[RESUMO] Radiologia Cardiovascular

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15 RESUMO DE RADIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Radiologia Cardiovascular 
 
Neste bloco de radiologia cardiovascular, serão estudados os aspectos da imagem do coração, da artéria pulmonar e 
da aorta. 
 
 CORAÇÃO 
 
Para o coração, os tópicos discutidos nessa aula são: anatomia do coração, o índice cárdio-torácico, a cardiomegalia e 
a TC e RM cardíaca. 
 
Anatomia----------------------------------------------------------------- 
A anatomia do coração está mais bem demonstrada na radiologia de 
tórax em PA à direita. 
[Sobre o coração direito] Todo o contorno do coração à direita é dado 
pelo átrio direito. O ventrículo direito está no meio da sombra cardíaca 
branca, não contribuindo para o contorno cardíaco nessa incidência. 
Obs.: é possível ver a veia cava superior chegando no átrio direito. Caso 
ela esteja dilatada, pode fazer diagnóstico diferencial com 
linfonodomegalia paratraqueal. 
A veia cava inferior normalmente não é diferenciável no raio x, mas às 
vezes é possível ver um pedaço dela quando o contorno do ventrículo 
direito é mais alto. 
É possível também identificar a saída das artérias pulmonares direita 
e esquerda no hilo. 
Abaixo as imagens angiográficas com contraste destacando as estruturas em questão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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No perfil, o ventrículo direito corresponde a aproximadamente 2 terços do contorno da sombra cardíaca 
anteriormente, com o tronco pulmonar bem evidenciado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Sobre o coração esquerdo] O contorno do coração à esquerda é quase totalmente representado pelo ventrículo 
esquerdo. O átrio esquerdo pode aparecer um pouco na parte mais superior, e tende então a contribuir nada ou pouco 
pelo contorno. Na angiografia (imagem abaixo à direita), é possível ver o ventrículo esquerdo fazendo o contorno à 
esquerda e o átrio esquerdo no meio da sombra, bem central. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É possível também visualizar a aorta ascendente e a formação do arco da aorta, com a emergência dos vasos da base. 
Em laranja, a projeção do átrio esquerdo, mostrando sua pouca contribuição para o contorno cardíaco. 
 
No perfil, é possível ver uma grande parte ocupada 
pelo ventrículo esquerdo na região posterior e um 
pedaço do átrio esquerdo (câmara mais posterior no 
perfil). Na imagem angiográfica, e possível ver 
também essas estruturas. 
 
 
 
 
 
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Comparando-se a visualização de perfil direito e esquerdo, é possível ver as estruturas que ficam mais anteriores em 
cada visão. No perfil direito, vê-se o ventrículo direito e o tronco pulmonar. No esquerdo, o ventrículo esquerdo e o 
átrio esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: importante lembrar da relação íntima da parede posterior do átrio direito com o esôfago, podendo comprimí-lo 
em caso de aumento da câmara cardíaca. 
Abaixo, uma imagem mostrando as repercussões que uma dilatação de átrio esquerdo pode causar na incidência em 
PA. No exame, é possível ver um novo contorno cardíaco à direita, determinando o sinal do “duplo contorno” (linha 
vermelha), determinado pela massa do átrio esquerdo aumentado. Outra repercussão é o ângulo da carina 
aumentado (ângulo em preto), horizontalizando os brônquios fontes (linhas em verdes). É possível ver também uma 
convexidade do lado esquerdo (curva roxa) do contorno cardíaco, pelo átrio aumentado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Na anatomia da artéria pulmonar, entre o botão aórtico e o ventrículo esquerdo é 
possível ver uma área retificada, que corresponde ao tronco pulmonar. Este sobe, bifurca 
e dá origem às artérias pulmonares direita e esquerda. Essa área tende a ser retificada, 
como já falado, mas pode ser levemente convexa, principalmente em mulheres jovens. 
Quando essa área está abaulada (mais convexa), diz-se que há o surgimento do “arco 
médio”, causado por diversas etiologias como a dilatação da artéria pulmonar e 
linfonodomegalia. 
Obs.: em roxo na imagem está o arco inferior, formado pelo ventrículo esquerdo, e em 
laranja está o botão aórtico. 
 
 
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Outras estruturas anatômicas da região torácica estão descritas abaixo no exame disposto: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A artéria pulmonar direita cursa inferior ao brônquio fonte esquerdo, sendo vista na sombra hilar direita inferior, à 
esquerda, sendo um pouco maior que a esquerda. No PA, é parcialmente escondida pelo mediastino, enquanto no 
perfil está anterior à coluna e à área da traqueia. 
Já a artéria pulmonar esquerda tem um trajeto póstero-lateral, em direção à escápula. Cursa sobre o brônquio fonte 
esquerdo, sendo geralmente mais alta que a artéria pulmonar direita. No PA, vê-se a bifurcação a partir do tronco da 
artéria pulmonar, enquanto no perfil ela ocupa uma área posterior à coluna/área da traqueia. 
Imagens: À esquerda, em laranja, estão marcadas as artérias pulmonares. À direita, está demonstrada uma maneira 
de avaliar se há dilatação da artéria pulmonar, em que se traça uma linha reta que tange o botão aórtico e o ventrículo 
direito; a partir dela, espera-se que o tronco pulmonar esteja medial a essa linha. Caso passe da linha, desconfia-se da 
presença de uma dilatação. É importante que o exame seja bem-feito e o paciente não esteja rodado, pois caso esteja, 
perde-se esses parâmetros. No caso abaixo, está normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Utilizando a mesma técnica explicada acima, as imagens mostram um exame normal (à esquerda) e alterado (à direita). 
 
 
 
 
 
 
 
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Abaixo, uma reconstrução VRP (Reconstrução Volumétrica Tecidual), com o coração levemente rodado, percebe-se 
uma estenose e a artéria pulmonar bem dilatada. Essa técnica se trata de um filtro aplicado na TC para conferir esse 
efeito para visualização das imagens. 
 
 
 
 
 
 
 
Às vezes a dialtação não é só do tronco, pode acometer ambas as artérias pulmonares ou apenas uma delas. A 
dilatação do tronco pulmonar e das duas artérias está demonstrado nos exames de radiografia e TC abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: geralmente define-se como dilatação da artéria pulmonar quando a medida, ao exame, supera 33mm. Caso não 
haja mecanismos para fazer a medição, observa-se a aorta; a pulmonar não pode ser mais dilatada que a artéria 
ascendente (com uma aorta normal, sem aneurismas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Índice Cárdio-torácico------------------------------------------------- 
O índice cárdio-torácico é uma proporção entre o diâmetro transverso da sombra cardíaca e o diâmetro transverso 
do tórax, na PA, utilizado principalmente para avaliar se há cardiomegalia. Para esta avaliação é muito importante a 
técnica radiológica, ou seja, o paciente não pode estar rodado e o grau de inspiração deve ser adequado, para não 
falsear a análise e perder-se a confiabilidade. 
Na imagem ao lado, estão demarcadas as linhas necessárias para a 
determinação do índice cárdio-torácico. A linha pontilhada laranja 
representa um traçado da linha média (processos espinhosos). 
Já a linha verde (A) é a ocupação da sombra cardíaca à direita, 
enquanto a linha vermelha (B) representa a ocupação da sombra 
cardíaca à esquerda. A soma dessas duas medidas é equivalente ao 
diâmetro cardíaco transverso. 
A linha preta (C) por sua vez, representa o diâmetro transverso do 
tórax, traçado no maior diâmetro torácico possível sem extensão 
para as costelas (por dentro dos arcos). 
O índice, portanto, é dado por: A+B/C (razão entre o diâmetro da 
sombra e o diâmetro torácico. É normal quando menor que 0,5. 
OBS.: normalmente o radiologista jáconsegue indicar se há cardiomegalia sem propriamente realizar a medição do 
índice, somente estimando com a visão. Em casos limítrofes/duvidosos, recomenda-se que seja feita. No laudo, não 
costuma-se indicar o valor do índice, apenas se há sinal ou não de cardiomegalia. 
À direita, está mostrada uma imagem com elementos 
diferentes. 
Primeiro que se trata de um exame em AP, que por si já 
amplifica a sombra cardíaca. 
Segundo que se trata de um exame de uma criança; em 
crianças, a proporção cardio-torácica não é igual à 
proporção no adulto, assim sendo aceitável como normal 
índices menores que 0,65. 
Por esses motivos não é tão indicado fazer índice cárdio-
torácico em crianças. 
 
Em algumas situações, mais duvidosas, é indicado fazer o perfil, para melhor avaliação. A cardiomegalia, como a 
imagem à direita abaixo, pode chegar a sobrepor a imagem dos corpos vertebrais. 
 
 
 
 
 
 
 
A
A 
B
C
 
 
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Nos casos de aumento da área cardíaca, trata-se então das cardiomegalias, por diversas causas. Podem ser causadas 
por cardiopatias e doenças valvares. Nos casos de redução da área cardíaca, embora menos comum, pode tratar-se 
de uma DPOC, desnutrição e até anorexia. 
Neste contexto do aumento da sombra cardíaca, é importante tomar cuidado com a “cardiomegalia” aparente. Isso 
pode ocorrer em algumas situações, como: (1) incidência AP, que amplifica a sombra; (2) inspiração insuficiente, mais 
comum em obesos, grávidas, pacientes com ascite, crianças e idosos; (3) hipocifose e pectus excavatum, condições 
que diminuem o eixo ântero-posterior, parecendo a uma cardiomegalia; (4) derrame pericárdico, que pode fazer 
aumento da sombra, mas não por aumento do coração e sim pelo acúmulo do líquido na cavidade pericárdica. 
Na imagem da esquerda abaixo, o mesmo paciente em diferentes graus de inspiração, demonstrando a alteração que 
isso pode causar na avaliação do tamanho da sombra cardíaca. À direita, um paciente com pectus excavatum, que 
estreita o eixo ântero-posterior do tórax, causando giro do coração e aparentemente produzido uma área maior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cardiomegalia em Exames------------------------------------------- 
Nessa seção serão mostrados diversos exames com cardiomegalia ou não, com análise dos principais achados e 
possíveis sinais radiológicos. 
(CASO 1) Coração aparentemente aumentado (duvidoso/limítrofe), porém há um problema com o posicionamento do 
paciente (rodado ou fratura de clavícula deixando-a fora do eixo). Surgimento do arco médio (dilatação da artéria 
pulmonar). Paciente com estenose mitral. Seios costofrênicos laterais obliterados bilateralmente (derrame pleural). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 2) Paciente com clara cardiomegalia. Não há nem necessidade de medir o índice. Também apresenta as linhas 
B de Kerley na periferia (infiltrado intersticial linear). Paciente com insuficiência cardíaca congestiva e sinais de edema 
pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 3) Paciente com opacidade aumentada nos dois lados, acima da sombra cardíaca. Apresenta sinal do boneco 
de neve (ou do 8), devido a um retorno venoso pulmonar anômalo. Isso é causado por uma anomalia vascular em que 
são formados vasos proeminentes, em que as veias pulmonares drenam para a veia cava superior (outro lado) ao invés 
do átrio esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 4) Paciente com cardiomegalia acentuada, em que é possível observar o “sinal da caixa”, em que o coração 
adquire um formato aproximado de uma caixa quadrado (principalmente no perfil. Paciente com anomalia de Ebstein. 
Obs.: Nessa anomalia ocorre o deslocamento da tricúspide para inferior, que faz o AD ficar gigante, com presença de 
shunt direito-esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 5) Paciente com cardiomegalia em que o coração aparece com formato diferente. Esse aspecto, em tamanco 
holandês, é consequência da Tetralogia de Fallot, doença congênita do coração mais comum. Ocorre grande 
hipertrofia do VD, transposição da aorta, defeito do septo interventricular e estenose de valva pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 6) Os pacientes A e B possuem cardiomegalia, mas com diferenças. O paciente A apresenta o ápice elevado, 
devido ao ventrículo direito aumentado que predomina. O VD é grande, o coração gira e o ápice sobre. No paciente B, 
o ápice está apontado para baixo, devido a um aumento com predomínio de ventrículo esquerdo, que está aumentado 
a causa um “mergulho” do ápice. Ultrassom é útil para avaliar a natureza da cardiomegalia (hipertrofia, dilatação etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 7) O paciente apresenta uma cardiomegalia aparente, que na realidade é um derrame pericárdico. A área 
cardíaca está no meio da região radiopaca, e o saco pericárdico está cheio de líquido. Nesses casos, a suspeita vem do 
fato de que a opacidade (suposta cardiomegalia) é bem simétrica dos dois lados, com contorno “liso”, definido. O 
aspecto em questão define o sinal da Moringa. Na USG vê-se a diferença entre líquido e coração com facilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
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(CASO 8) Paciente com índice cárdio-torácico elevado (próximo de 1), mostrando área cardíaca está muito aumentada. 
Obs.: Não houve informações adicionais do caso para afirmar se afirmar se é cardiomegalia, derrame pericárdio ou 
até ambos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AORTA 
 
A aorta se localiza centralmente no tórax. Seu seguimento ascendente fica à direita, depois formando o arco girando 
(A) da direita para a esquerda de frente para trás (obliquado na PA). Forma-se depois o botão aórtico (B), daí descende, 
aproximadamente em paralelo coma coluna, seu seguimento descendente (C). A aorta descendente fica escondida 
na PA. Tudo isso está mostrado na imagem que está abaixo à esquerda. Na imagem da direita, de uma angiografia, é 
possível ver os segmentos da aorta com mais detalhes e os vasos que ela dá origem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A aorta ascendente está relacionada ao contorno direito do mediastino, em uma posição ao raio x que, na 
normalidade, nunca deve ultrapassar o bordo cardíaco direito. 
 
 
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Quanto ao calibre, este pode estar diminuído, por exemplo, em defeitos do septo atrial. Pode também estar 
aumentado em casos de doença aterosclerótica (principal causa), estenose aórtica e regurgitação aórtica. Na imagem 
abaixo, à esquerda, o aspecto normal da aorta ascendente ao raio x. A linha laranja tange o bordo cardíaco direito, 
enquanto a linha roxa tange a aorta ascendente. Na imagem direita, é possível ver a aorta ascendente proeminente, 
ultrapassando a linha do bordo cardíaco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observa-se também o botão aórtico e sua apresentaçãona radiografia. O botão aórtico é uma estrutura radiográfica 
e não anatômica, correspondendo a uma imagem formada pelo arco aórtico e pela aorta descendente. Para medi-lo, 
traça-se uma linha desde seu contorno à esquerda até seu encontro com a traqueia, mais medialmente. Esse tamanho 
deve ter até 4cm (alguns autores apontam 3,5cm). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: à esquerda, o traçado do tamanho do botão aórtico normal. À direita, um botão aórtico aumentado, 
percebendo-se inclusive que a aorta descendente se afasta da coluna vertebral (dilatada). 
A aorta descendente, por sua vez, é paralela à 
coluna vertebral, sendo visualizada através da 
sombra cardíaca, A aorta descendente pode 
tornar-se dilatada e tortuosa. Nos casos ao lado, 
mostra-se uma aorta descendente normal à 
esquerda. À direita, há muitos achados, com 
aorta ascendente mais lateral que o AD, botão 
aórtico grande e aorta descendente bem dilatada, 
com aneurisma. 
 
 
 
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Na sequência de imagens ao lado, pode-se ver 
a evolução de anormalidade envolvendo a 
aorta. Na primeira, uma aorta ascendente 
normal e descendente também normal. Na 
segunda imagem, já possível ver um aumento 
dos segmentos aórticos. Já na última imagem, 
após alguns anos, a aorta ascendente já 
ultrapassa a linha do AD, e a descendente 
afastada da coluna e mais tortuosa. 
 
Aneurisma aórtico------------------------------------------------------ 
O aneurisma aórtico se define pela dilatação da aorta maior que 150% do seu diâmetro normal. Quando a aorta 
torácica passa do 3,5cm de diâmetro diz-se que ela está dilatada (ectasiada), e quando passa de 4,5cm pode-se avaliar 
que há aneurisma. 
O aneurisma pode ser: (1) sacular, em que forma-se um saco focal; (2) fusiforme, em que a aorta vai alargando, atinge 
um máximo e volta ao tamanho normal (é o tipo mais comum, de causa principalmente aterosclerótica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Há indicação de correção cirúrgica quando há ruptura, dissecção (emergências) ou em pacientes sintomáticos, com 
dor, compressão de órgãos mediastinais ou quadro já de insuficiência aórtica. 
O risco de ruptura é proporcional ao diâmetro do aneurisma. Se o paciente apresentar diâmetro da aorta ascendente 
maior que 5,5cm e da descendente maior que 6,5cm, o risco de ruptura já é grande. Isso pode representar indicação 
de correção cirúrgica também. Além disso, se o crescimento do diâmetro for superior a 1 cm por ano, também é um 
sinal de risco e pode representar indicação para correção cirúrgica. 
 
No exemplo ao lado, a aorta do paciente está dilatada, o 
que é bem perceptível no PA pelo tamanho muito 
aumentado do botão aórtico. No perfil, confirmam-se os 
achados. O paciente é portador de arterite de Takayasu. 
 
 
 
 
 
 
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No caso a seguir, incluindo a tomografia, a aorta descendente do paciente está muito dilatada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Já na tomografia abaixo, é a aorta ascendente que está muito dilatada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nos casos abaixo, ambos com o exame de tomografia, compara-se os achados. À esquerda, uma aorta descendente 
dilatada (círculo vermelho), porém com uma área sem marcação pelo contraste, enquanto o a aorta ascendente está 
normal. Há, portanto, uma alteração que, nesse caso, é um trombo (seta amarela) na luz da A.D., que fica cinza na 
imagem. À direita, também uma trombose (setas vermelhas), dessa vez de aspecto mais circunferencial. Além disso, 
nesse caso a aorta ascendente também está dilatada. A seta amarela nesta imagem mostra a relação entre o átrio 
esquerdo e o esôfago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Na reconstrução 3D a seguir, vê-se as porções iniciais da aorta bem dilatadas, seguida de um seguimento tortuoso 
perto da passagem pelo diafragma. Depois, na aorta abdominal percebe-se aneurismas saculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dissecção aórtica------------------------------------------------------- 
Na dissecção aórtica há a separação das camadas arteriais. Nessa entidade, o sangue penetra entre as camadas da 
parede arterial (íntima, média, adventícia), formando uma nova luz (falsa luz) 
 
 
 
 
 
 
 
No raio x, não há sensibilidade para visualizar a dissecção, apenas a dilatação. Nas imagens tomográficas abaixo, vê-
se uma dissecção na aorta descendente na imagem à esquerda e do meio, enquanto na imagem da direita 
(reconstrução no plano coronal) observa-se uma dissecção no início da formação da aorta ascendente. O nome que 
se dá para a camada de íntima que fica entre a luz verdadeira e a luz falsa é flap intimal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Abaixo, mais um exemplo de disseção aórtica ascendente com flap intimal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para a classificação das dissecções aórticas, utiliza-se as classificações de De Bakey e Stanford. O sistema mais usado 
o de Stanford. Os critérios de De Bakey definem as classificações em I, II, IIIa e IIIb, baseando-se na característica de 
que se a dissecção envolvia só toda a aorta, só a ascendente ou só a descendente. Para Stanford, define-se como 
Stanford A as que acometem ascendente e arco e como Stanford B se não acomete essas regiões. A classificação mais 
comum é a que acomete o arco e a ascendente (Stanford A/De Bakey I). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abaixo, um exemplo de dissecção de toda a aorta torácica, abdominal e ainda acometendo a ilíaca direita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Já no caso abaixo, de uma RM, é possível ver uma dissecção provavelmente De Bakey III e Stanford B. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro exame que permite a visualização da dissecção é a ultrassonografia. Apesar de mais difícil, é útil e permite 
muitas vezes, como na imagem abaixo, ver o flap que divide as luzes. Como o ultrassom é feito em tempo real, é 
possível ver o flap batendo, ou seja, respondendo à pulsação aórtica. Com o Doppler, na imagem à direita, vê-se o 
fluxo de cada luz: mais presente na luz verdadeira e menos presente no padrão turbilhonado e propenso a trombolizar 
da luz falsa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No caso abaixo, apesar de semelhante, não ocorreu dissecção ou aneurisma. Essa dilatação na imagem foi provocada 
por uma facada que causou ruptura na aorta e extravasou sangue. O calibre da aorta está preservado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Novas Aplicações------------------------------------------------------- 
Com avanços dos tomógrafos e dos aparelhos de ressonância e das tecnologias aplicadas, novas aplicações recentes 
estão permitindo uma melhor visualizações do coração. 
Para um paciente com dor torácica indeterminada, suspeitaria-se de doença coronariana, embolia pulmonar, 
aneurisma e também dissecção aórtica. Para cada uma dessas suspeitas, faria-se um exame diferente e alguns deles 
bem invasivos. Com os aparelhos atuais, é possível fazer uma varredura rápida que permite excluir ou confirmar cada 
um desses diagnósticos., de forma não invasiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fazendo-se reconstruções volumétricas e 3D, a visualização das estruturas ganha muita sensibilidade e ganha-se 
velocidade e precisão no descarte e confirmação de hipóteses diagnósticas. 
Na imagem à esquerda abaixo é possível ver as coronárias e a presença de calcificações nelas. À direita, trombos na 
artéria pulmonar (vê-se falhas de enchimento intraluminais), no caso de embolia pulmonar. Ainda há, nesse exame, 
a aplicação de um filtro que permite ver áreas de hipoperfusão no parênquima pulmonar (áreas mais roxas/escuras). 
Na imagem mais inferior, em plano coronal, fica mais fácil ver a área hipoperfundida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: TC padrão-ouro para ver tromboembolismo.32 RESUMO DE RADIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Abaixo, mais um exemplo de dissecção aórtica, à TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mais um exemplo, dessa vez de estenose de coronária, em que a seta aponta o seu calibre reduzido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nesses últimos exemplos, a primeira imagem apresenta apenas demonstrações de possíveis reconstruções, inclusive 
em plano coronal, com possibilidade de uso de filtros específicos para área vascular. Mais abaixo, imagens 
(originalmente) com movimento que permitem estudar a cinética do funcionamento cardíaco (modo cine).