ANAMNESE PACIENTE MEDICINA

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LIANA AMORA LEITE FROTA UNINTA T28 2021.1 
MEDICINA @LIANAAMORAA 
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ANAMNESE PACIENTE 
 
1)IDENTIFICAÇÃO 
NOME:______________________________________________________________________________________ 
IDADE:______________ SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO 
GÊNERO:_________________ ORIENTAÇÃO SEXUAL:___________________ 
COR/ETINIA:______________________ PESO:________KG ESTATIURA:____________CM 
DATA DE NASCIMENTO: _____/____________________/__________ 
NATURALIDADE:______________________________________ UF:______ 
ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) DIVORCIADO(A) ( ) SEPARADO(A) ( ) VIÚVO(A) 
ESCOLARIDADE:____________________________________ 
PROFISSÃO:__________________________________________________ 
POSSUI RELIGIÃO? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL?____________________________ 
POSSUI FILHOS? ( ) NÃO ( ) SIM, QUANTOS?____________ 
QUANTAS PESSOAS MORAM NA SUA CASA?_____________________ 
POSSUI SANEAMENTO BÁSICO?______________________________ 
 
2) HISTÓRICO DE SAÚDE: 
GRAVIDEZ(ES)?:_______ ABORTO(S)?:_________ 
É ETILISTA? ( ) NÃO ( ) SIM,___________________________ 
É TABAGISTA? ( ) NÃO ( ) SIM,_________________________ 
USO DE ENTORPECENTES: ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS) _________________________ 
POSSUI DOENÇA CELÍACA? ( )SIM ( )NÃO 
POSSUI ALERGIA? ( ) NÃO ( ) SIM, A O QUE?____________________________________________________ 
PRATICA ATIVIDADE FISÍCA? ( ) NÃO ( ) SIM, 
QUAL(IS)?_____________________________________ QUANTAS X NA SEMANA?__________ 
DORME BEM? QUANTAS HORAS POR DIA?______________________ 
SISTEMA DIGESTÓRIO FUNCIONA BEM? _______________________ 
POSSUI DIETA RESTRITA? ( ) NÃO ( ) SIM,______________________________________________________ 
HIPERTENSÃO? ( )SIM ( )NÃO DIABETES? ( )SIM ( )NÃO 
OUTRAS DOENÇAS CRÔNICAS? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS) ?_________________________ 
HABILIDADES E ATITUDES PROFISSIONAIS 
LIANA AMORA LEITE FROTA UNINTA T28 2021.1 
MEDICINA @LIANAAMORAA 
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DOENÇAS CARDIOVASCULARES? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS)? _________________________ 
DOENÇAS NEUROLÓGICAS? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS)? _________________________ 
TRANSTORNOS ALIMENTARES? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS)? _________________________ 
USO DE ANABOLIZANTES? ( ) NÃO ( ) SIM,______________ 
CICLO MENSTRUAL REGULADO? ( ) NÃO ( ) SIM 
MÉTODO CONTRACEPTIVO? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL? ____________________________ 
IST’S? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS)? _________________________ 
CIRURGIAS/INTERNAÇÕES? ( ) NÃO ( ) SIM,________________________________________ 
POSSUI ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO? ( ) NÃO ( ) SIM, QUANTAS VEZES NA SEMANA? _______________ 
FAZ USO DE REMÉDICO CONTROLADO? ( ) NÃO ( ) SIM,QUAL(IS)? _________________________ 
OUTRAS DOENÇAS: __________________________________________________________________________ 
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3) HISTÓRICO FAMILIAR: 
DOENÇAS RELEVANTES NA FAMÍLIA (CRÔNICAS, NEUROLÓGICAS, DEFICIÊNCIAS, CARDIOVASCULARES, CÂNCER, 
ANEMIA, HEMOFILIA, SÍNDROMES....): 
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4) QUEIXA: 
QUAL O MOTIVO DA SUA CONSULTA? 
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FALE SOBRE OS SINTOMAS E QUANDO COMEÇOU: 
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LIANA AMORA LEITE FROTA UNINTA T28 2021.1 
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JÁ PASSOU POR AVALIAÇÃO COM OUTRO(S) PROFISSIONAIS?__________________________________________ 
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HÁ QUANTO TEMPO OCORRE ESSE PROBLEMA? __________________________________________________ 
HÁ PREVALÊNCIA DE DOR EM ALGUM HORÁRIO? __________________________________________________ 
DE 0 A 10, QUANTO ISSO TE INCOMODA? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 
TEM ALGO QUE VOCÊ ASSOCIA À PIORA DESSE QUADRO? 
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TEM ALGO QUE VOCÊ ASSOCIA À MELHORA DESSE QUADRO? 
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ALGUMA OUTRA COISA ACONTECE QUANDO A DOR SE MANIFESTA? 
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FALE MAIS SOBRE COMO ESTÁ A DOENÇA AGORA EM RELAÇÃO AO INÍCIO DOS SINTOMAS, HOUVE AGRAVAMENTO 
OU MELHORA? ETC. 
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5) PERSPECTIVA DO PACIENTE 
COMO SE SENTE EM RELAÇÃO À ISSO? 
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A DOENÇA TE ATRAPALHA NO DIA A DIA? (RELAÇÕES SOCIAIS,TRABALHO?) 
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