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Prof. Disraeli Reis da Rocha Filho
Acadêmicos: Ana Beatriz de Brito Brandes e Claudian Douglas da Silva Sousa Matrícula: 11903880 e 11904895 Turno: Vespertino Turma: 15T5A 
1) (
FICHA
 
DE
 
ANAMNESE
)QUESTÃO: 
I) IDENTIFICAÇÃO
Nome: José Lopes da Silva (Zé Lopes / Catraca)
Idade: 74 anos Data de Nascimento: 06/09/1946
Sexo: MASCULINO Etnia: Negra
Estado civil: Não Declarado Religião: Católico
Profissão: Ex Caminhoneiro
Ocupação: Nenhuma no momento
Naturalidade: Esperantina- PI 
III) QUEIXA PRINCIPAL:
 Perda total de visão do olho direito, ocasionada por glaucoma.
IV) INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR (sintomas gerais)
Astenia/ indisposição/fadiga: Apresentava astenia em MID, fazendo uso de bengala para auxiliar na deambulação;	
Mal-estar: Negava qualquer mal estar, físico ou mental;
Febre: Ausente;
Icterícia: Ausente;
Dor: Dor em MID, evidenciada por dificuldade na mobilidade física e uso de bengala;
Edema: Presença de um pequeno edema em MID, sensível a palpação;
Alterações do sono: Negava quaisquer alterações e afirmava dormir bem durante a noite;
Gânglios: Sem alterações;
Ganho ou perda de peso: Peso corporal mantido e equilibrado;
Sudorese: Apresentava sudorese não tão excessiva, evidenciada pelas vestimentas que encontravam-se úmidas.
V) INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)
1 – CABEÇA E PESCOÇO
a) Alterações do equilíbrio
Cefaléia | Vertigem | Tontura | Lipotímia | Sincope
 
 Não apresentava alterações.
b) Olhos
Acuidade | Amaurose | Dor | Escotomas cintilantes ou Moscas volantes: 
Fotofobia | Hemeralopia | Diplopia | Nistagmo | Estrabismo | Hemianopsia | Prurido | Lacrimejamento | Vermelhidão | Exoftalmia | Enoftalmia | Xeroftalmia. 
· Apresentava amaurose unilateral em olho direito; 
· Presença de prurido em ambos os olhos, provavelmente por falta de colírio, pois o paciente alegava que o seu havia acabado; 
· Presença de vermelhidão em ambos os olhos.
c) Aparelho auditivo
Acuidade | Dor | Alterações do pavilhão auricular | Alterações do conduto externo | Cerúmen | Corrimento | Zumbido.
· Acuidade auditiva bastante receptiva e funcionante; 
· Sem presença de alterações em pavilhão auricular e do conduto externo; 
· Não apresentava corrimento e cerúmen, apresentando higiene completa do aparelho auditivo.
d) Nariz
Olfato (anosmia, hiposmia) | Corrimento nasal | Gotejamento nasal posterior | Obstrução nasal | Espirros | Epistaxe.
· Sem presença de corrimento nasal ou gotejamento; 
· Não apresentava quaisquer obstruções nasais; 
· No momento da entrevista não apresentou espirros ou episódios de epistaxe. 
2) APARELHO RESPIRATÓRIO
Dispnéia | Tosse | Expectoração | Chiado | Dor torácica.
· Presença de tosses secas em alguns momentos pelo fato de ser tabagista a muitos anos; 
· Não apresentava dispnéia, nem expectoração ou dor torácica.
3) APARELHO CIRCULATÓRIO
Dor | Claudicação | Palpitações | Fenômeno de Raynaud | Varizes | Circulação | Colateral | Edema/inchaço.
· Presença de edema em MID.
4) APARELHO DIGESTIVO
5) 
Ageusia | Hipogeusia | Alterações da língua | Alterações dentárias | Alterações dos lábios | Polifagia | Polidipsia | Bulemia | Anorexia | Picacismo | Sialorréia  Sialoquiese ou Xerostomia | Halitose | Disfagia | Odinofagia | Intolerância alimentar | Pirose ou azia | Regurgitação | Soluço | Eructação | Náusea | Vômitos | Hematêmese | Dispepsia e/ou epigastralgia | Roncos | Meteorismo | Borborigmos | Flatulência | Diarréia | Disenteria | Constipação | Tenesmo | Dor anal | Prurido anal | Fissura anal | Prolapso | Hemorróidas | Melena | Enterorragia | Alterações das fezes | Ascite.
· Presença de alterações dentárias, como a falta de alguns dentes e presença de tártaro em sua arcada dentária; 
· Paciente apresentava abdome globoso e rígido provavelmente ocasionado por ascite. 
6) APARELHO URINÁRIO
Poliúria | Oligúria | Anúria | Hematúria | Piúria | Urina espumosa (proteinúria) | Polaciúria  | Disúria | Noctúria | Estrangúria | Enurese noturna | Secreção uretral | Incontinência  | Alterações do jato urinário |  Tenesmo vesical.
· Não apresentava quaisquer alterações no aparelho urinário.
7) SISTEMA ENDÓCRINO
 Obesidade | Caquexia | Hirsutismo | Ginecomastia | Nanismo | Gigantismo.
· Não apresentava quaisquer alterações do sistema endócrino.
8) SISTEMA NERVOSO
Hiperestesia | Hipoestesia | Anestesia | Parestesia | Hiperalgesia | Plegia | Paresia | Confusão | Agitação psicomotora | Sonolência | Torpor | Coréia | Atetose | Tremores | Mioclonias | Convulsões | Cãibras | Tiques.
· Paresia presente em MID.
9) PSIQUISMO
Atitude | Gesticulação | Mímica | Suspiros | Comportamento | Humor | Memória | Sensopercepção | Pensamento (curso, forma e conteúdo) | Crítica | Controle de Impulsos.
· Apresentava comportamento bastante ativo e respeitoso;
· Paciente apresentava-se bastante feliz e bem humorado; 
· Apresentava memória excelente, algo a se destacar, sabendo contar com exatidão de datas diversos momentos de sua vida com detalhes; 
· Pensamento alinhado em curso, forma e conteúdo, não repetia falas e tinha total controle do que estava falando. 
10) SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
Dor óssea | Edema | Artralgia/artrite | Limitação de movimentos | Mialgia | Nódulos | Crepitações ou estalidos |Rigidez:
· Apresentava limitação de movimentos, fazendo uso de bengala para se locomover, e fazia esta locomoção lentamente e com alguma dificuldade; 
· Mialgia em MID. 
11) PELE E ANEXOS
Prurido | Eritemas | Discromias | Pápulas | Vesículas | Pústulas | Bolhas | Escamas | Crostas | Ulceração | Fissuras | Fistulas | Cicatrizes | Atrofias | Alterações ungueais | Alterações dos pelos.
· Presença de cicatriz de tamanho médio em MSD e em MIE; 
· Presença de cicatrizes esbranquiçadas na região lateral do joelho esquerdo;
· Alterações ungueais em dedos do pé, com certa falta de higiene; 
· Presença de escamas em MMSS e MMII.
2) QUESTÃO: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Problemas elencados para o paciente: 
· Dificuldade para se locomover; 
· Perca total da visão do olho direito (amaurose); 
· Uso de cigarro desde os 6 anos; 
· Alterações na pele, como: pele seca, desidratada, presença de cicatrizes; 
· Tosses secas; 
· Uso de moleta para locomoção; 
· Colesterol alto; 
Diagnósticos NANDA:
1. Deambulação prejudicada, evidenciado por capacidade prejudicada de andar em uma distância necessária, relacionado a dor e força muscular insuficiente; 
2. Integridade da pele prejudicada, evidenciado por alteração na integridade da pele;
3. Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída, evidenciado por abuso de substâncias, associado a hipertensão; 
4. Perfusão tissular periférica ineficaz, evidenciado por alteração na característica da pele, edema, relacionado a tabagismo;
5. Risco de quedas, evidenciado por mobilidade prejudicada, dificuldades na marcha;
6. Risco de ressecamento ocular, associado a dano a superfície ocular; 
7. Risco de síndrome do idoso frágil, evidenciado por força muscular diminuída e mobilidade prejudicada;
8. Padrão respiratório ineficaz, evidenciado por excursão torácica alterada;
9. Dentição prejudicada, evidenciado por ausência de dentes, cáries dentais, relacionado a barreira ao autocuidado e higiene oral inadequada; 
Intervenções de Enfermagem:
1. Para o diagnóstico de deambulação prejudicada: 
· prevenção contra quedas;
· promoção de exercício; 
· encorajar a deambulação.
2. Para o diagnóstico de integridade da pele prejudicada: 
· monitoração de extremidades inferiores; 
· precauções circulatórias; 
· manter a pele limpa e seca; 
· orientar a higiene corporal e íntima.
3. Para o diagnóstico de risco de perfusão tissular cardíaca diminuída: 
· educação em saúde; 
· orientar sobre o perigo do uso excessivo de tabaco; 
· monitoração de sinais vitais; 
4. Para o diagnóstico de perfusão tissular periférica ineficaz:
· assistência para parar de fumar; 
·cuidados com os pés e pele; 
· monitoriação dos sinais vitais; 
· precauções circulatórias. 
5. Para o diagnóstico de risco de quedas: 
· assistência no autocuidado: transferência; 
· prevenção de quedas; 
· modificar o ambiente para reduzir os perigos e os riscos; 
· fornecer dispositivos adaptativos para aumentar a segurança do ambiete; 
6. Para o diagnóstico de risco de ressecamento ocular: 
· cuidado ocular;
· administração de medicamentos: oftálmica; 
7. Para o diagnóstico de risco de síndrome do idoso frágil: 
· encorajar o idoso à realização de exercícios físicos; 
· auxiliar na deambulação; 
· não reprimi-lo ou fazer com que se sinta retraído.
8. Para o diagnóstico de padrão respiratório ineficaz: 
· assistência para parar de fumar; 
· promover o posicionamento do paciente em posição adequada e confortavel; 
· monitorar função respiratória; 
· controle de vias aéreas; 
· assistência ventilatória. 
9. Para o diagnóstico de dentição prejudicada:
· promover a saúde oral; 
· orientar quanto a higiene oral; 
· encaminhar ao odontólogo.
· 
3) QUESTÃO: PATOLOGIAS IDENTIFICADAS
 
· GLAUCOMA:
· 
a) Características da patologia: 
O glaucoma é uma doença grave que surge na sequência do aumento da pressão intraocular. A perda de visão é consequência da destruição das células ganglionares (nervo óptico), uma estrutura que liga o olho ao cérebro occipital e responsáveis pela condução das imagens da retina até ao cérebro. A pressão ocular (pressão interna do globo ocular ou tensão ocular) deve manter-se dentro de determinados limites, à volta dos 15 mm Hg (pressão normal do olho) embora possa oscilar entre os 10 e 22 mm Hg (valores limite), sendo uma condição essencial para garantir o correto funcionamento do olho. Existem vários fatores que contribuem para a conservação da pressão intraocular nos valores normais, destacando-se a produção do humor aquoso. O humor aquoso é um líquido transparente, constituído por água e sais dissolvidos. Tem como função nutrir a córnea e o cristalino, além de regular a pressão interna do olho (pressão intraocular). O líquido localiza-se na câmara anterior e posterior do globo ocular. A câmara anterior localiza-se entre a córnea e a íris e a posterior entre a íris e o cristalino. O humor aquoso é produzido constantemente pelo corpo ciliar e é drenado pela malha trabecular, mantendo a pressão ocular normal. Se a drenagem do humor aquoso não se fizer nas quantidades iguais às de produção do mesmo, as pressões oculares aumentam, provocando glaucoma nos olhos e consequente dano irreversível do nervo óptico. O nervo óptico é comparável a um cabo elétrico formado por inúmeros fios, os axônios. Nos doentes com glaucoma essas fibras encontram-se atrofiadas, tornando-se impossível a condução das imagens até ao cérebro. Secundariamente, verifica-se o aparecimento de escotomas no campo visual e com o evoluir da doença, o glaucoma provoca perda progressiva de visão. A origem do glaucoma pode estar associada a algumas doenças. Entre as doenças, destaca-se a diabetes que é uma das principais causas do glaucoma, principalmente pelo elevado número de doentes que padecem atualmente desta patologia.
b) Sinais e Sintomas: 
Os sintomas de glaucoma ocular mais frequentes são escotomas (manchas escuras) no campo visual periférico. Para perceber melhor, imagine que está a ver um filme no cinema e que não consegue visualizar o ecrã completo, apenas vê a parte do meio, como se estivesse a ver por uma espécie de túnel. No olho com glaucoma, à medida que a doença evolui, as manchas vão aumentando e a visão vai-se deteriorando. Sintomas e sinais como olhos vermelhos, olhos lacrimejantes, fotofobia (sensibilidade à luz), dor nos olhos, dor de cabeça são também frequentes.
c) Diagnóstico:
Há vários exames para um correto diagnóstico, nomeadamente campimetria e OCT (tomografia ótica coerente), entre outros. O OCT é um exame que nos permite estudar a espessura da camada de fibras nervosas peri-papilares e ainda a escavação do disco ótico.
d) Tratamento: 
O glaucoma não tem cura. Contudo, existem diversas formas de controle da doença disponíveis que nos permitem oferecer aos doentes com glaucoma uma vida perfeitamente normal. Na maioria dos casos, o tratamento de glaucoma pode ser efetuado apenas com o recurso a colírios. Trata-se de um tratamento farmacológico (medicamentos para glaucoma) que permite reduzir ou estabilizar a pressão intraocular, não sendo, portanto necessário qualquer tipo de tratamento cirúrgico. Outra forma de tratamento é a Trabeculoplastia Seletiva a Laser (SLT). O procedimento busca drenar o humor aquoso, reduzindo a pressão intraocular através de uma mudança biológica e química realizada pela aplicação de laser.
· DISLIPDEMIA: 
a) Características da patologia:
As dislipidemias são caracterizadas pela presença de níveis elevados de lipídios, ou seja, gorduras no sangue. Quando estes níveis ficam elevados, é possível que placas de gordura se formem e se acumulem nas artérias, o que pode levar à obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo que chega ao coração e ao cérebro. As dislipidemias podem ser manifestadas pelos seguintes fatores:
· Níveis elevados de colesterol LDL (conhecido como colesterol ruim);
· Níveis baixos de colesterol HDL (conhecido como colesterol bom);
· Níveis elevados de triglicérides.
As dislipidemias aumentam a chance de entupimento das artérias (aterosclerose) e de ataques cardíacos, acidente vascular cerebral ou outros problemas circulatórios, especialmente em fumantes. Existem hoje duas variações da dislipidemia, que são caracterizadas de acordo com os fatores causadores da doença:
· Dislipidemia primária: que tem origem genética, mas pode ser desencadeada por fatores que englobam o estilo de vida, como sedentarismo, tabagismo e maus hábitos alimentares.
· Dislipidemia secundária: que pode surgir a partir de uma série de outras doenças, como diabetes, hipotireoidismo, obesidade, insuficiência renal, doenças das vias biliares, síndrome nefrótica, síndrome de Cushing, anorexia nervosa e bulimia. Além de também estar associada ao uso de fármacos, como diuréticos em elevadas doses, β-bloqueadores, medicamentos para tratamento de acne, anticoncepcionais e terapia hormonal.
b) Sinais e Sintomas:
A dislipidemia, por si só, não causa sintomas, mas pode provocar doença vascular sintomática, incluindo doença coronariana (DC), acidente vascular cerebral e doença arterial periférica. Níveis elevados de triglicerídeos [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] podem causar pancreatite aguda. Níveis muito altos de triglicerídeos também podem causar hepatoesplenomegalia, parestesia, dispnéia e confusão. Altas concentrações de LDL podem causar arco corneano, xantelasmas tendinosos e xantomas tendinosos encontrados nos tendões do calcâneo, nos cotovelos e joelhos e sobre as articulações metacarpofalangeanas. Outro achado clínico observado nos pacientes com LDL alto (p. ex., na hipercolesterolemia familiar) é o xantelasma (placas amarelas ricas em lipídios nas pálpebras mediais). Os pacientes com cirrose biliar primária e níveis lipídicos normais podem ter xantelasma.
c) Diagnóstico: 
Especialistas recomendam a realização de um check-up preventivo, com exame de colesterol incluso, a cada dois ou três anos para identificar dislipidemias, principalmente homens a partir dos 35 anos de idade e mulheres a partir de 45. Já as pessoas que se enquadram nos fatores de risco da doença, esse acompanhamento deve começar mais cedo, entre 20 e 35 anos no caso dos homens e 20 e 45 no caso das mulheres. Dependendo do resultado dos exames, os diagnósticos possíveis podem ser:
· Hipercolesterolemia isolada: quando seu colesterol ruim, o LDL, está muito elevado, influenciando negativamente no colesterol total.
· Hipertrigliceridemia isolada: quando o nível de triglicérides está alto demais.
· Hiperlipidemia mista: quando ambos os níveis estão elevados. Nesse caso, o risco de ocasionar outras doenças é ainda maior.
· HDL-C baixo: quando seu colesterol bom está abaixo do ideal.d) Tratamento: 
Como a maioria das ocorrências de dislipidemias envolve hábitos alimentares e sedentarismo, a melhor forma de reverter o quadro é a adoção de um estilo de vida mais saudável, com medidas práticas, como:
· Evitar o consumo de alimentos ricos em açúcar e gordura, como massas produzidas com farinha de trigo refinada, óleos vegetais e doces açucarados em geral (prefira adoçantes naturais, como stévia e xilitol), optando sempre que possível por produtos integrais.
· Reduzir ao máximo o consumo de álcool.
· Não fumar.
· Praticar alguma atividade física de intensidade moderada, por pelo menos 30 minutos, quatro vezes por semana.
Além dessas medidas, nos casos de dislipidemias mais graves, em que há risco de problemas do coração, por exemplo, o médico também pode indicar um tratamento medicamentoso à base de estatinas e fibratos. E em todos os casos, a mudança do estilo de vida já terá um impacto profundamente positivo na reversão das dislipidemias e qualquer outra condição que ofereça riscos à saúde em geral.
4) QUESTÃO: MEDICAMENTOS USADOS
· SIVASTATINA 20mg:
a) Classe farmacológica: 
Fármaco pertencente do grupo das estatinas, que atua inibindo a hidroximetilglutaril coenzima A redutase. 
b) Indicação: 
Indicada para o tratamento de dislipidemias, tendo como objetivo a redução dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos e aumento do colesterol HDL no sangue, pertence à classe de medicamentos denominados inibidores da hidroximetilglutaril-co-enzima A (HMG-CoA) redutase 2,
c) Efeitos Adversos:
Alguns efeitos colaterais podem ser observados como distúrbios digestivos (dor abdominal, constipação, flatulência, indigestão, diarréia, náusea, vômitos); Erupção cutânea, coceira, queda de cabelo; Fraqueza; Problemas para dormir (muito raro).
d) Dose mínima e máxima: 
Suas doses devem ser ministradas entre 20mg a 80mg dependendo da prescrição.
· AAS 100mg:
a) Classe farmacológica: 
Pertence ao grupo dos fármacos anti-inflamatórios não-esteroides, com propriedade analgésica, antipirética e anti-inflamatória.
b) Indicação: 
Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, envolvida na síntese das prostaglandinas é indicado no alívio de dores de intensidade leve a moderada, como dor de cabeça, dor de dente, dor de garganta, dor menstrual, dor muscular, dor nas articulações, dor nas costas, dor da artrite e alívio da dor e da febre em caso de resfriados ou gripes, também pode ser usada como inibidora da agregação plaquetária, o que evita a formação de trombos que podem causar complicações cardíacas, por isso em alguns casos o cardiologista poderá receitar a toma de 100 a 300 mg de aspirina por dia, ou a cada 3 dias. 
c) Efeitos Adversos: 
Os efeitos colaterais da Aspirina incluem náuseas, dor abdominal e gastrointestinal, má digestão, vermelhidão e coceira na pele, inchaço, rinite, congestão nasal, tonturas, tempo de sangramento prolongado, hematomas e sangramento pelo nariz, gengivas ou região íntima.
d) Dose mínima e máxima: 
Em adulto a dose recomendada varia entre 400 a 650 mg a cada 4 a 8 horas, para tratar a dor, inflamação e a febre. Para ser usada como inibidora da agregação plaquetária, geralmente, a dose recomendada pelo médico é de 100 a 300 mg por dia, ou a cada 3 dias.