TRABALHO - POLITICAS DE ATENÇÃO A SAUDE DA MULHER

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Mateus Wanderson Barbosa Dos Santos
Politicas de Atenção à Saúde da Mulher
Imperatriz - MA
2021
Mateus Wanderson Barbosa Dos Santos
Politicas de Atenção à Saúde da Mulher
TRABALHO apresentado ao curso BACHA-
REL EM ENFERMAGEM, como parte dos re-
quisitos necessários à obtenção de nota para
o 5° período.
Professor(a): Marcos Antonio Barros Lima
Disciplina: Politicas de Atenção à Saúde da
Mulher
Turma: Sala 7
Imperatriz - MA
2021
Resumo
A promoção e a proteção à saúde no Brasil vêm passando por diversas transforma-
ções, nas quais a figura do enfermeiro tem ganhado destaque. Isso se deve, principalmente,
a atuação deste profissional na Atenção Primária à Saúde (APS) que caracteriza o primeiro
nível de cuidados nas práticas do Sistema Único de Saúde (SUS). As mudanças têm como
objetivo implantar um novo modelo assistencial, que atenda as práticas clínicas e curativas,
mas que também dê atenção aos cuidados de saúde de forma integral, observando os
fatores de risco, a prevenção de doenças e a promoção do bem-estar e da qualidade de
vida. A essência da atuação do enfermeiro é o cuidar, por isso, em seu trabalho, deve buscar
uma atuação abrangente e integral dos pacientes, de maneira que não se concentre apenas
no problema apresentado pela pessoa, mas que também busque compreender as situações
biopsicossociais presentes no quadro.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde (SUS) Promoção e Proteção de Saúde
Sumário
1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1 Câncer Do Colo Do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Câncer De Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 Abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3 Infecções Sexualmente Transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4 Violência Contra A Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.1 Violência Contra A Mulher No Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.1.1 Saúde Sexual E Reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 Direitos e Saúde Sexual e Reprodutiva No Brasil . . . . . . . . . . . 26
4.2.1 Politicas de Atenção á Saúde da Mulher no Brasil . . . . . . . . . . . . . 28
5 Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4
1 Introdução
No Brasil, a Política Nacional de Promoção da Saúde, implantada em 2006, aborda
a importância da autonomia dos sujeitos nos serviços de saúde. Portanto, é relevante
estimular o olhar dos profissionais no sentido de encorajar as potencialidades de saúde
dos indivíduos e grupos. O que significa não se restringir aos tratamentos das patologias e
situações manifestados, mas sim ampliar projetos terapêuticos que reconheçam a qualidade
de vida como meta de saúde a ser alcançada.
Dentro desse processo, a ESF é um campo rico e de destaque, no qual a Promo-
ção da Saúde vem se inserindo gradativamente nos serviços de saúde. Profissionais e
comunidade passam a percebê-la como uma estratégia de saúde e qualidade de vida, assu-
mindo suas atribuições no cotidiano do trabalho e como ponto-chave de suas ações. Nesse
campo de evidência, a enfermagem vem ocupando seu espaço e, através da Consulta de
Enfermagem, maior valorização e visibilidade profissional.
A partir das experiências vividas, compreende-se a Consulta de Enfermagem como
um espaço não apenas clínico e pré-estabelecido vinculado às normas e rotinas, mas
também um espaço de aproximação e acolhimento ao partícipe que busca o serviço e de
aproximação com a Saúde da Mulher. Um espaço de diálogo, reflexão e empoderamento
da mulher, para assumir o controle sobre sua saúde, estabelecendo hábitos saudáveis e
reivindicando seus direitos e o controle sobre os determinantes de sua saúde, de sua família
e fortalecendo sua autonomia sobre o seu ser e seu viver.
Ainda nesse contexto, alguns centros de saúde instituem práticas de promoção da
saúde no intuito de constituí-las como um espaço de diálogo e acolhimento aos partícipes.
No entanto, ao repensar as diversas vivências de Saúde da Família, percebe-se a necessi-
dade de se estimular a autonomia e o empoderamento dos partícipes do sistema de saúde.
No modelo dialógico e participativo, todos, profissionais e partícipes, atuam como iguais,
ainda que com papéis diferenciados. O autor ainda reforça que no processo participativo as
perspectivas e prioridades são legítimas e valorizadas, tanto dos profissionais de saúde
quanto da comunidade. Com essas questões propõe-se investigar se as ações de Promoção
da Saúde estão relacionadas com a atividade do enfermeiro na consulta da ESF, no que
concerne ao estímulo da autonomia da mulher como sujeito e autor de sua história, de modo
a dar visibilidade aos aspectos relacionais entre a saúde e melhoria da qualidade de vida.
Pretende-se refletir, dentre as ações de Promoção da Saúde, como está sendo estimulada
a autonomia das mulheres durante a Consulta de Enfermagem na Saúde da Família. A
partir desse contexto, delineou-se, como objetivo geral deste estudo, compreender se a
Consulta de Enfermagem está voltada para ações de Promoção da Saúde que propiciam a
autonomia das mulheres na Saúde da Família.
Capítulo 1. Introdução 5
1.1 Câncer Do Colo Do Útero
O câncer do colo do útero ou cervical é definido pelo Ministério da Saúde do Brasil
como a replicação desordenada do epitélio de revestimento do referido órgão, compro-
metendo o tecido subjacente (estroma), que pode invadir estruturas e órgãos contíguos
ou à distância. É considerado um problema de saúde pública, sobretudo nos países em
desenvolvimento. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), 528 mil
casos novos de câncer do colo do útero foram diagnosticados em todo o mundo no ano
de 2012, dos quais aproximadamente 85% ocorreram em regiões menos desenvolvidas.
No mesmo ano, 266 mil mulheres morreram no mundo em função desse tipo de câncer.
Nos países de baixa a média renda, cerca de 9 em cada 10 mulheres morreram pela
doença, enquanto 1 de cada 10 morreu em países de alta renda. De acordo com o Instituto
Nacional de Câncer (Inca) do Brasil, o câncer cervical é o terceiro tumor mais frequente nas
mulheres brasileiras e a quarta causa de morte na população feminina por câncer no país.
Estimava-se para o ano de 2016 a ocorrência de 16,340 casos novos desse câncer e 5,430
óbitos em função dessa infecção (BRASIL, [s.d.]a). Uma das mais importantes descobertas
na investigação etiológica do câncer cervical dos últimos 30 anos foi a demonstração da
relação entre o papilomavírus humano (HPV) e esse tipo de câncer. Segundo a evidência
científica, a infecção persistente pelos tipos carcinogênicos de HPV é a causa da maioria
dos cânceres do colo do útero (BRASIL, [s.d.]a; 2013a; OPAS, 2016).
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à redução do risco
de contaminação pelo HPV, transmitido via sexual. O uso do preservativo (masculino ou
feminino) em todas as relações sexuais constituem uma das formas de proteção contra
o câncer cervical. Outra intervenção importante para reduzir as infecções por HPV é a
imunização (BRASIL, 2013a; 2016a). Essa recomendação está fundamentada nas seguin-
tes informações: a vacina administrada em mulheres jovens mostrou 100% de eficácia
sem nenhum evento adverso grave reportado; nessa faixa etária, os mais altos níveis de
anticorpos foram encontrados após a imunização; meninas que não foram infectadas por
nenhum dos quatro sorotipos presentes na vacina terão maiores benefícios e existe uma
elevada probabilidade de aquisição da infecção pelo HPV logo após o primeiro contato
sexual (BORSATTO; VIDAL; ROCHA, 2011).
A prevenção secundária do câncer cervical deve ser realizada por meio da aplicação
de estratégias para a detecção precoce do câncer (abordagem de indivíduoscom sinais e/ou
sintomas da doença) e para o rastreamento (realização de um exame em uma população
assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões precursoras
ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento). A realização
periódica do exame citopatológico cervical continua sendo a estratégia mais amplamente
adotada no Brasil para o rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões
precursoras. Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais
Capítulo 1. Introdução 6
importante no âmbito da atenção primária em saúde, para que se obtenha significativa
redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. O Ministério da
Saúde preconiza que a realização do exame citopatológico do colo do útero deve ocorrer
na Unidade Básica de Saúde (UBS), podendo ser realizado durante a consulta ou em
agendamentos específicos para esse fim. A estratégia de mutirão em horários alternativos
pode ser utilizada, pois, permite atingir mulheres que geralmente não conseguem ter acesso
ao exame. Usuárias que não comparecem espontaneamente podem ser convocadas para a
realização do exame. Após a realização da coleta do citopatológico, cabe à Atenção Básica
encaminhar o material para análise e aguardar o recebimento dos laudos (BRASIL, 2013a).
A coleta de citopatológico para o rastreio de lesões precursoras e de câncer cervical
é uma competência do enfermeiro. No entanto, de acordo com o Ministério da Saúde, esse
procedimento pode ser realizado por técnicos em enfermagem devidamente treinados, em
locais onde seja necessário, visando à ampliação do acesso da população-alvo ao exame.
Na consulta de enfermagem para a coleta de colpocitologia oncótica, o enfermeiro deve
obter informações para a identificação do histórico da usuária. Durante a entrevista, o
profissional deve colher os seguintes dados da mulher: a idade; a data de realização do
último exame e ocorrência de exames citopatológicos anormais; o preparo para o exame;
os antecedentes pessoais obstétricos, cirurgias pélvicas e antecedentes patológicos, em
especial as infecções sexualmente transmissíveis (IST) e, entre elas, a infecção pelo HPV;
a data da última menstruação (DUM); a presença de queixas relacionadas a corrimentos
vaginais; relato de dispareunia (dor ou desconforto durantes as relações sexuais) e de
sangramentos vaginais pós-coito ou anormais. Ao proceder ao exame físico específico de
ginecologia, o enfermeiro deve realizar a inspeção dos órgãos genitais externos, atentando
para a integridade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e pequenos lábios vaginais e
para a presença de lesões anos genitais. Durante o exame especular, deve-se observar
o aspecto do colo do útero, a presença de secreção anormal ou friabilidade cervical e
a presença de lesões vegetantes, ou ulceradas.Antes de realizar o exame especular, o
profissional deve orientar a usuária sobre o procedimento, buscando esclarecer suas dúvidas
e reduzir a ansiedade e o medo e preencher a requisição de exame citopatológico do colo
do útero (ficha). A realização de coleta de material citológico deve seguir as normas técnicas
de coleta, conforme padronizado pelo Inca e disposto no Caderno de Atenção Básica do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a).
As recomendações prévias para a realização da coleta de colpocitologia oncótica,
segundo o Ministério da Saúde são as seguintes: evitar a utilização de lubrificantes, esper-
micidas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes da coleta, pois essas substâncias
recobrem os elementos celulares, dificultando a avaliação microscópica e prejudicando a
qualidade da amostra para o exame citopatológico; evitar a realização de exames intravagi-
nais, como a ultrassonografia, nas 48 horas anteriores à coleta, pois é utilizado gel para
a introdução do transdutor; a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é
Capítulo 1. Introdução 7
justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas, pois a
presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica; o exame não
deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diag-
nóstico citopatológico; nesses casos, deve-se aguardar o quinto dia após o término da
menstruação.
O consultório ou sala de coleta deve ser equipado para a realização do exame
ginecológico com: mesa ginecológica; escada de dois degraus; mesa auxiliar; foco de
luz com cabo flexível; biombo ou local reservado para troca de roupa e cesto de lixo. Os
materiais necessários para a coleta do material são os seguintes. Espéculo vaginal de
tamanhos variados, preferencialmente descartáveis; se for utilizado o espéculo metálico, ele
deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes; balde com solução desencrostante
em caso de instrumental não descartável; lâminas de vidro com extremidade fosca; espátula
de Ayre; escova endocervical; • par de luvas de procedimento descartáveis; pinça de
Cherron; solução fixadora, álcool a 96% ou ‘spray’ de polietilenoglicol.
A conduta a ser adotada pelo profissional de saúde dependerá do resultado do
exame de citologia oncótica cervical. Caso o resultado indique o encaminhamento a outro
serviço, é fundamental realizar uma solicitação de encaminhamento qualificada, com os
dados relevantes sobre a usuária, sobre o quadro clínico e sobre o resultado do exame.
Além disso, deve a equipe acompanhar essa mulher durante todo o tratamento, avaliando
a necessidade de intervenções durante esse processo. Desse modo, a Atenção Básica
em Saúde (ABS), em especial a Estratégia Saúde da Família (ESF), tem importante papel
na ampliação do rastreamento e monitoramento da população adscrita. É atribuição da
ABS a prestação de cuidado integral e a condução de ações de promoção à saúde, de
rastreamento e detecção precoce, bem como o acompanhamento do seguimento terapêutico
das mulheres nos demais níveis de atenção, quando diante de resultado de citopatológico
de colo do útero alterado. As unidades ambulatoriais, que podem ou não estar localizadas
na estrutura de um hospital, e os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, responsáveis
pela oferta de consultas e exames especializados, compõem os serviços de atenção
secundária em saúde. Eles devem servir de referência para um conjunto de unidades
de atenção básica, prestando atendimento mediante encaminhamento. É função dessas
unidades a realização de colposcopia, bem como os outros procedimentos necessários
para a confirmação diagnóstica conforme o caso.
A atenção terciária em saúde é composta de serviços de apoio diagnóstico e te-
rapêutico hospitalares. Constitui referência para a Atenção Básica dentro da lógica de
hierarquização e regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS). É o nível assistencial
no qual são realizados os procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade em oncologia
– cirurgia oncológica, radioterapia e quimioterapia – e que é responsável pela oferta ou
coordenação dos cuidados paliativos dos pacientes com câncer.
Capítulo 1. Introdução 8
1.2 Câncer De Mama
O câncer da mama é uma neoplasia maligna que resulta da proliferação desorde-
nada de células anormais. Estas surgem em função de alterações genéticas, que podem
ser hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores de risco (ambientais ou fisiológicos).
Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte
celular programada, levando ao surgimento do tumor. Trata-se de um grupo heterogêneo
de doenças, com comportamentos diferentes. Essa heterogeneidade se manifesta pelas
diversas apresentações clínicas e morfológicas do câncer da mama, por variadas assi-
naturas genéticas e, consequentemente, com uma diversificada resposta terapêutica. O
câncer de mama é considerado um problema mundial de saúde pública. É o tipo mais
incidente na população feminina no mundo e no Brasil, excetuando-se os casos de câncer
de pele nãomelanoma, e responde por aproximadamente 28% dos casos novos a cada
ano. Esse tipo de câncer também pode acometer os homens, embora represente apenas
1% do total de casos da doença (BRASIL, 2015a; [s.d.] a). É uma das principais causas de
morte por câncer em países desenvolvidos e em desenvolvimento. As taxas de mortalidade
variam entre diferentes regiões do mundo, com as maiores taxas nos países desenvolvidos
(BRASIL, 2015a).
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca) estima
que em 2016 ocorreram 57,960 casos novos do câncer da mama e em 2013 aconteceram
14,388 óbitos em função da doença, sendo 181 homens e 14,206 mulheres (BRASIL,
[s.d.]a). Embora haja uma grande heterogeneidade na distribuição de casos novos e de
mortes por câncer da mama, as maiores taxas de incidência e mortalidade ocorrem nas
regiões Sul e Sudeste do País, e as menores taxas se dão nas regiões Norte e Nordeste
(BRASIL, 2015a).
O processo de carcinogênese do câncer da mama geralmente é lento, o que significa
que uma célula pode levar vários anos para se proliferar e originar um tumor palpável. Esse
processo apresenta os seguintes estágios: 1 – Iniciação: fase em que os genes sofrem a
ação de fatores cancerígenos. 2 – Promoção: etapa em que os agentes onco promotores
atuam na célula já alterada. 3 – Progressão: caracterizada pela multiplicação descontrolada
e irreversível da célula. A história natural do câncer de mama pode ser dividida em duas
fases: pré-clínica e clínica. A primeira etapa compreende o intervalo de tempo entre o
surgimento da primeira célula maligna e o desenvolvimento do tumor até atingir condições
de ser diagnosticado clinicamente; já a segunda fase se inicia a partir desse momento.
O carcinoma invasor pode permanecer por tempo variável como doença local, ou seja,
limitada apenas à mama, ou evoluir com propagação regional e disseminação à distância.
No carcinoma da mama, a disseminação ocorre sobretudo pelas vias linfáticas e menos
frequentemente por via hematogênica pura.
A etiologia do câncer de mama não é uni causal. Existem diversos fatores que
Capítulo 1. Introdução 9
aumentam o risco de uma mulher desenvolver uma malignidade. Esses fatores podem ser
mutáveis, quando associados ao estilo de vida (fatores comportamentais/ambientais), ou
imutáveis, como o sexo, a idade, a história reprodutiva e os fatores endócrinos, genéticos
e hereditários. Apresentamos a seguir uma relação dos fatores de risco para o desenvol-
vimento do câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde. idade; menarca precoce;
menopausa tardia; primeira gravidez após os 30 anos; nuliparidade; exposição à radiação;
terapia de reposição hormonal; obesidade; ingestão regular de álcool; sedentarismo; história
familiar; idade. histórico familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou
filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; histórico familiar
de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de
câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; histórico familiar de
câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ. Esses grupos representam cerca de 1% da população.
Recomenda-se que essas mulheres sejam acompanhadas com um olhar diferenciado, com
indicação para rastreamento anual.
O sintoma mais frequente do câncer de mama é o aparecimento de um nódulo,
geralmente indolor, duro e irregular. No entanto, existem tumores de consistência branda,
globosos e bem definidos. Alguns estudos apontam que os nódulos representam 90% da
apresentação inicial dos casos sintomáticos confirmados desse tipo de câncer. Outros
sinais de câncer de mama incluem. Eliminação de secreção pelo mamilo, especialmente
quando é unilateral e espontâneo. A secreção papilar associada ao câncer geralmente é
transparente, mas pode ser rosada ou avermelhado devido à presença de hemácias. Não
deve ser confundida com as descargas fisiológicas ou associada a processos benignos,
que costumam ser bilaterais, turvas, algumas vezes amareladas ou esverdeadas, e se
exteriorizam na maioria das vezes mediante manobras de compressão do mamilo. Coloração
avermelhada da pele da mama, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração
cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo. Presença de
linfonodos axilares palpáveis.
Manifestações clínicas relacionadas ao câncer de mama, nódulo palpável; endu-
recimento da mama; secreção mamilar; eritema mamário; edema mamário com aspecto
de “casca de laranja”; retração ou abaulamento; inversão, descamação ou ulceração do
mamilo; linfonodos axilares palpáveis. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL,
2015a), para o controle do câncer de mama, destacam-se as ações de promoção de saúde
desenvolvidas especialmente na ABS, que envolvem o acesso à informação e a ampliação
de oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física, além
do acesso amplo da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropri-
adas. A prevenção primária do câncer de mama tem o objetivo de evitar a ocorrência da
doença e suas estratégias estão relacionadas ao controle dos fatores de risco reconhecidos.
Embora os fatores genéticos/ hereditários e muitos relacionados ao ciclo reprodutivo da
Capítulo 1. Introdução 10
mulher não sejam passíveis de mudança, as evidências demonstram uma redução do risco
relativo para o câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno,
adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade. Desse modo, a amamentação
é considerada um fator protetor (BRASIL, [s.d.]a).
A detecção precoce do câncer é uma forma de prevenção secundária da doença
que visa identificar o câncer em estágios iniciais, no qual se pode ter melhor prognóstico
da doença. É importante destacar que os métodos existentes para a detecção precoce
do câncer de mama não reduzem sua incidência, mas podem diminuir sua mortalidade.
Existem duas estratégias de detecção precoce: o rastreamento e o diagnóstico precoce.
O rastreamento é uma estratégia fundamentada na realização de testes ou exames relati-
vamente simples em pessoas sadias, com o objetivo de identificar doenças em sua fase
pré-clínica (assintomática), para reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou
risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas
que ainda não apresentam sintomas. Para que um teste de rastreamento seja aplicado,
na prática, clínica é necessária a comprovação científica de sua eficácia, indicando que o
método pode diminuir a mortalidade pela doença. O diagnóstico precoce é realizado com
o objetivo de identificar as pessoas com sinais e sintomas iniciais de uma determinada
doença, zelando pela qualidade e pela garantia da integralidade assistencial em todas as
etapas da linha de cuidado da doença. Segundo o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL,
2015a), a estratégia de diagnóstico precoce do câncer de mama mais aceita no mundo nos
últimos anos é formada pelo tripé: população alerta para os sinais e sintomas sugestivos de
câncer; profissionais de saúde capacitados para a avaliação dos casos suspeitos; e siste-
mas e serviços de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna, com
qualidade e garantia da integralidade da assistência em toda a linha de cuidado. De acordo
com as Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, publicado pelo
Ministério da Saúde e pelo INCA (BRASIL, 2015a), o rastreamento do câncer de mama em
população de risco padrão inclui a mamografia, o autoexame das mamas (AEM), o exame
clínico das mamas, (ECM), a ressonância nuclear magnética (RNM), a ultrassonografia
mamária (US), a termografia e a tomossíntese mamária. No entanto, a estratégia adotada
no Brasil para o rastreamento de câncer de mama na rotinada atenção integral à saúde da
mulher envolve apenas a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM). A mamografia
é o único exame utilizado para o rastreamento do câncer de mama, com capacidade de
detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade pela doença, sendo por
isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento desse tipo de câncer no Brasil.
De acordo com o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL, 2015a), a população-alvo para o
rastreamento por meio da mamografia deve ser as mulheres com idades entre 50 e 69 anos.
A recomendação é que essas mulheres realizem a mamografia bianualmente, ou seja, uma
a cada dois anos (bienal), pois não existem evidências conclusivas sobre a existência de
vantagens de periodicidades menores do que a bienal e os danos aumentam considera-
Capítulo 1. Introdução 11
velmente com a maior frequência do rastreamento, podendo dobrar com a periodicidade
anual.
O autoexame das mamas (AEM) é o procedimento em que a mulher observa e palpa
as próprias mamas e as estruturas anatômicas acessórias, visando detectar mudanças ou
anormalidades que possam indicar a presença de um câncer (BRASIL, 2015a). Atualmente,
o Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o ensino do AEM como um método para
o rastreamento do câncer de mama. A prática ocasional da observação e da auto palpação
das mamas deve ser estimulada para o conhecimento do próprio corpo. Recomenda-se
que cada mulher realize a auto palpação das mamas sempre que se sentir confortável
para tal (no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano),
sem qualquer recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de
pequenas alterações mamárias. Para o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL, 2015a),
aprender como as mamas aparentam em diferentes situações pode ajudar a mulher a
reconhecer o que é normal para ela. Resumidamente, citam-se cinco alterações que devem
ser consideradas sinais de alerta para a mulher ao realizar o AEM: nódulo ou espessamento
que pareça diferente do tecido das mamas; mudança no contorno das mamas (retração,
abaulamento); desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente; mudanças
no mamilo (retração e desvio); secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for
unilateral.
O tratamento do câncer de mama deve ser feito em unidades ou centros de assistên-
cia de alta complexidade em oncologia (Unacon ou Cacon) que fazem parte de hospitais
de nível terciário. Esse nível de atenção à saúde deve estar capacitado para determinar a
extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência
oncológica. A doença deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar, no qual a
cirurgia e a radioterapia têm papel fundamental no controle locorregional e a quimiotera-
pia, a hormonioterapia e a terapia biológica, no tratamento sistêmico. O tratamento deve
ser individualizado e orientado não apenas pela extensão da doença, mas também por
suas características biológicas e pelas condições da mulher (idade, status menopausal,
comorbidades e preferências. Resumidamente, para o Ministério da Saúde, a ABS realiza
prioritariamente ações de prevenção e detecção precoce e deve atuar em relação ao câncer
de mama nos seguintes níveis.
Prevenção primária: intervém sobre fatores de risco modificáveis para o câncer de
mama, ou seja, estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável e a
prática de atividades físicas e aconselha a redução do consumo de álcool e a cessação do
tabagismo.
Prevenção secundária: realiza rastreamento conforme indicação e coordena o cui-
dado dos casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Atenção à
Saúde quando necessário e apoiando a família de forma integral; dá atenção às queixas
de alterações reportadas e realiza a investigação necessária visando à detecção precoce,
Capítulo 1. Introdução 12
encaminhando para a atenção especializada quando indicado.
Prevenção terciária: auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na
comunidade; orienta cuidados; mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença;
orienta quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando
necessário.
Prevenção quaternária: evita ações com benefícios incertos para o paciente e a
protege de ações potencialmente danosas, não solicitando mamografia de rastreamento na
população menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos;
não estimula o rastreamento; realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo
informações claras quanto aos benefícios e riscos da ação e compartilhando as decisões
com o usuário.
As políticas públicas relacionadas ao câncer de mama, desenvolvidas no Brasil
desde meados da década de 1980, foram impulsionadas, particularmente, pelo Programa
Viva Mulher, de 1998. O incentivo federal em prol das ações para o controle do câncer
de mama sempre objetivou a redução da exposição aos fatores de risco, a diminuição da
mortalidade e a melhoria da qualidade de vida da mulher com câncer de mama, estando
estes em consonância com as diretrizes atuais da política de controle do câncer, publicadas
pela Portaria GM nº 874, de 2013, e com a Política Nacional de Prevenção e Controle do
Câncer. Destaca-se, ainda, a importância de facilitar ao máximo o acesso de mulheres
dentro da faixa etária preconizada para as ações de rastreamento aos serviços de saúde.
Cada local ou região deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratégias que
podem envolver a flexibilização da agenda das equipes para as ações de rastreamento,
a realização de busca ativa nos domicílios e espaços comunitários e a solicitação de
mamografia de rastreamento por parte de médicos e enfermeiros.
13
2 Abortamento
O Ministério da Saúde do Brasil define abortamento como a interrupção da gestação
até a 20ª ou 22ª semana de idade gestacional (IG) ou com o produto da concepção pesando
menos que 500 gramas (BRASIL, 2011a). Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o
abortamento é entendido como a perda do concepto com até 22 semanas de IG (OMS, 2013).
Embora sejam empregados como sinônimos, a palavra “abortamento” refere-se ao processo
de perda do concepto, enquanto o termo “aborto” corresponde ao produto da concepção
que é eliminado no processo de abortamento. O abortamento pode ser classificado em
precoce ou tardio. Quando a perda do concepto ocorre antes de 12 semanas de IG, é
chamado de abortamento precoce. Mais de 80% dos abortamentos espontâneos acontecem
precocemente. As anormalidades cromossômicas são consideradas as principais causas
da perda precoce do concepto (pelo menos 50% dos casos). Outras possíveis causas
são a insuficiência lútea, o uso de álcool, fumo e outras drogas, além da presença de
doenças sistêmicas, como diabetes mellitus descontrolado, lúpus eritematoso sistêmico e
tireoideopatias. O abortamento tardio ocorre no segundo trimestre de gestação, ou seja,
após a 12ª semana de IG. A maioria dos casos é decorrente de causas maternas, como a
idade materna avançada e a paridade, a obesidade, as anomalias uterinas congênitas, as
infecções maternas, a insuficiência istmo-cervical e os estados trombóticos. O abortamento
ocorre espontaneamente em 10 a 15% das gestações. Os tipos de abortamento espontâneo
incluem: ameaça, inevitável, incompleto, completo e retido. O seu diagnóstico é realizado
com base nos sinais e sintomas clínicos apresentados pela mulher.
A conduta a ser adotada pela unidade de saúde que atende à mulher nessa situação
depende da classificação do tipo de abortamento espontâneo. Tradicionalmente, as amea-
ças de abortamento têm sido tratadas com medidas de suporte. Entretanto, não existem
terapias efetivas comprovadas para essa condição. O tratamento depende se a ameaça de
abortamento evoluirá para o abortamento ou se os sintomas regridem e a gravidez evolui.
O processo de enfermagem nos abortamentos espontâneosdeve incluir um levan-
tamento adequado do histórico da mulher, priorizando a história obstétrica e da gestação
atual (último período menstrual, data da última menstruação, gravidez prévia e perdas
de gravidez), as queixas da mulher (dor, sangramento transvaginal e estado emocional),
o exame físico e especular e a avaliação dos níveis de beta-HCG e progesterona. Os
possíveis diagnósticos de enfermagem nessa situação podem incluir a ansiedade ou medo,
o volume deficiente de fluído, a dor aguda, o luto antecipatório, a autoestima situacional
baixa e o risco de infecção. Entre os resultados esperados, a mulher deverá: discutir o efeito
da sua perda com a sua família, identificar e utilizar os sistemas de apoio disponíveis, não
desenvolver complicações fisiológicas ou psicológicas e verbalizar o alívio da dor.
A discussão sobre abortamento envolve uma intrincada teia de valores, que incluem
aspectos legais, morais, religiosos, culturais e sociais. Vulnerabilidades como a desigual-
Capítulo 2. Abortamento 14
dade de gênero, as normas religiosas e culturais, a desigualdade de acesso à educação e
as múltiplas dimensões da pobreza (como a falta de recursos econômicos e de alternativas,
a dificuldade de acesso à informação, os direitos humanos, a insalubridade, entre outros)
fazem com que o abortamento inseguro atinja, de forma mais devastadora, as mulheres
de comunidades pobres e marginalizadas.Dados do Ministério da Saúde indicam que 10%
dos casos de abortamento atendidos nos hospitais brasileiros são provocados pela própria
mulher. As necessidades não satisfeitas de planejamento reprodutivo, que envolvem as
dificuldades de acesso aos métodos contraceptivos, a falta de informação sobre anticon-
cepção, as falhas na sua utilização, o seu uso inadequado ou irregular e/ou a ausência de
acompanhamento nos serviços de saúde são motivos que impulsionam essa atitude. Para
outras mulheres, a gestação em decorrência de violência sexual é o fator motivador para a
prática do abortamento.
No Brasil, o Artigo 128 do Código Penal de 1940 prevê o abortamento legalizado
nas seguintes situações:
• Gravidez resultante de estupro ou outra forma de violência sexual;
• quando existe risco de morte da mulher/mãe.
A jurisprudência brasileira também tem autorizado a interrupção da gestação nos
casos de malformação fetal com inviabilidade de vida extrauterina. Em todas essas situações,
é necessário que haja o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal
para a prática do abortamento. Ressalta-se que o consentimento da mulher é necessário
para a prática do abortamento em quaisquer circunstâncias, exceto nos casos de iminente
risco de morte, estando a mulher impossibilitada para expressar seu consentimento. Quando
se trata de uma adolescente ou criança com menos de 16 anos, esta deve ser representada
pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. Outra circunstância
em que é necessário o consentimento de um representante legal refere-se à mulher que,
por qualquer razão, não tenha condições de discernimento e de expressão de sua vontade.
De qualquer modo, sempre que a mulher ou adolescente tiver condições de discernimento
e de expressão de sua vontade, sua decisão deve ser respeitada.O Código Penal Brasileiro
não exige qualquer documento para a prática do abortamento nos casos decorrentes de
estupro (violência sexual). Assim, a mulher violentada sexualmente não tem o dever legal
de noticiar o fato à polícia. Contudo, a mulher deve ser orientada a tomar as providências
judiciais e policiais cabíveis, mas caso ela não o faça, o direito ao abortamento seguro não
lhe pode ser negado. O Artigo 20 do mesmo Código também prevê que os profissionais de
saúde não devem temer as possíveis consequências jurídicas caso a gravidez revele-se,
posteriormente, como não resultante de violência sexual. No entanto, o consentimento
da mulher é sempre necessário. É importante destacar que o Artigo nº 28 do Código de
Ética dos Profissionais de Enfermagem (COFEN, 2007) prevê que é proibido aos membros
da equipe de Enfermagem provocar o abortamento ou cooperar em prática destinada à
interrupção de uma gestação, exceto nos casos previstos em Lei. Contudo, o profissional
Capítulo 2. Abortamento 15
deverá decidir, de acordo com a sua consciência, sobre a sua participação ou não no ato
abortivo legal.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), a humanização da assistên-
cia às mulheres em situação de abortamento é um direito de toda mulher e um dever de todo
profissional de saúde. A atenção humanizada às mulheres em situação de abortamento
pressupõe o respeito aos princípios fundamentais da Bioética:
• Autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questões relacionadas ao seu
corpo e à sua vida.
• Não maleficência: a ação deve sempre causar o menor prejuízo à paciente, redu-
zindo os efeitos adversos ou indesejáveis de suas ações (não prejudicar).
• Justiça: o profissional de Saúde deve atuar com imparcialidade, evitando que
aspectos sociais, culturais, religiosos, morais ou outros interfiram na relação com a mulher.
A atenção à saúde da mulher deve ser garantida em todo caso de abortamento,
independentemente de sua natureza, devendo estar alicerçado no respeito à liberdade, à
dignidade humana e à autonomia. Diante de um caso de abortamento inseguro, a conduta
recomendada é “não fazer juízo de valor e não julgar”, visto que o dever de todos os profissi-
onais de saúde é acolhê-la dignamente e envidar esforços para garantir a humanização do
seu atendimento, assim como a sua sobrevivência e, ainda, não causar nenhum transtornos
e constrangimentos. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), a promoção do acolhi-
mento e o fornecimento de informações devem ser realizados por todos os profissionais da
equipe multiprofissional, devendo estar presentes de forma transversal durante todo o con-
tato com a mulher. Os profissionais de saúde devem, ainda, promover a escuta privilegiada,
evitando julgamentos, preconceitos e comentários desrespeitosos, com uma abordagem
que respeite a autonomia das mulheres e seu poder de decisão, procurando estabelecer
uma relação de confiança com a mulher. A orientação em planejamento reprodutivo também
deve ser priorizada pelos profissionais de saúde que atendem à mulher em situação de
abortamento.
Entre as responsabilidades da equipe multiprofissional no atendimento humanizado
à mulher em situação de abortamento, citam-se.
• Respeitar a fala da mulher, auxiliando-a a contatar com os seus sentimentos e
elaborar a experiência vivida, buscando a autoconfiança.
• Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento de acordo com necessi-
dades detectadas.
• Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos à saúde em cada caso,
resolvendo-os, conforme a capacidade técnica do serviço, ou realizando o encaminhamento
para serviços de referência, grupos de mulheres e organizações não governamentais
(ONGs) feministas.
• Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas mulheres, oferecendo
soluções possíveis e priorizando o seu bem-estar e comodidade.
Capítulo 2. Abortamento 16
• Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações.
• Realizar os procedimentos técnicos de forma humanizada e informando às mulheres
sobre as intervenções necessárias.
Nessa perspectiva e cumprindo os objetivos da Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde da Mulher (PNAISM), o Ministério da Saúde publicou em 2011 a nova edição da
Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento, no qual recomenda a inclusão
dos seguintes elementos essenciais.
• Rede integrada com a comunidade e com os prestadores de serviço para a pre-
venção das gestações indesejadas e do abortamento inseguro, para mobilizar recursos e
para garantir que os serviços reflitam as necessidades da comunidade e satisfaçam suas
expectativas.
• Acolhimento e orientação para responder às necessidadesde saúde mental e física
das mulheres, além de outras preocupações.
• Atenção clínica adequada ao abortamento e suas complicações, segundo referen-
ciais éticos, bioéticos e legais.
• Oferecimento de serviços de planejamento reprodutivos às mulheres após o abor-
tamento, inclusive para aquelas que desejam uma nova gestação.
• Integração com outros serviços de atenção integral à saúde e de inclusão social
das mulheres.
É importante que os enfermeiros tenham conhecimento sobre as leis relacionadas
às práticas do abortamento no Brasil antes de oferecerem aconselhamento sobre o tema. É
fundamental reconhecer que a qualidade da atenção às mulheres em situação de aborta-
mento envolve aspectos relativos à sua humanização. Compete aos profissionais de saúde
a preservação da postura ética, independentemente dos seus preceitos morais e religiosos,
garantindo o respeito aos direitos e à dignidade humana.
17
3 Infecções Sexualmente Transmissíveis
A terminologia infecção sexualmente transmissíveis (IST) foi adotada pelo Ministério
da Saúde do Brasil em 2015 para substituir a expressão doença sexualmente transmissíveis
(DST). Esse novo termo está em consonância com a nomenclatura adotada internacio-
nalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela Organização Pan-Americana
da Saúde (Opas) e pela sociedade científica. Essa modificação ocorreu em função da
possibilidade de transmissão de uma infecção por meio do contato sexual, mesmo que não
haja sinais e sintomas. A transmissão das IST acontece, sobretudo, por via sexual e, eventu-
almente, por via sanguínea. Também podem ser transmitidas verticalmente, da mãe para a
criança durante a gestação, o parto ou a amamentação. Essas infecções são causadas por
mais de 30 agentes etiológicos, incluindo vírus, bactérias, fungos e protozoários. Podem se
apresentar sob a forma de síndromes: corrimento uretral, corrimento vaginal, úlcera (ano)
genital, (verruga) ano genital e doença inflamatória pélvica (DIP).
A infecção pelo HPV é responsável por 530 mil casos de câncer de colo uterino
e por 275 mil mortes de mulheres em função dessa doença por ano. Além disso, a sífilis
na gravidez causa cerca de 300 mil óbitos fetais e mortes neonatais anualmente e coloca
215 mil recém-nascidos (RN) sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento
ou sífilis congênita. No Brasil, as IST também são consideradas um problema de saúde
pública. Estima-se mais de 10 milhões de casos novos de IST passíveis de cura ao ano
(LOWDERMILK, 2012). Segundo o Ministério da Saúde, no período de 2010 a junho de
2016, foram notificados um total de 227,663 casos de sífilis adquirida, dos quais 60,1%
são homens. Em 2010, a razão de sexos era de 1,8 casos em homens para cada caso em
mulheres; em 2015, foi de 1,5 casos em homens para cada caso em mulheres.
Para promover a vigilância epidemiológica das IST, a Portaria nº 1.271, de 6 de
junho de 2014, tornou obrigatória no Brasil a notificação dos casos de sífilis (adquirida,
em gestante e congênita), de hepatite viral (B e C), de aids, de infecção pelo HIV e em
gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV.
A organização de serviços para atenção às pessoas com IST acontece, na maioria dos
municípios, mediante o agendamento de consultas. Para que haja a quebra da cadeia de
transmissão das IST e do HIV, a unidade de saúde deve garantir, o mais breve possível, o
acolhimento adequado e com privacidade. Nesse sentido, o Ministério da Saúde recomenda
diferentes atividades a serem desenvolvidas no manejo operacional das IST conforme o
nível de atenção em saúde. Na ABS, as atividades a serem desenvolvidas são as seguintes.
• Garantir o acolhimento e realizar atividades de informação/educação em saúde.
• Realizar consulta imediata no caso de úlceras genitais, de corrimentos genitais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais.
• Realizar coleta de material cérvico-vaginal para exames laboratoriais.
• Realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitação de exames para
Capítulo 3. Infecções Sexualmente Transmissíveis 18
sífilis, HIV e hepatites B e C, nos casos de IST.
• Realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
• Seguir o protocolo do MS para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e
hepatites virais.
• Notificar as IST conforme a Portaria vigente. Os demais agravos são notificados de
acordo com recomendações dos estados/municípios, quando existentes.
• Comunicar as parcerias sexuais do caso-índice para tratamento, conforme proto-
colo;
• Referir os casos suspeitos de IST com manifestações cutâneas extragenitais para
unidades que disponham de dermatologista, caso necessário.
• Referir os casos de IST complicadas e/ou não resolvidas para unidades que
disponham de especialistas e mais recursos laboratoriais.
• Referir os casos de dor pélvica com sangramento vaginal, casos com indicação
de avaliação cirúrgica ou quadros mais graves para unidades com ginecologista, ou que
disponham de atendimento cirúrgico.
Essas unidades de saúde devem ter condições mínimas para o atendimento, além
de estarem inseridas em uma rede de atenção que possibilite o encaminhamento para os
níveis mais complexos, quando houver necessidade. De acordo com o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Trans-
missíveis, publicado pelo Ministério da Saúde, a prevenção combinada das IST contempla
diversas ações de prevenção e assistência, distribuídas em três áreas estratégicas:
• Prevenção individual e coletiva.
• Oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomáticas.
• Manejo de IST sintomáticas com uso de fluxogramas.
A abordagem das pessoas com IST deve compreender a anamnese, a identificação
das diferentes vulnerabilidades e o exame físico para o diagnóstico das IST. Durante o
exame físico, o profissional de saúde deve proceder à coleta de material biológico para
exame laboratorial, quando indicado. Também devem ser realizados exames para triagem de
gonorreia, clamídia, sífilis, HIV e hepatites B e C sempre que disponível. A consulta clínica
se finaliza com a prescrição e a orientação para o tratamento, além do estabelecimento
de estratégia para seguimento e atenção às parcerias sexuais e o acesso aos insumos
de prevenção das IST, como o preservativo. Para garantir a qualidade do atendimento e
a adesão ao tratamento faz-se necessário estabelecimento de uma relação de confiança
entre o profissional de saúde e a pessoa com IST. Para tanto, é importante a promoção de
atividades de educação em saúde, além de assegurar um ambiente privativo, proporcio-
nando maior confidencialidade das informações. Nesse contexto, destaca-se a importância
do papel do enfermeiro no manejo das IST, em consonância com a Portaria nº 2.488, de 21
de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional da Atenção Básica e estabelece, entre
outras atribuições específicas desse profissional, a realização de consulta de enfermagem,
Capítulo 3. Infecções Sexualmente Transmissíveis 19
de procedimentos e de atividades em grupo. Estabelece, ainda, que o enfermeiro pode soli-
citar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar os usuários a outros
serviços quando houver necessidade, conforme protocolos ou outras normativas técnicas
estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as
disposições legais da profissão. Ademais, a Lei nº 7.498, de 25 junho de 1986, que dispõe
sobre a regulamentação do exercício de enfermagem, estabelece que cabe ao enfermeiro,
como integrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos estabelecidos em
programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.
O uso do preservativo, masculino ou feminino, por pessoas sexualmente ativas é
a maneira mais eficaz para a redução do risco de transmissão das IST. Constitui o único
método que oferece dupla-proteção,sendo eficaz na prevenção das IST e também para
a contracepção. Desse modo, as orientações adequadas para a conservação e o uso
correto e regular dos preservativos masculino e feminino devem fazer parte da abordagem
profissional. Além disso, esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina de
atendimento na atenção em saúde. Os cuidados com o preservativo masculino inclui.
• Armazená-lo longe do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem
como o prazo de validade.
• Colocá-lo antes da penetração, durante a ereção peniana.
• Manter a extremidade do preservativo apertado entre os dedos durante a colocação,
retirando todo o ar do seu interior.
• Desenrolá-lo até a base do pênis, ainda segurando a sua ponta.
• Utilizar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilização de
lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, facilitando a sua
ruptura.
• Substituí-lo imediatamente caso haja ruptura.
• Retirá-lo após a ejaculação com o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela
base para que não haja vazamento de esperma.
• Não reutilizá-lo e, após o uso, descartá-lo no lixo e não no vaso sanitário.
Com relação aos cuidados com o preservativo feminino, destacam-se.
• Armazená-lo longe do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo
de validade;
• Não utilizá-lo juntamente com o preservativo masculino;
• Pode ser colocado até oito horas antes da relação e retirado com tranquilidade após
o coito, de preferência antes de a mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do
interior do preservativo;
• Não colocar lubrificante, pois já vem lubrificado;
• A mulher deve escolher uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima
de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada) para colocá-lo
corretamente;
Capítulo 3. Infecções Sexualmente Transmissíveis 20
• O anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina – com o dedo indicador,
deve-se empurrar o anel o mais profundamente possível, para alcançar o colo do útero;
• A argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina;
• Durante a penetração, o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;
• Deve-se utilizar um novo preservativo a cada relação sexual.
Corrimento vaginal É uma síndrome comum, ocorrendo principalmente na idade
reprodutiva da mulher. Durante a avaliação clínica, é importante que o profissional tenha
subsídios para diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico.
Candidíase vulvovaginal Trata-se de uma infecção vulvovaginal causada por um
fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, o qual cresce quando o meio se
torna favorável ao seu desenvolvimento. Como esse microrganismo pode fazer parte da
flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas, a relação sexual não é a principal
forma de transmissão da infecção.
Vaginose bacteriana É uma afecção caracterizada pelo desequilíbrio da flora mi-
crobiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos
acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias anaeróbias (Prevotella sp. e Mobi-
luncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp. e outros. A bactéria
Gardnerella vaginalis faz parte da flora vaginal normal das mulheres sexualmente ativas e é
uma das principais responsáveis pela doença.
Tricomoníase É causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado,
que tem como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra. Sua transmissão é quase
exclusivamente por via sexual nos adultos. A infecção pode ser assintomática. Quando
sintomática, apresenta-se nas mulheres com um corrimento vaginal e com uretrite nos
homens.
Uretrite gonocócica Também conhecida como gonorreia, blenorragia ou blenorreia.
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral, causado pela Neisseria gonor-
rhoeae, um diplococo gram-negativo intracelular. O risco de transmissão de um parceiro
infectado a outro é de 50% por ato sexual.
Uretrite não gonocócica Segundo o Ministério da Saúde, são consideradas uretrites
não gonocócicas as uretrites sintomáticas cujos exames de bacterioscopia pela coloração
de Gram e/ou cultura foram negativas para o gonococo. Diferentes agentes têm sido
responsabilizados por essas infecções, como C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis e T.
vaginalis, entre outros.
Os Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2, pertencem à família Herpesviridae, da
qual fazem parte o citomegalovírus (CMV), o varicela zoster vírus (VZV), o Epstein-Barr
vírus (EBV), o herpes-vírus humano 6 (HHV-6) e o herpes-vírus humano 8 (HHV 8). Embora
os HSV 1 e 2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2
nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais. A transmissão é feita por contato íntimo
com indivíduo transmissor do vírus, a partir de superfície mucosa ou lesão infectante. O
Capítulo 3. Infecções Sexualmente Transmissíveis 21
HSV é rapidamente inativado em temperatura ambiente e após secagem, o que faz com
que a disseminação por aerossóis ou fômites seja rara. O vírus ganha acesso através de
escoriações na pele ou contato direto com a cérvice uterina, uretra, orofaringe ou conjuntiva.
Atualmente, tem sido reconhecida a importância do HSV na etiologia de úlceras genitais,
respondendo por grande percentual dos casos de transmissão do HIV, o que coloca o
controle do herpes como uma prioridade.
Sífilis Também conhecida como doença de Lues, a sífilis é uma doença infectocon-
tagiosa sistêmica, de evolução crônica, provocada por uma espiroqueta exclusiva do ser
humano chamada Treponema pallidum. Pode ser classificada como congênita e adquirida
(BRASIL, 2013b; 2016e). A sífilis congênita é a infecção do feto pelo T. pallidum, transmitida
por via placentária, em qualquer momento da gestação ou estágio clínico da doença em
gestante não tratada, ou inadequadamente tratada. Sua ocorrência evidencia falhas dos
serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o diagnóstico precoce
e o tratamento da gestante são condutas relativamente simples e muito eficazes para a
prevenção dessa doença. A sífilis congênita é classificada em recente e tardia. Quando os
sinais e sintomas surgem logo após o nascimento ou nos primeiros dois anos de vida da
criança, é denominada sífilis congênita recente. Quando o surgimento da sintomatologia
ocorre após esse período (dois anos), a sífilis congênita é classificada como tardia.
O papilomavírus humano (HPV), também conhecido como condiloma acuminado
ou verrugas ano genitais, é uma das IST virais mais frequentes no mundo (LOWDERMILK,
2012; BRASIL, 2016e). O risco estimado para a exposição a essa infecção é de 15% a
25% a cada nova parceria sexual. Em grande parte dos casos, a infecção é autolimitada e
transitória, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas que entram em contato com
o vírus pode nunca ter o diagnóstico da infecção se não desenvolver lesões clínicas e não
realizar testes laboratoriais. Cerca de 1% a 2% da população apresenta verrugas genitais e
2% a 5% das mulheres apresentam alterações no exame de citologia oncótica do colo do
útero em função da infecção pelo HPV. A prevalência é maior em mulheres jovens, quando
comparadas às mulheres com mais de 30 anos de idade.
22
4 Violência Contra A Mulher
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a violência como o uso de força
física ou do poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra
um grupo ou comunidade que resulte ou que possa resultar em sofrimento, morte, dano
psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação.
Desde a infância, homens e mulheres são condicionados a exercerem um papel
socialmente determinado. Quando uma criança nasce com a genitália masculina (pênis),
lhe são exigidos predicados como coragem, força e agressividade. Desse modo, o menino
deve exercer um papel de dominação, pertencendo ao domínio público.Por outro lado,
à criança com genitália feminina compete o papel social de passividade, dependência e
submissão, com vocação para a maternidade e pertencente à esfera privada. De acordo
com a OMS (2016), a violência contra a mulher está enraizada na desigualdade entre
os gêneros masculino e feminino, fundamentada na cultura patriarcal existente em todo
o mundo. Essa violência pode ocorrer em diferentes estágios das vidas das mulheres e
incluem diferentes tipos, tais como:
• A violência perpetrada por parceiros íntimos e por membros da família.
• A violência sexual (incluindo estupro) por não parceiros (por exemplo, conhecidos,
amigos, professores e estranhos).
• O tráfico, inclusive para exploração sexual e econômica.
• O feminicídio, incluindo o do parceiro íntimo (ou seja, o assassinato de uma mulher
por um parceiro atual ou antigo).
• Os assassinatos em nome de honra ou por dote, assassinatos especificamente
dirigidos a mulheres, mas por alguém que não seja seu parceiro, ou assassinatos envolvendo
violência sexual.
• O ato de atirar ácido no corpo da mulher.
• O assédio sexual em escolas, locais de trabalho e lugares públicos.
• A violência on-line por meio da internet ou das mídias sociais, que está cada vez
mais frequente.
Todos os tipos de violência estão fortemente associados a consequências negativas
para a saúde ao longo da vida. No entanto, a violência contra as mulheres e crianças
contribui de forma desproporcional para prejuízos à saúde.
A violência sexual contra as mulheres e as meninas é considerada um importante
fator de risco para as infecções sexualmente transmissíveis, o vírus da imunodeficiência
humana (HIV), as gestações indesejadas e outros problemas de saúde reprodutiva. Por
exemplo, mulheres que sofreram violência praticada por parceiro íntimo têm probabilidade
16% maior de ter um bebê com baixo peso ao nascer e, no mínimo, duas vezes maior de
praticar um aborto induzido. Em determinadas regiões do mundo, mulheres que sofreram
esse tipo de violência têm probabilidade 1,5 vezes maior de adquirir HIV e 1,6 vezes maior
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 23
de ter sífilis. As demais violências contra as mulheres e as crianças também está fortemente
associada a muitas outras condições adversas à saúde, que afetam o cérebro e o sistema
nervoso, os sistemas gastrointestinal e geniturinário, assim como as funções imunológicas
e endócrinas. Associa-se também aos comportamentos de alto risco, tais como tabagismo
e consumo abusivo de álcool e drogas, que, por sua vez, são fatores de risco para diversas
causas importantes de morte, entre as quais doenças cardiovasculares, câncer, doenças
pulmonares crônicas, doenças hepáticas e outras doenças não transmissíveis. Além disso,
as mulheres vítimas de violência apresentam maior risco de depressão, ansiedade, transtor-
nos de estresse pós-traumático e comportamento suicida. De acordo com a OMS (2014),
as consequências sociais dos atos de violência geram um custo econômico importante
para os países. Entre os custos diretos associados à violência citam-se a necessidade
de tratamento, serviços de saúde mental, cuidados emergenciais e respostas da justiça
criminal. Existe também uma ampla gama de custos indiretos. As vítimas de violência são
mais propensas a vivenciar períodos de desemprego e absenteísmo e a sofrer problemas
de saúde que afetam o seu desempenho no trabalho. Essas informações indicam que a
violência é um importante problema para a saúde pública, pois além de ser um substancial
fator de risco para o desenvolvimento de problemas de saúde ao longo da vida, também é
responsável por um leque de problemas sociais e econômicos.
4.1 Violência Contra A Mulher No Brasil
No Brasil, a partir das décadas de 1970 e 1980, o governo brasileiro propôs as
primeiras políticas na área de enfrentamento da violência contra a mulher, com destaque
para a Lei Maria da Penha e a Lei de Obrigatoriedade da Notificação de Violência contra
Mulher.
A Lei n° 10.778, publicada em 24 de novembro de 2003, estabelece a notificação
compulsória no território nacional, dos casos de violência contra a mulher atendida nos
serviços de saúde, públicos ou privados. Ela define que a violência contra a mulher inclui a
violência física, sexual e psicológica que tenha ocorrido:
• Dentro da família ou unidade doméstica ou em qualquer outra relação interpessoal,
em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domicílio que a mulher e que
compreende, entre outros, estupro, violação, maus-tratos e abuso sexual.
• Na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre
outros, violação, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, tráfico de mulheres, prosti-
tuição forçada, sequestro e assédio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituições
educacionais, estabelecimentos de saúde ou qualquer outro lugar.
• Perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra.
A Lei n° 11.340, de 7 de agosto de 2006, conhecida como Lei Maria da Penha, foi
importante por criar mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher,
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 24
dispondo sobre a criação dos juizados de violência doméstica e familiar contra a mulher e
também sobre o estabelecimento de medidas de assistência e proteção às mulheres em
situação de violência doméstica e familiar. A referida Lei configura violência doméstica e
familiar como a violência ocorrida:
• No âmbito da unidade doméstica, entendida como o espaço de convívio permanente
de pessoas, com ou sem vínculo familiar, inclusive as esporadicamente agregadas;
• No âmbito da família, compreendida como a comunidade formada por indivíduos
que são ou se consideram aparentados, unidos por laços naturais, por afinidade ou por
vontade expressa;
• Em qualquer relação íntima de afeto, na qual o agressor conviva ou tenha convivido
com a ofendida, independentemente de coabitação.
A Lei Maria da Penha representou avanços importantes na assistência à mulher
vítima de violência por tipificar a violência doméstica como uma das formas de violação
dos direitos humanos. Ainda, possibilitou que agressores sejam presos em flagrante ou
tenham prisão preventiva decretada quando ameaçarem a integridade física da mulher.
Além disso, prevê as medidas de assistência à mulher em situação de violência doméstica e
familiar, o atendimento pela autoridade policial, as medidas protetivas de urgência, como o
afastamento do agressor do domicílio e a proibição de sua aproximação física junto à mulher
agredida e, ainda, a assistência judiciária e da equipe de atendimento multidisciplinar. Outros
avanços importantes nesse contexto foram a criação da Rede de Atenção Integral para
mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica ou sexual, o estabelecimento
e implantação de normas técnicas e protocolos específicos para a assistência à saúde
das mulheres e adolescentes vítimas de violência e a permissão do abortamento legal nos
casos de gravidez resultante de violência sexual (estupro). Para fortalecer essas ações e
monitorar os acidentes e violências ocorridos no Brasil, o Ministério da Saúde implantou o
sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) integrando dois componentes.
• Vigilância sentinela: realizada por meio de inquérito nas portas de entrada de
emergências de municípios selecionados;
• Vigilância contínua: feita por meio da notificação compulsória das violências domés-
tica, sexual e outras violências interpessoais ou autoprovocadas em serviços de referência
e outros serviços de saúde, que são notificadas no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan).
Com a implantação da Viva nos serviços de saúde, o Ministério da Saúde espera
subsidiar ações para o enfrentamento dos determinantes e condicionantes das violências em
uma perspectiva intersetorial, incentivando a formação de redes de atendimento às vítimas
de violência. Dessa forma, o Estado espera garantira atenção integral, compreendidas a
promoção da saúde e da cultura de paz e a preservação de direitos.
De acordo com o Ministério da Saúde, o atendimento às mulheres e adolescentes
vítimas de violência doméstica e sexual deve incluir o acolhimento, a consulta e o acom-
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 25
panhamento psicológico. Durante a consulta, o profissional de saúde deve proceder a
entrevista, o registro da história e o exame clínico e ginecológico, caso haja a suspeita
de violência sexual, e solicitar exames complementares. Deve-se considerar também a
necessidade de encaminhamento para intervenções de emergência ou internação hospi-
talar. O acolhimento pressupõe que os profissionais de saúde devem receber e escutar
a pessoa, com respeito e solidariedade, procurando maneiras de compreender suas de-
mandas e expectativas. É parte fundamental do atendimento às vítimas de violência. O
estabelecimento de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e a vítima
é elementar para garantir a continuidade da assistência. O atendimento psicológico e as
medidas de fortalecimento devem ser oferecidos à vítima, com o objetivo de auxiliar no
enfrentamento dos conflitos e os problemas inerentes à situação vivida. Deve ser iniciado o
mais precocemente possível e mantido pelo tempo necessário. Considera-se fundamental
que a equipe e os profissionais de saúde estejam preparados e capacitados para atuar nas
situações de violência para garantir o atendimento integral e humanizado das vítimas, assim
como os direitos estabelecidos por lei. A articulação entre os diferentes setores envolvidos
com essa questão é igualmente importante para garantir uma verdadeira rede de atenção,
apoio e proteção a essas pessoas. Nesse sentido, a conscientização e a sensibilização
da sociedade constitui um dos pilares para a mudança de comportamentos e atitudes que
culminem na redução da desigualdade de gêneros e, consequentemente, na prevenção de
qualquer forma de violência.
4.1.1 Saúde Sexual E Reprodutiva
Direitos humanos devem ser compreendidos, como o direito à vida, à alimentação, à
saúde, à moradia, à educação, ao afeto, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos.
Respeitá-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de
cultura, de religião, de raça, de etnia e de orientação sexual. Para o pleno exercício da cida-
dania, é preciso a garantia do conjunto dos direitos humanos. Os direitos e a saúde sexual
e reprodutiva são conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista
histórica, fruto da luta pela cidadania e pelos direitos humanos e ambientais. A Conferência
Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994,
e a IV Conferência Mundial sobre a Mulher, organizada em Pequim (Beijing), em 1995,
promovidas pela Organização das Nações Unidas (ONU), foram marcos referenciais inter-
nacionais para essa definição, estabelecendo acordos internacionais que foram assumidos
por quase duas centenas de países. A Conferência Internacional sobre População e Desen-
volvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, foi um marco importante, pois conferiu um
papel primordial à saúde, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a
ênfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a
pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano. Em seus
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 26
debates sobre população e desenvolvimento, a CIPD considerou as questões relacionadas
à mulher e as desigualdades de gênero, assim como o meio ambiente e a questão dos
Direitos Humanos. Ainda, ampliou e ratificou o conceito de saúde reprodutiva definido pela
Organização Mundial da Saúde.
Nos dias atuais, é importante reconhecer que, no mundo das práticas humanas, a
atividade sexual não implica, necessariamente, em reprodução. Embora a reprodução, geral-
mente, envolva a atividade sexual, as novas técnicas de fertilização in vitro possibilitam cada
vez mais a reprodução sem relação sexual. Nesse sentido, é muito importante compreender
que gênero, sexualidade e reprodução são esferas da vida humana que se tangenciam,
mas correspondem, ao mesmo tempo, a terrenos distintos em termos de representação,
significado e prática sexual. O claro discernimento entre direitos reprodutivos e direitos
sexuais é parte desse mesmo esforço de esclarecimento.
Nas Conferências do Cairo e Pequim, os governos de vários países, inclusive o
Brasil, assumiram o compromisso de fundamentar as políticas e os programas nacionais
dedicados à população e ao desenvolvimento nos direitos sexuais e reprodutivos, incluindo
os programas de planejamento familiar. Os programas e as plataformas de ação propostos
nessas conferências enfatizaram a necessidade da promoção da igualdade entre homens
e mulheres como requisito essencial para a conquista de melhores condições de saúde
e de qualidade de vida. A partir dessas conferências, muitos avanços foram conseguidos
no sentido de assegurar que as pessoas de todas as orientações sexuais e identidades
de gênero possam viver com a mesma dignidade e respeito a que todas as pessoas têm
direito. O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos
é fundamental para a qualificação da proposição de políticas públicas que contemplem
as especificidades dos diversos segmentos da população. De acordo com o Ministério da
Saúde, a prática sexual e a maternidade/paternidade são direitos de todos, que devem
ser garantidos pelo Estado a partir de ações e estratégias que promovam o compromisso
e responsabilidade dos cidadãos com seu exercício de modo responsável e mediante
condições saudáveis e libertas de riscos.
4.2 Direitos e Saúde Sexual e Reprodutiva No Brasil
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, destacam-se cinco marcos referenciais
relacionados aos direitos sexuais e reprodutivos, os quais estão brevemente apresentados
a seguir:
• Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher.
• Constituição Federal de 1988. • Lei nº 9.263, de 1996, que regulamenta o planeja-
mento familiar.
• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher.
• Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos.
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 27
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à
Saúde da Mulher (PAISM), que incorporou o ideário feminista na atenção à saúde da
mulher, introduzindo um novo enfoque nas políticas públicas de saúde voltadas para essa
população. Centralizado na integralidade e na equidade do atendimento, o PAISM propôs
uma abordagem global da saúde da mulher em todas as fases do seu ciclo vital, e não
apenas no ciclo gravídico-puerperal. O PAISM incluía ações educativas, preventivas, de
diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica
ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, em
infecções sexualmente transmissíveis, em casos de câncer de colo de útero e de mama,
além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres.
Esse programa significou um avanço em relação aos direitos reprodutivos para as mulheres
brasileiras. Contudo, enfrentou dificuldades políticas, financeiras e operacionais para a
sua implementação, que impediram que se concretizasse de forma efetiva no cotidiano da
atenção à saúde da mulher.
A Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos foi implemen-
tada pelo Ministério da Saúde em 22 de março de 2005, com o propósito de garantir os
direitos de homens e mulheres, adultos e adolescentes, em relação à saúde sexual e à
saúde reprodutiva, com ênfase no planejamento familiar. Entre as propostas dessa política,
destacam-se as ações direcionadas a.
• Ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis no SUS e ao incen-
tivo à implementação de atividades educativasem saúde sexual e saúde reprodutiva para
usuários da rede SUS.
• Capacitação dos profissionais da atenção básica em saúde sexual e saúde re-
produtiva; • ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária (laqueadura tubária e
vasectomia) no SUS.
• Implantação e implementação de redes integradas para atenção às mulheres e aos
adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.
• ampliação dos serviços de referência para a realização do aborto previsto em lei e
garantia de atenção humanizada e qualificada às mulheres em situação de abortamento.
De acordo com o Ministério da Saúde, a Política do Planejamento Familiar vem
sendo desenvolvida no âmbito nacional com o intuito de promover as ações direcionadas
à concepção e anticoncepção, assim como a prevenção de infecções sexualmente trans-
missíveis (IST). A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à informação
e a todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção cientificamente aceitos
e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, de acordo com a Lei do
Planejamento Familiar (Lei nº 9.263/1996). Desde a segunda metade da década de 1980,
quando se iniciou a implementação do PAISM no Brasil, o governo brasileiro vem atuando
nas questões relativas ao planejamento familiar, por meio da adoção de medidas para
permitir o acesso da população aos meios de contracepção. Os primeiros esforços nesse
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 28
sentido incluíram a provisão de insumos contraceptivos para os serviços públicos de saúde,
sendo que alguns métodos contraceptivos começaram a ser distribuídos gratuitamente
pelo Estado, e a capacitação dos profissionais para proverem atenção em planejamento
familiar com qualidade. Entretanto, esse processo foi marcado pela descontinuidade e baixa
efetividade. Em 2007, foi lançada a Política Nacional de Planejamento Familiar, que também
foi considerada um importante marco na promoção dos direitos e da saúde sexual e repro-
dutiva aos cidadãos brasileiros. Entre as suas ações, a Política Nacional de Planejamento
Familiar englobou a distribuição gratuita de contraceptivos – incluindo os anticoncepcionais
orais e injetáveis, o dispositivo intrauterino (DIU), o diafragma e os preservativos –, a venda
de anticoncepcionais na Farmácia Popular e o fortalecimento de ações educativas relacio-
nadas à saúde sexual e reprodutiva em unidades de saúde e escolas. Portanto, observa-se
que os direitos, a saúde sexual e a saúde reprodutiva estão na pauta governamental. Por
isso, diante das conquistas legais e políticas discutidas anteriormente, os gestores e os
profissionais de saúde têm papel fundamental no sentido de conhecê-las e torná-las uma
realidade no planejamento e na prática de atenção à saúde.
4.2.1 Politicas de Atenção á Saúde da Mulher no Brasil
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas
primeiras décadas do século XX. No entanto, os programas implementados voltavam-se,
exclusivamente, para a assistência aos aspectos referentes à gestação e ao parto. Os
programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 1930, 1950 e 1970, traduziam uma
visão restrita sobre a mulher, fundamentada em sua especificidade biológica e no seu papel
social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a
saúde dos filhos e dos demais familiares. Esses programas foram exaustivamente criticados
pela perspectiva reducionista com que tratavam a mulher.
Com forte atuação no campo da saúde, o movimento de mulheres contribuiu para
introduzir na agenda política nacional as questões relacionadas às desigualdades nas
relações sociais entre homens e mulheres que se traduziam também em problemas de
saúde que afetavam particularmente a população feminina. Entre as reinvindicações do
movimento feminista, incluía-se o entendimento da mulher como sujeito de direito, com
necessidades que extrapolam o momento da gestação e parto, demandando ações que
lhes proporcionassem a melhoria das condições de saúde em todo o ciclo vital da mulher.
Em conjunto com as ações promovidas pelo movimento feminista, a Reforma Sanitária e
o processo de redemocratização do Brasil, ocorridos nas décadas de 1970 e 1980, con-
tribuíram para a mudança no modelo de atenção à saúde da mulher no País. Em 1984,
o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da
política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades nesse campo. O
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 29
PAISM incorporou como princípios as propostas de universalidade, integralidade e equidade
da atenção à saúde, bem como as diretrizes de descentralização, hierarquização e regio-
nalização dos serviços. Paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, foi concebido
o arcabouço conceitual que embasou a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS)
pelo Ministério da Saúde. O PAISM foi anunciado como nova e diferenciada abordagem à
saúde da mulher, rompendo a visão do modelo materno-infantil que compreendia a mulher
simplesmente como uma reprodutora. Contudo, apesar de promover avanços significativos
na saúde da mulher no Brasil, o PAISM não considerou em suas ações a necessidade de
articulação com outras áreas técnicas e de ações direcionadas à saúde das mulheres que
compõem grupos socialmente excluídos, como as mulheres rurais, com deficiência, negras,
indígenas, presidiárias e lésbicas. Considerando essas perspectivas, o Ministério da Saúde
lançou, em 2004, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM),
fortalecendo e ampliando as ações propostas pelo PAISM. Os objetivos gerais da PNAISM
são os seguintes.
• Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras,
mediante a garantia de direitos legalmente constituídos, e ampliar o acesso aos meios e
serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo o território
brasileiro.
• Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especial-
mente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais,
sem discriminação de qualquer espécie.
• Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no SUS.
Além das ações de promoção à saúde da mulher na terceira idade, da negra, das
trabalhadoras do campo e da cidade, da indígena e das mulheres em situação de prisão, a
PNAISM também incluiu estratégias para.
• Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as mulheres com
infecção pelo HIV e outras IST.
• Estimular a implantação e implementação da assistência em planejamento familiar,
para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde.
• Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a
assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes.
• Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência domés-
tica e sexual.
• Promover a prevenção e o controle das infecções sexualmente transmissíveis e da
infecção pelo HIV/aids na população feminina.
• Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminino.
• Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de
gênero.
• Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério.
Capítulo 4. Violência Contra A Mulher 30
• Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das
políticas de atenção integral à saúde das mulheres.
Humanização deve ser entendida com uma estratégia de interferência no processo
de produção de saúde que considere que quando os sujeitos sociais são mobilizados, são
capazes de transformar a realidade, modificando a si mesmos. Assim, trata-se da produção
de um novo tipo de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde e
deles usufruem,