A Interpretacao da Gasometria arterial

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A-Interpretacao-da-Gasometria-arterial.pdf
A INTERPRETAÇÃO DA
GASOMETRIA ARTERIAL
1m,,'"dag~'omctria""erial,omédicoécapazdediagno,"""
odistúrbioácido-básicodopaciente,comumacertafacilidade.
Paracompreendermosa interpretaçãodesteexame,vamosrever
algunsconceitosimportantes- melhordetalhadosnosAPÊNDICES
2,3,4e5.
pH =6,10 + 101:HC03
0,03xPC02
opHplasmáticoédeterminadopelarelaçãoentreobicarbonato
(HC03-)e o dióxidode carbono(COz).Estarelaçãopodeser
contempladapelafórmuladeHenderson-Hasselbach- abaixo.
Estafórmulanãoprecisasermemorizada,maselarefletebemo
conceitoprincipaldo equilíbrioácido-básicodo plasma:o pH
plasmáticodepende da relação bicarbonato/C02. Estas
substânciasse interconvertemem nossoplasma,pela reação
químicaabaixo.Esteéo sistemabicarbonato-C°2' oprincipal
sistematampãodo plasma- umsistemacapazdeevitarvariações
bruscasdo pH.
HC03-+H+--- H2C03--- CO2+H20
Simplesmenteesqueçao ácidocarbônico(H2C03)e vejaesta
fórmuladaseguintemaneira:
HC03-+H+--- CO2+H20
Percebaqueo bicarbonatoé a basedo sistema,pois consome
íonsH+,enquantoqueoCO2funcionacomoácido,já quelibera
W,apóssetransformaremácidocarbônico,por açãodaanidrase
carbônicadashemáciascirculantes.
É fácilentender...° aumentoda concentraçãoplasmáticada
base(bicarbonato)elevaopH, istoé,alcalinizao sangue,poisa
baseconsomeH+.° aumentodaconcentraçãoplasmáticado
- ácido(CO), poroutrolado,reduzopH,ouseja,acidificaosangue,
poisoácidoliberaH+.
o queoaparelhodeGasometriamede?
° aparelhodegasometriasóécapazdemediropHeosgases
sangüíneos,sobaformadepressãoparcialdogás(POzePC02).
Todosos outrosparâmetrosfornecidospelagasometriasão
calculados,enãomedidos.Devemosconhecerovalornormal.
pHnormal=7,35-7,45
PC02normal=35-45mmHg
SabendoaPC02,podemoscalcularaverdadeiraconcentração
deCO2noplasma:
CO2=0,03xPC02
CO2normal=1,05-1,35mEq/L
° HCO3 real (actual HCO 3)é calculado apartirdoTCO 2 (totalde
CO). Comoistoéfeito?
Atravésdeumpequenoartifício...° aparelhoadicionaHCI(ácido
clorídrico)aosangue- oexcessodeH+originadodesteácido
fortecombina-secomobicarbonato,formandoHzC03edepois
CO2+Hp. AssimquetodooHC03forconvertidoemCO2'
teremosoTCOz(totaldeCO2),querepresentaosomatóriodo
CO2'verdadeiro'comoC02ProvenientedoHC03.Istoequivale
dizerque:TC02 =COz+HC03. Ou seja:HC03 =TC02 - CO2.
Pode-seescreverque:
HC03=TC02- 0,03X PC02
(confiraestarelaçãoemqualquergasometria...)
TC02normal=27-28mEq/L
HC03realnormal=22-26mEq/L
UtilizandoométododeinterpolaçãodeAstrup,o aparelho(ouo
própriolaboratorista)calculaoutrosparâmetrosdagasometria,
taiscomooHC03padrão(standardHC03),obufferbase(BB) e
o baseexcess(BE).
HC03padrãooustandard-oqueé? ÉoHC03dosangueapós
acorreçãodaPC02para40mmHg(PC02normal).Vejaparaque
serve...SemprequetemosumdistúrbiodaPC02(distúrbios
37
'I
.L
38 MEDCURSO -"Do INTERNATOÀ RESIDÊNCIA"
respiratórios),o HC03 real sofreumaalteraçãoimediata,pela
dinâmicadareaçãoHC03- + H+ COz + Hp. SeaPCOz
estiveralta,oHC03 realficarámaisaltoeseaPCOzestiverbaixa,
o HC03 realficarámaisbaixo.° HC03standardnãosofreesta
influência.Esteparâmetrosó estáalteradoquandohouverum
excessoou déficitrealdebicarbonatono sanguedo paciente,
significandoumdistúrbiometabólicaprimáriooucompensatório.
HC03standardnormal=22-26mEq/L.
Buffer Base(BB) - o queé? É ototaldebasespresentenofluido
extracelulardopaciente.PodeserrepresentadocomoBBecf (ecfé
a abreviaturade extracelularfluid) Aqui o termo"fluido
extracelular"incluio interstício,o plasmae ashemácias.°
bicarbonatoé a principal,masnãoé a únicabasedeste
compartimento.A hemoglobinadashemáciasealgumasproteínas
plasmáticastambémfuncionamcomobases,contribuindocomo
sistematampão.° BB Podeser"traduzido"comototaldebases.
Vejaparaqueserve...É utilizadonocálculodobaseexcesso
BB normal=45-51mEq/L.
BaseExcess(BE) - oqueé? É adiferençaentreobufferbasedo
pacienteeobuffa basenormal(48mEq/L).Podeserrepresentado
comoBEecf(ecféaabreviaturadeextracelularfluid)oVejapara
queserve...SeoBE forpositivoemaiorque+3,OmEq/L,significa
queexisteum aumentodo totaldebases,isto é, o organismo
estáretendobases,devidoa umdistúrbiometabólicoprimário
(alcalosemetabólica- veradiante)oucompensatório(retenção
renaldeHC03paracompensaroaumentodaPCOzdeumaacidose
respiratóriacrônica- veradiante).SeoBE fornegativoemenor
que- 3,OmEq/L,significaquehouveumareduçãodototalde
bases,ouseja,o organismoperdeubases,devidoaumdistúrbio
metabólicoprimário (acidosemetabólica- ver adiante)ou
compensatório(excreçãorenal de HC03 para compensara
diminuiçãodaPCOz deumaalcaloserespiratóriacrônica- ver
adiante).° BE nãosealteranosdistúrbiosrespiratóriosagudos,
poisnãohátempohábilparaarespostacompensatóriarenal.
BE normal=- 3,0a+3,OmEq/L.
Obs.:° BEecfpodesercalculadodiretamenteporumafórmula
quedependedoHC03 realedopH. Segueafórmula:
.....
BEeCf=(HC03real-24) +14,8x (pH- 7,40)
Estafórmulanãodevesermemorizada.Elafoicolocadaapenas
parao leitorterumaidéiadecomoo BE é determinadopela
maioriadosaparelhosdegasometriaatuais.
~-~ INTERPRETAÇÃO DA'
GASOMETRIA ARTERIAL
Vamosaprenderdeumaformabemsimplesainterpretaruma
gasometriaarterial.Por enquanto,esqueçaa POze a SatOz'
estamosinteressadosapenasnoperfilácido-básico.
° diagnósticodo distúrbioácido-básicopelagasometria
necessitaapenasdetrêsparâmetros:pH, PCOze HC03.Os
outroselementosdadospelométodo(HC03standardeBEecf'
principalmente)auxiliamnodiagnóstico,masnãosãoessenciais
paratal.
Antesdeensinarmososmacetesparaainterpretaçãogasométrica,
temosquedefinirosdistúrbiosácido-básicos.Sãoquatro:acidose
respiratória,alcaloserespiratória,acidosemetabólica,alcalose
metabólica(vertabelaabaixo).
Vamoslá: Como interpretaragasometria?
Passo 1: Olhe parao pH - estánormal,ácidoou alcalino
em relaçãoà faixa normal(7,35-7,45)?
SeopHestiverácido(acidemia),éporqueexisteumaacidose.
SeopHestiveralcalino(alcalemia),éporqueexisteumaalcalose.
SeopHestivernormal,deduasuma:ounãohádistúrbioácido-
básico,ouhádoisdistúrbiosquesecompensaram.
Passo 2: Qual o distúrbio ácido-básico que justifica este pH?
*ACIDOSE RESPIRATÓRIA
O aumento da PC02 faz cair o pH
PC02 >45mmHg
pH <7,35
*AlCAlOSE RESPIRATÓRIA
A reduçãoda PC02fazo pH elevar-se
PC02<35mmHg
pH>7,45
*ACIDOSE METABÓLICA
A redução do HCOa faz cair o pH
HCOa<22mEq/l
pH<7,35
*AlCAlOSE METABÓLICA
O aumentodo HCOafazo pH elevar-se
HCOa>26mEq/l
pH >7,45
(*) Os distúrbiosestãona forma"pura",istoé, não há distúrbiomisto.Estes últimosserão descritosadiante.
as
:ia
pHácido(<7,35):
PodeserjustificadopeloaumentodaPC02(acidoserespiratória)
oupelareduçãodoHC03 (acidosemetabólica).
pHalcalino(>7,45):
PodeserjustificadopelareduçãodaPC02(alcaloserespiratória)
oupeloaumentodoHC03 (alcalosemetabólica).
Interpreteasgasometriasarteriaisabaixo(obtidasdecasosreais):
1a
)2'
Gaso1:pH=7,52/ PC02=20mmHg/ HC03=16mEq/L
Gaso2:pH=7,30/ PC02=27mmHg/ HC03=13mEq/L
Ia
)s
Gaso3:pH=7,33/ PC02=60mmHg/ HC03=31mEq/L
Gaso4:pH=7,47/ PC02=44mmHg/ HC03=31mEq/L
cf'
as
'a, Vamosàsrespostas...
se
se Gaso1:ComoestáopH?Alto.Qualéaalcalose?PC02baixo-
AlcaloseRespiratória.
Gaso2:ComoestáopH?Baixo.Qualéaacidose?HC03baixo-
AcidoseMetabólica.
Gaso3:ComoestáopH?Baixo.Qualéaacidose?PC02alto-
AcidoseRespiratória.
e.
e.
Gaso4: ComoestáopH?Alto.Qualéaalcalose?HC03alto-
AlcaloseMetabólica.
)-
?
Umaobservaçãoimportante:quandoodistúrbioácido-básicoé
leve,o pH podeencontrar-seno limitedafaixanormal.Vejao
exemplo...
Gaso5: pH=7,36/ PC02=36mmHg/ HC03=20mEq/L
ComoestáopH? No limiteinferior.Existealgumaacidoseleve?
Sim- acidosemetabólica.
DISTÚRBIOS ÁCIDo~BÁSICOS MISTOS
Seos distúrbiosácido-básicosmistosnãoexistissem,a
interpretaçãodagasometriaseriaumatarefamuitofácil.Mas
elesexistemenãosãoraros.Vamosapresentaralgumasregrase
macetesparao diagnósticodos distúrbiosmistos.Para
compreendê-los,primeiramentetemosquedescreverumoutro
conceitodeextremaimportâncianosdistúrbiosácido-básicos-
arespostacompensatória.
CAPíTULO 3 - A INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL 39 ,RespostaCompensatória
Comoo pH plasmáticodependediretamentedarelaçãoHCO/
CO2,arespostacompensatóriadeumdistúrbioácido-básicovisa
manterestarelaçãoo mais próximopossíveldo normal.Por
exemplo,comoseriaarespostacompensatóriadeumaacidose
metabólica.Ora...pordefinição,aacidosemetabólicaédecorrente
dareduçãodoHCO3' Natentativademanterarelação,oorganismo
respondereduzindoa PC02,atravésdeumahiperventilação
compensatória(respiraçãodeKussmaul).Portanto,naacidose
metabólica"pura"devemosencontrar,alémdeumHC03baixo,
tambémumaPC02baixa.Na acidoserespiratóriacrônica,o
aumentoprimáriodePC02 devesercompensadocomum
aumentodoHC03,atravésdaretençãorenaldebicarbonato.
Deumaformageral,podemosfazerduasgeneralizaçõessobrea
respostacompensatóriaaosdistúrbiosácido-básicos:
RegrasdaRespostaCompensatória
1-A respostacompensatóriaésemprenomesmosentido
do distúrbioprimário:a reduçãodo HC03 (acidose
metabólica)deveseracompanhadadeumareduçãoda
PC02;oaumentodaPC02(acidoserespiratória)deveser
acompanhadopeloaumentodoHC03;oaumentodoHC03
(alcalosemetabólica)deveseracompanhadopeloaumento
daPC02;areduçãodaPC02(alcaloserespiratória)deve
seracompanhadapelareduçãodoHC03.
2-Excetuando-seosdistúrbiosleves,podemosdizerquea
respostacompensatórianuncaé completa,istoé, não
corrigeopHparaafaixanormal.A respostacompensatória
apenasevitaquehaja umagrandevariaçãodo pH
plasmático,oquepoderiaserfatalparaopaciente.
Retomeàs gasometrias1, 2, 3 e 4 e observea resposta
compensatóriadecadadistúrbioácido-básico.Nessesquatro
casos,houveumarespostacompensatórianormalmente
esperada.
"
I,
1\
Agorajá podemosdescreveras regrase macetesparao
diagnósticodos distúrbiosmistos...Analise a seguinte
gasometria:
Gaso6:pH=7,05/ PC02=55mmHg/ HC03=15mEq/L
SeopHestáácido,éporqueexisteacidose.Qualéaacidose?
Comovocêestápercebendo,existetantoumaacidoserespiratória
(PC02alta)comoumaacidosemetabólica(HC03baixa).Porisso,
o pH encontra-semuitobaixo.Comoveremosno capítulo
seguinte,estepH tãobaixopõeemriscoavidadopaciente.
Trata-sedeumaacidosemista.Nestecaso,aprimeiraregrasobre
40 MEDCURSO - "Do INTERNATOÀ RESIDÊNCIA"
a resposta compensatória não pôde ser respeitada. Aliás, não
houve resposta compensatória.
Analiseagoraesta...
Gaso7:pH=7,80/ PC02=20mmHg/ HC03=30mEq/L
SeopHestáalcalino,éporqueexistealcalose.Qualéaalcalose?
Naverdadeexistemduasalcaloses- respiratória(PC02baixa)e
metabólica(HC03alto).Porisso,opHestáextremamentealto,
pondoemriscoa vida do paciente. Trata-se deumaa1calose
mista.
Naacidosemistae na alcalosemistaopHcostumaestar
bastantealterado,oquepodeporemriscoavidadopaci-
ente.
Veja com muita atençãoestagasometria;
Gaso8:pH=7,42/ PC02=19mmHg/ HC03=12mEq/L
ComoestáopH?Estánormal.MasobserveaPC02eoHC03-
estãobastantealterados.° queaconteceué queexist~mdois
distúrbios ácido-básicos graves que se compensaram
mutuamente,mantendoo pH normal.Nestecaso,trata-sede
umaalcaloserespiratória(PC02baixa)associadaàumaacidose
metabólica(HC03baixo).Aproveiteevejamaisesteexemplo:
Gaso9:pH=7,42/ PC02=60mmHg / HC03=38mEq/L
Mais umavezopH estánormal,apesardeumagrandealteração
daPC02e do HC03.Osdoisdistúrbiosestãosecompensando.
Trata-sede umaacidoserespiratória(PC02 alta)associadaà
umaalcalosemetabólica(HC03alta).
QuandoestamosdiantedeumpH normale ao mesmo tem-
poamplasvariaçõesdaPC02edoHC03,comcertezaexiste
umdistúrbioácido-básicomisto- umaacidoseassociadaa
umaalcalose.
A últimaregraexigeumpoucodecálculomatemático.Masnão
seassuste,poisémuitosimples.Olheestagasometria.
Gaso10:pH =7,11/ PC02=32mmHg/ HC03=lOmEq/L
ComoestáopH?Baixo.Qualéaacidose?HC03baixo- Acidose
Metabólica.
Tudobem...Vocêfez o diagnóstico...Contudo,existeum
problemaalémda acidosemetabólicanestagasometria:a
respostacompensatóriafoiaquémdoesperado.Emumaacidose
metabólicagravecomoesta,emqueoHC03estálOmEq/L,era
paraaPC02tercaídomais- paraemtomode23mmHg.Portanto,
-
existeumsegundodistúrbio que aumentou a PC02 de 23mmHg
para32mmHg- umaacidoserespiratória.Trata-se,portanto,de
umdistúrbiomisto.
Paradescobrirestetipodedistúrbiomisto,devemossaberqual
éaPC02 esperadanaacidosemetabólica.
PC02esperada=(1,5xHC03)+8
Noexemploacima,comumHC03=10mEq/L,pelafórmula,esperar-
se-iaumaPC02de23mmHg.
Qualquerumdos4 tiposdedistúrbioácido-básico"puro",
possuiasuarespostacompensatóriaesperada:
RespostaCompensatóriaEsperada
ACIDOSEMETABÓLICA:
PC02esperada=(1,5xHC03)+8
ALCALOSEMETABÓLICA:
PC02esperada=HC03 + 15
ACIDOSERESPIRATÓRIACRÔNICA:
HC03aumenta3,5mEq/LparacadalOmmHgdeaumentoda
PC02
ALCALOSERESPIRATÓRIACRÔNICA:
HCO3cai4mEq/LparacadaIOmmHgdereduçãodaPC02
BICARBONATO STANDARD E BASE EXCESS
Vamos mostrar atravésdeexemploscomooHC03standardeo
baseexcesspodemajudarno diagnósticogasométrico.Antes
decontinuar,releiaadefiniçãodebicarbonatostandarde base
excessno início destecapítulo.
I
Observeestagasometriaedêoseudiagnóstico:
Gaso11:
pH =7,18/ PC02=80mmHg/ HC03real=29mEq/L
HC03standard=24mEq/L
Baseexcess=O,OmEq/L
ComoestáopH?Baixo.Qualéaacidose?PC02alta- Acidose
Respiratória.
(
VejaqueexisteumaumentodoHC03real,masoHC03standard
e obaseexcessestãonormais.Por quê?° queaconteceéqueo
aumentodoHC03 realédecorrenteapenasdareação:
li
a
c
Ig
le
HC03 +H+---COz+Hp,
aI
quefoideslocadaparaaesquerda,peloaumentodoCO2.Como
nãohouvetempode os rins reterembicarbonato,o HC03
standardencontra-senormale o baseexcessnãosemodificou.
Conclusão:trata-sede uma acidoserespiratóriaaguda. Este
pacienteestáevoluindocomhipoventilaçãoagudae,senãofor
logointubado,teráumaparadacárdio-respiratória.
Compareagasometria11comesta:
r-
"I
Gaso12:
pH=7,35/ PC02=80mmHg / HC03real=42mEq/L
HC03standard=37mEq/L
Baseexcess=+5,OmEq/L
Nestaacidoserespiratória,o HC03 standardestáaumentadoeo
baseexcessmostraretençãodebases.Nestecaso,houvetempo
suficienteparaosrinsacumularembicarbonatonecessáriopara
umaboarespostacompensatória.Conclusão:trata-sede uma
acidoserespiratóriacrônica. Este pacientenão precisa ser
intubado.
Vejaasgasometriasseguintes:
Gaso13:
pH=7,62/ PC02=20mmHg/ HC03real=19mEq/L
HC03standard=24mEq/L
Base excess=O,OmEq/L
Gaso14:
pH=7,46/ PC02=20mmHg/ HC03real=13mEq/L
HC03standard=18mEq/L
Baseexcess=- 11mEq/L
:>
s
Concluavocêmesmoqueagaso13correspondeaumaalcalose
respiratóriaagudae a gaso14correspondea umaalcalose
respiratóriacrônica(poishouveumaperdacompensatóriade
bicarbonatopelosrins).No primeirocaso,é provávelqueo
pacienteencontra-sesintomático(tontura,sonolência),enquanto
queno segundocaso, provavelmenteo pacienteestá
assintomático.o~
Podemosresumirtudoistonumaregrageral:
° HC03standardeo baseexcesssãoparâmetrosimportan-
tesparadiferenciarmososdistúrbiosrespiratóriosagudos-
geralmentegraves- dosdistúrbiosrespiratórioscrônicos-
geralmentesemrepercussãoclínicaimportante~Nosprimei-
ros,estesparâmetrosestãodentrodafaixanormal,enquanto
quenosúltimos,apresentam-sesemprealterados.
obaseexcesstambémajudaaestimaragravidadedosdistúrbios
metabólicos.Um BE menorque- lOmEq/L é um critériode
acidosemetabólicagrave,eumBE maiorque+1OmEq/Léum
critériodealcalosemetabólicagrave.
CAPíTULO 3 - A INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL 41
III
I
I
I
° baseexcesstambéméutilizadoparasecalcularafórmulade
reposiçãodebicarbonatodesódiono pacientecomacidose
metabólicagrave.
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