Caso clínico - AVC

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UNIVERSIDADE VALE DO ITAJAÍ - UNIVALI 
DISCIPLINA: CLÍNICA MÉDICA – NEUROLOGIA 
ACADÊMICA: JULIANA DINIZ BARBIERI 
 
Caso Clínico 
J. A. S. 66 anos, masculino, leucodermo, casado, caminhoneiro, natural e 
procedente de Navegantes-SC. Vem trazido pela esposa ao hospital com 2 horas 
de déficit motor do dimídio direito (hemiparesia) de forma proporcionada 
(fasciobraquiocural). Esposa refere que o paciente possui HAS não controlada 
há 20 anos e DM parcialmente controlada há 5 anos. Faz uso irregular de 
Furosemida e de Metformina. Nega dislipidemias, alergia medicamentosa, 
histórico de IAM, AVC ou traumas recentes. Pai falecido de IAM aos 71 anos, 
mãe tem HAS há 30 anos e 2 possui dois irmãos com HAS. Alimentação 
hipersódica, hiperglicídica e normolipídica, sedentário, tabagista 10 anos-maço, 
etilismo social aos finais de semana (3 latas de cervejas) e nega uso de outras 
drogas. 
 
Dados vitais: PA 170 X 100 mmHg; FC 92pbm; FR 18 irpm; T: 36,2ºC; 
Dados antropométricos: Peso: 80Kg; Altura: 1,72cm; IMC: 27 (Sobrepeso); CA: 
108 cm. 
Exame físico geral: Paciente em regular estado geral, lúcido, atento, 
contactuante e orientado no tempo e no espaço, acianótico, anictérico, corado, 
hidratado, eupneico, fácies atípica, não apresenta alterações na fala e 
linguagem, normolíneo, preferência pelo decúbito dorsal, bom estado nutricional, 
ausência de movimentos involuntários e presença de edema cutâneo MMII +1/4, 
pupilas isocóricas e com reflexo fotomotor direto e consensual, linfonodos 
cervicais não palpáveis e tireoide normopalpável. 
Exame cardiovascular: Ausência de cicatrizes no tórax. Tórax atípico, sem 
abaulamentos, retrações ou lesões. Perfusão capilar normal. Pulsos periféricos 
(temporal, braquial, radial, tibial posterior e pedioso) e centrais (carotídeo e 
femoral) presentes, simétricos e rítmicos, ictus não palpável e não visível. Ritmo 
cardíaco regular, normocardia, 2T, bulhas cardíacas normofonéticas em cinco 
focos, sem presença de sopros. 
Exame pulmonar: Tórax atípico, sem lesões, abaulamentos e depressões, 
respiração do tipo tóraco-abdominal, com ritmo e amplitude normais e frequência 
eupneica, sem tiragem ou uso de musculatura acessória, com expansibilidade 
de ápices e bases preservada e simétrica, apresentando frêmito toracovocal 
palpável e simétrico, som claro pulmonar à percussão e murmúrio vesicular 
difusamente presente, simétrico e sem ruídos adventícios. 
Exame abdominal: Abdome globoso, ausência cicatriz, sem retrações, 
abaulamentos, herniações, lesões de pele ou estrias. Ausência de peristaltismo 
visível. Cicatriz umbilical fisiológica. Pilificação compatível com sexo e idade. 
RHA presentes e normoaudível. Ausência de sopros, Abdome timpânico, 
hepatimetria de 10 cm na linha hemiclavicular e 6 cm na linha média esternal, 
espaço de traube livre. Abdome de consistência macia e indolor à palpação 
superficial. Ausência de massas palpáveis, fígado palpável a 1 cm do RCD 
(superfície lisa, borda fina, indolor, consistência macia). Baço impalpável. 
Ausência de ascite clinicamente perceptível ou sinais de irritação peritoneal. 
 
Exame físico neurológico 
Pulsos radiais simétricos e rítmicos e ausência de sopros em carótidas. Lúcido, 
atento, contactuante e orientado no tempo e espaço, Glasgow 15, sem 
alterações de memória, fala espontânea, obedece a comandos, lê com facilidade 
e escreve com dificuldade com a mão direita, possui calculia e grafestesia, 
localiza direito e esquerdo e ausência de negligência, compreende abstrações e 
analogias, ausência de delírios e alucinações. Normosmia em ambas as narinas. 
Acuidade visual comprometida (Snellen 20/100), campo visual preservado, 
fundoscopia com alteração vascular, tonalidade de cores de objetos preservada 
bilateralmente, pupilas isocóricas e fotorreagentes, motilidade ocular extrínseca 
preservada, ausência de ptose, midríase e diplopias. Normoestesia facial, reflexo 
corneano presente, mastigação comprometida no dimidio direito, ausência de 
dor. Mímica facial ausente no dimidio direito, desvio da rima labial para o lado 
esquerdo, paresia do andar inferior da hemiface direita, papilas gustativas dentro 
da normalidade. Ouve voz cochichada, teste de Rinne positivo, teste de Weber 
indiferente, Head impulse test normal, Sken desviation normal, ausência de 
nistagmo e vertigem. Palato simétrico, sensibilidade preservada da parede da 
faringe, língua desviada para o lado esquerdo. Não faz elevação do ombro direito 
contra resistência e nem rotação do pescoço para lado direito contra resistência. 
Tônus muscular adequado, ausência de atrofias e fasciculações, força normal 
5/5 em MS e MI do dimidio esquerdo e paresia do MS e do MI do dimidio direito 
grau 2, os reflexos (cutâneo abdominal, patelar, aquileu, bicipital e tricipital) 
apresentam normoreflexia ao lado esquerdo e hiporreflexia ao lado direito, sinal 
de Babinski e Hoffmann ausentes. Possui diadococinesia, Romberg negativo, 
index-nariz e calcanhar-joelho sem alterações. Normoestesia tátil, térmica, 
vibratória e à pressão, normoalgesia, apresenta esterognosia, sensopercepção 
articular e teste de discriminação de 2 pontos sem alterações. Marcha parética. 
Ausência de rigidez na nuca, sinal de Kerning e Brudzinski ausentes. 
NIHSS: 8 
 
Hipótese diagnóstica 
Possível AVC isquêmico de território vascular anterior. 
 
Bamford 
Síndrome lacunar (LACS) – Síndrome Motora Pura. 
 
Conduta 
Realizado exame neurológico e NIHSS, monitorado, obtido acessos venosos 
calibrosos, coleta de amostra de sangue, HGT, descartado MIMICS e realizado 
TC de crânio. 
Resultado HGT: 168 mg/dL. 
Resultado TC de crânio: Tomografia normal com ASPECTS permissível. 
 
Encaminhado para UTI. 
Verificado os critérios de exclusão de trombólise. 
Início da trombólise EV com RTPA 72mg, sendo 7,2mg infundo em 1 minuto 
(bolus) e 64,8mg infundo em 1h (bomba de infusão). 
Cuidados com paciente nas primeiras 24h 
• Repouso absoluto 
• Dieta suspensa 
• Não foi administrado heparina, antiagregante plaquetário ou 
anticoagulante 
• Não foi passado sonda nasoentérica, sonda vesical, cateter venoso 
central ou punção arterial 
• Hidratado com soro fisiológico 0,9% EV. 
• Verificado escore AVC do NIH a cada 15min durante a infusão, a cada 30 
minutos nas próximas 6 horas e após a cada hora até completar 24h. 
• Monitorizado PA a cada 15min nas primeiras 2h. Depois, a cada 30min 
até completar 24h. PA mantida <180x110mmHg. 
Pós 24h pós trombólise 
• Administrado heparina de baixo peso molecular. 
 
Motivos 
Monitorar os sinais vitais é necessário caso haja piora do quadro, ter 
acessos venosos calibrosos para infusão medicamentosa, fazer coleta de 
amostra de sangue para descobrir possíveis etiologias, HGT para descartar 
hipo/hiperglicemia, também é necessário descartar outros MIMICS, como estado 
confusional agudo, epilepsia, lesões expansivas, intoxicações exógenas, 
distúrbios metabólicos, doenças desmielinizantes, síncope, encefalopatia 
hipertensiva e paresia de Bell. 
A conduta deve ser imediata para salvar a área de penumbra isquêmica 
e reduzir incapacidade. Para isso, devemos buscar rapidamente a recanalização 
do vaso que nesse caso foi feito pela trombólise EV com RTPA, pois a TC estava 
normal (ASPECTS permissível), tinha menos de 4 horas e 30 minutos do início 
dos sintomas e mais de 18 anos. A dosagem foi obtida pelo peso do paciente. 
Suspender dieta pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção 
cirúrgica. Nenhum procedimento que possa provocar sangramento no paciente 
deverá ser realizado. A hidratação com soro fisiológico e monitorização da PA 
são para manter condições hemodinâmicas, assegurando uma boa pressão de 
perfusão cerebral. Verificar escore AVC do NIH para ver se sintomas são 
avançando ou regredindo. A heparina de baixo pessoa ou enoxaparina são uma 
profilaxia para TVP. 
 
Investigação 
Solicitado 
• Exame laboratorialcompleto 
• US das carótidas 
• Holter24h 
• Ecocardiograma 
• Ressonância magnética do crânio 
Resultados 
• Exame laboratorial completo: Glicemia de jejum 148mg/dl, HbA1c 8% e 
perfil lipídico e demais exames sem alterações. 
• US das carótidas sem alterações. 
• Holter24h sem alterações. 
• Ecocardiograma sem alterações. 
• Ressonância magnética do crânio mostra pequena área isquêmica 
esquerda. 
 
TOAST: Oclusão de pequenos vasos 
ASCOD: A0 S1 C0 O0 D0 
Motivos 
A investigação da etiologia do AVC permite saber qual conduta terapêutica 
deverá ser tomada. Entre os exames podemos solicitar o exame laboratorial 
completo (para confirmar/descartar diversas etiologias), US das carótidas (para 
confirmar/descartar aterosclerose de grandes artérias), Holter24h (para 
confirmar/descartar arritmias), ecocardiograma (para confirmar/descartar 
cardioembolias) e ressonância magnética do crânio (para confirmar/descartar 
oclusão de pequenos vasos). A possível etiologia é a oclusão de pequenos vasos 
por lipohialinose devido HAS não controlada e pequena área isquêmica 
esquerda na RM. 
 
Tratamento 
Durante 21 dias 
• AAS 100mg - 1 comp/dia 
• Clopidogrel 75mg - 1 comp /dia 
Após 21 dias 
• AAS 100mg - 1 comp/dia 
 
Captopril (IECA) 
Sinvastatina (Estatina) 
 
Orientações 
• Manter regularmente o uso da Furosemida e Metformina. 
• Fazer o controle rigoroso da PA, da glicemia e ter como meta HbA1c <7% 
• Buscar ter uma alimentação hipossódica e hipoglicídica, praticar 
exercícios físicos, cessar tabagismo e evitar bebida alcoólica. 
 
Motivos 
A conduta terapêutica foi escolhida de acordo a etiologia do caso que é a 
oclusão de pequenos vasos, provavelmente por lipohialinose devido HAS não 
controlada. É preconizada uma dupla antiagregação plaquetária com AAS e 
Clopidogrel até 21 dias após AVC e utilizar depois dos 21 dias apenas um dos 
antiagregantes. O IECA irá ajudar no controle da HAS e é indicado também para 
pacientes diabéticos com HAS. A estatina é indicada para pacientes com DM 
com mais de 40 anos, independentemente do nível de colesterol, a fim de 
prevenir futuros eventos cardioembólicos. Manter regularmente as mediações irá 
ajudar controlar HAS e DM que são fatores de risco para AVC. A prática de 
exercício é indicada para sair do sedentarismo e evitar que esse paciente tenha 
obesidade que são fatores de risco para AVC. Cessar o tabagismo e evitar 
bebida alcoólica também é necessário por se tratar de fatores de risco para AVC.