DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO I

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
 
 
 
 
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO I 
NÚCLEOS DA BASE 
 
 
 
 
 
 
Estudamos em anatomia, os livros americanos trazem o nome 
de “gânglios da base” mas não é uma denominação correta, 
porque aquilo é núcleo, tem mesma origem embrionária do 
telencéfalo, então são “núcleos cinzentos da base”. 
O Tálamo pela escola alemã é considerado um núcleo da base, 
e a escola alemã considera esse núcleo como parte do núcleo da 
base. A escola americana, inglesa, e, francesa, acha que por ele 
ter outras funções sensoriais, ele todo não seria participante dos 
núcleos da base. Na região mesencefálica, temos a substância 
negra. 
 
 
 
 
 
 
 
O Núcleo Caudado tem forma de cauda, 
cabeça está muito ligada a região frontal, o 
corpo, e, a cauda, que vai se aproximar da 
Amígdala temporal, isso é de cada lado, essa 
estrutura é dupla. Vemos nessa imagem à 
direita também o Putâmen, parece uma 
concha, e, mais para dentro, temos o Globo 
Pálido Externo e Globo Pálido Interno (tem 
esse nome porque na macroscopia é visto 
empalidecido). 
 
 
 
 
 
 
 
Nesse corte, com uma coloração específica, em 
que a substância branca fica escura, e a substância 
cinzenta fica mais clara, podemos ver bem. Temos 
a cabeça do Núcleo Caudado, o Putâmen, 
formando o Neoestriado, porque é o estriado mais 
novo na embriogênese, ou simplesmente, 
“Estriado”. Temos o Núcleo Accumbens, que 
alguns colocam como Núcleos da Base, mas, esse 
é mais importante na doença de Alzheimer. O 
núcleo é chamado de Estriado porque entre os 
dois passa a cápsula interna, e, existem pontes 
entre o Caudado e o Putâmen, que estriam a 
cápsula interna. Então, o aspecto que se dá é de 
Núcleo Estriado. 
DISCIPLINA NEUROLOGIA 
 AULA DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO I 
PROFESSOR CARLOS HENRIQUE 
▪ NÚCLEO ESTRIADO = CAUDADO + PUTÂMEN; 
▪ NÚCLEO LENTIFORME = PUTÂMEN + GLOBO PÁLIDO; 
▪ NÚCLEO ACCUBENS = PUTÂMEN CABEÇA DO CAUDADO; 
▪ NÚCLEO SUBTALÂMICO DE LOUIS; 
▪ AMÍGDALA. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
Na região mesencefálica, temos a 
Substância Negra, o Locus Niger de 
cada lado. Temos o feixe piramidal, 
o núcleo vermelho, e, o tegumento 
do mesencéfalo, e, temos também o 
núcleo do III nervo. 
 
RESUMO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O Complexo Amigdaloide, faz parte do Arquicerebelo, está muito mais ligado ao lado da emocionalidade, das respostas 
vegetativas. Então, devemos nos atentar que os sintomas de alteração de núcleos da base pioram com quadros emocionais, 
estresse, devido essa interligação. 
CIRCUITOS 
Podemos ver uma conexão 
entre o córtex, passando por 
esses núcleos, indo ao tálamo, 
e, do tálamo, retornando ao 
córtex. Então, é um circuito. 
Todo circuito no SN indica um 
feedback, então, temos aqui 
uma eferência e uma 
aferência. *Não tem ligação 
de qualquer núcleo da base 
com o motoneurônio inferior, 
isso é feito diretamente pela 
via piramidal. Então, para 
esses núcleos participarem da 
formação de movimentos 
voluntários, e, da adequação 
de movimentos voluntários 
com a sua intenção. Por 
exemplo, “estou a frente da 
minha caneca, e quero pegá-la 
para beber água”, eu planejei 
o movimento, e, vou executar. Esse movimento de execução é diferente, por exemplo, se tiver algo mais pesado em cima da mesa, 
que eu tenha que tirar de cima da mesa. Tenho que aplicar mais energia, o movimento tem que ser outro, então, o que acontece 
é que na região pré-motora, onde começa a ser construído a proposta de execução daquilo que foi planejado, manda informação 
para os núcleos da base, os núcleos da base vão processar essa informação pré-motora, e, devolver à região cortical motora a 
adequação do movimento. Portanto, os núcleos da base são fundamentais para o planejamento adequado dos movimentos 
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voluntários, e, junto disso, o que dá o embelezamento para alguns movimentos voluntários são alguns movimentos automáticos. 
Quando andamos, balançamos os braços. O movimento das pernas, deslocamento, é um movimento voluntário, mas, o balançar 
dos braços não é voluntário, é automático. À medida que caminhamos mais rápido, até o correr, esse movimento automático dos 
membros superiores vai se ampliar, esses movimentos então, ajudam, de forma a fazer o movimento voluntário ser mais elegante. 
Uma outra característica, é que se alguém nos empurrar por trás, com uma intensidade muito grande, nós, normais, somos 
capazes de dar um passo a frente e se reequilibrar, então, esse reequilíbrio, indica rearranjo do reflexo tônico-postural. A mesma 
coisa, se alguém nos empurrar para trás, se não for muito brusco, somos capazes de dar um passo para trás, e, se reorganizar, 
pelo reflexo tônico-postural, essa é outra função dos núcleos da base. Então, são núcleos que participam dos movimentos 
automáticos. Antigamente, eles eram chamados de “Núcleos Extrapiramidais”, que estavam fora do feixe piramidal, mas hoje se 
viu que é melhor reuní-los com o nome de “Núcleos da Base”. 
Esses circuitos, tem uma rica suplência de neurotransmissão, que vai interferir junto a função de cada um desses núcleos, e, no 
final, na função do córtex. Os estímulos que vem do córtex para região de núcleos da base, o neurotransmissor de preferência, é 
glutamatérgico. Mas há presença em outras regiões de outros neurotransmissores, como os colinérgicos, gabaérgicos, 
dopaminérgicos (na substância negra). Essa circuitaria é uma ligação sináptica com neurotransmissores diferentes. 
Do córtex cerebral para o estriado (núcleo caudado + putâmen), o neurotransmissor, por excelência, é o Glutamato. O Glutamato 
é um neurotransmissor que ativa, ele é excitatório. A partir disso, existem dois tipos de caminhos, o estriado manda mensagem 
para o globo pálido interno (ou medial), daí, para o tálamo, do tálamo, para o córtex. Essa, é uma via que chamamos de direta. 
Essa via, acaba sendo uma via de inibição da atividade tálamo-cortical. Apesar do Glutamato ser excitatório, o estriado libera GABA 
que é inibitório, inibe o globo pálido interno, que, por sua vez, também libera GABA, também inibidor, obviamente, sobre o núcleo 
ventro-lateral do tálamo. Ou seja, retardando o estímulo do Glutamato, inibe o retorno da atividade tálamo-cortical. Então, essa 
é uma via que pode tanto excitar, quanto pode impedir a atividade tálamo-cortical. 
VIA DIRETA (excita o córtex): Córtex -> Estriado -> GPi -> Tálamo -> Córtex 
Temos então, dois caminhos, um 
caminho da via direta, e, um caminho da 
via indireta, ambas são moduladas. A 
substância negra, localizada no 
mesencéfalo, produz a Dopamina. A 
Dopamina, dependendo de onde vai se 
ligar, sendo receptor D1 ou receptor D2, 
ela vai ter uma ação diferente. Por 
exemplo, se a Dopamina se ligar ao 
receptor 1 no estriado, ele vai fazer a 
produção de GABA, que é inibidor sobre 
o globo pálido interno, e, também sobre 
a substância negra (temos a via 
nigroestriatal, mas existe a via 
estriatonigral, como se fosse um 
feedback de facilitação e inibição). Globo 
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pálido interno, também libera GABA para o tálamo, e, daí, inibido, temos a inibição do tálamo. Então, essa é a via direta. 
A via indireta, temos passagem da Dopamina para o receptor D2, que vai liberar GABA para o globo pálido externo (GPe), para 
substância subtalâmica de Louis (STN), daí, para o globo pálido interno (GPi), e, então, para o tálamo. 
VIA INDIRETA (diminui atividade do córtex): Córtex -> Estriado -> GPe -> Substância Subtalâmica de Louis -> GPi-> Tálamo -> Córtex 
Consequentemente, temos uma outra função. Esse mecanismo de caminho direto, via direta, ou, via indireta, está sendo 
questionado, porque aqui conseguimos identificar alguns sintomas que ocorrem, por exemplo, em doenças do sistema 
extrapiramidal, mas não consegue, por exemplo, entender o tremor. 
*Professor disse para não nos preocuparmos com esses circuitos em avaliações, porque isso está em revisão constante. 
 
 
 
 
Além da via direta e indireta, 
temos também a via hiper-
direta, entre a substâncianegra 
do mesencéfalo, até o núcleo 
caudado. Aqui vai depender se a 
Dopamina vai se ligar ao 
receptor D1 ou D2 de 
Dopamina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE DISTÚBIOS DOS NÚCLEOS DA BASE: HIPOCINÉTICOS X HIPERCINÉTICOS 
DISTÚRBIOS HIPOCINÉTICOS Exemplos: DISTÚRBIOS HIPERCINÉTICOS Exemplos: 
- Resultam da atividade 
reduzida na via direta; 
- Restrição ou lentidão dos 
movimentos; 
- Não explica o tremor. 
Doença de 
Parkinson 
- Resultam da atividade 
reduzida na via indireta; 
- Aumento da atividade 
tálamo-cortical. 
 
Coreia dança das articulações, movimentos 
involuntários em que as articulações 
se movem constantemente, 
podendo haver careteamento 
também. 
Balismo movimento brusco de um segmento 
ou de um dimídio. 
Atetose movimento constante de dedos das 
mãos e dos pés, como se fossem 
movimentos vermiculares nos 
dedos. 
Parkinsonismo Tremor movimento oscilatório, rítmico, em 
torno de seu próprio eixo, podendo 
ser “tipo contar moedas/pílulas”, ou, 
movimentos de 
supinação/pronação. 
Mioclonia abalo de um grupo muscular, igual a 
mioclonia do sono, que todos nós 
temos, a mioclonia existe em várias 
situações clínicas, inclusive nas 
epilepsias, as chamadas “epilepsias 
mioclônicas”. 
Distonia contração mantida de um segmento, 
ou de todos os segmentos durante 
um tempo, por exemplo, ele roda o 
pescoço e fica mantendo essa 
contração durante um tempo, de 
maneira automática, isso não 
depende do paciente, não é 
voluntário. 
Acatisia irriquietude, paciente não para 
quieto, senta, levanta, caminha 
anda. 
Tique “cagoete”, pode ser um movimento 
rápido, intenso, que se assemelha a 
alguma coisa que você já conhece, 
podendo ser com a boca, com a voz, 
bater em uma mesa, repetir um 
movimento constantemente. 
 
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DOENÇAS DOS NÚCLEOS DA BASE 
 
DOENÇA DE PARKINSON TREMOR ESSENCIAL COREIA DE SYDENHAN DOENÇA DE HUNTINGTON 
DOENÇA DE WILSON SINDROME NEUROLÉPTICA 
MALIGNA 
DOENÇA DE GILLES DE LA 
TOURETTE 
DISTONIA 
 
INTRODUÇÃO DOENÇA DE PARKINSON 
 
JAMES PARKINSON (1817) 
A doença de Parkinson foi descrita em 1817 por James Parkinson, um médico inglês, que era portador dessa condição. Ele 
observou nele e em outros doentes, um quadro que ele chamou equivocadamente de uma “paralisia agitante”, ou “paralisia 
tremulante”. Ele achava que o paciente tinha paralisia, mas não era paralisia, já que a paralisia ocorre quando há 
comprometimento da via motora, seja piramidal, ou, do segundo neurônio. Ele fez a descrição dessa condição apenas com 
observação e inspeção, usando a técnica hipocrática, não conhecia martelo de reflexos, nem diapasão. Ele reconheceu bem o 
tremor, não reconheceu a rigidez, mas reconheceu a bradicinesia (pouco movimento). Identificou como uma condição médica 
independente das já descritas até o momento, então, é uma entidade mórbida isolada, e, na opinião dele, a doença era causada 
pelo uso imoderado de cafeína. Charcot e Vulpian, melhoraram a observação dessa condição, e, em homenagem a James 
Parkinson, tiraram o nome de “paralisia tremulante”, e deram o nome de “Doença de Parkinson”. O que chamava mais atenção, 
ao final de alguns anos, era uma mente cognitiva ativa, aprisionada em um corpo disfuncional. O grande medo dos doentes, é de 
perder o controle da própria liberdade de movimento, e, estar ciente disso é uma perspectiva aterrorizante para a maioria das 
pessoas. Então, até o momento essa é uma condição crônica e inexorável, que vai piorando com o passar dos anos, a velocidade 
de progressão, é o que podemos alterar com o tratamento. 
PANDEMIA DE GRIPE ESPANHOLA (1918-1920) 
Quando foi no início de século XX, aconteceu uma famosa pandemia, que rapidamente acometeu o mundo todo. Era um quadro 
muito rápido de um processo gripal, que com poucos dias podia levar o paciente a um quadro letárgico, de grande sonolência. 
Veio então a famosa pandemia, da gripe chamada inconvenientemente de “espanhola”, que acometeu o mundo entre 1918 e 
1920, o pico foi entre 1918-1919. Hoje se sabe que essa doença se originou em um forte no Cansas, onde os soldados americanos 
estavam sendo treinados para irem para a primeira guerra mundial na Europa. Quando chegavam na Europa, os soldados 
americanos aportavam na Espanha e na França, como muitos soldados entraram pela Espanha, e, a Espanha não estava em guerra, 
então tinha muito espaço na imprensa para divulgar esse novo acontecimento sanitário, então, pela quantidade de matérias na 
imprensa espanhola, ficou com esse nome. Ficou durante muito tempo como uma doença de causa desconhecida, mas infecciosa. 
ENCEFALITE LETÁRGICA (ENCEFALITE VON ECONOMO): Constantin Von 
Economo, um austríaco, começou a estudar essa doença europeia do sono, 
porque os doentes entravam depois do quadro gripal, em grande sonolência, 
por isso, era chamada de “Encefalite Letárgica”. Eles tinham um quadro 
gripal, que era seguido rapidamente por grande sonolência (as vezes torpor 
e coma), paralisias oculares, alterações bulbares (dificuldade para deglutir) 
e alterações de comportamento. Acometia principalmente crianças e 
adultos jovens (diferente da pandemia atual, a princípio). Evolução as vezes 
rápida, alguns morriam na fase aguda (40%), em poucos dias. Aqueles que 
não faleciam, podiam permanecer no quadro de catatonia lúcida 
(bradicinesia, que lembrava a doença de Parkinson). Desses 60% que 
sobreviveram, 1/3 desenvolveu, 3 a 5 anos depois da Encefalite Letárgica um 
quadro de grande rigidez e bradicinesia, como não era igual a doença de 
Parkinson, e, sim, parecida, começou-se a chamar essa condição de 
Parkinsonismo. 
RELAÇÃO COM ATUALIDADE 
Núcleos da base tem receptores AC2, receptores para o coronavírus, por isso, é bem provável que possam ocorrer casos de 
Parkinsonismo daqui alguns anos. Hoje, os doentes de Parkinson, já com diagnóstico, podem piorar muito seu quadro, por 2 
motivos, a necessidade de aumentar o medicamento, que estavam controlando sua condição clínica, provavelmente, por uma 
ação ou direta do vírus, ou pela tempestade de citocinas que o doente passa durante o processo de infecção. Outro motivo, pode 
ser pelo quadro de diarreia, que alguns pacientes podem apresentar, e, consequentemente, com a diarreia, menos medicação 
fica no tubo digestivo para ser absorvido, e, o doente tem então piora do seu quadro clínico. 
OLIVER SACKS 
Inglês que se formou em medicina, depois fez neurologia, e, migrou para os EUA, lá, como era de uma família de poucos recursos, 
aceitou o primeiro emprego que apareceu na vida dele, que foi trabalhar como médico em um dispensário de pacientes 
psiquiátricos, lá chagando, ele verificou que muitos pacientes eram vitimados pela Gripe Espanhola, e, tinham esse quadro de 
Parkinsonismo pós encefalítico. Ele descreve isso em seu livro “Em tempo de despertar”. 
 
 
 
 
 
 
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PARKINSONISMO 
DOENÇA DE 
PARKINSON 
“IDIOPÁTICA” 
PARKINSONISMO 
SECUNDÁRIO 
INDUZIDO POR 
FÁRMACOS 
PARKINSONISMO-PLUS (ATÍPICO) 
Parkinsonismo + alguma coisa, como alteração cognitiva, de equilíbrio, hipotensão 
postural, ataxias, déficits cognitivos maiores 
Temos no início 
do século XX a 
descrição da 
doença de 
Parkinson 
idiopática, que 
não sabemos a 
causa até hoje. 
Esporádica (baixa 
penetrância 
genética) ou 
familiar 
(autossômica 
dominante). 
 
PARALISIA 
SUPRANUCLEAR 
PROGRESSIVA 
DEGENERAÇÃO 
CORTICOBASAL 
ATROFIA DE MÚLTIPLOS 
SISTEMAS 
DCL 
 - Síndrome de Shy 
dragger; 
- Degeneração 
nigroestriatal; 
- Atrofia 
olivopontocerebelar. 
 
 
 
Depois começou a aparecer quadros parecidos com a Encefalite Letárgica, mas já decorrente a fármacos e substâncias tóxicas. 
INDUZIDO POR DROGAS INDUZIDO POR TOXINAS VASCULAR INFECCIOSO HIPOPARATIREOIDISMO 
- Neurolépticos; 
Ex: Haloperidol. 
- Metoclopramida; 
Ex: Plasil. 
- Lítio; 
Vem sendo muito usado 
em doenças 
psiquiátricas, profiliaxia 
da Enxaqueca em salvas. 
- Cinarizina. 
Foi muito usada para 
vertigem. 
 
- Manganês 
Costuma ocorrermuito no Maranhão, 
que tem mina de Manganês, não tem 
tremor – não é típico-, já começa 
bilateral, rigidez, e, grande bradicinesia, 
e, às vezes, alteração da motricidade 
extrínseca ocular. 
- Monóxido de carbono 
Não tem odor. 
- Metanol; 
Encontrado na gasolina, já que é 
permitido usar o álcool na gasolina, e, 
ele, no seu processo de síntese, pode ser 
usado alguns fragmentos da folha da 
cana, não só a cana, que invés de 
produzir Etanol, produzem Metanol, que 
é extremamente volátil. Problema sério 
não só para cegueira (lesão do nervo 
óptico), quanto para desenvolvimento 
de doenças, como o Parkinsonismo. O 
que deveria ser feito, é que ao abastecer 
o carro, mesmo com gasolina, o frentista 
devia usar máscara, e, nós deveríamos 
sair do carro, para não ter possibilidade 
de absorver Metanol. 
- MPTP; 
Substância que foi usada para aumentar 
o potencial da Heroína, em pessoas que 
são adtas a Heroína, mas essa substância 
na veia, foi observado que desenvolvia 
um quadro agudo de parkinsonismo em 
muitos doentes, e, muitos pacientes 
sobreviviam, mas muitos poderiam 
morrer. Aqueles que morriam, durante a 
necropsia, se observava uma substância 
negra totalmente despovoada de 
neurônios dopaminérgicos. Então, 
mostrando que se conheceu uma 
substância tóxica, externa, não fabricada 
pelo organismo, presente na natureza. 
- Rotenona. 
Pesticida usada para produção de 
animais, de modelo experimental para 
doença de Parkinson. Infelizmente, vem 
sendo usada na nossa agricultura. A 
Os núcleos da base 
precisam de 
nutrição, temos 
uma belíssima 
irritação nos 
núcleos da base, 
então, um processo 
de ateromatose, 
pode desenvolver 
esse quadro, e, 
comprometer 
função de qualquer 
parte, ou todo, dos 
núcleos da base, 
levando a um 
quadro de 
Parkinsonismo 
vascular. 
- Pós 
encefálítico; 
Qualquer uma. 
- Neurolues; 
Ocorreu após a 
“gripe 
espanhola”, a 
neurossífilis, veio 
na onda do HIV); 
- AIDS 
Hemi 
parkinsonismo. 
- PRION; 
Doença 
infecciosa não 
por um 
microrganismo, 
mas por uma 
toxina. 
 
Depósito de cálcio nos 
órgãos, e, 
principalmente, nos 
núcleos da base. Quadro 
difuso, 
predominantemente de 
rigidez, e, bradicinesia. 
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Doença de Parkinson é muito mais 
comum na zona rural em relação a zona 
urbana, em decorrência do uso de alguns 
agrotóxicos. Essa, é proibida na Europa, 
na América do Norte, mas vem sendo 
usada no Brasil. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Maior incidência após os 50 anos; 
▪ Rara antes dos 20 (PARKINSON JUVENIL); 
▪ Prevalência de 1 a 3% em pacientes com mais de 65 anos; 
Depois do Alzheimer, é a doença “degenerativa” mais comum. 
▪ Maior predomínio no sexo masculino (mulheres e estrogênio como possível fator de proteção); 
▪ Associação de alguns fatores ambientais (herbicidas e pesticidas). Por isso, é mais comum na zona rural, em relação a zona 
urbana; 
▪ Fatores protetores: Cafeína e Tabaco. 
 
 
DOENÇA DE PARKINSON 
 
SINTOMAS MOTORES 
Das 6 características básicas, não pode faltar de início o TREMOR DE REPOUSO e a BRADICINESIA OU HIPOCINESIA. As outras 
alterações, vão ocorrer durante a evolução do quadro. Tem uma característica, esses sintomas não comprometem os dois lados 
de início. 01:08 
TREMOR DE REPOUSO* - Diminui ou desaparece quando se inicia o movimento; 
- Manifesta-se na manutenção prolongada da postura (podendo ser um tremor postural 
também); Pode ser de MMII, de cabeça, mas, ele começa de forma segmentar (unilateral), 
(diferente do parkinsonismo- tremor bilateral). Na doença de Parkinson, vai acontecer 
bilateral, com a evolução, mas sempre com um lado mais evidente em relação ao outro; 
Tremor pode ser intencional em alguns momentos, ele desaparece quando se inicia o 
movimento; 
- Frequência de 4 a 6 Hz; 
- Preferentemente os membros. Pode atingir segmento cefálico; 
- Pode ser melhor observado durante a marcha, ou quando pedimos para colocar a mão em 
cima da mesa de exame; 
- Tremor de contar moedas; 
- O tremor só incomoda anos depois, porque a princípio ele devenvolve estratégias para 
diminuir o tremor (segurar a mão que treme), o que mais incomoda é bradicinesia e 
freezing. 
BRADICINESIA OU 
HIPOCINESIA* 
- Também começam segmentadas (já no Parkinsonismo, é difuso, universal); 
- Lentidão de movimentos e hipocinesia à redução da amplitude dos movimentos 
principalmente nos repetitivos (pedir para fazer movimento de pinça); 
- Pobreza de movimentos e lentidão de iniciação e na execução de atos motores voluntários 
e automáticos; 
- Hipomimia (pouca mímica facial); 
- Com evolução da bradicinesia, a marcha fica em passos curto. Tende a ter ausência do 
balançar de braços durante a marcha, início no braço acometido, com a evolução da 
doença, movimento passa a ser alterado nos dois braços; 
- Hipofonia (voz muito baixa) e Aprosodia (perde um pouco a melodia da linguagem); 
- Micrografia (letra pequena e tremulante); 
- Disfunção de musculatura esofagiana, principalmente esôfago superior, por isso, começa a 
sair saliva pelo canto da boca (depois de alguns anos, andam sempre com lencinho para 
enxugar a boca). 
RIGIDEZ - Hipertonia plástica (“rigidez em cano de chumbo”) que é o aumento da resistência passiva 
em todo movimento passivo (peço o doente para deixar o braço na nossa mão, apoio o 
cotovelo em uma das mãos, e, com a outra, faço movimento de flexo-extensão, veremos 
que ele tem dificuldade para fazer tanto a extensão quanto a flexão); 
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- Movimento também pode ser visto, quando faço movimento de 
flexo-extensão em uma articulação, é o chamado Fenômeno da 
roda denteada (movimentos de start-stop), períodos de liberação 
rítmicos e intermitentes durante a movimentação passiva. Pode 
ocorrer também na musculatura ocular, pedimos para ele manter 
a cabeça fixa, e, acompanhar seus dedos na mudança do campo 
horizontal. Veremos que ele não acompanha de maneira 
contínua os dedos, ele vai fazendo trancos. É a combinação da 
rigidez com o tremor; 
- Na imagem, podemos ver como pesquisar a roda denteada no punho, a mão do examinador 
segura o punho, ele faz o movimento de flexão-extensão, posso sensibilizar pedindo ao 
paciente que faça na outra mão o mesmo movimento que está sendo feito nessa, nisso, a 
tendência é aumentar a roda denteada nesse lado. 
INSTABILIDADE POSTURAL 
(PERDA DOS REFLEXOS 
POSTURAIS) 
- Reflexos do endireitamento, de ficar em pé e sentado. Instabilidade postural é responsável 
por quedas. Quanto mais precoces, mais comum nos parkinsonismos-plus (se isso estiver 
acontecendo desde o início). NÃO ESTÁ PRESENTE NAS FASES INICIAIS DA DOENÇA DE 
PARKINSON; 
- Imagem do esquiador (DEPOIS DE MUITOS ANOS DE EVOLUÇÃO); 
- Festinação ou precipitação ao andar, pode acontecer no início (evita começar, arrasta os 
pés no chão, como se tivesse preso a um magneto no chão, e, depois começa a andar mais 
rápido) ou final da marcha (quando falamos para ele parar, demora a parar, a frenação é 
lenta, aumenta a velocidade para acompanhar o centro de gravidade alterado). 
POSTURA FLETIDA - Essa postura fletida chama-se Camptocormia; 
- Início em MMSS, e, por fim em todo corpo; 
- Ao caminhar, marcha em bloco, à busca do novo centro de 
gravidade. 
BLOQUEIOS MOTORES 
(CONGELAMENTO= FREEZING) 
- Bloqueio de movimento por um momento, incapacidade transitória de realizar 
movimentos ativos. Hesitação no início do andar ou ao aproximar-se de algum obstáculo; 
- Dificuldade em abrir os olhos, ao mandar ele fechar e abrir os olhos, ele pode ter dificuldade 
para abrir (apraxia de abertura ocular); 
- Receio em lidar com barreiras percebidas; 
- Os pés parecem estar presos no chão, e, de repente, se deslocam. 
 
SINTOMAS NÃO MOTORES 
▪ Alguns achados precedem os sintomas motores: 
- A maioria tem hiposmia ou anosmia (já que o núcleo 
da olfação é dopaminérgico, mas é difícil alguém ir 
para o ambulatório com essa queixa, até porque 
muitos pacientes com rinite alérgica tem hiposmia, ou 
anosmia);- Perda do paladar (hipogeusia ou ageusia); 
- Constipação intestinal (pode preceder em anos, núcleo 
dorsal do vago); 
- Sonolência diurna excessiva (já que começa a ter 
distúrbios do sono a noite, e sonolência diurna); 
▪ Contribuem para o impacto da doença na qualidade de 
vida, por isso, é uma doença de repercussão sistêmica. 
 
 
 
 O INÍCIO DOS SINTOMAS É UNILATERAL, TORNANDO-SE BILATERAL EM ESTÁGIOS 
POSTERIORES. MESMO ASSIM, A ASSIMETRIA PERSISTE AO LONGO DA DOENÇA (UMA MÃO 
PODE TREMER UM POUCO MAIS QUE A OUTRA). 
 
 
 
VEGETATIVOS Constipação intestinal e 
hipotensão ortostática 
ALTERAÇÕES 
SENSORIAIS 
Alteração do olfato e paladar 
NEUROPSIQUIÁTRICAS Depressão, ansiedade, medo e 
pânico, demências (por último) 
MISCELÂNEAS Distúrbios do sono, urgência 
miccional, noctúria, perda 
inexplicável de peso, distúrbios 
sexuais, sudorese profusa e 
seborreia. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
O CURSO DA DOENÇA DE PARKINSON 
Foi constatado uma correlação entre tempo de doença 
e número de células dopaminérgicas na substância 
negra. Se tivermos 100% das células dopaminérgicas 
funcionantes, não há problema algum. Isso vai 
morrendo ao longo dos anos, e, parece que 5% por 
década, mas pode ser acelerado por fármacos, drogas, 
substâncias tóxicas, ou seja, isso é algo a ser conhecido, 
o período pré doença, em que ainda não há sintomas. 
Depois, entra-se em uma fase chamada “fase 
prodrômica” em que o número de células 
dopaminérgicas diminui, mas você não sabe, e, 
começam a aparecer sintomas não motores, como depressão, alteração do sono REM, constipação, perda do olfato. E, vai aparecer 
os primeiros sintomas motores, quando você já perdeu uma quantidade significativa de células dopaminérgicas. 
SUBTIPOS DA DOENÇA DE PARKINSON 
Temos dois subtipos clássicos da doença de Parkinson: 
TREMULANTE BRADICINESIA-ACINESIA 
Uma forma que predomina o tremor (parkinson tremulante) 
tendem a seguir um curso de doença mais lento, e, não 
comprometem tanto a qualidade de vida do paciente. 
As formas dominantes de rigidez de bradicinesia-acinesia, 
prejudicam mais a qualidade de vida dos pacientes 
TAMBÉM PODEMOS ENCONTRAR QUADROS DE FORMA MISTA (TREMULANTE/ BRADICINESIA-ACINESIA); 
 
DEVEMOS LEMBRAR QUE: NEM TUDO QUE TREME É PARKINSON, E, NEM TODO PARKINSON TREME. 
 
▪ Além dessas heterogeneidades clínicas, também existem diferentes formas genéticas e patológicas da doença, todas 
contribuindo para um fenótipo variado. Temos quadros de PARKINSONISMO FAMILIAR, que se encontram em 
aproximadamente 10% dos quadros, 90% a doença é episódica, não tem uma história familiar nítida. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOENÇA DE PARKINSON PARA OUTRAS FORMAS DE PARKINSONISMO QUE CHAMAMOS DE 
ATÍPICO 
▪ Início simétrico dos sintomas; 
▪ Ausência de tremores; 
▪ Anormalidades precoces na marcha; 
▪ Instabilidade postural precoce; 
▪ Demência que precede sintomas motores; 
▪ Sinais piramidais; 
▪ Sinais cerebelares (ataxia, prova dedo-nariz, nistagmo); 
▪ Movimentos oculares (mais comum nos parkinsonismos atípicos, principalmente, pós encafalíticos); 
▪ Hipotensão ortostática sintomática no início da doença. 
ACHADOS CLÍNICOS QUE SUGEREM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO 
▪ Tendência a quedas logo no início da doença; 
▪ Pouca resposta a levodopa; 
▪ Rápida progressão da perda da instabilidade postural, nos casos de doença leve ou moderada, em relação a outros achados 
da doença; 
▪ Sintomas motores simétricos. 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DOENÇA DE PARKINSON X PARKINSONISMO 
 
DOENÇA DE PARKINSON PARKINSONISMO 
▪ TREMOR DE REPOUSO; 
▪ BRADICINESIA; 
▪ RIGIDEZ; 
▪ ALTERAÇÕES DE REFLEXOS POSTURAIS. 
▪ BRADICINESIA; 
▪ RIGIDEZ; 
▪ CRISES OCULÓGIRAS; 
▪ DISTONIAS. 
 
 
ETIOLOGIA 
▪ Provavelmente, multifatorial: Fatores genéticos e epigenéticos (trata de mecanismos moleculares envolvidos na interação 
entre fatores ambientais e a expressão da informação contida no DNA); 
▪ Associação epidemiológica com metais (manganês) e derivados do petróleo; 
▪ Associação de neurotoxinas ambientais (MPTP que se transforma no organismo em MPP+, tóxico, e, desenvolve Parkinson 
agudo); 
▪ Excesso de produção de radicais livres; 
▪ Anormalidades mitocondriais (núcleos da base vivem da energia produzida pela mitocôndria, se ela falha, o neurônio morre); 
▪ Predisposição genética; 
▪ Envelhecimento do SNC. 
 
PATOLOGIA 
▪ Perda importante de neurônios da substância negra mesencefálica, e Locus ceruleus na 
parte dorsal superior da ponte; 
▪ Neurônios remanescentes com a presença de inclusões eosinofílicas citoplasmáticas 
(corpúsculos de Lewy- marcador celular da doença). 
 
 
 
 
 
Nessa imagem, temos a substância negra, 
ela é negra porque tem neuromelanina, 
por isso fica com esse aspecto de “bigode 
escuro”. 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
O que se vê é perda importante dos neurônios 
dopaminérgicos, os sinais clínicos começam a se 
manifestar depois de uma perda importante de 60 a 80% 
dos neurônios dopaminérgicos, a fase motora quando 
começa a aparecer muitos neurônios dopaminérgicos já 
morreram, e, não podemos esquecer que perdemos cerca 
de 5% dos neurônios da substância negra a cada década de 
vida; 
 
 
 
SUBSTÂNCIA 
NEGRA 
LOCUS 
CERULEUS 
RICA EM 
DOPAMINA 
RICA EM 
NORADRENALINA 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
▪ Zona de patologia neuronal: A principal zona de patologia está dentro do SNC. A perda desses neurônios leva a subsequente 
redução dos níveis de dopamina no estriado. O estriado é o principal centro sináptico dos núcleos da base, onde ocorre a 
maior parte da neurotransmissão 
dopaminérgica funcional; 
▪ Os sinais clínicos da doença começam a se 
manifestar depois de 60-80% dos neurônios 
dopaminérgicos e suas terminações estriadas 
são perdidas. Há uma perda de 5% de 
neurônios do SNC a cada década após o início. 
Quem coloca no estriado dopamina, é a 
substância negra, as células param de 
produzir dopamina para o estriado no 
Parkinson. 
▪ A dopamina é precursora da Melanina. No 
início usava-se DL-DOPA, forma racêmica, 
começou a dar muita neoplasia de pele, por 
conta da produção de melanoma, e, então, 
eles isolaram, e, começaram a usar só a forma 
levogira que é a L-DOPA. 
▪ Núcleo dorsal do vago é de onde saem 
neurônios para constituir o vago, por isso, 
temos a constipação intestinal anos antes dos 
sintomas motores da doença, porque a 
doença pode começar no núcleo dorsal do vago. Esses axônios vão para o plexo de Meissner e Auerbach do aparelho digestivo, 
então, hoje, se hipotetiza a presença de alfa sinucleina mal dobrada, corpúsculos de Levy sendo encontrados lá. Por isso, 
questiona-se se a doença de Parkinson começaria na parte intestinal e ascenderia, e, ao chegar na substância negra, 
começaria a parte motora, e, ao ascender para o córtex, viriam as alterações das chamadas demências no paciente 
parkinsoniano. Isso não é um consenso. 
▪ Todas essas doenças podem chamar-se de proteinopatias, tanto a prionica quanto a doença de Parkinson são ocasionadas 
por dobramento equivocado pelo RNAribossomico, por alteração epigenética, que algo foi feito, que alterou a expressão e 
transcrição disso. 
 
 
 
 
 
A imagem da direita, mostra na doença de Parkinson a ausência completa 
da substância negra, comparado, com atrofia de multiplos sistemas, 
parkinson-plus, que ainda tem um resíduo de substância negra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O defeito é na via nigroestriatal. Essa via conduz a dopamina 
produzida na parte compacta da substância negra (ela tem a parte 
reticulada e compacta) para o estriado. Então, na imagem à 
esquerda, mostra-se em um paciente normal, a riqueza sináptica 
desse neurônio. E, na doença de Parkinson, a pobreza sináptica 
pela morte e despopulação de neurônios da substância negra. 
 
 
 
 
 
CORPOS DE LEWY E ALFA-SINUCLEINA 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
Depois, estudando de perto o corpúsculo de Lewy, verificou-se que ele era feito, principalmente, por aglomeração de uma 
proteína, chamada alfa-sinucleína,tem também a ubiquitina (como se fosse o controle de qualidade da célula para haver produção 
de proteína, quando a proteína é formada, a Ubiquitina se liga a ela, e, leva ela de 
volta ao proteossoma para ela ser quebrada e reaproveitarem seus aminoácidos). 
A alfa-sinucleína é uma proteína transmembrana, muito presente no citoplasma, é 
importante na transmissão sináptica porque ela é importante no processo de 
vesiculação para formar as vesículas pré-sinápticas, e, armazenar os 
neurotransmissores, e, ela também é um importante elemento na mitocôndria. 
O defeito no sistema proteico, pode ser um dos grandes problemas pela morte da 
célula, a começar pela mitocôndria, se tem fatores genéticos, muitos ligados a 
expressão genética da proteína chamada ubiquitina, fatores ambientais, como toxinas ambientais, estresse oxidativo, 
excitotoxicidade (excesso de glutamato nessa região), e, ausência de fatores neurotróficos. Por isso, podemos degenerar a 
mitocôndria, a célula sem mitocôndria acaba se degenerando. Então, o acúmulo de alfa-sinucleína, quando se acumula, ela se liga 
umas as outras, ela perde sua função, e, esse grumo formado passa a ser tóxico. Ou é tóxico, ou indica uma disfunção mitocondrial 
grave, e, consequentemente, há morte dos neurônios. 
 
Braak, um grande patologista alemão, que trabalhou com peças armazenadas no banco de cérebro da austria, ele verificou que 
nos cortes de cérebros armazenados as alterações começavam a acontecer presença do corpúsculo de Lewy na região do núcleo 
dorsal do vago, ou seja, bem abaixo da substância negra, que está localizada mais acima, no mesencéfalo. Ao olhar os prontuários 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
dos doentes, ele verificou que esses pacientes tinham queixas de constipação intestinal, e, também tinham alterações na olfação. 
Em outros pacientes, ele já encontrava alteração motora, tinha falta de neurônio no núcleo dorsal do vago, e no núcleo 
mesencefálico na substância negra. E, um terceiro estágio que ele observava a presença de degeneração de neurônios no tronco 
cerebral, e, também no córtex. Então, ele viu um desenvolvimento da Doença de Parkinson caudal-rostral (caudo-encefálico). Isso 
ficou conhecido como “os estágios de Braak”. 
Então, verificou-se que, na verdade, o núcleo motor do vago, que já tem esses depósitos de alfa-sinucleína, as origens dos núcleos 
que vão fazer sinapse com esse núcleo dorsal estão localizados no aparelho digestivo. O aparelho digestivo, ou também chamado 
de “sistema nervoso entérico”, é o segundo lugar do organismo que tem o maior número de neurônios, tanto que chamamos de 
“segundo cérebro”. Então, começaram a estudar o sistema nervoso entérico desses pacientes, e, encontraram o corpúsculo de 
Lewy no sistema nervoso entérico. Então, a pergunta que se faz, é se a doença de Parkinson tem início no sistema nervoso entérico, 
e, se isso é devido a colonização bacteriana do nosso intestino. Isso explicaria, por exemplo, os sintomas não motores, como a 
constipação. 
FATORES DE RISCO 
▪ Idade; 
▪ Toxinas ambientais; 
▪ Vascular; 
▪ TCE (doença pugilística- parkinsonismo); 
▪ Mais comum no homem do que na mulher (fator protetor- estrogênio, provavelmente); 
▪ Afro-americanos tem metade da probabilidade de serem diagnosticados com a doença do que caucasianos; 
▪ Genética: 
- Risco aumentado se houver história familiar; 
- Achados de concordância completa em gêmeos monozigóticos da doença, pelo menos nas formas de início precoce <50 
anos (indica que deve existir algum marcador genético); 
▪ Em 1990 foi descoberto o gene PARKIN que é responsável pela síntese da alfa-sinucleína, que vai levar ao prejuízo da função 
da mitocôndria, e, do trânsito das vesículas sinápticas na região pré-sináptica. Depois se descreveu o gene PARKIN-2 que é 
uma ubiquitina E3 ligase, responsável por um Parkinson juvenil autossômico recessivo. Depois foram descritos uma série de 
outros genes, o gene LRRK2 é uma das causas mais comuns de Doença de Parkinson familiar (nesse caso, é autossômica 
dominante), isso já existe comercialmente para ser identificado. Muitos desses genes do LRRK2 estão associados a disfunção 
da mitocôndria, sendo provavelmente um dos lugares de disfunção da mitocôndria. 
▪ As formas genéticas, começam mais cedo, e, a evolução é mais lenta, e, há uma resposta mais sustentada à terapia de 
reposição de dopamina, em relação a forma idiopática ou tardia. Pode começar diferente, em lugares diferentes do cérebro. 
 
TRATAMENTO 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
FARMACOTERAPIA 
Não tem um tratamento curativo, o tratamento é de reposição daquilo que falta ao paciente, ou seja, Dopamina. Entretanto, se 
dermos Dopamina, não terá efeito sob SNC, ela será aproveitada por todas as células dopaminérgicas existentes no intestino, no 
coração, no rim, mas não penetrará, já que ela não passa a barreira hematoencefálica. 
 
1. L-dopa, também chamada de Levodopa, passa a barreira hematoencefálica. Essa, é a dopa levogira. Esse tratamento é 
chamado de levodopoterapia. É absorvida, aumenta a oferta de Dopamina, é o mais potente tratamento SINTOMÁTICO da 
doença de Parkinson. Começo com doses baixas, 2 a 3 vezes ao dia, e, vou aumentando. Não devemos esquecer que a L-dopa 
sozinha vai ser também absorvida pelos neurônios intestinais, cardíacos, renais, por isso, hoje a combinação comercial é da 
L-dopa com Inibidor da dopa descarboxilase, que é a enzima que faz a transformação da L-dopa em dopamina. Então, se ela 
entrar no cérebro, também vai impedir, mas esse inibidor enzimático não penetra a barreira hematoencefálica. Penetra L-
dopa, mas não penetra seu inibidor. Então, no SNC a L-dopa é convertida em dopamina, e, consequente, há sua ação 
sintomática. 
- Efeitos colaterais: Com o tempo, temos discinesias, e, flutuações motoras. Dizemos que quando o paciente está bem, ele 
está “on”, está ligado, e, temos o período “off”, seu período desligado. 
- Em 5 anos, aproximadamente 50% dos pacientes têm deterioração de dose (chamado “wearing off”), eles perdem o 
efeito da droga antes do tempo. Por isso, é muito importante ao fazer tratamento do Parkinson, perguntarmos quanto 
tempo dura o efeito da sua medicação. Por exemplo “tomei as 8, começou a fazer efeito meia hora depois, e, durou mais 
3 horas, à medida que o tempo vai passando, esse tempo vai encurtando, ao invés de fazer efeito 3,4 horas, faz 1, 2 horas, 
obrigando o doente a aumentar sozinho o número de medicação, mas, com isso, vai acelerando os efeitos colaterais e a 
deterioração. Ou tem deterioração da dose, ou súbita perda do efeito terapêutico, esses são dois efeitos indesejados. 
 
2. AGONISTAS DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS ESTIMULAM RECEPTORES ESTRIATAIS. 
Como a L-dopa causa muitos efeitos colaterais, a indústria farmacêutica começou a usar substâncias que agem direto no receptor 
da dopamina, ao invés de na substância negra, no núcleo caudado e putâmen. Esses são os agonistas de receptores 
sopaminérgicos. Com isso, esses agonistas estimulam os receptores estriatais dopaminérgicos. Temos dois tipos de agentes, os 
derivados do ergo (ergolínicos, da família do trigo), e, os não ergolínicos. 
▪ Agentes ergolínicos: Bromocriptina; 
▪ Agentes não ergolínicos: Pramipexole, Ropinirole, Apomorfina. 
Então, em pacientes mais jovens, no Parkinson familiar, a tendência é usar mais os agonistas dopaminérgicos. 
 
3. OUTROS AGENTES DOPAMINÉRGICOS. 
▪ Inibidores da MAO (IMAO): Selegilina (uma dose por dia, se tomada mais de uma vez por dia, pode dar quadro de agitação, 
e, até mesmo delirium), Rasagilina (mais usada, mas o preço ainda não é muito acessível), Safinamida. 
A MAO é uma enzima que existe no SNC que degrada a Dopamina, então, se deixarmos a Dopamina sob ação da MAO, ela vai 
degradar rapidamente, então, hoje se usa alguns agentes dopaminérgicos que são inibidores da MAO. 
▪ Dopaminérgico leve, anticolinérgico e antiglutamatérgico (vai atuar no receptor de NMDA): Amantadina. 
 
4. DROGAS ANTICOLINÉRGICAS (AGENTES NÃO DOPAMINÉRGICOS).Foram usadas muito no passado, hoje menos, por causa dos efeitos colaterais. No entanto, os anticolinérgicos são as melhores 
drogas para diminuir o tremor. 
▪ Triexifenidil (mais usado no Parkinson tremulante). 
▪ Biperideno (mais usado). 
Se o paciente já tem problema com trânsito intestinal, vai agravar, vai ter boca seca, dificuldade de esvaziamento gástrico, 
problemas de pressão ocular, turvação de visão. 
 
CIRURGIA 
Quando todos os outros elementos não dão uma boa 
resposta na qualidade de vida, podemos planejar algumas 
cirurgias. 
▪ Palidotomia. 
▪ Talamotomia. 
▪ Estimulação cerebral profunda de alta frequência (NST, 
visa, geralmente, o núcleo subtalâmico de Louis, já que parece 
que aí está a origem do tremor). 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
ABORDAGEM IMPORTANTE PARA QUALIDADE DE VIDA 
▪ Fisioterapia; 
▪ Terapia ocupacional; 
▪ Psicoterapia; 
▪ Nutrição; 
▪ Centros de mútua ajuda. 
 
RESUMO TRATAMENTO (HARRISON) 
LEVODOPA - É administrada como rotina em combinação com um inibidor da descarboxilase para evitar seu 
metabolismo periférico para dopamina e desenvolvimento de náuseas e vômitos. Nos EUA, a levodopa é 
combinada com a carbidopa. 
- A levodopa também está disponível em formulações de liberação controlada e em combinação com um 
inibidor da catecol-O-metiltransferase (COMT). 
- A levodopa permanece sendo o tratamento sintomático mais efetivo para a DP, e a ausência de resposta 
à medicação, apesar de um teste adequado, deve fazer o diagnóstico ser questionado. 
- Os efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos e hipotensão ortostática, que podem ser evitados pelo 
aumento gradual. 
- As complicações motoras induzidas pela levodopa consistem em flutuações na resposta motora e 
movimentos involuntários conhecidos como discinesias. 
- Quando os pacientes começam a usar o fármaco, os benefícios são de longa duração; com o tratamento 
continuado, a duração do benefício após uma dose individual se torna progressivamente mais curta. 
AGONISTAS 
DA 
DOPAMINA 
- Um grupo diferente de fármacos que agem diretamente nos receptores da dopamina. Costumam ser 
usados os agonistas dopaminérgicos de segunda geração não derivados da ergotamina (p. ex., 
pramipexol, ropinirol, rotigotina). 
- Comparados à levodopa, os agonistas dopaminérgicos possuem tempo de ação maior e produzem 
estimulação mais uniforme dos receptores dopaminérgicos; são menos propensos à indução de discinesia 
em comparação com a levodopa. 
- São eficazes como agentes monoterápicos e como adjuvantes da terapia com levodopa. 
- Os efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos e hipotensão postural. Alucinações e déficit cognitivo são 
mais comuns do que com a levodopa, devendo-se ter cuidado nos pacientes com mais de 70 anos. 
- Foi relatada a sedação com episódios súbitos de adormecimento na direção. 
- Existe associação com transtornos de controle dos impulsos, incluindo jogo patológico, hipersexualidade 
e alimentação ou compras compulsivas. 
INIBIDORES 
DA MAO-B 
- Bloqueiam o metabolismo central da dopamina e aumentam as concentrações sinápticas do 
neurotransmissor; são, em geral, seguros e bem tolerados. 
- Fornecem benefícios modestos antiparkinsonismo quando usados como monoterapia na doença inicial. 
- Trabalhos recentes têm avaliado se esses fármacos podem ter um efeito modificador na doença, porém 
a significância a longo prazo é incerta. 
INIBIDORES 
DA COMT 
- Quando a levodopa é administrada com um inibidor da descarboxilase, ela é metabolizada primariamente 
pela COMT; os inibidores da COMT aumentam a meia-vida de eliminação da levodopa, aumentando sua 
disponibilidade no cérebro. 
- A combinação de levodopa com um inibidor da COMT aumenta o período sob efeito da medicação. 
OUTRAS 
TERAPIAS 
CLÍNICAS 
- Os anticolinérgicos (triexifenidil, benztropina) apresentam seu principal efeito clínico sobre o tremor. Seu 
uso em idosos é limitado pela propensão a indução de disfunção urinária, glaucoma e particularmente 
déficit cognitivo. 
- O mecanismo de ação da amantadina é desconhecido; ela possui propriedades antagonistas sobre o N-
metil-D-aspartato (NMDA); ela é mais comumente usada como agente antidiscinesia em pacientes com 
DP avançada. Os efeitos colaterais incluem livedo reticular, ganho de peso e déficit cognitivo; deve-se 
interromper o uso de forma gradual, pois os pacientes podem apresentar sintomas de abstinência. 
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
- Nos casos refratários, deve-se considerar o tratamento cirúrgico da DP. 
- A estimulação cerebral profunda (ECP) do núcleo subtalâmico (NST) ou segmento interno do globo pálido 
(GPi) substitui em grande medida a cirurgia ablativa (p. ex., palidotomia ou talamotomia). 
- A ECP é indicada principalmente para pacientes com incapacidade resultante de tremor intenso ou 
complicações motoras induzidas pela levodopa; o procedimento é bastante benéfico para muitos 
pacientes. 
- As contraindicações à cirurgia incluem DP atípica, déficit cognitivo avançado, transtorno psiquiátrico 
maior, comorbidade clínica significativa e idade avançada (contraindicação relativa). 
- Procedimentos cirúrgicos experimentais, incluindo terapias baseadas em células, terapias genéticas e 
fatores tróficos, estão sendo investigados.