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COVID-19 e H1N1 Manejo na Atenção Primária à Saúde - MS

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Mári� Sale�
COVID-19 � H1N1 – Manej� n� Atençã� Primári� à Saúd�
Transmissão - Gotículas respiratórias ou contato com objetos e superfícies contaminados
- Menos de 1 metro de distância da pessoa infectada Fala, tosse, espirro, aperto de mãos
(seguido do toque nos olhos, nariz ou boca) | - Fômites (superfícies contaminadas)
- OBS: Aerossóis (nebulização, oxigenoterapia de alto fluxo)
Transmissão - Pré-sintomáticos (sem sintomas e teste positivo) e Assintomáticos até
10 dias Estudos têm demonstrado que uma proporção importante dos novos casos
estão relacionados à transmissão por indivíduos assintomáticos ou pré-sintomáticos.
- Sintomáticos 1 a 4 dias antes dos sintomas até 10 a 20 dias.
Fase de hiperinflamação (Piora da função pulmonar - SARA, hipercoagulação,
insuficiência circulatória, dano e disfunção de múltiplos órgãos)
- 7º a 10º dia (período crítico), costumam se tornar mais claros os sinais de que
o indivíduo apresentará evolução para o pólo mais grave da doença
História Natural da Doença - O período entre o início dos sintomas do COVID-19
e a morte variou de 6 a 41 dias, com mediana de 14 dias. Esse período depende
da idade do paciente e do status do sistema imunológico do paciente.
Patogênese: - Conhecimento muito limitado sobre diversos de seus aspectos
- A proteína de superfície (S ou Spike) deste vírus possui afinidade de ligação
com o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE-2)
- Este receptor está presente, com diferentes graus de expressão, em células de diversos
tecidos, como epitélio respiratório ciliado, pneumócitos tipo 2, tecido renal, cardiovascular,
epitélio intestinal, testicular, endotélio vascular, dentre outros
- COVID-19 não consiste em doença restrita ao trato respiratório, podendo se apresentar,
especialmente nos casos mais graves, como uma doença multissistêmica.
- Depleção e insuficiência dos receptores de ACE-2 conversão prejudicada
de angiotensina II em angiotensina 1-7
- O predomínio de angiotensina II está associado à vasoconstrição,
ativação inflamatória e trombogênese
- Apesar da possibilidade da existência desta via patogênica, não existem até o momento
informações sobre a sua utilização para o desenvolvimento de modalidades terapêuticas
- ACE-2 é menor em: - Sexo masculino | - Idosos | - Hipertensos
- Diabéticos - Doença cardiovascular
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Patogênese: Replicação viral → Dano celular por efeito citopático (lesão viral direta) →
→ Liberação de substâncias intracelulares (alarminas)
→ Estímulo para a ativação da imunidade → Inflamação local e sistêmica
→ Fragilidade local para a ocorrência de infecção bacteriana secundária
Inflamação e dano do tecido pulmonar → Disfunção da barreira alvéolo-capilar →
Piora das trocas gasosas → Progressiva hipoxemia →
→ Dano celular adicional a diversos tecidos orgânicos
Lesão de células endoteliais → Coagulação intravascular → Formação de trombos
Isquemia e lesão celular + estado de hipercoagulabilidade (inflamação sistêmica) →
→ Fenômenos tromboembólicos representam uma manifestação
bastante comum da COVID-19
Clínica: - 40 a 45% dos casos: assintomáticos
- Síndrome gripal: Síndrome febril (febre, adinamia, cefaléia, mialgia, artralgia e anorexia)
e Síndrome respiratória aguda (tosse, rinorreia, dor de garganta, dispneia e dor torácica)
- O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o resfriado comum,
influenza, pneumonia da comunidade, amigdalite bacteriana, rinossinusite
e outras afecções do trato respiratório superior
- Em uma proporção significativa dos indivíduos costumam ser identificados
distúrbios sensoriais, como anosmia e disgeusia, que são considerados
bastante característicos da COVID-19.
Base da Estratégia:
- Gravidade da doença está intimamente relacionada ao prognóstico
- Detecção precoce de pacientes de alto risco e gravemente enfermos.
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Sinais de Alarme: Dispneia (esforços) | Taquipneia (FR ≥ 25 irpm)
Desconforto torácico importante | Hipoxemia (SatO2 < 95%)
Incapacidade de hidratar/alimentar | Desidratação e/ou Oligúria
Tonturas ou dificuldade de caminhar | Hipotensão ortostática
Sonolência e/ou confusão mental.
Fatores de Risco: - Avaliação mais cuidadosa - Exames laboratoriais
Idade ≥ 60 anos | Diabetes mellitus | Hipertensão arterial sistêmica | Doença cardiovascular
Pneumopatia grave ou descompensada | Doença cerebrovascular | Doença renal avançada
(graus 3, 4 e 5) | Imunossupressão | Neoplasia maligna | Tabagismo | Obesidade
Gestação | Doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica
Algumas doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme e talassemia)
Monitoramento - Automonitoramento: Educação em saúde, que leva em conta o fato
de que pacientes e familiares são os melhores “vigilantes” no acompanhamento
dos problemas de saúde, Oferecer as informações mais importantes da doença,
especialmente as relacionadas ao período crítico e aos sinais de alarme.
Monitoramento peridomiciliar pelo Agente Comunitário de Saúde:
Em situações de maior vulnerabilidade social, nas quais o meio de acesso remoto torna-se
ineficiente,a visita realizada pelos Agentes Comunitários de Saúde passa a ser
a principal forma de monitoramento.
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Acompanhamento: Em pacientes sintomáticos o teste deve ser realizado o mais
precocemente possível, preferencialmente na primeira semana (D1 -7) de sintomas,
apresentando sensibilidade máxima nos 3 primeiros dias
Marcadores Prognósticos: Mais informativos a partir do 7o dia de doença.
Deve ser realizado para todos os pacientes do grupo C e D da estratificação de risco.
Nos casos mais leves (grupo A e B) recomendamos que os serviços procurem realizar os
exames pelo menos em uma oportunidade, próximo do 7o dia de doença (priorizar grupo B).
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Tomografia computadorizada do tórax Método de imagem de escolha para complementar
a avaliação clínica de indivíduos com COVID-19 | Os achados mais comuns são:
Infiltrados em vidro fosco, usualmente periférico; infiltrados mistos, espessamento pleural
adjacentes, espessamento septal interlobular e broncogramas aéreos.
Suporte: 1. Medidas não-farmacológicas: repouso, hidratação, alimentação adequada/
lavagem nasal com soro fisiológico; 2. Medidas farmacológicas: analgésicos, antitérmicos,
antitussígenos (de acordo com a presença de sintomas) | 3. Isolamento domiciliar
do paciente por 10-14 dias a contar da data de início dos sintomas | 4. Atestados médicos
para o paciente e TODOS* os habitantes do mesmo domicílio | 5. Retorno agendado
Anti-viral - O tratamento específico para influenza em indivíduos com síndrome gripal
precisa ser considerado, especialmente em indivíduos com fatores de risco
- Existe ainda a possibilidade de coinfecção, sendo impossível descartar a infecção
por influenza mesmo naqueles indivíduos com detecção do SARS-CoV-2
Antibioticoterapia = Podem ser critérios para a indicação de terapia antimicrobiana
o retorno da febre após período de defervescência, o surgimento de consolidação pulmonar,
especialmente de forma assimétrica, o volume ou aspecto da secreção respiratória
ou piora persistente dos parâmetros clínicos e laboratoriais.
Corticoide - Imunomodulação = Início 5º ao 7º dia | - A droga mais recomendada é a
dexametasona, que deve ser utilizada na posologia de 6 mg ao dia (VO ou EV), durante
7 a 10 dias. A medicação poderá ser substituída por outras drogas em doses equivalentes,
como hidrocortisona (150 mg/d), metilprednisolona (32 mg/d) ou prednisona (40 mg/d).
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