistema cardiovascular. No desenrolar da aula, apresentamos: as funções que envolvem esse sistema, associando-as ao funcionamento dos demais sistemas do corpo humano; a morfologia humana, anatomia do coração, das artérias e veias; a descrição do fluxo sanguíneo, tanto a circulação pulmonar quanto a sistêmica, proporcionando o entendimento das realizações das trocas gasosas (hematose pulmonar e hematose tecidual); a fisiologia, ou seja, o funcionamento desse sistema, especialmente a atividade elétrica do coração, associado com a regulação a curto e longo prazos. 16 O entendimento da fisiologia do coração nos ajuda a entender os eventos peculiares desse sistema e sua realidade funcional com os demais sistemas do corpo humano. 17 REFERÊNCIAS COSTANZO, L. S. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 1998. DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009. TORTORA, G. J.; GRABOWSKI, S. R. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed. 2004.
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