Urgência e emergências hipertensivas

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MEDICINA DE URGÊNCIA – 2°B
AULA 6 – URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Conceitos gerais:
Pressão arterial acentuadamente elevada:
· Usa esse termo par casos de elevação de PA sem riscos de eventos cardiovasculares a curto prazo. Então é um paciente que tem picos pressóricos, mas não tem o risco de evento cardiovascular a curto prazo e não tem lesão de órgão-algo no momento. 
· Alguns protocolos entram nesse conceito uma PAD > 120 mmHg, mas isso é bastante controverso, porque como muitos autores dizem, esse nível pressórico tem uma importância secundária.
**Não será tratado o paciente isoladamente pelo valor absoluto da pressão, você tem que avaliar toda sua clínica. 
Emergência hipertensiva:
· É quanto tem uma elevação da PA com lesão aguda de órgão algo e um risco eminente de morte.
Urgência hipertensiva:
· Tem elevação de PA, geralmente PAS > 180 e PAD > 120.
· Tem um risco potencial de lesão aguda, mas o paciente ainda não tem lesão de órgão alvo, como por exemplo pacientes com lesões prévias. Paciente que já teve IAM, AVC, tem histórico de IC e chega com pico pressórico, esse paciente pode nesse caso tem risco elevado, porque mesmo que não tem lesão de órgão alvo ele já teve lesão prévia de órgão alvo. 
Se você pega por exemplo um paciente com AVC, ele chega com pico pressórico e ele piora a clínica que ele já tinha, ou seja, ele piora o déficit, você irá considerar emergência hipertensiva, porque ele piorou, fez um novo déficit como se fosse um novo AVC. A mesma coisa, por exemplo, em relação ao IAM, um paciente com uma precordialgia cardíaca típica, chega com uma dor torácica típica, você confirma que ele está com um infarto aguda através de ECG e coleta de enzimas, ou seja, ele entrou em uma emergência hipertensiva apesar de ele ter lesão prévia.
Agora quando você não tem evidencias de que tem uma lesão ocorrendo no momento do pico pressórico, mas o paciente teve histórico, é uma urgência hipertensiva, porque o paciente tem um risco aumentado devido a sua história. 
Pseudocrise hipertensiva:
· São aquelas crises causadas como por exemplo por ansiedade, por dor, que é muito comum o paciente chegar com cefaleia, com cólica renal devido a uma nefrolitíase. E devido a uma descarga adrenérgica ativa vai aumentar os níveis pressóricos. 
· Nesse caso você trata a dor do paciente que aí melhora a PA.
A pseudocrise é muito comum no PS, contudo a gente tem que fazer uma boa história clínica, porque não podemos liberar o paciente para casa com uma urgência ou emergência hipertensiva. Então o diagnóstico tem que ser bem pensado para não ter erro e também não ter uma piora do quadro do paciente. 
São quadros de início súbito, quadros vasculares ——> tem liberação de vasoconstrictores séricos, isso já como fisiopatologia da HAS, numa piora da crise hipertensiva ——> vai causar estresse mecânico e consequentemente uma lesão endotelial ——> abre uma cascata de eventos com ativação inflamatória celular, aumento da permeabilidade vascular, cascata de coagulação e deposição de fibrina. 
· Por isso que muitos casos e urgência e emergência hipertensiva são de trombose e de ruptura vascular, como hemorragia. Tem alguns casos como dissecção de aorta, lesão da parede vascular, temos lesões de AVC, a própria eclampsia.
Clínica:
Situação emergencial (paciente tem lesão de órgão alvo):
Para isso precisa de uma história clínica e um exame físico sucinto nesse momento inicial, porque a terapêutica precisa ser imediata. Ex: paciente com AVC hemorrágico, com hemorragia subaracnóidea, não dá para pegar esse paciente e fazer o exame físico neurológico completo, então faz um exame físico mais sucinto, que seja mais rápido. Depois com mais calma você tira a história mais completa do paciente e vai adequar sua conduta de acordo com a historia clínica. 
História clínica:
· Ver o histórico de hipertensão previa. 
· Ver se tem presença de lesão previa de órgão alvo. 
· Se o paciente fazer tratamento anti-hipertensivo, com aderência e controle de PA.
· Se faz o uso de medicações simpatomiméticas ou drogas ilícitas (cocaína na intoxicação). Aumento do uso dos derivados da anfetamína, o venvanse que é para o tratamento da TDH, muitas vezes usado sem a doença. O metilfenidado que é a ritalina, por isso precisa tomar cuidado em relação ao uso dessas medicações, porque elas podem levar a uma crise hipertensiva. 
· Se o paciente tem presença de sintomas específicos sugerindo comprometimento de órgão alvo.
· Dor torácica (IAM/dissecção de aorta).
· Dorsalgia ou lombalgia (dissecação de aorta).
· Dispneia (descompensação de IC ou enfartando, porque muitas vezes o infarto vem com dispneia).
· Sintomas neurológicos focais (AVC).
· Cefaleia (pode ser um sintoma da encefalopatia hipertensiva e da hemorragia subaracnóidea).
· Crises epilépticas (encefalopatia hipertensiva).
· Rebaixamento do nível de consciência (EH / AVC hemorrágico com aumento da pressão intracraniana de tronco).
Exame físico:
**Será feito um exame mais completo, esse é só um roteiro para ver algumas particularidades que as vezes acaba deixando passar
· Aferir PA nos dois braços – ver se tem muita discrepância entre os membros, se passa de 30 mmHg a diferença na PAS já considera significativa.
· Verificar pulso em todos os membros – será que tem dissecção de aorta, trombose.
· Procurar sinais de IC – taquipneia, estase jugular, crepitações, ictus desviado, edemas (pode ser hepatomegalia ou edema de MMII).
· Procurar sinais de dissecção de aorta (pulsos assimétricos, medidas discrepantes de PA entre os membros).
· Exame neurológico (consciência, irritação meníngea, déficits neurológicos focais, fundoscopia).
· Consciência – ver se o paciente está orientado, se ele sabe onde está e o dia de hoje. 
· Irritação meníngea não fala por questão de meningite, apesar das doenças infecciosas serem causa de descompensação de outros casos hemodinâmicos, inclusive quadro de crises hipertensivas, está falando da hemorragia subaracnóidea que é quando rompe o aneurisma, ela se apresenta com sinais de irritação meníngea (paciente com ruptura de aneurisma tem rigidez nucal).
· Déficits neurológicos focais – avaliação de força, sensibilidade, equilíbrio, visão.
· Fundoscopia – paciente com crise hipertensiva um dos riscos que tem é encefalopatia hipertensiva, é um AVC hemorrágico, aumento da pressão intracraniana, então precisa olhar fundo de olho do paciente para ver se ele tem edema de papila, muitas vezes consegue ver já uma retinopatia hipertensiva que mostra por exemplo que o paciente é hipertensivo crônico. Pode ver alterações da vascularização da retina de acordo com a glicemia, se o paciente tem um histórico de descompesação de diabético 
Exames complementares:
Gerais: hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, urina tipo 1, ECG, radiografia de tórax. 
Específicos: 
· Enzima cardíaca – paciente com IAM.
· Gasometria arterial – paciente com comprometimento respiratório. 
· TC crânio – suspeita de que seja neurológico.
· Punção liquórica – por exemplo paciente com cefaleia súbita, clinica típica de hemorragia subaracnóidea (HSA), faz uma tomografia e não encontra um sangue no espaço subaracnóideo, mas mesmo assim ainda pode ser hemorragia, então não libera o paciente, colhe 3 tubos de liquor para ver se está hemorrágico, são 3 tubos porque se for acidente de punção e pegou um vaso na hora de puncionar, a quantidade de sangue vai reduzindo do 1º até o 3º, agora se for ruptura de aneurisma ele se mantém hemorrágico nos 3 tubos. Isso dá para ver a olho nu, mas quando manda para laboratório o limite vai ser de 100.000 células e acima desse valor vai pensar em ruptura de aneurisma. E aí será chamado um especialista neurocirurgião. 
· Ecocardiograma – geralmente não se faz a beira leito no PS, mas na sala de emergência com níveis de complexidade mais alta muitas vezes é preciso e caso não tenha, quando o paciente é transferido para uma área que tenha cardiologista ou mesmo para UTI aí será feito (uma emergência hipertensiva você vai encaminhar para UTI após estabilização do quadro).Diagnóstico diferencial:
· Encefalopatia hipertensiva.
· Síndrome coronariana aguda. 
· Dissecção de aorta. 
· AVC.
· Pseudocrise hipertensiva. 
Tratamento:
Paciente com dispneia intensa, sinais de edema agudo de pulmão, dor precordial tipicamente cardíaca, sinais do sistema nervoso autônomo (palidez e sudorese), rebaixamento do nível de consciência (RNC), sinais focais de início súbito e recente é um caso e direciona a pensar que é uma SITUAÇÃO EMERGENCIAL, então se o paciente estiver na sala de observação você leva para sala de emergência com aviso da enfermagem para preparo, e o tratamento tem que ser de forma imediata, concomitante aos exames completares que você precisar.
Quadros menos intensos: cefaleia que não é típica de aneurisma, tontura, ansiedade e dores torácicas inespecíficas. Então precisa excluir lesão de órgão alvo, porque pode ser que não seja um quadro mais leve e fazer avaliação do risco, porque as vezes não tem lesão de órgão alvo, mas ele tem risco de lesão de órgão alvo, ou seja, as vezes você exclui uma emergência hipertensiva, mas ele tem risco de estar em uma urgência hipertensiva. Em outras situações você excluiu a lesão de órgão alvo (excluiu a emergência hipertensiva), você excluiu o risco a curto prazo de lesão de órgão alvo (excluiu a urgência hipertensiva), e ficou na pseudocrise que é tratar os sintomas e ir para o tratamento ambulatorial. 
· Após a exclusão de lesão ou de risco de lesão de órgão alvo você deve fazer observação em PS dos sintomáticos, porque pode estar diante de uma urgência hipertensiva que não está explicita e fazer reavaliação. 
Observações:
· Exames complementares serão direcionados pela clínica. 
· Avaliação minuciosa: não liberar pacientes que estão em dúvida. Paciente está lá com uma urgência hipertensiva, as vezes até emergência e você dá o diagnóstico errado de ansiedade, dá um benzodiazepínico e libera para casa, pode trazer consequências para o paciente.
· Se for uma pseudocrise: tratar a base.
· Cefaleia: analgésicos.
· Síndrome do pânico: benzodiazepínico.
· Tontura: é uma sintomatologia bastante ampla, podendo ter muitas causas, sendo um termo usado para muitas manifestações como a vertigem, a pré-sincope. Sempre tomar cuidado, porque pode ser uma manifestação de uma lesão de órgão alvo, por isso é preciso que avalie uma doença cerebrovascular (pensar em uma lesão de circulação posterior, de cerebelo, AVC de fossa posterior pegando cerebelo e pegando tronco).
Após ser confirmada a emergência hipertensiva:
Tratamento é imediato, paciente com risco de órgão alvo e risco de morte eminente.
Anti-hipertensivo parenteral, tem que ser endovenoso porque precisa tatiar a redução, que tem que ser na primeira hora, não pode dar um comprimido e deixar que reduz de acordo com absorção, não sabendo quando vai ser o pico, não tendo controle da PA.
Precisa de uma monitorização constante da pressão.
A porcentagem de redução vai depender do caso clínico, mas como regra a redução inicial não deve ultrapassar 20-25% da PAM inicial.
Da 2ª hora até a 6ª hora levar a PA até próximo de 160x110 ou por 100 (depende da literatura). Já nas 24 - 48hrs você tem que manter nos níveis normais de PA. Não pode dar um nipridi e nos primeiros 30min abaixar a pressão para 120x80, porque vai trazer mais dano do que benefício. 
**Atentar a PA alvo em cada situação clínica, de acordo com cada doença do paciente tem um alvo pressórico diferente
Urgência hipertensiva:
Checar como esse paciente está em relação ao acompanhamento médico ambulatorial, como que é a aderência desse paciente ao tratamento, sempre orientá-lo a melhor aderência. 
Na grande maioria dos casos não vai ter uma conduta no PS, mas quando for preciso fazer usa um anti-hipertensivo de via oral.
É usado o medicamento disponível, sendo comum o uso do nipridi, que é um potente vasodilatador arterial, numa dose máxima de 10 mcg/min, tendo que colocar bomba de infusão porque a sua meia vida é muito rápida. 
Tem outras medicações como o labetalol que é uma medicação boa para acidente vascular, mas ela é muito cara, não sendo comum encontra-la no PS, por isso o mais usado é o nipridi. Se for um evento cardíaco pode entrar com nitroglicerina, com outro betabloqueador, como o metropolol que é muito mais disponível que o labetalol.
· Então será usada as medicações hipertensivas de acordo com a patologia do paciente. 
· Se tem dissecção de aorta, além de diminuir pressão tem que diminuir a FC, então da BB. 
· Precisa baixar pressão num AVC: dá o nipridi.
· Lesão isquêmica coronariana: usar também um BB, as vezes uma nitroglicerina.
Conclusão:
· Não tratar valor de PA isoladamente.
· Identificar imediatamente emergência hipertensiva.
· Medicação parenteral. 
· Estabilizando o paciente você leva para UTI.
· Pseudocrises hipertensivas. 
· Sintomático. 
· Acompanhamento ambulatorial.
· AVC: cuidado no controle pressórico. Se diminuir muito a pressão tem o risco de perder a penumbra, sempre pensando na pressão de perfusão cerebral também. 
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