aula de med interna dr enrique pericarditis

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AULA DE MEDICINA INTERNA – DR. ENRIQUE MEIRELLES 
26/09/2019
TEMA : PERICARDITIS
PERICARDITIS
Pericarditis é a inflamação da serosa pericárdica, o pericárdio tem 2 folhas, uma visceral e outra parietal .
Existem outras enfermidades do pericárdio que não necessita precisamente que esteja inflamado o pericárdio, como por exemplo: 
1- Derrame pericárdico, para que ocorra derrame pericárdico não sempre vou ter pericarditis
2- Tamponamento cardíaco (entre derrame pericárdico e tamponamento cardíaco há muita diferença clinica), para que se produza tamponamento eu tenho que ter derrame pericárdico, não existe tamponamento sem derrame. Porem nem todos os derrames vão a dar tamponamento cardíaco .
3- Pericarditis constrictiva , quando estas duas membranas da serosa se fusionam e engrossam e se calcificam .
Quando falamos de pericarditis aguda, são todos os quadros que vão acompanhado da inflamação da serosa porem não superam 3 semanas .
Causas de pericarditis aguda : 
80 % das pericarditis aguda não tem causa, são IDIOPATICAS , outros 20% podemos a ter causa virica, bacteriana, neoplasica, metabólica, radiação . Quando se trata de causa virica não podemos encontrar um diagnostico, não posso assegurar que aquele vírus que saiu no exame é a causa da minha pericarditis , então entra outra vez a virica dentro do grupo de idiopáticas. As causas bacterianas sim se diagnostica, essas são por exemplo aquelas que fazemos por contigüidade de um derrame pleural paraneumonico , dentro da pericarditis bacteriana entra a pericarditis tuberculosa que é freqüente na áfrica .
As neoplásicas, quando existe uma neoplasia de mama, tiróides , pulmão e fazem siembras no pericárdio.
As metabólicas existem duas alternativas as mais freqüentes : hipotiroidismo e insuficiência renal ( quadro uremico) 
Aqueles paciente que recebem radiação por tratamento por câncer de mama ou tiróides e produzem uma pericarditis actimica, irritam a serosa e a serosa exuda e chega a produzir pericarditis .
Praticamente de 70-80% de todas as pericarditis agudas são autolimitadas, se curam sozinhas, fazemos só um tratamento sintomático .
20 a 30 % das pericarditis agudas apresentam recidivas .
Menor a 1 % cronifica ou vai fazer uma pericarditis constrictiva .
Clinica de pericarditis :
Febre, raro que supere 39 graus, a não ser que seja uma pericarditis bacteriana , é mais freqüente uma febrícula ( 37,9 grados )
Dor retroesternal mas nunca muito intenso, que apresenta exacerbações com a tosse e os movimentos respiratórios, não tem relação com o esforço, a dor aumenta quando o paciente adota decúbito dorsal e quando o paciente se senta melhora, dor irradia a região supraclavicular bilateral ( ombros) 
Roce pericárdico, tem que aparecer quando não há derrame 
 Ao auscultar como faço para diferenciar um sopro de um roce ? (PERGUNTA DE PROVA) os sopros tem focos onde se auscultam e o roce vou encontrar em todo o mesocárdio, se comprimo o esteto contra a parede torácica o roce aumenta em intensidade e o sopro não.
Os sopros tem focos de máxima auscultação e o roce não tem, se ausculta em todo o mesocardio , o sopro não aumenta sua intensidade com a compressão da membrana e o roce sim.
Diagnostico :
Clinico ( febrícula, dolor, roce)
RX de tórax serve como diagnostico se há derrame pericardico ( mas qndo há derrame nem sempre há pericarditis) oq quer dizer que a radiologia não nos orienta, porem não se deixa de fazer pois pode ver uma provável causa . O rx serve para avaliar campos pulmonares, serve para avaliar calcificações aórticas, condensações, derrame pleural etc... mas não para dx de pericarditis.
ECG : quando eu tenho um processo inflamatório do pericárdio eu posso chegar a fazer uma miocarditis, sendo assim o eletrocardiograma é FUNDAMENTAL , vamos ver cambios dinâmicos como supra de ST porem aqui é côncavo difuso em todas as derivações para não confundir com coronário .
 Quanto tempo vai durar esse supra de ST ? Tem literaturas que falam 1 semana , outras 15 dias, outras 3 semanas , é incerto, depende do grau da inflamação. 
Vou ter tbm um infra de PR difuso
E posso chegar a ter ondas T invertidas também difusas 
Dentre essas 3 alternativas qual é o registro cardiográfico que se mantém por mais tempo? T intervida 
Ecocardiografia : vai me servir para saber se há derrame pericardico . 
Quantidade de liquido que há em um pericárdio normalmente é de 15 a 50 ml.
O ecocardio serve para determinar a função cardíaca, ver as cavidades, as válvulas, movimento ventricular, o tamanho do anillo aórtico, menos avalia a condição inflamatória do pericárdio.
Laboratório : PCR – VSG ( velocidade de sedimentação globular) , leucócitos aumentado, neutrófilos aumentado, CPK aumentada, CPK-MB aumentada,MLH aumentada, troponina aumentada .
Se o paciente tem 28 não tem como infartar, não tem fatores de risco, então penso em pericarditis .
A maioria das pericarditis idiopáticas são virais. 
A serologia viral custa muito, não vale a pena fazer, se fazemos 50% não me assegura qual é a causa, então não me serve para fazer diagnostico.
Tratamento :
Repouso absoluto pq há miocarditis, se fizer atividade física acontece uma arritmia e morre.
Sempre que um paciente tenha pericarditis vai ter miocarditis ? A maioria sim, depende da sua resposta imunológica se vai ser uma miocarditis leve, moderada ou severa .
Primeira conduta que se faz quando tem pericarditis : repouso absoluto 
Depois dou AINES : ibuprofeno, ketoprofeno, indometacina , qualquer um porem em dose muito alta , por exemplo AAS 1g cada 6 horas , só que tudo isso afeta o estomago .
Quando há pericarditis aguda recidivante podemos utilizar colchicina, não na pericarditis aguda simples, sim na recidivante .
Os corticóides estão contraindicados , pois ao baixar a dose a pericartidis volta com sintomas piores 
Obs: tratamento se faz por 4 semanas e vai baixando a dose gradualmente 
Na pericarditis aguda não se faz pericardiocentesis nem diagnostica e nem biopsica, pois não tem nenhuma rentabilidade .(exame)
DERRAME PERICARDICO
Quantidade de liquido normal é de 15 a 50 ml 
A maioria dos derrames pericárdicos são idiopáticos 
Quando se enche de liquido a cavidade que diminui é o ventrículo direito pois o ventriculo esquerdo tem muita pressão para levar sangue para aorta e o direito não faz muita pressão pq leva sangue para o pulmão 
Então quando se acumula liquido no pericárdio o primeiro suporte que vamos ter alterado é a cavidade direita e isso vai fazer que haja menos volume ali e o retorno venoso vai llenar com maior dificuldade e vou ter minha veias muito carregadas e isso vai me traduzir a uma jugular muito ingurgitada, hepatomegalia, refluxo hepato jugular, edema, ascitis , essa é a clinica que debuta meu derrame pericardico , eu tenho toda a clinica direita e eu ausculto meu paciente e não há nenhum rale de insuficiência cardíaca esquerda, puramente insuficiência cardíaca direita .
Em um paciente sem historia e nem fatores de risco, não é obeso, não é idoso, não é tabaquista, não é hipertenso, nem diabético e derrepente tem a clinica de insuficiência cardíaca direita, então tenho que pensar em derrame pericardico .
Diagnostico : clinico 
Tratamento : 
De nenhuma maneira tenho que diminuir o retorno venoso, NÃO SE USAM DIURETICOS no derrame pericardico . Se o paciente não esta hipotenso e esta clinicamente estável, então se espera .
Posso ter um derrame pericardico purulento , tuberculoso, neoplásico , nessas 3 entidades tenho que fazer pericardiocentesis e dependendo do resultado tenho que tratar .
TAMPONAMENTO 
Qual a causa mais freqüente de tamponamento ? Ferida por algum objeto, disecção de aorta .
Do que depende se vou ter um derrame pericardico ou tamponamento ? 
Quantidade de liquido 
Rapidez com que se formou o liquido (se o liquido se acumula rápido e em grande quantidade daí penso em tamponamento ) 
No tamponamento vou ter sindrome hemodinâmico, alteração das pressões cardíacas, alteração do llenado ventricular, alteração do llenado auricular.
51 ml de liquido já é derrame pericardico 
Com50,5 ml já tenho um tamponamento se surgir de forma rápida 
Qual a pressão dentro do pericárdio ? 0 a -3 mmHg
No tamponamento cardíaco o coração não se pode distender, não se pode llenar , pq tenho muita pressão dentro do pericárdio que iguala a pressão intracavitaria.
Quando inspiramos eu aumento o retorno venoso , aumento a pressão intratorácica, a cavidade direita do coração vai ter mais volume e isso faz com esse tabique se desvia ligeiramente para a esquerda , fazendo com que saia menos volume, se eu diminuo o volume , diminuo tbm o gasto cardiaco e o paciente vai ter clinica, não vai me dar uma clinica absolutamente direita sendo diferente do derrame pericardico , nesse caso o paciente entra em schok e é uma urgência medica , nessa caso pego uma agulha e faço uma punção na região infraxifoidea para aspirar o liquido nessa região.
Clinica : 
Taquicardia 
Hipotenso 
Sudoroso 
Pálido
Sensação de morte iminente 
Signo de kusmall ( inspiro e ingurgita muito a jugular ) 
Pulso paradojico ( com a inspiração diminui a frequecia e tbm a intesidade e a amplitude do pulso) isso é fisiologico , (confirmar se é isso mesmo ). No tamponamento o pulso paradojico se exacerba . Se eu tomo a pressão do paciente, respirando normalmente eu vou encontrar 90/60mmHg, hipotenso, sudoroso, sensação de morte iminente, frio, peço p paciente inspirar e vou encontrar pressão de 60/50mmHg , esta diferença entre as pressões sistolicas de mais de 10 mmHg é o fenômeno de pulso paradojico.Muito sensível e especifico para fazer diagnostico de tamponamento cardiaco. 
Oq tenho que fazer com um tamponamento cardiaco como conduta ? 
Pericardiocentesis evacuadora 
Quando eu tenho que fazer uma pericardiocentesis cirúrgica ?
Quando eu já fiz uma pericardiocentesis normal, porem teve recidiva rapidamente, por exemplo depois de uma semana que já tinha feito a pericardiocentesis , daí então levo para a cirurgia. 
Outra opção de fazer uma pericardiocentesis cirúrgica quando o paciente é pós operado de qualquer cirurgia do coração por exemplo : cateterismo, via venosa central, marcapasso, implante de válvulas .
E por ultimo quando o derrame é purulento tenho que entrar para a cirurgia tbm, para deixar que drene .
O problema do tamponamento cardiaco se produz principalmente na diástole, pq na diástole se tem que llenar o ventrículo, não há problema da sístole, e já falamos que na diástole tem 3 periodos : contração isovolumétrica, llenado rapido, contração auricular, no tamponamento cardíaco os 3 periodos estão afetados , falo isso pq na pericarditis constrictiva na diástole o ventrículo se llena em seu terço inicial e isso permite manter o gasto cardiaco, no tamponamento não há llenado, se morre o paciente se eu não faço nada , na pericarditis constrictiva tenho que meter o paciente em cirurgia, não tenho que fazer punção, tenho que fazer pericardioectomia . 
O eletro no derrame não me serve 
A eco é o método mais fiável para fazer diagnostico de derrame pericardico 
TAC e RM usamos no caso de que o derrame esta tabicado ou quando o paciente é muito obeso e não posso ver por ecografia. Só se usa em casos especiales 
No tamponamento tem a triada de BEACK , faz diagnostico semiológico mais de 75% dos casos 
· Hipotensão 
· Ruídos cardíacos apagados 
· Ingurgitação jugular 
O cateterismo cardiaco é o GOLD STANDAR para o diagnostico de tamponamento , pq é um síndrome clinico hemodinâmico e o cateterismo mede pressões 
Na pericarditis constrictiva a radiologia me serve, ecocardio e tomografia tbm .