Fisioterapia no climatério e na menopausa

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Abordagem fisioterapêutica no climatério e na menopausa
Objetivo: reconhecer sinais e sintomas próprios do climatério e como fisioterapia ajuda.
Climatério é um período de transição da fase reprodutiva para um estado não reprodutivo: a mulher para de menstruar, não podendo mais engravidar. Há diminuição dos hormônios sexuais, porém continua envelhecendo. 
Perimenopausa: sinônimo de climatério. Período de 3-4 anos, englobando o último período menstrual. A fertilidade está reduzida pela menor frequência das ovulações e pelo aumento do risco de aborto espontâneo. Esse último período menstrual só é reconhecido após 1 ano de sua ocorrência.
Menopausa: cessação permanente da menstruação caracterizado pelo último período menstrual. Ocorre entre 45-55 anos, dependendo de raça, nível econômico e estado nutricional. A idade média no Brasil é de 51,2 anos.
O fluxo menstrual pode cessar de repente ou pode ocorrer um espaçamento maior entre os ciclos até cessar. O volume de sangue também pode variar e geralmente diminui. A diminuição da frequência e fluxo ocorrem de 1 até 3 anos antes da menopausa.
Menopausa precoce: pode ocorrer devido a disfunções hormonais orgânicas ou devido a cirurgias como histerectomia ou ooforectomia. A terapia medicamentosa poderá ser de grande auxílio nestes casos.
Sintomas climatéricos: primários: fogachos, sudorese noturna, náuseas, mal-estar, dores de cabeça, palpitações; secundários: insônia, fadiga, irritabilidade, depressão e letargia.
A sintomatologia da perimenopausa varia de acordo com a mulher e seus hábitos de vida prévios à menopausa, incluindo história obstétrica e questões sócios culturais. 
Ex: se paciente era ativa, sintomas são melhores; se na família a perimenopausa é visto como algo positivo, tem menos chances de desenvolver depressão...
Os sintomas físicos e psicológicos podem ser exclusivamente em decorrência do hipoestrogenismo ou também relativos ao envelhecimento natural.
Os sinais e sintomas deste período devem ser encarados como parte do processo de envelhecimento e não como um processo patológico, isto não significa deixar de tratar os transtornos que interferem na qualidade de vida da mulher neste período. Se a visão do profissional for mais positiva, a paciente será mais colaborativa ao manejo.
Cm o envelhecimento, naturalmente ocorre falência dos folículos e atrofia ovariana com consequente hipoestrogenismo causando a involução dos órgão-alvo do estrogênio, além de sintomas físicos, emocionais e psicológicos.
Consequência do hipoestrogenismo
· Involulção das estruturas das mamas;
· Redução do tamanho uterino;
· Atrofia e adelgaçamento endometrial;
· Redução da elasticidade e acidez vaginal;
· Atrofia do epitélio vesical;
· Atrofia das estruturas de sustentação do trato genital, favorecendo o prolapso;
· Fogachos;
· Doença cardiovascular;
· Incontinência urinária;
· Osteopenia e osteoporose;
· Término da menstruação;
· Término da tensão pré-menstural;
· Maior liberdade sexual, sem necessidade de anticoncepcionais;
· Neste período ocorre maior mortalidade devido as doenças cardiovasculares.
Segundo Liu & Gass (2007) os sintomas que parecem específicos para alterações hormonais da transição menopáusica são sintomas vasomotores (fogachos e sudorese noturna), secura vaginal e dor mamária. No final da transição menopáusica, os fogachos, a sudorese noturna e a secura vaginal aumentam e a dor mamária diminui à media que caem os níveis de estrogênio.
Avaliação fisioterapêutica
Além de abordar os itens em comum para todas as avaliações rotineiras deve-se dar ênfase na avaliação musculoesquelética (ADM e força), urinárias, sexuais e hábitos de vida.
Podendo ser realizado testes específicos para equilíbrio, flexibilidade, marcha, funcionalidade e AVDs.
Questionário específico para mulheres na menopausa: MENQL
Ao determinar as condutas a serem realizadas, sempre focar na promoção do prazer e da socialização (caminhadas, danças, bicicletas, musculação, pilates, hidor...)
Cuidado com mulheres com grau de osteopenia e ou osteoporose instalados.
· Ondas de calor e suores noturnos
Ondas de calor constituem o sintoma mais comum do climatério, chegando a atingir até 90% das mulheres, porém fatores culturais impedem seu relato. Ocorrem na maioria das mulheres no período pós-menopausa e geralmente ocorrem na parte superior do tórax, pescoço e rosto. Pode ser desencadeado por situações estressantes ou não. Há aumento da frequência cardíaca, e pode fazer acordar à noite devido ao excesso de suor (alterações hormonais, diminuição do estradial e aumento do FSH e eLH).
Tratamento: 
terapia hormonal não deve ser a primeira opção para o tratamento devido aos seus riscos. Além disto, a concentração de estrógeno varia constantemente neste período, assim como a frequência das ondas de calor, desta forma não sendo necessário doses constantes extras de hormônio.
Manipulação ambiental (esfriar o ambiente, roupas apropriadas)
Comportamental, técnicas de relaxamento e respiração diafragmática (respiração compassada com tempo inspiratório e expiratório de 5 segundos cada, mantida por 15 minutos, duas vezes ao dia) visando diminuir a atividade do sistema nervoso simpático. A mulher é capaz de “pressentir” a chegada das ondas, neste momento deve usar as técnicas.
Fisioterapia:
Técnicas de relaxamento, respiração, conscientização corporal...
Irritação vaginal – vagina atrófica
· Secreções vaginais reduzidas e menos ácidas
· Maior suscetibilidade a infecções vaginal e urinária;
· Superfície vaginal mais delgada, seca e menos elástica;
· Estreitamento da vulva (seca e fina) causando dor;
· Dispareunia (redução da lubrificação) causando dor.
Fisioterapia:
· Exercícios com MAP (hipertrofia e estimula lubrificação)
· Desenvolver percepção de contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico;
· Orientações, uso de lubrificantes.
Distúrbios urinários
· Atrofia uretral;
· Atrofia das estruturas de apoio do assoalho pélvico;
· Maior probabilidade de cistite, uretrite, noctúria, IU de esforço e urgência além de prolapsos.
Fisioterapia:
· Conscientização corporal
· MAP
· Eletroestimulação
Distúrbios dermatológicos
· O conteúdo de colágeno na pele é diretamente proporcional aos níveis de estrógenos circulantes;
· A pele se torna menos elástica e mais delgada;
· Glândulas sebáceas possuem receptores de estrogênio, pele fica mais seca
Sintomas emocionais e psicológicos do climatério
· Estão associados com outros estresses peculiares a fase da vida da mulher como filhos adolescente/adultos; situação conjugal, perdas familiares, situação financeira e parentes mais idosos. A sintomatologia varia entre as mulheres.
· Concentração reduzida, alteração de humor, perda de memória, ansiedade, irritabilidade, depressão.
Fisioterapia
· Iniciar um programa de prática regular de atividade física segunda as necessidades particulares de cada mulher;
· Fornecer encaminhamento para atendimento multiprofissional quando necessário;
· Quando possível promover atendimentos em grupo para compartilhamento de experiências.
Osteoporose
· Causa perda de massa óssea: hipocinesia, hipoestrogenismo e maus hábitos de vida.
· Fatores de risco: menopausa precoce, histórico familiar positivo, alta ingestão de café, alta ingestão de álcool, tabagismo etc.
· Após a menopausa, nos quatro primeiros anos ocorre perda óssea de 2,5% ao ano; a perda média aos 70 anos é de 20% da massa óssea; aproximadamente 50% das mulheres pós-menopausa apresentam osteoporose de significância clínica.
· O aumento dos níveis de estrógeno aumenta a atividade osteoblástica que favorece o estirão de crescimento na puberdade e causa a fusão das epífises ósseas cessando o período de crescimento da menina pouco tempo depois da menarca. Na condição de hipoestrogenismo a atividade osteoblástica na matriz óssea diminui com consequente diminuição da deposição 
Fisioterapia:
· Exercícios para combater a hipocinesia associado a TH e mudanças dos hábitos de vida;
· Exercícios que promovam o ganho/manutenção de massa óssea e muscular, que são os exercícios de resistência(para acontecer o depósito de cálcio).
Doença cardiovascular
· Os distúrbios cardiovasculares mais comuns em mulhers são coronariopatias, HAS, ICC, fibrilação atrial crônicas (outras menos comuns: AVC, vasculopatias periféricas, valvuopatias e congênitas). Com mais caso de angina pectoris, IAM e morte súbita.
· Durante esta fase ocorre a mudança do perfil lipídico e se instala o processo aterosclerótico seja em artérias coronárias ou cerebrais causando respectivamente IAM e AVC.
· Os estrógenos tem um perfil anti-aterogênico, a menopausa diminui o risco dde DCV em relação aos homens.
Fisioterapia:
· Preventiva, principalmente no caso da preexistência de fatores de risco;
· Curativa: após evento de doença cardíaca, após IAM, após cirurgia cardíaca;
· Exercícios que promovam o aumento da capacidade funcional, melhorando o perfil lipídico e reduzindo o risco para eventos cardiovasculares;
· Exercícios aeróbicos (caminhar, pedalar, correr, nadar...);
· Reabilitação cardiovascular (multidisciplinar).
Terapia hormonal: risco x benefícios
· Reversão do quadro clínico da enopausa; combate ao hipoestrogenismo; alívio dos sintomas de menopausa; redução da osteoporose e das fraturas; prevenção de doenças cardiovasculares; porém traz risco para câncer de mama...
Contraindicações à TH:
Absolutas: sangramento vaginal não diagnosticado, tromboembolismo venoso, câncer de mama provável ou suspeito, câncer de endométrio provável ou suspeito, doença hepática;
Relativas: endometriose, mioma uterino, infarto do miocárdio e AVC, história de enxaqueca, hipertrigliceridemia, história de colelitíase.