Qualidade aplicada a instituições de saúde (1)

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Qualidade aplicada a instituições de saúde
Profª Nayhara Ferreira 
Como sabemos, atualmente, a qualidade passou a ser um atributo indispensável nas organizações de saúde e um elemento diferenciador no atendimento. Ao mesmo tempo, diferenciar pela qualidade é um grande desafio, pois é fato que, no Brasil, os serviços de saúde possuem inúmeras limitações, como recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, falta de planejamento estratégico e gestão de resultados centrada no cliente, desperdício, retrabalho e, ainda, ausência de cultura de segurança.
Assim, avaliar a qualidade dos serviços de saúde exige planejamento e implantação de uma estrutura organizacional voltada a definir padrões e indicadores de desempenho, instrumentos e métodos para a coleta de dados, análise dos dados e implantação de medidas corretivas.
Na verdade, a visão atual é a de gerenciamento contínuo da qualidade, no qual existe a exigência contínua de aprimoramento da qualidade; isso implica busca proativa de padrões sempre mais altos, e não somente corrigir o que está errado para atingir metas atuais.
Considera‑se, então, como pressuposto da avaliação da qualidade, a estruturação de uma gerência estratégica, preocupada com a eficiência e efetividade das intervenções de saúde, o que resultaria em segurança do cliente e dos profissionais; distribuição eficiente dos recursos materiais, financeiros e humanos e consequente redução do desperdício; adequação dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que levariam ao melhor resultado de saúde possível.
A avaliação da qualidade nada mais é do que parte da função controle dentro do processo administrativo. O trabalho do gerente é planejar, organizar, dirigir e controlar. Por essa razão, essa fase é conhecida como controle de qualidade, no qual o desempenho da organização é avaliado com base nos padrões de qualidade. A partir daí, podem ser implantadas ações de correção das discrepâncias.
Controlar a qualidade, portanto, não deve ser entendido como forma de fiscalizar e punir culpados, mas sim desenvolver os processos que precisam ser mais eficazes e inovadores. O controle não é a fase final da gestão da qualidade, pois, de maneira cíclica, possibilita o aprimoramento contínuo.
Condições necessárias para o controle eficiente da qualidade
* Apoio da gerência estratégica (administração de alto escalão).
* Compromisso da organização com o gerenciamento de recursos humanos e fiscais.
* Metas de qualidade que refletem a busca da excelência.
* Processo contínuo.
A primeira etapa é a determinação de padrões: não basta que isso seja feito somente no papel, é preciso que cada membro da organização conheça esses padrões e comprometa‑se com eles, o que, como já sabemos, depende da atuação das lideranças. Muitas vezes, usam‑se padrões já fixados por outras organizações reconhecidas, procedimento conhecido como benchmarking.
Benchmarking é uma análise estratégica das melhores práticas usadas por empresas do mesmo setor que o seu. Benchmarking vem de ‘benchmark’, que significa ‘referência’, e é uma ferramenta de gestão que objetiva aprimorar processos, produtos e serviços, gerando mais lucro e produtividade.
A segunda etapa do processo compreende a avaliação de indicadores. Como já vimos, existe hoje um conjunto padronizado com base em evidências científicas. O uso desses indicadores é importante porque não só permite comparações, como colabora para a qualificação do processo.
A terceira etapa compreende a comparação com padrões. Por exemplo, se o padrão estabeleceu que, no pos‑operatorio imediato, os sinais do paciente devem ser mensurados a cada quinze minutos nas primeiras duas horas, iremos observar quantas vezes efetivamente isso foi realizado pela enfermagem.
Se o desempenho não corresponder ao padrão, busca‑se identificar os motivos.
Finalmente, a quarta etapa envolve a determinação de ações corretivas. Quando o desempenho atual encontra‑se abaixo dos padrões repetidas vezes, é preciso reavaliar se estes não estão distantes da realidade da instituição. No entanto, rebaixar os padrões pode desqualificar o processo, já que a meta é o aprimoramento, nunca a manutenção, do nível atual.
Podemos imaginar a seguinte situação: no exemplo dado, sobre o padrão de verificação de sinais vitais, podemos encontrar a situação em que os profissionais responsáveis por esse procedimento desconsideram essa meta porque têm opiniões diferentes sobre como cuidar de pacientes em pos‑operatorio imediato.
Na visão deles, profissionais experientes, a meta implica mais trabalho e nenhuma consideração com suas capacidades profissionais. Em vista disso, os profissionais não demonstram aceitação e nenhum comprometimento. Essa situação, bastante complexa, exige da liderança a capacidade de compreender muito bem os membros da equipe, isto é, suas expectativas, valores e crenças e como isso interfere no comportamento.
AUDITORIA 
Segundo Marquis e Huston (2010), auditoria é um exame sistemático e oficial de registro, processo, estrutura e resultados da assistência para avaliar o desempenho. Essa definição vincula a auditoria à função controle do desempenho da organização, não de maneira fiscalizadora, mas como instrumento para aprendizagem e melhoria contínua.
As ações corretivas não podem implicar punições, mas sim a delimitação de estratégias motivadoras na perspectiva da liderança transformadora. Outro ponto fundamental é não superestimar o retreinamento técnico dos profissionais, pois muitas vezes a adesão do profissional não depende somente de seu conhecimento, mas sim de sua atitude diante das políticas da instituição.
No entanto, atualmente, as auditorias em hospitais adquiriram também o caráter fiscalizatório das contas hospitalares, com o objetivo de reduzir custos. Em uma revisão da literatura sobre auditoria em enfermagem, os autores identificaram que, dos 20 artigos analisados, 15% lidavam com o enfoque estritamente contábil e, 10%, com a assistência de enfermagem e contabilidade de custos (SCARPARO et al., 2009).
Finalidades da auditoria de enfermagem
Analisar e avaliar a assistência para reformulação de planos.
Aprendizagem e melhora contínua.
Controle da qualidade.
Redução de glosas.
Identificar deficiências no serviço, fornecer dados para melhoria dos programas de qualidade da
assistência e obter dados para atualização.
Análise de contas/prontuário, visando à redução de perda financeira.
Análise financeira.
Otimizar a economia e melhorar a qualidade da assistência.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Profissional (comportamental), operacional (tecnológica), comercial (mercado) e financeiro.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Controlar a gestão e melhorar a eficiência do trabalho.
Monitorar a eficácia da qualidade.
Educação fornecendo subsídios para gerência da assistência.
Avaliação qualitativa.
Analisar contas e assistência de enfermagem.
As auditorias podem ser classificadas como retrospectivas ou simultâneas. As retrospectivas são realizadas em prontuários, após a alta do paciente. A simultânea é realizada durante a internação ou atendimento ambulatorial.
Podem ter as seguintes características: interna (pela própria instituição) ou 
externa (por instituição independente, contratada);
Contínua (ininterrupta) ou periódica (em um período de tempo específico); normal (em todas as áreas) ou
específica (em uma área específica); total (em toda a instituição) ou parcial (em parte da instituição)
(SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
A auditoria de enfermagem é um tipo específico de avaliação da assistência e dos registros de enfermagem. Qualquer que seja o tipo de auditoria, ela pressupõe a
utilização de indicadores de qualidade.
O que são indicadores de qualidade?
Indicadores de qualidade são aqueles indicadores que mostram tanto se há produtos ou serviços entregues com inconformidades, defeitos ou descumprindo os procedimentos determinados, assim como indicando se, mesmo dentro desses limites aceitáveis, estão suprindo as necessidadese desejos dos clientes e até se conseguem superar suas expectativas.
São Eles:
1. Indicador de Eficiência — Produtividade
2. Indicador de Eficácia — Satisfação e Fidelidade do Cliente
3. Indicador de Efetividade — Valor
4. Indicador de Atendimento — Reclamações dos clientes
5. Indicador de Segurança — Qualidade
Lembrete:
Os indicadores mais utilizados em instituições hospitalares são de estrutura, processo e resultados. No entanto, ainda existem indicadores de eventos sentinelas e de enfermagem (assistenciais e gerenciais).
As auditorias mais utilizadas para controle de qualidade empregam a base teórica de Donabedian, separando‑se em três componentes: estrutura, processo e resultado. As auditorias de estrutura baseiam‑se na noção de que a qualidade da assistência depende de estrutura adequada e, portanto, referem‑se a todos os recursos necessários para o atendimento perfeito.
As auditorias de processo buscam avaliar a forma como a assistência é prestada, considerando que o modo de prestar assistência influencia sua qualidade. Assim, o foco desse tipo de auditoria são as intervenções, atividades e procedimentos.
As auditorias de resultados preocupam‑se em avaliar o impacto ou a eficácia da assistência prestada. O resultado, portanto, está vinculado à qualidade do atendimento (MARQUIS; HUSTON,2010). Na verdade, medir resultados da assistência é um procedimento complexo, pois envolve vários determinantes.
Exemplo:
Por exemplo, imagine um paciente idoso que está hospitalizado devido a uma infecção intestinal e, por essa razão, apresenta um quadro de diarreia com mais de dez evacuações em um dia. Naturalmente, uma assistência de enfermagem adequada implica higiene íntima frequente. No entanto, não é incomum nesses casos o paciente desenvolver uma lesão perianal, em consequência da constante higienização, uma vez que se trata de um indivíduo idoso e, portanto, com maior fragilidade da pele.
Isso não diminui o valor das auditorias de resultado, uma vez que, na prática, são usados vários indicadores ajustados ao risco de ocorrência de um evento adverso. Como exemplo de indicadores que podem fazer parte da auditoria de resultados, citamos taxas de mortalidade; tempo de permanência hospitalar; taxas de queda de pacientes; úlceras por pressão; infecção hospitalar e satisfação do paciente.
Estes são fenômenos diretamente associados à qualidade da assistência à saúde.
A utilização da Classificação das Intervenções de Enfermagem (Nursing Interventions Classification– NIC) é outro exemplo de como as intervenções de enfermagem podem ser associadas a resultados.A NIC, como é conhecida também no Brasil, consiste em um sistema de classificação de intervenções independentes e colaborativas dos enfermeiros, em várias áreas de atuação.
Acreditação
Acreditação é um processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços de saúde é avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira formal, estruturada, periódica (RODRIGUES,2004). Tem caráter voluntário, porque a intenção não é fiscalizadora, mas sim educativa, uma forma de criar uma “cultura de qualidade” contínua.
Outro método de avaliar a qualidade é buscar a acreditação. Vale destacar que, se uma instituição de saúde busca acreditação, é porque está preocupada com a validação externa dos seus serviços, com base em padrões já estabelecidos, o que, por sua vez, irá agregar maior valor social.
Entretanto, atualmente, “ser acreditado” é uma necessidade de muitas organizações de saúde. Para o Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro), a acreditação expressa reconhecimento de competência. Apesar de o termo não fazer parte da língua portuguesa oficial, sabemos que acreditar significa inspirar confiança, respeito, pelos quais se passa a ter valor.
Esse valor atribuído à acreditação confere um diferencial para a instituição de saúde não só do ponto de vista da imagem projetada ao cliente externo, mas também possibilita a sobrevivência das organizações, considerando o enorme dilema vivenciado por elas em relação a oferecer serviços qualificados a custos aceitáveis. Por isso, é tão importante para as instituições de saúde ter esse rótulo.
Os termos acreditação e certificação são, muitas vezes, usados como sinônimos, e há controvérsias quanto aos significados. Bittar (1999) aponta que o termo certificação é utilizado por instituições que utilizam a Norma ISO 9000 como critério de avaliação dos processos, enquanto acreditação é atribuída ao processo de avaliação com a metodologia de alguma organização acreditadora, como a Organização Nacional de Acreditação(ONA).
Por outro lado, Rodrigues (2004) distingue que a acreditação normalmente se aplica a instituições, enquanto certificação, a um profissional e a instituições. Já para Alves (2012a), certificação é o reconhecimento de uma instituição por uma entidade acreditadora, que implica o alcance de um ideal de qualidade, enquanto acreditação é o processo de avaliação em si.
Seguiremos as definições de Alves (2012a) e consideraremos que os dois termos são
complementares, pois certificação indica que uma instituição passou por um processo de acreditação e foi reconhecida pela sua qualidade.
O processo de acreditação ocorre por meio da visita de uma equipe de avaliadores (nos hospitais, médico, administrador hospitalar e enfermeira), em intervalos periódicos de dois ou três anos, por meio da qual todas as unidades do serviço de saúde são julgadas com base nos padrões de referência, estabelecidos por peritos ou especialistas na área.
Historicamente, considera‑se que o processo de acreditação iniciou‑se com a definição de padrões mínimos de assistência pelo Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), em 1918. Desde então, observa‑se uma evolução considerável. Vamos rever alguns pontos importantes dessa evolução para entendermos melhor as perspectivas atuais.
Os padrões mínimos para hospitais, definidos pelo CAC, consistiam somente de cinco itens:
organização dos médicos e cirurgiões em um corpo clínico, para exercer atividades dentro do hospital; qualificação do corpo clínico (graduados em Medicina, competentes em sua área, com postura ética); adoção de regras e diretrizes para exercer atividades profissionais que incluíam revisão de casos clínicos para troca de experiências; adequado preenchimento dos registros do paciente, com detalhamento da história clínica e evolução do caso e os recursos diagnósticos e terapêuticos mínimos necessários ao adequado tratamento do paciente (laboratório e serviço de radiografia e fluoroscopia). Em 1918, apenas 89 hospitais, dos 696 visitados, estavam em conformidade com os padrões mínimos (NOVAES, 2007).
Nessa ocasião, o Colégio Americano de Clínica Médica, a Associação Americana de Hospitais, a Associação Médica Americana e a Associação Médica do Canadá juntaram‑se ao Colégio de Cirurgiões para fundar a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais (JCAH), uma organização não governamental e sem fins lucrativos, com o objetivo de oferecer serviços de acreditação aos hospitais.
Em 1987, a JCAH mudou seu nome para Comissão Conjunta para Acreditação de Organizações de Atenção à Saúde (Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations – JCAHO), uma vez que estendeu o processo de acreditação a outros serviços além do hospital, como os de atendimento a pacientes crônicos e doentes mentais, assistência domiciliar, laboratórios, cirurgia ambulatorial, farmácias, entre outros (RODRIGUES, 2004).
Ao longo dos anos, os padrões mínimos passaram a máximos, em consonância com a perspectiva de busca de qualidade contínua, e foram incorporados ao processo o monitoramento de indicadores de desempenho clínicos e assistenciais, bem como dos resultados da assistência.
Inicialmente, os serviços de saúde podiam escolher os indicadores que iriam utilizar; porém, isso dificultava a comparação de medidas entre hospitais.
Atualmente, a comissão desenvolveu uma base de dados padronizados,com um conjunto de medidas centrais, focadas em quatro condições de saúde: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, pneumonia (exclui aquelas adquiridas no hospital) e gravidez e condições a ela relacionadas. Essa metodologia, conhecida como ORYX, permite uma avaliação abrangente e correta padronização de condutas (MARQUIS; HUSTON, 2010).