Mobilizações Articulares Secad

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MOBILIZAÇÕES ARTICULARES: RACIOCÍNIO
CLÍNICO, APLICAÇÕES E EVIDÊNCIAS
ATUAIS
FRANCISCO XAVIER DE ARAUJO
■ INTRODUÇÃO
Segundo a International Federation of Orthopaedic Manipulative Physiotherapists (IFOMPT), “a Fisioterapia
Manipulativa Ortopédica é uma área especializada da Fisioterapia para o manejo de condições
neuromusculoesqueléticas, baseada no raciocínio clínico, utilizando abordagens de tratamento altamente específicas,
incluindo técnicas manuais e exercícios terapêuticos. A Fisioterapia Manual Ortopédica também abrange e é
impulsionada pela evidência científica e clínica disponível e pela estrutura biopsicossocial de cada paciente”.
Nesse contexto, técnicas de mobilização articular têm o seu papel e são amplamente utilizadas por fisioterapeutas
tanto na avaliação quanto no tratamento de diversas condições clínicas musculoesqueléticas. Recentes revisões
sistemáticas e diretrizes de prática clínica consideram tal abordagem como parte importante dentro do arsenal
terapêutico para o tratamento de diferentes alterações, como, por exemplo, dor cervical, dor lombar e dor no
quadril.
Deve-se ressaltar que as técnicas de mobilização articular não precisam ser chamadas especificamente como
“técnicas de Maitland” ou “técnicas de Mulligan”, por exemplo. As técnicas de fisioterapia manipulativa
ortopédica, de mobilização ou manipulação, não devem ser unidas a qualquer conceito individual. A
característica mais importante de qualquer tratamento por meio de técnicas de fisioterapia manipulativa
ortopédica é que alcance os efeitos esperados a cada paciente.
Neste artigo serão abordadas as definições e características de mobilização articular aplicadas à coluna vertebral e
às articulações periféricas. Os efeitos esperados e a base para o raciocínio clínico com vistas às informações para a
escolha das técnicas mais adequadas também serão explorados, a partir de uma revisão da literatura científica atual.
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■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
definir e classificar mobilizações articulares;
identificar os graus e diferentes parâmetros para as mobilizações articulares;
identificar fatores importantes para o raciocínio clínico necessário à escolha das técnicas de mobilização articular
mais adequadas;
descrever os possíveis efeitos biomecânicos e neurofisiológicos das mobilizações articulares;
descrever as diferentes alternativas de mobilizações articulares na coluna vertebral e nas articulações periféricas,
baseadas em evidências científicas.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ MOBILIZAÇÕES ARTICULARES
Qualquer movimento (de um segmento articular ou vertebral) produzido por outro meio que não os músculos
específicos relacionados às respectivas articulações, ou com o movimento do segmento vertebral, é um movimento
passivo. Os movimentos passivos incluem mobilizações e manipulações articulares.
Embora eventualmente sejam usados como sinônimos, os termos mobilizações e manipulações articulares
definem duas abordagens diferentes.
 
Mobilização é uma técnica de baixa velocidade, de pequena ou grande amplitude, realizada de forma
oscilatória mas seus ritmo e grau são tais que o paciente pode impedir que ele seja realizado
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oscilatória, mas seus ritmo e grau são tais que o paciente pode impedir que ele seja realizado.
 
Manipulação (manipulação com impulso/thrust) é um movimento de pequena amplitude e alta velocidade,
com um impulso que não pode ser impedido pelo paciente.
O presente artigo trata apenas de técnicas de mobilização.
As técnicas de mobilização articular podem ser divididas entre mobilizações passivas fisiológicas ou mobilizações
passivas acessórias (Quadro 1).
Quadro 1
TIPOS DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR PASSIVA
Tipo Definição
Mobilização passiva
fisiológica
Movimentos articulares nos planos cardinais e ao redor dos eixos de cada articulação (p. ex.,
flexão, abdução, rotações)
Mobilização passiva
acessória
Movimentos artrocinemáticos entre as superfícies articulares (p. ex., rolamento, deslizamento,
distração)
Fonte: Adaptado de Maitland e colaboradores (2005).
Maitland e colaboradores definiram graus de mobilização amplamente aceitos como documentação e refinamento
das técnicas de mobilização (Quadro 2, Figura 1). A classificação dos graus é feita de acordo com a amplitude de
deslocamento e com a resistência tecidual encontrada pelo fisioterapeuta durante a aplicação da técnica e eles
podem ser utilizados para distinguir mobilizações tanto passivas acessórias quanto passivas fisiológicas.
Quadro 2
GRAUS DE MOBILIZAÇÃO
Grau Definição
I Movimento de pequena amplitude realizado no início ou próximo do início da amplitude disponível
II Movimento de grande amplitude realizado dentro da parte livre de resistência da amplitude disponível
III Movimento de grande amplitude realizado além da resistência ou até o limite da amplitude disponível
IV Movimento de pequena amplitude realizado além da resistência ou até o limite do intervalo disponível
V Movimento de alta velocidade e pequena amplitude no final da amplitude de movimento (manipulação com
impulso/thrust)*
*Técnicas não abordadas neste artigo.
Fonte: Adaptado de Maitland e colaboradores (2005).
R: início da resistência tecidual.
Figura 1 — Representação gráfica dos graus de mobilização. A linha de A–B representa a amplitude de
movimento (acessório ou fisiológico) articular.
Fonte: Adaptado de Maitland e colaboradores (2005).
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Os graus de mobilização são classificados apenas em relação à amplitude de deslocamento e à resistência
tecidual observada pelo fisioterapeuta.
Embora se considere, para fins didáticos, que mobilizações de graus I e II são concebidas para obtenção de
um efeito imediato modulador sobre dor ou irritabilidade, enquanto os graus III e IV são aplicados para a
promoção de um efeito na rigidez e na diminuição da amplitude de movimento (ADM) articular, tais relações
não se aplicam necessariamente. Qualquer um dos graus de movimento é capaz de promover os efeitos
biomecânicos e neurofisiológicos esperados.
O fisioterapeuta deve estar atento à reprodução dos sintomas e à resistência tecidual encontrada durante a
mobilização. Durante a realização de uma mobilização articular, pode se reproduzir um sintoma, como dor, antes ou
após a resistência tecidual. Se a resistência tecidual ocorrer precocemente, em casos de hipomobilidade articular,
classifica-se como movimento com resistência dominante. Se durante a mobilização a dor ou outro sintoma ocorrer
antes mesmo da resistência tecidual, classifica-se como movimento com dor ou outro sintoma dominante.
Pode-se optar por realizar alguma técnica que reproduza parcialmente os sintomas, dependendo da gravidade
ou irritabilidade da condição clínica, com o objetivo de aumento do limiar de dor durante a mobilização. Nesse
caso, se a amplitude de mobilização ocorrer além da resistência tecidual, a mobilização terá grau III ou IV,
conforme a amplitude, e poderá promover analgesia, mesmo não sendo de grau I ou II.
Além dos graus, as mobilizações articulares são definidas de acordo com a direção do movimento realizado,
considerando a posição anatômica de referência. Assim, denominam-se:
 
anteroposterior;
posteroanterior;
longitudinal caudal;
longitudinal cranial;
medial-lateral;
lateral-medial;
transversal.
Essas técnicas podem ser realizadas de maneira isolada ou combinada em diferentes posições angulares iniciais;
por exemplo, uma mobilização glenoumeral no sentido medial-lateral (distração da cabeça do úmero em relação à
cavidade glenoide da escápula) associada a uma mobilização glenoumeralanteroposterior (deslizamento aplicado
anteriormente na cabeça do úmero com o objetivo de posteriorizar a cabeça do úmero em relação à cavidade
glenoide da escápula). Ainda, as mobilizações podem ser realizadas passivamente ao mesmo tempo em que o
paciente realiza o movimento fisiológico ativo.
As possibilidades de abordagens e combinações de técnicas são inúmeras e não devem seguir
necessariamente uma regra predefinida baseada em diagnóstico médico e achados nos exames de imagem
ou em raciocínios biomecânicos.
A escolha da melhor mobilização deve seguir um raciocínio clínico individualizado de acordo com a resposta
do paciente a partir da avaliação fisioterapêutica e ser confirmada ao longo do tratamento. As queixas dos
pacientes em relação à incapacidade de movimento geralmente se apresentam como movimento doloroso,
restrito ou excessivo, ou como o ato de evitar a execução do movimento tanto passivo quanto ativo. Medo,
ansiedade e perda de confiança no movimento devem ser sempre considerados.
As técnicas de fisioterapia manipulativa ortopédica devem, portanto, ser projetadas para lidar com as queixas do
paciente, utilizando técnicas de mobilização capazes de reduzir a dor e as incapacidades relacionadas ao
movimento.
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PARÂMETROS E CARACTERÍSTICAS
A aplicação da mobilização articular resulta da compilação de algumas características. Além dos graus de
mobilização descritos anteriormente, as mobilizações podem ser realizadas em diferentes frequências, durante maior
ou menor tempo e com um determinado número de séries. Os parâmetros de grau, frequência, tempo e séries
compõem, portanto, a dose terapêutica.
Existe um crescente interesse na literatura sobre a possibilidade de esses parâmetros, combinados de diferentes
formas, alterarem os desfechos avaliados. Entretanto, uma dose de mobilização articular ideal ainda não é
estabelecida cientificamente. Poucos estudos individuais, alguns deles com participantes assintomáticos e tempo de
seguimento curto, foram realizados.
Graus de mobilização ou amplitude de deslocamento
Técnicas de mobilização articular aplicadas à coluna cervical de pacientes com dor cervical não específica com
maior força (90N) e consequente maior deslocamento promoveram diminuição significativamente maior da rigidez a
curto prazo (média de 4 dias após a intervenção) quando comparadas à menor força (30N) e placebo. Parece, pois,
haver um limiar necessário para que efeitos mecânicos e potencialmente hipoalgésicos sejam observados.
Além disso, diferentes amplitudes (grande amplitude, pequena amplitude ou “quase estático”) de mobilização
aplicadas à coluna lombar de voluntários assintomáticos promoveram aumento do limiar de dor à pressão, no local da
mobilização e em pontos distantes, em todos os grupos, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre
eles.
Ritmo ou frequência de mobilização
As articulações podem ser mobilizadas de diversas formas, como uma técnica mantida por alguns segundos em
determinada amplitude, oscilações lentas e fluidas, ou, inclusive, com maior amplitude e mais intensidade. Mais uma
vez, a apresentação clínica e o efeito observado no paciente serão determinantes na escolha.
Chiu e Wright, em 1996, compararam o efeito de duas frequências de mobilização aplicadas à coluna cervical no
fluxo simpático dos membros superiores (MMSS) de voluntários assintomáticos. Os autores observaram que
mobilização de maior frequência (2Hz) promoveu efeitos estatisticamente significativos superiores à mobilização de
menor frequência (0,5Hz) na condutância da pele, um desfecho relacionado à atividade do sistema nervoso
simpático, também chamado de resposta electrodermal ou resposta galvânica da pele.
Mais recentemente, Willet e colaboradores também compararam o efeito de diferentes frequências de mobilização
aplicadas à coluna lombar, no limiar de dor à pressão de sujeitos assintomáticos. Os autores observaram um efeito
estatisticamente significativo de aumento do limiar de dor à pressão com todas as frequências utilizadas (1Hz, 2Hz
e pressão mantida), sem diferenças entre elas.
Duração e número de séries
Não existem regras estabelecidas sobre o tempo necessário de execução de cada técnica. Esse parâmetro é
determinado de acordo com os efeitos que a mobilização promove sobre os sintomas apresentados pelo paciente.
Em um ensaio clínico, porém, Pentelka e colaboradores compararam o efeito de diferentes tempos e diferentes
números de séries de mobilização lombar no limiar de dor à pressão de voluntários assintomáticos. Os autores
observaram que mobilizações aplicadas durante 30 segundos ou 1 minuto não promoveram efeitos estatisticamente
significativos diferentes entre si. Entretanto, os autores reportaram efeitos estatisticamente significativos
crescentes do limiar de dor à pressão a cada novo ciclo (independentemente de a aplicação ser de 30 segundos
ou 1 minuto). Constataram, ainda, que a quarta série de mobilizações se mostrou também estatisticamente
significativa em relação à primeira série.
A partir desse único estudo pode-se sugerir que pelo menos quatro séries de mobilização devem ser aplicadas
para se observar um efeito significativo no limiar de dor à pressão. A evidência atual sobre os parâmetros de duração
e o número de séries que compõem a dose de mobilização ainda carece de corroboração. Os achados de Pentelka e
colaboradores devem ser interpretados com cautela mas servem como referência para uso Novos estudos de
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colaboradores devem ser interpretados com cautela, mas servem como referência para uso. Novos estudos, de
maior rigor metodológico, devem fornecer informações mais conclusivas.
 
1. Sobre as mobilizações articulares, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) As técnicas de mobilização articular podem ser divididas entre mobilizações passivas fisiológicas e
mobilizações passivas acessórias.
( ) As mobilizações são sempre exclusivamente passivas, pois movimentos ativos dos pacientes devem ser
evitados.
( ) A escolha das técnicas de mobilização deve se basear em regras biomecânicas de cada articulação, no
diagnóstico médico ou nos achados de exames de imagem.
( ) A escolha da melhor mobilização deve seguir um raciocínio clínico individualizado de acordo com a
resposta do paciente a partir da avaliação fisioterapêutica e ser confirmada ao longo de um tratamento.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta
 
2. Assinale a alternativa correta com relação às técnicas de mobilização articular passiva.
A) A mobilização pode ser definida como um movimento de pequena amplitude e alta velocidade, com um
impulso que não pode ser evitado pelo paciente.
B) A mobilização passiva acessória consiste em movimentos artrocinemáticos entre as superfícies
articulares.
C) Rolamento, deslizamento e distração são exemplos de mobilização passiva fisiológica.
D) São exemplos de mobilização passiva acessória a flexão, a abdução e as rotações.
Confira aqui a resposta
 
3. De acordo com a classificação proposta por Maitland e colaboradores, uma mobilização de grau III é definida
como movimento de
A) pequena amplitude realizado no início ou próximo do início da amplitude disponível.
B) pequena amplitude realizado além da resistência ou até o limite do intervalo disponível.
C) alta velocidade e pequena amplitude no final da ADM.
D) grande amplitude realizado além da resistência ou até o limite da amplitude disponível.
Confira aqui a resposta
 
4. Quais são os parâmetros necessários à composição de uma dose terapêutica de mobilização articular?
A) Força, séries, intervalo.
B) Graus, frequência, séries.
C) Impulso, tempo, amplitude.
D) Pressão, frequência,força.
Confira aqui a resposta
 
5. Assinale a alternativa correta com relação aos parâmetros que compõem a dose terapêutica das
mobilizações.
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ATIVIDADES
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A) Quanto ao grau de mobilização, estudos mostram que parece haver um limiar necessário para a
observação de efeitos mecânicos e potencialmente hipoalgésicos.
B) Mobilizações aplicadas à coluna cervical com frequências menores promovem efeitos significativamente
superiores às mobilizações de maior frequência, com relação à condutância da pele.
C) Quanto ao tempo de duração das mobilizações, estudos comprovam que mobilizações de 60 segundos
têm efeitos mais benéficos com relação ao aumento de limiar de dor à pressão, quando comparadas com
mobilizações com duração de 30 segundos.
D) De acordo com estudos, o número de séries de mobilizações não tem influência significativa no limiar de
dor à pressão, pois em todas as aplicações os efeitos são similares.
Confira aqui a resposta
 
6. Com base na literatura científica disponível atualmente, como cada um dos parâmetros de mobilização
articular deve ser aplicado?
Confira aqui a resposta
 
RACIOCÍNIO CLÍNICO
O processo de avaliação, reavaliação e consequente desenvolvimento de raciocínio clínico é crucial para a escolha
das abordagens mais adequadas a cada apresentação clínica. Diversos aspectos devem ser compreendidos nessa
fase, inclusive para identificar se as mobilizações articulares de fato são a intervenção mais apropriada, se podem ser
utilizadas isoladamente, se outras formas de tratamento (como exercícios terapêuticos e educação) devem ser
utilizadas conjuntamente, ou se as mobilizações não são a melhor escolha para determinado paciente.
A avaliação de um tratamento fisioterapêutico bem-sucedido inicia no momento em que o paciente relata, com
as próprias palavras, sua queixa principal. A escolha da intervenção deve ser feita, portanto, com o objetivo de
resolver a queixa principal individual do paciente, e não baseada apenas no diagnóstico nosológico.
As intervenções fisioterapêuticas não devem seguir receitas ou protocolos; ao contrário, os tratamentos
específicos devem se basear nas análises dos achados subjetivos e objetivos, concomitantemente ao
conhecimento de evidências científicas, padrões clínicos, na preferência do paciente, na expertise do
fisioterapeuta e, finalmente, na reavaliação sistemática de todas as intervenções.
Qualquer resultado deve ser mensurável qualitativa ou quantitativamente. Os resultados devem basear-se em
raciocínio clínico sólido e individual, conforme as necessidades do paciente. Medidas de desfecho individuais ou
sinais comparáveis (as características clínicas mais importantes para reavaliação) podem ser utilizadas em qualquer
âmbito dentro do processo clínico. A avaliação contínua constitui a base da tomada de decisão, da justificativa do
tratamento e da progressão para a alta.
O raciocínio do fisioterapeuta é um processo contínuo de percepção, interpretação e síntese de informações,
orientado por hipóteses. Enquanto o diagnóstico médico normalmente possui foco patoanatômico, o diagnóstico
fisioterapêutico engloba uma análise mais ampla das capacidades funcionais e deficiências físicas do paciente em
relação à restrição da participação de atividades.
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Em determinadas condições clínicas do sistema musculoesquelético, o processo (p. ex., inflamatório, degenerativo,
isquêmico, infeccioso) ou a síndrome (p. ex., estenose, impacto, instabilidade) que causa os sintomas pode ser
identificada mesmo quando as estruturas ou os tecidos específicos não são. Em outras apresentações, a patologia
pode ser confirmada por meio de uma combinação de investigações clínicas e médicas (p. ex., espondilolistese,
lesão muscular, tendinopatia, discopatia).
Com frequência achados em exames de imagem podem ser assintomáticos. Além disso, as apresentações
clínicas dentro de um mesmo diagnóstico médico variam entre diferentes pacientes de acordo com a influência
de fatores físicos e psicológicos. Portanto, o raciocínio clínico qualificado requer que o fisioterapeuta evite
simplesmente administrar tratamentos direcionados a rótulos diagnósticos específicos.
Mecanismos patobiológicos e mecanismos de dor
Dentro do processo de identificação de categorias de hipóteses que conduzem o processo de raciocínio clínico, a
categoria de mecanismos patobiológicos incorpora hipóteses sobre achados patoanatômicos ou possíveis tecidos
fontes de dor, assim como hipóteses sobre mecanismos de dor. Embora tais achados nem sempre sejam
confirmados somente com um exame físico, o conhecimento biomédico de patologia e dor, associado ao
conhecimento clínico e científico, suporta o reconhecimento de padrões clínicos típicos, o que permite aos
fisioterapeutas formularem hipóteses sobre os prováveis mecanismos dominantes das fontes dos sintomas.
Os padrões clínicos podem ser classificados em três principais categorias de mecanismos de dor: mecanismos
aferentes ou de input; mecanismos de processamento central; e mecanismos eferentes ou de output.
O entendimento das queixas dos pacientes exige compreender suas apresentações exclusivas, incluindo quaisquer
restrições de atividade, perspectivas individuais sobre suas experiências e impedimentos físicos possíveis. Essas
informações são interpretadas em relação aos mecanismos predominantes de dor, a estruturas ou tecidos
associados às deficiências físicas específicas encontradas, à adoção de precauções durante o exame físico e o
tratamento, e ao prognóstico. Por meio da apreciação dessas hipóteses e da consequente compreensão total das
queixas dos pacientes, identificam-se as estratégias de manejo mais apropriadas.
Mecanismos aferentes
Os mecanismos aferentes, simplificadamente, incluem os sistemas sensoriais e circulatórios que informam o cérebro
sobre o ambiente interno e externo. Dois possíveis mecanismos de dor aferentes relevantes para fisioterapeutas são
os nociceptivos e os neuropáticos periféricos.
Tecnicamente, toda percepção de dor é uma eferência do sistema nervoso central (SNC), uma vez que a
atividade nociceptiva após estímulos nocivos sempre é submetida à modulação central. Essa modulação, em
última instância, determina a percepção ou não da dor.
No entanto, clinicamente é útil reconhecer os padrões de percepção de dor associados à atividade nociceptiva
desencadeada por um estímulo periférico, como alguma lesão tecidual. A dor nociceptiva que envolve ativação
química e mecânica de nociceptores em tecidos somáticos ou viscerais, como articulações, músculos, ossos,
meninges, bainhas do nervo periférico e as diferentes vísceras, tem um padrão clínico reconhecível. A dor
neuropática periférica refere-se a sintomas com contribuições de tecido neural fora do corno dorsal ou núcleo
cervicotrigeminal, como ocorre com a raiz do nervo espinal ou na irritação/compressão do nervo periférico.
Pacientes que apresentam sinais de mecanismos de dor predominantemente aferentes têm um prognóstico
mais previsível.
Mecanismos de processamento central
O processamento central refere-se à modulação neural de aferências e eferências que ocorre por meio do SNC em
resposta a estímulos sensoriais internos e externos incluindo os físicos (p ex tecidos tensionados excessivamente)
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resposta a estímulos sensoriais internos e externos, incluindo os físicos (p. ex., tecidos tensionados excessivamente),
os cognitivos e os emocionais (p. ex., pensamentos, medos, ansiedade, frustrações). Enquanto o SNC está sempre
processando os estímulos aferentes e gerando comandos eferentes, o processamento central desordenado é capaz
de manter alguns estadosde dor, ocasionando maior capacidade de resposta a uma série de estímulos, inclusive:
 
estressores emocionais;
pressão mecânica;
substâncias químicas;
luz;
som;
frio;
calor.
A provocação dos sintomas nos casos de processamento central desordenado ocorre desproporcionalmente à
lesão tecidual existente e pode até ocorrer na ausência de qualquer fonte patoanatômica. Nesses casos, os
estímulos não nocivos tornam-se provocativos e podem ocorrer testes falso-positivos no exame físico. Por
consequência, o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico tornam-se mais complexos, uma vez que os
mecanismos de dor não são completamente conhecidos.
Mecanismos eferentes
Os mecanismos eferentes referem-se aos efeitos da modulação do SNC que produzem, por exemplo, cognições,
emoções, aprendizado, sono e linguagem, bem como funções motoras, autonômicas, endócrinas e imunológicas.
Tudo isso pode ser afetado de modo negativo em algumas condições de dor agudas e particularmente crônicas.
Algumas condições clínicas complexas, como a síndrome de dor complexa regional, parecem ter relação com
alterações nos mecanismos de dor eferentes.
Aspectos de triagem para a aplicação de mobilizações articulares
Também é importante reconhecer outros aspectos durante a avaliação sobre a gravidade e a irritabilidade dos
sintomas.
Gravidade e irritabilidade dos sintomas
Um sintoma é considerado grave se a atividade que causa a dor precisa ser interrompida devido à
intensidade da dor. Em muitos casos, isso é uma indicação de que é necessário ter cuidado com os
procedimentos de exame e tratamento.
 
Irritabilidade refere-se à quantidade de estímulo (atividade, postura etc.) necessária para provocar sintomas, à
gravidade desses sintomas e ao tempo que levam para se dissipar, uma vez que o estímulo tenha sido
descontinuado.
Uma apresentação muito irritável é quando uma pequena atividade causa muita dor, que leva um tempo
relativamente longo para se esvanecer. Em muitos casos, trata-se de um indício da necessidade de cautela durante
os procedimentos de exame e tratamento.
As informações sobre gravidade e irritabilidade podem guiar o fisioterapeuta em situações que exigem maior cautela
ou em situações de risco, estas chamadas de bandeiras vermelhas. As hipóteses relativas a precauções e
contraindicações ao exame físico e ao tratamento servem para determinar a extensão do exame físico que pode ser
realizado com segurança e se o tratamento físico é contraindicado ou limitado de qualquer maneira por
considerações de segurança.
Uma estratégia-chave de exame para identificar potenciais fatores de risco é o uso de perguntas de triagem
dirigidas a bandeiras vermelhas, ou sinais clínicos e sintomas sugestivos de possíveis patologias mais graves,
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como afecções oncológicas. Para cada região do corpo, ou para possíveis padrões clínicos, existem sinais
possíveis de diagnóstico diferencial e triagem de bandeiras vermelhas. Uma vez observados, esses sinais
clínicos indicam a necessidade de interrupção do exame físico e do tratamento, para encaminhamento dos
pacientes a uma avaliação médica.
Além da identificação de situações classificadas como bandeiras vermelhas, também é necessária a identificação de
situações denominadas bandeiras amarelas.
O termo “bandeiras amarelas” é usado para descrever fatores prognósticos psicossociais associados ao
desenvolvimento da deficiência após o início da dor musculoesquelética. O rastreamento precoce da
presença desses fatores de risco é fundamental para identificar pacientes com maior risco de pior prognóstico
e, assim, considerar desde o início uma abordagem mais abrangente e complexa voltada também a aspectos
psicossociais, e não apenas a sintomas físicos.
Diversos instrumentos, como o STarT Back Screening Tool, foram desenvolvidos para auxiliar o fisioterapeuta na
identificação dos fatores de risco. A identificação precoce e a intervenção fisioterapêutica considerando tais fatores,
sobretudo quando em níveis elevados, parecem levar a resultados consistentemente mais positivos do que quando
eles são ignorados.
Padrões clínicos
No processo de avaliação e raciocínio clínico, o reconhecimento de padrões clínicos comuns, independentemente
do diagnóstico médico, também auxilia o fisioterapeuta na escolha das melhores abordagens e na definição do
prognóstico. Em diversas condições clínicas, como dor lombar e cervical, os pacientes têm apresentações clínicas
heterogêneas. A identificação de achados comuns ao exame físico pode, portanto, ser mais lógica para o raciocínio e
o tratamento fisioterapêutico.
Com o intuito de identificar padrões clínicos mais homogêneos, surgiu uma proposta que ainda precisa ser mais bem
estudada e validada. Tal proposta consiste em classificar os pacientes em subgrupos baseados em sinais e
sintomas.
Assim, a partir de uma série de achados no exame físico, identifica-se um grupo de pacientes que pode se beneficiar
mais de determinada intervenção, como mobilizações articulares, assim como um grupo de pacientes que talvez se
beneficie mais de outras intervenções, como exercícios de estabilização. Diferentes formas de classificação têm sido
propostas, e evidências preliminares indicam que abordagens manuais aplicadas a subgrupos específicos produzem
maior redução da dor e da incapacidade quando comparadas com outros tratamentos para pacientes com dor
lombar, por exemplo.
Nesse sentido, observa-se que a escolha da melhor forma de intervenção fisioterapêutica deve se fundamentar em
um raciocínio clínico específico e individualizado. Com base nas queixas apresentadas pelo paciente, o
fisioterapeuta deve iniciar um processo reflexivo até que ocorra a tomada de decisão clínica.
A partir do reconhecimento de fatores patoanatômicos, dos mecanismos de dor dominantes, do rastreamento de
sinais de bandeiras vermelhas e amarelas, da identificação de um padrão clínico ou conjunto de sinais e sintomas
característicos de algum subgrupo de tratamento, o fisioterapeuta pode fundamentar mais adequadamente suas
escolhas. Além disso, se o fisioterapeuta opta por utilizar mobilizações articulares, deve estar atento à resistência
tecidual e à reprodução ou ao alívio dos sintomas durante a técnica com vistas à escolha dos parâmetros mais
adequados.
Em casos de alta gravidade e irritabilidade, ou suspeita de mecanismos de processamento de dor (como
sensibilização central), é necessário ter mais cautela, e não provocar os sintomas durante a mobilização. Em casos
mais agudos, não irritáveis, com mecanismos de dor predominantemente aferentes e prognóstico favorável, pode-se
optar por outros parâmetros, como técnicas mais intensas que eventualmente reproduzam os sintomas, com o
objetivo de provocar possíveis efeitos neurofisiológicos.
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O processo de avaliação e raciocínio clínico não é encerrado neste momento da primeira consulta. A avaliação
analítica continua constantemente durante o primeiro atendimento e os seguintes.
EFEITOS DAS MOBILIZAÇÕES ARTICULARES
Além da compreensão das características clínicas responsáveis pelas queixas dos pacientes (mecanismos de dor,
mecanismos patobiológicos, padrões clínicos etc.), é fundamental que o fisioterapeuta manipulativo ortopédico saiba
quais os possíveis efeitos esperados das intervenções que pretende empregar. Assim, o profissional pode escolher
adequadamente as abordagens capazes de auxiliar na resolução dos diferentes distúrbios musculoesqueléticos.
Vários efeitos têm sido observados e relatados na literatura após o emprego de mobilizações articulares. Esses
efeitos são, para fins didáticos, divididos em duas categorias, que podem ocorrer simultaneamente: os efeitos
biomecânicos e os neurofisiológicos. O entendimentodos efeitos advindos do emprego de mobilizações
articulares, assim como do comportamento das mobilizações em pacientes com padrões clínicos semelhantes,
contribui para uma tomada de decisão clínica mais adequada.
Efeitos biomecânicos
Os efeitos iniciais observados durante a aplicação de mobilizações articulares são biomecânicos, uma vez que uma
superfície articular é mobilizada em relação à outra. O efeito biomecânico, como a alteração no ângulo intervertebral
lombar, durante mobilização posteroanterior central (ver Figura 6 adiante), foi mensurado por meio de ressonância
nuclear magnética (RNM) em indivíduos assintomáticos. Observou-se um aumento no ângulo intervertebral em
direção à extensão do segmento mobilizado. Além disso, tal efeito ocorreu não apenas no segmento mobilizado,
mas também, em menor magnitude, nos segmentos adjacentes.
O mesmo efeito parece ocorrer durante mobilização posteroanterior central aplicada à coluna cervical (ver Figura 2,
adiante). Um aumento do espaço intra-articular nas articulações zigapofisárias lombares também foi
observado por meio de imagens de RNM durante o posicionamento dos pacientes na posição de mobilização lombar
em rotação (ver Figura 9, adiante).
Alguns estudos correlacionam os efeitos biomecânicos aos efeitos clínicos positivos observados. Snodgrass e
colaboradores não encontraram alterações imediatamente após a mobilização cervical posteroanterior central (ver
Figura 2, adiante) em pacientes com dor cervical, mas uma diminuição da rigidez e da dor cervical no seguimento
de quatro dias. Segundo os autores, parece necessário aplicar uma força específica de mobilização para reduzir a
rigidez e potencialmente a dor em pacientes com dor cervical crônica.
Da mesma forma, Shum e colaboradores observaram efeitos imediatos após mobilização lombar posteroanterior
central (ver Figura 6, adiante) na redução da rigidez e na magnitude da dor lombar.
A restauração das propriedades mecânicas da coluna vertebral pode ser um possível mecanismo que explica
a melhora clínica após a mobilização vertebral.
Até o momento não está claro se tais efeitos biomecânicos permanecem por longo prazo. Estudos realizados
parecem indicar efeitos imediatos transitórios. Novas pesquisas são necessárias para o estabelecimento dos
efeitos de longo prazo.
Efeitos neurofisiológicos
Inicialmente, acreditava-se que os efeitos clínicos positivos das mobilizações articulares se deviam somente ao
restabelecimento de questões biomecânicas articulares. No entanto, um número crescente de estudos indica que a
mobilização articular passiva também pode ativar diversas áreas dentro do SNC para produzir uma resposta
multissistêmica que se estende além das articulações específicas estimuladas.
Por exemplo, Sterling e colaboradores, em um ensaio clínico randomizado sobre mobilizações articulares em
pacientes com dor cervical, observaram efeitos positivos dessa abordagem na dor, na ADM e nas funções
autonômica e motora dos pacientes. O efeito encontrado no estudo individual corrobora achados de uma revisão
sistemática de literatura a respeito
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sistemática de literatura a respeito.
Schmid e colaboradores, em uma revisão de literatura sobre mobilizações aplicadas à coluna cervical, encontraram
efeitos consistentes entre os estudos incluídos sobre hipoalgesia concomitante à excitação do sistema nervoso
simpático (por meio de desfechos como condutância da pele, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência
respiratória) e, inclusive, incremento da função muscular). Esses resultados sugerem um envolvimento do SNC na
coordenação da resposta aos tratamentos com mobilização articular. A partir de tais observações, os autores
sugerem ainda que técnicas articulares passivas são capazes de ativar sistemas descendentes moduladores da
dor e da função autonômica.
A modulação da dor é um atributo do sistema nervoso e consiste no resultado de complexas interações
neurais nas quais a informação fisiológica e psicológica é integrada em uma experiência de dor concreta e
individual. Técnicas de fisioterapia manipulativa ortopédica podem atuar em tais interações, como ao
desencadear eventos neurofisiológicos a partir de alguma forma de estimulação mecânica manual. Os
eventos ocorridos após técnicas manuais podem ativar mecanismos periféricos, espinais e supraespinais de
modulação da dor.
Uma recente revisão sistemática apontou moderada evidência de que a mobilização articular apresenta efeitos
imediatos de aumento do limiar de dor à pressão local em pacientes com diferentes fontes de dor
musculoesquelética, tais como:
 
epicondilalgia lateral do cotovelo;
osteoartrite do joelho;
dor anterior do ombro;
osteoartrite carpometacarpal;
dor cervical crônica.
Os efeitos locais e imediatos poderiam também ser explicados a partir de uma perspectiva biomecânica ou da teoria
das comportas. Entretanto, outros estudos constatam efeitos mais sistêmicos e duradouros, como, por exemplo,
diminuição do limiar de dor à pressão em pontos distantes ao segmento mobilizado, o que indica a
possibilidade de haver outros sistemas envolvidos na modulação da dor após a aplicação de mobilização articular.
Tais efeitos não foram observados apenas em mobilizações aplicadas à coluna vertebral, mas também quando
realizadas em articulações periféricas.
Recentemente, outra revisão sistemática reforçou o modelo de mecanismos de ação sugerido por Bialosky e
colaboradores em 2009. Lascurain-Aguirrebeña e colaboradores , em 2016, realizaram uma revisão sistemática
sobre os mecanismos de ação de técnicas de mobilização e manipulação aplicadas à coluna vertebral. Os autores
reportaram, com moderada qualidade da evidência (devido ao risco de viés alto de alguns estudos incluídos), uma
série de efeitos não exclusivamente mecânicos ocorridos após mobilizações em diferentes condições clínicas, como:
 
melhora da função muscular (representada por maior ativação de músculos profundos cervicais e menor ativação
de músculos superficiais, ou maior força de preensão assintomática em pacientes com epicondilalgia);
aumento do limiar de dor à pressão;
aumento da atividade do sistema nervoso simpático (como condutância da pele — ainda que, em um estudo que
observou o efeito da mobilização em diferentes momentos, os valores retornavam aos valores de base na sessão
seguinte);
redução da sensibilidade mecânica do tecido neural (mensurada com testes neurodinâmicos como o Upper limb
neurodynamic test 1).
A combinação de efeitos reforça a tese de que mobilizações articulares são capazes de modular a dor por vias
centrais. Os efeitos de excitação do sistema nervoso simpático encontrados nos estudos incluídos na revisão de
Lascurain-Aguirrebeña e colaboradores foram imediatos e limitados ao momento pós-intervenção, enquanto a
diminuição da sensibilidade mecânica do tecido neural, o aumento do limiar de dor à pressão e a melhora da função
muscular persistiram, ainda que evidências sobre sua durabilidade ainda sejam limitadas.
Assim como observado na revisão de Voogt e colaboradores em 2014, o aumento no limiar de dor à pressão
ocorreu não apenas no local de mobilização, mas também em pontos distantes. Isso sugere que os efeitos
hipoalgésicos são extrassegmentares e não se limitam ao segmento mobilizado.
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hipoalgésicos são extrassegmentares e não se limitam ao segmento mobilizado.
A presença de hipoalgesia extrassegmentar concomitante à excitação do sistema nervoso simpático pode ser
explicada por algum tipo de inibição endógena da dor mediada pelo SNC.
Além dos eventos neurofisiológicos que ainda precisam ser mais bem explorados e estabelecidos, não se pode
desconsiderar o efeito placebo e o efeito da expectativa dos pacientesque recebem técnicas manuais.
 
7. Observe, a seguir, algumas informações sobre o processo de raciocínio clínico.
I — O raciocínio do fisioterapeuta é um processo contínuo de percepção, interpretação e síntese de
informações orientado por hipóteses, com foco patoanatômico.
II — Dentro do processo de identificação de categorias de hipóteses que conduzem o processo de raciocínio
clínico, a categoria de mecanismos patobiológicos incorpora hipóteses sobre achados patoanatômicos ou
possíveis tecidos fontes de dor, assim como hipóteses sobre mecanismos de dor.
III — As três principais categorias de mecanismos de dor são: mecanismos aferentes/input, mecanismos de
processamento central e mecanismos eferentes/output.
IV — No mecanismo de dor no qual há processamento central desordenado, ocorre maior capacidade de
resposta a uma série de estímulos, inclusive estressores emocionais, pressão mecânica, substâncias
químicas, luz, som, frio e calor.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
8. Analise as afirmações a seguir, relacionadas à gravidade e à irritabilidade dos sintomas de condições
clínicas musculoesqueléticas.
I — Um sintoma é grave se a atividade que causa a dor precisa ser interrompida em razão de sua intensidade.
II — Uma apresentação muito irritável é aquela na qual uma pequena atividade causa muita dor,
independentemente do tempo que leva para se dissipar.
III — Uma apresentação muito irritável pode indicar a necessidade de cuidado durante os procedimentos de
exame e tratamento, o que não ocorre em sintomas graves, os quais não costumam afetar os
procedimentos nem influenciam o tratamento.
IV — A irritabilidade é definida apenas pela quantidade de estímulo, enquanto a gravidade é definida pelo grau
de gravidade dos sintomas e pelo tempo que eles levam para se dissiparem depois da descontinuação do
estímulo.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
9. Assinale a alternativa correta com relação às situações chamadas de “bandeiras vermelhas”.
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A) Bandeiras vermelhas são situações que indicam a possibilidade de desenvolvimento de problemas ou de
deficiência futuros se os sintomas continuarem com a mesma intensidade.
B) Situações classificadas como bandeiras vermelhas são aquelas que exigem atuação imediata e mais
intensa por parte do fisioterapeuta.
C) Bandeiras vermelhas são situações que só podem ser identificadas por meio de exames físicos ou de
imagem.
D) O uso de perguntas dirigidas a bandeiras vermelhas é uma estratégia útil para identificar fatores de risco,
pois, para cada região do corpo ou para possíveis padrões clínicos, existem sinais possíveis de
diagnóstico diferencial e triagem de bandeiras vermelhas.
Confira aqui a resposta
 
10. Assinale a alternativa correta com relação às situações chamadas de “bandeiras amarelas”.
A) O termo é utilizado para designar os fatores prognósticos que contribuem para agravar a deficiência
encontrada, mas que ocorrem antes ou independentemente da dor musculoesquelética.
B) Bandeiras amarelas são os sintomas físicos associados à deficiência ocasionada pela dor
musculoesquelética.
C) Bandeira amarela refere-se a fatores prognósticos psicossociais associados ao desenvolvimento da
deficiência após o início da dor musculoesquelética e que devem ser rastreados precocemente para
identificar pacientes com mais risco de pior prognóstico.
D) Os fatores classificados como bandeira amarela precisam de atenção imediata, podendo-se concentrar o
foco do tratamento fisioterápico em outros fatores.
Confira aqui a resposta
 
11. Assinale a alternativa correta com relação aos efeitos biomecânicos das mobilizações articulares.
A) Em mobilizações posteroanteriores centrais, foi identificado um aumento no ângulo intervertebral em
direção à extensão do segmento mobilizado, ocorrido exclusivamente no segmento mobilizado.
B) Em pacientes com dor cervical, não foram encontradas alterações imediatamente após a mobilização
cervical posteroanterior central, mas foi constatada uma diminuição da rigidez e da dor cervical no
seguimento de 4 dias.
C) O posicionamento dos pacientes na posição de mobilização lombar em rotação ocasionou uma redução
no espaço intra-articular nas articulações zigapofisárias lombares, ocasionando, apesar disso, uma
diminuição em sintomas de dor cervical.
D) Após mobilização lombar posteroanterior central foi constatada redução da rigidez e da magnitude da dor
lombar apenas após a quarta sessão de mobilização.
Confira aqui a resposta
 
12. Observe, a seguir, algumas informações sobre os efeitos neurofisiológicos das mobilizações articulares.
I — Técnicas de mobilização articular são capazes de promover efeitos neurofisiológicos, como ativação do
sistema nervoso autonômico, apenas quando aplicadas à coluna vertebral.
II — Mobilizações articulares são capazes de promover vários eventos que compreendem mecanismos
periféricos, espinais e supraespinais de modulação da dor.
III — A mobilização articular pode ativar diversas áreas dentro do SNC para produzir uma resposta
multissistêmica que se estende além das articulações específicas estimuladas, acarretando efeitos como
aumento do limiar de dor concomitante ao aumento da atividade do sistema nervoso simpático, apenas
quando realizada associada a exercícios aeróbicos.
IV — Efeitos sistêmicos e duradouros, como diminuição do limiar de dor à pressão em pontos distantes ao
segmento mobilizado, indicam que mobilizações articulares são capazes de modular a dor por vias centrais.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a IV
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B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
■ APLICAÇÕES CLÍNICAS
Com o objetivo de ilustrar algumas mobilizações possíveis, apresentam-se exemplos de abordagens para a coluna
vertebral e para articulações periféricas. Ressalta-se que são apenas possibilidades de aplicações dos conceitos de
mobilização articular para diferentes articulações. A escolha das técnicas deve ser feita a partir de um raciocínio
clínico adequado e individual, conforme descrito ao longo deste artigo.
MOBILIZAÇÕES ARTICULARES PARA A COLUNA CERVICAL
A aplicação de mobilizações articulares passivas intervertebrais pode ser direcionada ao processo espinhoso
(posteroanterior central — Figura 2) e ao processo transverso (posteroanterior unilateral — Figura 3). É possível
aplicar tais mobilizações em associação ao movimento ativo do paciente (Figura 4). Além do enfoque articular, as
técnicas de mobilização podem ser aplicadas para deslizamento neurodinâmico, como a técnica de deslizamento
lateral (Figuras 5A e B).
Figura 2 — Técnica de mobilização posteroanterior central, direcionada ao processo espinhoso,
utilizando uma manobra com os polegares.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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Figura 3 — Técnica de mobilização posteroanterior unilateral, direcionada adjacente ao processo
espinhoso no sentido do pilar articular, utilizando uma manobra com os polegares.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 4 — Técnica de mobilização no sentido transversal, direcionada ao processo espinhoso aplicada
à C7 no sentido lateral para a direita, associada ao movimento ativo de rotação para esquerda.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 5 — Técnica de deslizamento cervical lateral. A) A cabeça e a coluna cervical são transladadas
de forma oscilante para o lado contralateral do MMSS sintomático. B) Esta técnica pode ser realizadacomo deslizamento neural, associando uma elevação passiva do MMSS sintomático ao deslizamento
cervical lateral.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Gross e colaboradores, em uma revisão sistemática, reportaram que existem evidências de qualidade
moderada de que a manipulação e a mobilização cervical produzem efeitos semelhantes na dor, na função e
na satisfação do paciente no seguimento a médio prazo. Da mesma forma, uma diretriz de prática clínica,
baseada em forte evidência, recomenda que os fisioterapeutas considerem a utilização de mobilização cervical
para reduzir a dor cervical e a cefaleia
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para reduzir a dor cervical e a cefaleia.
Em um ensaio clínico randomizado pragmático feito por Hoving e colaboradores, um grupo de fisioterapeutas
executou diferentes técnicas de mobilização cervical, como as descritas nas figuras vistas anteriormente, para o
tratamento de pacientes com dor cervical. O tratamento baseado em mobilizações foi comparado ao de um grupo
de fisioterapia convencional (exercícios e alongamentos) e ao de um grupo de cuidado continuado e orientações.
Após seis semanas de intervenção, o grupo que recebeu técnicas de mobilização cervical apresentou taxas de
sucesso de recuperação estatisticamente superiores aos demais grupos. Segundo os pesquisadores, a mobilização
articular é um componente diferencial no tratamento de pacientes com dor cervical.
Mobilizações articulares aplicadas à coluna cervical associadas a um programa de exercícios de estabilização em
pacientes com dor cervical promoveram resultados estatisticamente significativos superiores ao de um programa de
estabilização sem mobilizações na incapacidade, na dor noturna, na ADM de rotação e na qualidade de vida. Esses
achados assemelham-se aos relatados em uma recente revisão sistemática.
Existe evidência de alta qualidade de que, a curto prazo, a combinação de mobilizações articulares aplicadas à
coluna cervical e exercícios promove efeitos estatisticamente significativos superiores para redução da dor
quando comparados aos de exercícios sem a adição de mobilizações. Essa evidência reforça a importância da
inclusão de mobilizações articulares no tratamento de tais pacientes.
Mobilizações articulares com deslizamento sustentado da coluna cervical associado a movimento ativo (ver Figura
4) fornecem benefícios a curto e a longo prazos para pacientes com vertigem e cefaleia cervicogênicas.
A técnica de deslizamento cervical lateral (ver Figuras 5A e B) tem se demonstrado capaz de produzir reduções
imediatas na dor e nos sinais de sensibilidade mecânica do tecido neural em pacientes com dor neurogênica no
quadrante superior.
MOBILIZAÇÕES ARTICULARES PARA A COLUNA LOMBAR
A aplicação de mobilizações articulares passivas intervertebrais pode ser direcionada ao processo espinhoso
(posteroanterior central — Figura 6 — e transversal — Figura 8) e ao processo transverso (posteroanterior unilateral
— Figura 7). Além disso, é possível utilizar diferentes angulações, assim como aplicar mobilizações passivas
associadas ao movimento ativo do paciente. A aplicação das mobilizações também pode ser feita com diferentes
posições do paciente, como a mobilização em posição de rotação da coluna lombar (Figuras 9A e B).
Figura 6 — Técnica de mobilização posteroanterior central direcionada ao processo espinhoso,
utilizando manobra com eminência hipotenar.
Fonte: Arquivo de imagens do autor
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Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 7 — Técnica de mobilização posteroanterior unilateral direcionada adjacente ao processo
espinhoso no sentido do processo transverso, utilizando manobra com os polegares.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 8 — Técnica de mobilização no sentido transversal, direcionada ao processo espinhoso
lateromedialmente, utilizando uma manobra com os polegares.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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Figura 9 — A e B) Técnica de mobilização em rotação.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Uma diretriz de prática clínica sugere, com base em forte evidência, que os fisioterapeutas considerem a
utilização de mobilizações lombares para melhorar a mobilidade da coluna lombar e do quadril e reduzir a dor
e a incapacidade em pacientes com dor lombar aguda e subaguda e dor no quadrante inferior.
Krekoukias e colaboradores, em 2016, conduziram um ensaio clínico randomizado incluindo pacientes com
degeneração discal e observaram que um tratamento de 10 atendimentos baseado em técnicas de mobilização
passiva acessória intervertebral e fisiológica intervertebral, como as ilustradas nas figuras anteriores, apresentou
efeitos significativamente superiores quando comparados aos de um grupo placebo e de um grupo com fisioterapia
convencional (eletroterapia, massagem e alongamento) nos desfechos de dor e incapacidade.
Shum e colaboradores aplicaram uma técnica de mobilização lombar posteroanterior central (ver Figura 6), de
grau III, por três ciclos de 1 minuto, em pacientes com dor lombar. Os autores reportaram que a mobilização foi capaz
de produzir uma diminuição imediata significativa na intensidade da dor, assim como de aumentar de modo
expressivo a ADM ativa de flexão.
A mobilização lombar posteroanterior central foi aplicada em atletas com dor lombar para comparação a um grupo
controle em um estudo de Hanrahan e colaboradores. Na comparação, o grupo experimental demonstrou
diminuição significativa nos escores de dor e na dor durante a extensão lombar.
MOBILIZAÇÃO DE ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS
Uma abordagem possível para o complexo do ombro é a mobilização sustentada posterolateral associada ao
movimento ativo executado pelo paciente. Uma mão é colocada sobre a escápula posteriormente, enquanto a
eminência tenar da outra mão é colocada sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero. Uma força de
deslizamento posterior é então aplicada à cabeça umeral. Nesse momento, o paciente é orientado a elevar o
membro superior no plano da escápula enquanto o terapeuta sustenta a força de deslizamento posterolateral
na cabeça do úmero (Figuras 10A e B).
Figura 10 — A e B) Técnica de mobilização glenoumeral posterolateral sustentada associada a
movimento ativo de elevação no plano escapular.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Em indivíduos assintomáticos, essa abordagem reduziu a atividade muscular excessiva de músculos do ombro
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Em indivíduos assintomáticos, essa abordagem reduziu a atividade muscular excessiva de músculos do ombro
em comparação com as condições de controle. Isso pode ser útil para melhorar o movimento do ombro também
nas condições clínicas. De fato, em pacientes com dor anterior no ombro, a técnica de mobilização glenoumeral
posterolateral sustentada associada a movimento ativo de elevação no plano escapular promoveu efeitos imediatos e
significativos na ADM e no limiar de dor à pressão em comparação aos efeitos dos grupos placebo e controle.
Outra abordagem para o complexo do ombro é a mobilização glenoumeral anteroposterior (Figuras 11A e B).
Johnson e colaboradores compararam uma mobilização glenoumeral no sentido anteroposterior e outra no sentido
posteroanterior em pacientes com capsulite adesiva. Embora a manobra no sentido posteroanterior pudesse ser
escolhida com base no conceito “côncavo-convexo” do movimento das superfícies articulares, os autores observaram
que o deslizamento no sentido anteroposterior promoveu efeitos estatisticamente significativos superiores na ADM de
rotação externa.
Figura 11 — A e B) Técnica de mobilização glenoumeral anteroposteriorem duas diferentes posições.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O efeito de mobilizações articulares no tratamento de capsulite adesiva do ombro também foi o foco de uma recente
revisão sistemática. De forma geral, concluiu-se que há evidências moderadas e preliminares sobre os efeitos
benéficos das técnicas de mobilização em pacientes com capsulite adesiva primária do ombro. Entre diferentes
abordagens, as mobilizações segundo os conceitos de Maitland pareceram as mais recomendadas.
Para o complexo do cotovelo, uma técnica de mobilização articular de deslizamento lateral associada a
movimento ativo de preensão tem se demonstrado efetiva para o tratamento de epicondilalgia lateral. Diferentes
ensaios clínicos randomizados utilizaram essa abordagem para pacientes com tal condição clínica e apresentaram
resultados significativamente superiores na preensão livre de dor em comparação com grupos placebo ou
controle.
Na técnica de mobilização de deslizamento lateral com movimento ativo de preensão, o deslizamento é
aplicado e sustentado usando uma mão para deslizar lateralmente o antebraço proximal e a outra mão fixa à
extremidade distal do úmero, enquanto o paciente realiza a ação de preensão resistida sem dor (Figura 12). O
deslizamento lateral é liberado após o paciente completar o exercício de preensão sem dor e repetido por
algumas séries.
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Figura 12 — Técnica de mobilização de deslizamento lateral com movimento ativo de preensão.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Essa abordagem de mobilização articular foi aplicada em pacientes com epicondilalgia lateral do cotovelo em um
ensaio clínico randomizado que comparou um grupo de mobilização articular, um grupo que recebeu injeções de
corticosteroides e um grupo controle. Os pacientes foram avaliados após 6 semanas de tratamento e em um
seguimento de 52 semanas. O tratamento combinado de mobilização (ver Figura 12) e exercícios apresentou um
benefício estatisticamente significativo superior ao do grupo controle após 6 semanas de tratamento (curto prazo) e
superior ao grupo que recebeu injeções de corticosteroides no longo prazo (52 semanas).
Os benefícios significativos a curto prazo da injeção de corticosteroides são depois paradoxalmente revertidos.
Além disso, há altas taxas de recorrência. Tais indícios sugerem que o tratamento com técnicas manuais
consiste em importante alternativa ao tratamento com injeções de corticosteroides.
Uma recente diretriz de prática clínica apresentou como nível de recomendação A que fisioterapeutas considerem a
utilização de técnicas manuais, inclusive mobilizações articulares, para pacientes com osteoartrite de quadril leve a
moderada e comprometimento da mobilidade articular e/ou dor.
Em uma série de casos, pacientes com osteoartrite do quadril foram tratados com técnicas manuais como
mobilização coxofemoral longitudinal caudal (Figura 13) e transversal lateral associada a movimentos ativos de
rotação interna e externa (Figuras 14A e B). Todos os pacientes demonstraram e relataram melhoras significativas
quanto à dor, à mobilidade do quadril e à incapacidade depois de 5 a 12 atendimentos.
Figura 13 — Técnica de mobilização coxofemoral longitudinal caudal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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Figura 14 — A) Técnica de mobilização coxofemoral transversal lateral. B) Técnica de mobilização
coxofemoral transversal lateral associada a movimentos ativos de rotação interna e externa.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Mobilizações acessórias da articulação talocrural aplicadas no sentido anteroposterior ao tálus em relação à tíbia
e à fíbula distais (Figura 15A) foram realizadas em sujeitos com lesão por entorse de tornozelo subaguda. Melhoras
estatisticamente significativas foram observadas na ADM de flexão dorsal e no limiar de dor à pressão quando
comparadas às dos grupos placebo e controle. Collins e colaboradores, em um estudo semelhante, realizaram
mobilização acessória talocrural associada a movimento ativo de flexão dorsal (Figura 15B) em pacientes com lesão
por entorse de tornozelo subaguda, para comparação a grupos placebo e controle.
Figura 15 — Técnica de mobilização talocrural. A) Mobilização anteroposterior aplicada ao tálus. B)
Mobilização anteroposterior aplicada ao tálus associada a movimentos ativos de flexão dorsal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O grupo que recebeu a mobilização apresentou resultados estatisticamente significativos de incremento na ADM de
flexão dorsal, mas não no limiar de dor à pressão e à temperatura. Os resultados sugerem que o tratamento de
mobilização com movimento ativo para a dorsiflexão do tornozelo tem efeito mecânico, e não hipoalgésico, para o
tratamento de entorses do tornozelo subagudas.
 
13. Sobre mobilizações articulares aplicadas à coluna cervical, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A revisão sistemática de Gross e colaboradores indica que existem evidências de qualidade moderada de
que a mobilização cervical produz efeitos na dor e na função apenas imediatamente após a aplicação.
( ) Uma diretriz de prática clínica, baseada em forte evidência, recomenda que os fisioterapeutas considerem a
utilização de mobilização cervical para reduzir a dor cervical e a cefaleia.
( ) Mobilizações aplicadas à coluna cervical associadas a exercícios de estabilização promoveram resultados
estatisticamente significativos superiores aos de um programa de estabilização sem mobilizações na
incapacidade, na dor noturna, na ADM e na qualidade de vida de pacientes com dor cervical.
( ) Segundo estudos científicos, mobilizações articulares aplicadas à coluna cervical podem ser abordagens
interessantes para pacientes com dor cervical, vertigem cervicogênica, cefaleia cervicogênica e dor
neurogênica no quadrante superior.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — V — V
B) F — F — V — V
C) V — V — F — F
D) V — F — F — V
Confira aqui a resposta
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14. Quais foram os achados de Hoving e colaboradores para o tratamento de dor cervical com base em
técnicas de mobilização articular?
Confira aqui a resposta
 
15. Assinale a alternativa correta com relação aos resultados das técnicas de mobilizações articulares
aplicadas à coluna cervical.
A) Para pacientes com vertigem cervicogênica, as mobilizações articulares com deslizamento sustentado da
coluna cervical associado a movimento ativo tiveram resultados somente a curto prazo.
B) Nos casos de cefaleia cervicogênica, a associação de mobilizações articulares a movimento ativo é
contraindicada.
C) Em pacientes com dor neurogênica no quadrante superior, a técnica de deslizamento cervical lateral é
capaz de produzir reduções imediatas da dor e dos sinais de sensibilidade mecânica do tecido neural.
D) O deslizamento cervical lateral é indicado para casos de cefaleia cervicogênica, mas não apresenta
resultados mensuráveis a curto prazo em pacientes com dor neurogênica no quadrante superior.
Confira aqui a resposta
 
16. Sobre mobilizações articulares aplicadas à coluna lombar, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Uma diretriz de prática clínica sugere, baseada em forte evidência, que os fisioterapeutas considerem a
utilização de mobilizações lombares para melhorar a mobilidade da coluna lombar e reduzir a dor e a
incapacidade em pacientes com dor lombar aguda e subaguda.
( ) No estudo de Krekoukias e colaboradores, observaram-se efeitos positivos na redução de dor e
incapacidade de pacientes com dor lombar, entretanto esses efeitos não foram superiores aos
apresentados pelo grupo placebo e pelo que utilizou fisioterapia convencional (eletroterapia,massagem e
alongamento).
( ) No estudo de Shum e colaboradores, reportou-se que uma técnica de mobilização lombar posteroanterior
central, de grau III, por três ciclos de 1 minuto, aplicada em pacientes com dor lombar foi capaz de produzir
uma diminuição imediata significativa da intensidade da dor, assim como de aumentar de modo expressivo
a ADM ativa de flexão.
( ) No estudo de Hanrahan e colaboradores, a técnica de mobilização lombar posteroanterior central não
demonstrou diminuição significativa dos escores de dor e da dor durante a extensão lombar em comparação
com o grupo controle.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — V — V
B) V — F — V — F
C) F — V — F — F
D) V — F — V — V
Confira aqui a resposta
 
17. Observe, a seguir, algumas informações sobre as mobilizações articulares aplicadas às articulações
periféricas.
I — A mobilização glenoumeral sustentada posterolateral associada ao movimento ativo do paciente promoveu
redução da atividade muscular excessiva de músculos do ombro de indivíduos assintomáticos; em
pacientes com dor anterior no ombro, essa técnica promoveu efeitos imediatos e significativos na ADM e no
limiar de dor à pressão.
II — A técnica de mobilização articular de deslizamento lateral no complexo do cotovelo associada a
movimento ativo de preensão apresenta resultados significativamente superiores na preensão livre de dor
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p p g p p
em comparação com grupos placebo ou controle. Contudo, essa abordagem não se apresenta superior a
injeções de corticosteroides a curto e longo prazo.
III — Uma recente diretriz de prática clínica apresentou como nível de recomendação A que fisioterapeutas
considerem a utilização de técnicas manuais, incluindo mobilizações articulares, para pacientes com
osteoartrite de quadril leve a moderada e comprometimento da mobilidade articular e/ou dor.
IV — Não há evidências científicas para o uso, após entorses de tornozelo, de mobilizações acessórias da
articulação talocrural aplicadas no sentido anteroposterior ao tálus em relação à tíbia e à fíbula distais
associadas ou não ao movimento ativo de flexão dorsal do tornozelo.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
18. Quanto à mobilização glenoumeral anteroposterior, é correto afirmar que
A) é contraindicada em casos de capsulite adesiva.
B) é a manobra de escolha com base no conceito “côncavo-convexo”.
C) a manobra no sentido posteroanterior foi superior na ADM de rotação externa em pacientes com
capsulite adesiva.
D) mostrou efeitos estatisticamente significativos superiores na ADM de rotação externa, quando
comparada ao movimento posteroanterior em pacientes com capsulite adesiva.
Confira aqui a resposta
 
19. Quanto à técnica de mobilização articular de deslizamento lateral associada a movimento ativo de
preensão, pode-se afirmar que
A) a preensão deve ser realizada com força crescente, até que comece a se tornar dolorosa.
B) o deslizamento lateral deve ser mantido por cerca de 30 segundos após o paciente completar a preensão
sem dor.
C) o úmero deverá estar livre quando da realização do movimento de preensão.
D) o fisioterapeuta deve usar uma mão para deslizar lateralmente o antebraço proximal e a outra mão para
fixar a extremidade distal do úmero, enquanto o paciente realiza a ação de preensão resistida sem dor.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 52 anos, sedentária, busca atendimento fisioterapêutico com queixa de dores na
região cervical, além de cefaleia. Esses sintomas ocorrem há muitos anos, mas aumentaram bastante
especialmente nos últimos 3 meses. Nenhum histórico de trauma importante foi relatado. A paciente apresenta
uma RNM realizada há uma semana com achados de degeneração articular, mas sem indícios mais graves
que pudessem representar bandeira vermelha para a cefaleia. Faz uso eventual de medicamentos
analgésicos, mas que não dissipam os sintomas completamente.
As dores são intermitentes e iniciam, em geral, na região cervical, bilateralmente, com percurso pelo crânio até
os olhos, unilateralmente, na maior parte das vezes ao lado direito. A paciente relata que trabalha em escritório
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e observa que, após algumas horas sentada diante do computador, os sintomas são evocados.
Ao longo de 24 horas, o desconforto é mais evidente ao final do dia. Durante sete dias, os sintomas estão mais
presentes nos dias úteis, sobretudo nos últimos dias antes do final de semana. Em uma escala de 0 a 10, a
paciente refere como média uma dor de intensidade 6, na região cervical, mas a dor que irradia para a cabeça
tem intensidade 8. Não é claro para a paciente quais posições provocam os sintomas e quais os aliviam.
Apesar da queixa importante de cefaleia, a paciente não apresenta náuseas, vômitos, febre, parestesia,
nistagmo nem histórico de desmaios, que poderiam representar sinais de instabilidade cervical e consequentes
sintomas medulares. Quando questionada, a paciente nega outros sinais como disfagia, diplopia, disartria, que
podem indicar insuficiência vertebrobasilar.
Além disso, na triagem inicial para exclusão de bandeiras vermelhas e diagnóstico diferencial, os testes de
Sharp-Purser e de estresse para o ligamento alar (para instabilidade cervical) e de Spurling e o neurodinâmico
para o nervo mediano (para possíveis sinais radiculares) foram realizados, excluindo sinais mais graves ou
indicativos da necessidade de interrupção do exame e do tratamento. Da mesma forma, apesar da cronicidade
do quadro, os sintomas parecem ter características mais mecânicas musculoesqueléticas. Por meio de
questionários para triagem de bandeiras amarelas, verificou-se que a paciente também não apresenta um claro
componente psicossocial envolvido.
Os movimentos ativos indicam uma diminuição da ADM de rotação para o lado direito. O movimento de
extensão também não é harmônico. Em ambos os movimentos, a paciente refere reprodução dos sintomas
para a cervical. O padrão de cefaleia é parcialmente reproduzido durante os testes do quadrante superior, de
flexão e de rotação.
Quando realizadas mobilizações articulares posteroanteriores unilaterais nos níveis mais altos (C3, C2 e C1), a
paciente relata novamente reprodução dos sintomas da cefaleia. Ademais, nesses mesmos níveis, o
movimento posteroanterior central parece desconfortável e semelhante ao padrão de dor cervical da paciente.
Apesar da reprodução dos sintomas com os testes e movimentos, quando de sua interrupção e retorno para
uma posição neutra, a paciente relata também diminuição dos sintomas para as intensidades de base, um
indício de que não são graves e irritáveis. Portanto, excluídas as bandeiras vermelha e amarela, verifica-se
baixa irritabilidade e um padrão mecânico para os sintomas. Supõe-se, então, que possa ocorrer um
mecanismo de dor predominantemente aferente, com possível relação dos segmentos cervicais mais
superiores com os sintomas de dor cervical e cefaleia, com prognóstico mais previsível e favorável.
A partir dessas observações no exame subjetivo e objetivo, o fisioterapeuta realiza técnicas de mobilização
articular direcionadas aos segmentos, como mobilização posteroanterior central (ver Figura 2) e unilateral (ver
Figura 3). Após 5 séries de 30 segundos de mobilizações de graus III, em cada um dos três segmentos
superiores, o fisioterapeuta repete os testes iniciais para verificar o sinal comparável.
A paciente relata diminuição dos sintomas, em comparação com os testes iniciais. O fisioterapeuta repete os
mesmos procedimentos mais uma vez. Além disso, realiza uma técnica de mobilização associada ao
movimento ativo de rotação para a direita (ver Figura 4).
Uma semana depois a paciente é reavaliada.Ela relata diminuição significativa dos sintomas e percebe mais
claramente que a posição que adota por horas no trabalho é semelhante à posição do teste do quadrante
superior, o que talvez seja um dos gatilhos da cefaleia. O fisioterapeuta repete os procedimentos e inclui
orientações para a paciente.
Algumas mobilizações são realizadas de forma autônoma pela paciente, como a manobra de mobilização
associada à rotação ativa, com auxílio de uma toalha. Ademais, o fisioterapeuta orienta a paciente que evite
períodos longos sem intervalo na posição de protração cervical no trabalho, visto que podem ser
desencadeadoras da cefaleia. Por fim, recomenda à paciente que inclua na sua rotina a prática de atividades
físicas regulares.
 
ATIVIDADE
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20. O que levou o fisioterapeuta a excluir bandeiras vermelhas e amarelas e prosseguir com o exame físico e o
tratamento descrito no caso clínico?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Técnicas de mobilização articular são ferramentas importantes entre as possíveis abordagens para o tratamento de
distúrbios musculoesqueléticos. Essas técnicas podem ser aplicadas de diversas formas, por meio de diferentes
parâmetros, associadas ou não ao movimento ativo.
O raciocínio clínico adequado, o conhecimento dos possíveis efeitos biomecânicos e neurofisiológicos das técnicas
de mobilização articular e a experiência clínica sustentarão a escolha da intervenção mais oportuna. Embora
evidências de maior qualidade devam ser ainda produzidas, recentes revisões sistemáticas, diretrizes de prática
clínica e ensaios clínicos randomizados têm demonstrado e recomendado a utilização de tais abordagens no
tratamento de diferentes condições clínicas.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: As mobilizações articulares podem ser realizadas de modo exclusivamente passivo ou com movimentos
passivos fisiológicos ou acessórios, mas também com movimentos passivos associados a movimentos ativos do
paciente. A escolha das mobilizações articulares deve seguir um raciocínio clínico específico e individualizado, sem
necessariamente se fundamentar em regras, protocolos, achados de exames de imagem ou diagnóstico médico. As
apresentações clínicas são heterogêneas; portanto, a avaliação individualizada deve guiar a tomada de decisão
clínica.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A mobilização é uma técnica de baixa velocidade, de pequena ou grande amplitude, realizada de forma
oscilatória, mas seus ritmo e grau são tais que o paciente pode impedir que ela seja realizada. Embora seja usada
como sinônimo de mobilização, a manipulação é um movimento de pequena amplitude e alta velocidade, com um
impulso que não pode ser impedido pelo paciente. As técnicas de mobilização articular dividem-se em mobilizações
passivas fisiológicas, que são movimentos articulares nos planos cardinais e ao redor dos eixos de cada articulação,
tais como flexão, abdução e rotações, e passivas acessórias, que consistem em movimentos artrocinemáticos entre
as superfícies articulares, como rolamento, deslizamento e distração.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Segundo a classificação proposta por Maitland e colaboradores, as mobilizações passivas acessórias e
as fisiológicas podem ser classificadas em graus, de acordo com a amplitude de deslocamento e com a resistência
tecidual encontrada pelo fisioterapeuta durante a aplicação da técnica. Como mostra o Quadro 2, mobilizações de
grau III são movimentos de grande amplitude realizados além da resistência ou até o limite da amplitude disponível.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Os parâmetros são graus (ou amplitude de deslocamento), frequência (ou ritmo de mobilização) e
duração e número de séries. Esses parâmetros podem ser combinados de diversas formas para compor uma dose
terapêutica de mobilização articular.
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Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Com relação à força aplicada nas técnicas de mobilização, parece haver um limiar necessário para que
se observem efeitos mecânicos e potencialmente hipoalgésicos, pois técnicas de mobilização articular aplicadas à
coluna cervical de pacientes com dor cervical não específica com maior força (90N) e consequente maior
deslocamento promoveram diminuição significativamente maior da rigidez a curto prazo quando comparadas à menor
força (30N) e placebo. Com relação às frequências de mobilização, Chiu e Wright compararam o efeito de duas
frequências de mobilização aplicadas à coluna cervical no fluxo simpático dos MMSS de voluntários assintomáticos,
observando que mobilização de maior frequência (2Hz) promoveu efeitos estatisticamente significativos superiores à
mobilização de menor frequência (0,5Hz) na condutância da pele. Com relação ao tempo necessário para execução
das técnicas, não há um parâmetro especificado. O tempo de execução da técnica é determinado de acordo com os
efeitos que a mobilização promove sobre os sintomas apresentados pelos pacientes. Contudo, em ensaio clínico que
comparou o efeito de diferentes tempos e diferentes números de séries de mobilização lombar no limiar de dor à
pressão de voluntários assintomáticos, mobilizações aplicadas durante 30 segundos ou 1 minuto não promoveram
efeitos estatisticamente significativos diferentes entre si. Efeitos estatisticamente significativos crescentes do limiar de
dor à pressão ocorreram a cada novo ciclo, independentemente do tempo de aplicação. Os resultados desse estudo
sugerem que pelo menos quatro séries de mobilização devem ser aplicadas para se observar um efeito significativo
no limiar de dor à pressão.
Atividade 6
Comentário: As evidências atuais sobre os parâmetros que compõem a dose de mobilização ainda são pouco
conclusivas, portanto as informações coletadas nos estudos devem ser interpretadas com cautela. Com base na
literatura disponível atualmente, técnicas de mobilização de maior amplitude de deslocamento (maiores graus)
promoveram melhoras mais significativas quanto à rigidez da coluna cervical, mas não apresentaram diferenças
significativas para a coluna lombar. Uma maior frequência de mobilização promoveu efeitos mais significativos para a
coluna cervical, mas não apresentou diferenças significativas para a coluna lombar. Quanto ao tempo de mobilização
não parece ter diferença entre mobilizações de 30 ou 60 segundos, mas 4 séries de mobilização parecem ser um
número mínimo ideal para a promoção de efeitos significativos.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: O raciocínio do fisioterapeuta fundamenta-se em uma série de interpretações e informações, porém não
possui um foco patoanatômico, uma vez que achados em exames de imagem podem ser assintomáticos. Além disso,
as apresentações clínicas dentro de um mesmo diagnóstico médico variam entre diferentes pacientes de acordo com
a influência de fatores físicos e psicológicos. Por isso, o diagnóstico fisioterapêutico engloba uma análise mais ampla
das capacidades funcionais e deficiências físicas do paciente em relação à restrição da participação de atividades.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: A gravidade e a irritabilidade dos sintomas de condições clínicas musculoesqueléticas são aspectos
importantes durante a avaliação. A irritabilidade refere-se à quantidade de estímulo necessária para provocar
sintomas, à gravidade desses sintomas e ao tempo que levam para se dissipar depois de o estímulo haver sido
descontinuado. Tanto a irritabilidade quanto a gravidade dos sintomas, em muitos casos, indicam que é necessária
cautela durante os procedimentos de exame e tratamento.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Uma estratégia-chave de exame para identificar potenciais fatores de risco é o uso de perguntas de
triagem dirigidas a bandeiras vermelhas, ou a verificação de sinais clínicos e sintomas sugestivos de possíveis
patologias mais graves.