Artrite Idiopática Juvenil Trabalho Pediatria

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FACULDADE SANTA MARCELINA
Curso de Medicina
Leticia Alves Queiroz
Maria Gabriela Ribeiro Alves
Thais Rodrigues Kassawara
Victoria Americhi Stering do Nascimento
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Orientadora: Prof.Dra. Isabel Grace Borlasa Domingo Santos
São Paulo
2021
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SUMÁRIO
1. DEFINIÇÃO 3
2. FISIOPATOLOGIA 3
3. QUADRO CLÍNICO 4
4. DIAGNÓSTICO 7
5. TRATAMENTO 9
6. REFERÊNCIAS 13
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1. DEFINIÇÃO
A artrite idiopática juvenil (AIJ) engloba as artrites crônicas, isto é, que
persistem por mais de 6 semanas, com início até os 16 anos de idade. É um
processo inflamatório crônico, autoimune, com manifestações extra-articulares que
variam de acordo com o tipo de início.
Sua etiologia é desconhecida; agentes desencadeantes multifatoriais como
infecção, distúrbio psicológico e trauma, em crianças com predisposição genética,
podem dar início ao quadro de artrite. A Artrite Idiopática Juvenil é a doença
reumática crônica mais frequente na faixa etária pediátrica, cuja incidência nos
países desenvolvidos varia de 1 a 22 por 100.000 crianças menores de 16 anos, e a
prevalência é de 8 a 150 por 100.000. No Brasil, não há incidência e prevalência.
2. FISIOPATOLOGIA
A causa da artrite idiopática juvenil permanece desconhecida. No entanto,
fatores imunológicos, genéticos e infecciosos parecem estar envolvidos, já que
estudos recentes mostram certa tendência familiar para a ocorrência da doença;
ademais, fatores externos, como certas infecções virais e bacterianas, além de
estresse emocional e traumatismos articulares, podem atuar como desencadeantes
da doença.
A partir daí, uma série de fenômenos imunológicos são desencadeados, com
hiperativação de células T e B, além do recrutamento de polimorfonucleares para o
sítio inflamatório, liberação de citocinas pró-inflamatórias como o TNF, hipertrofia
sinovial com formação do pannus e consequente dano ósseo decorrente de
atividades osteoclástica exacerbada.
Hiperativação de células T e B e liberação de citocinas pró-inflamatórias
Tendo em vista que a principal manifestação clínica desta patologia é a
inflamação persistente de uma articulação traduzida por dor, tumefação e limitação
funcional os aspectos fisiopatológicos da artrite relacionam-se com o atingimento da
articulação sinovial (sinovite), que cursa com o aparecimento de líquido sinovial
infiltrado e hiperplasia (espessamento) desta articulação.
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Dessa forma, o líquido sinovial apresenta-se em maior quantidade e em
menor viscosidade, constituindo um infiltrado de células inflamatórias
mononucleares ,como células T,B,macrófagos, plasmócitos e células dendríticas.
Verifica-se também a proliferação de fibroblastos e sinoviócitos macrófagos
tumor-like bem como a presença de mediadores inflamatórios. O infiltrado pode ser
difuso ou formar aglomerados de células T e B,sendo que estes se encontram em
volta de vasos sanguíneos e são formados por células CD4+, rodeados por células
CD4+,CD8+ e linfócitos B.Assim, há predominância de linfócitos T, principalmente
do tipo Th1 (linfócitos T auxiliares tipo 1) e essas células parecem desempenhar um
papel central na patogênese da doença.
A proteína TNF-α foi também detectada no tecido sinovial da maioria dos
pacientes e a sua expressão está relacionada com o grau de inflamação, parecendo
ser mais elevada em pacientes com a forma poliarticular.
Hiperplasia tecidual
Outro aspecto histológico importante é a hiperplasia tecidual consequente à
expansão tumor like do tecido sinovial inflamado (pannus), que resulta da
proliferação de sinoviócitos e da invasão do tecido sinovial pelas células
inflamatórias recrutadas da circulação periférica. Com a progressão da doença, o
pannus vai ocupando todo o espaço sinovial aderindo à cartilagem, com
consequente degradação, erosão da mesma e do osso subjacente. O crescimento
deste tecido inflamatório é suportado pela intensa formação de novos vasos
(neovascularização).
3. QUADRO CLÍNICO
Além da dor e da inflamação articular pode ser observada uma certa
dificuldade na movimentação ao acordar (rigidez matinal), fraqueza ou incapacidade
na mobilização das articulações, além de febre alta diária (> 39º C) por períodos
maiores do que 2 semanas. De acordo com o critério proposto pela International
League of Associations for Reumathology (ILAR) a Artrite Idiopática Juvenil pode
ser classificada em 7 tipos, tendo como base as manifestações clínicas e
laboratoriais predominantes nos primeiros 6 meses da doença. Os tipos são:
sistêmico, oligoarticular, poliarticular fator reumatoide negativo, poliarticular fator
reumatoide positivo, artrite relacionada à entesite, artrite psoriásica e indiferenciada.
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● Artrite sistêmica: A artrite de início sistêmico é considerada como a de tipo
de início mais grave, ocorre em ambos os sexos, sendo mais frequente entre
1 e 5 anos de idade. Caracteriza-se pela presença de febre acima de 39°C,
com duração por mais de 2 semanas, sendo diária por pelo menos 3 dias e
um ou mais dos seguintes fatores: exantema evanescente, róseo e macular,
preferencialmente em tronco, axilas e raiz de membros, desencadeado ou
exacerbado pela febre, banho quente e estresse; adenomegalia
generalizada; serosite, pleurite ou pericardite; hepatomegalia e/ou
esplenomegalia. Este tipo de artrite, em geral, é poliarticular e simétrica, mais
frequente em joelho, punho, tornozelo, quadril e coluna cervical. Pode ter
como complicação grave a síndrome de ativação macrofágica (SAM),
ocorrendo em 5 a 8% das AIJ sistêmicas, podendo ser desencadeada por
infecções e medicações. O quadro clínico desta complicação caracteriza-se
pelo aparecimento de febre alta, de início súbito, não responsiva a
antitérmicos, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, insuficiência hepática,
encefalopatia, coagulopatia e manifestações hemorrágicas. Alguns fatores
são responsáveis por um pior prognóstico como idade de início abaixo de 6
anos, duração da doença por mais de 5 anos, persistência das manifestações
sistêmicas, plaquetose por mais de 6 meses, artrite de quadril, diminuição do
espaço articular e erosão óssea.
● Artrite oligoarticular: há o acometimento em até 4 articulações nos
primeiros 6 meses de doença. Nesse tipo de início, duas categorias são
descritas: oligoarticular persistente, que não atinge mais de 4 articulações no
curso da doença, e oligoarticular estendida, quando compromete mais de 4
articulações na evolução. Predomina no sexo feminino e tem idade de início
abaixo de 6 anos, com pico entre 1 e 2 anos. A artrite é assimétrica,
principalmente em membros inferiores, sendo joelhos e tornozelos as mais
acometidas; monoartrite ocorre em até 50% dos casos. Os fatores de pior
prognóstico nesse subtipo são artrite de quadril, tornozelo e punho bem como
erosão ou diminuição do espaço articular e entre os subtipos esse é o que
tem o melhor prognóstico.
● Artrite poliarticular: Na artrite idiopática juvenil poliarticular, as
manifestações extra-articulares são infrequentes. Raramente aparecem
nódulos subcutâneos, indolores, quase sempre isolados e localizados em
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superfícies extensoras de articulações, principalmente em cotovelos. A
presença ou ausência do fator reumatóide determina o prognóstico, sendo
que artrite de quadril ou coluna cervical e erosão ou diminuição do espaço
articular são causas de pior prognóstico.
Este tipo de artrite pode ser dividida em dois subtipos sendo eles: poliarticular
fator reumatoide negativo e poliarticular fator reumatoide positivo.
○ A artrite poliarticular fator reumatoide negativo tem como
características artrite em 5 ou mais articulações durante os primeiros 6
meses de doença com FR negativo e afeta sobretudo o joelho,
punho, quadril e tornozelo, com distribuição assimétrica.
○ A artrite poliarticular fator reumatoide positivo tem como características
artrite em 5 ou mais articulações e FR positivo, em 2 dosagens com
intervalo de 3 meses, durante os primeiros 6 meses de doença e maior
risco de evoluirpara erosão óssea e incapacidade funcional.
● Artrite psoriásica: nesse tipo de início, a artrite crônica pode proceder a
psoríase e, nesses casos, o diagnóstico pode ser feito quando se observa
duas das seguintes manifestações: dactilite (inflamação dos dedos da mão);
alterações ungueais de psoríase (pequenas depressões ungueais que
caracterizam a ‘’unha em dedal’’ ou onicólise); história de psoríase em
parente de primeiro grau.
A uveíte anterior crônica, não granulomatosa e inflamatória é observada em
aproximadamente 30% das crianças, com anticorpo antinuclear (ANA)
positivo, em geral nos primeiros 7 anos de doença, mas pode preceder a
artrite em 10% dos casos. Pode ser observada na AIJ oligoarticular, AIJ
poliarticular FR negativo e na artrite psoriásica. A uveíte é insidiosa e
assintomática e, raramente, apresenta dor ocular, lacrimejamento, fotofobia,
embaçamento visual e queda da acuidade. O acompanhamento regular com
oftalmologista realizando lâmpada de fenda, a cada 3 a 6 meses, de acordo
com o tipo de início e a presença de ANA, possibilita o diagnóstico precoce,
prevenindo a evolução para sinéquias posteriores, catarata, glaucoma e
perda visual, unilateral ou bilateral.
O prognóstico desse subtipo depende de mais de cinco articulações
edemaciadas, aumento de proteínas de fase aguda tanto no início quanto
evolutivamente, uso de várias medicações diferentes com persistência da
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poliartrite e dano articular acumulado, além disso alguns fatores acarretam
em um pior prognóstico como a presença de história familiar, quadro cutâneo
extenso, gênero feminino e marcadores genéticos específicos.
● Artrite relacionada à entesite: a presença de artrite e entesite confirmam o
diagnóstico, mas nos casos sem artrite ou sem entesite, esse diagnóstico
pode ser feito na presença de dois dos seguintes critérios: história de dor a
digito-pressão das sacroilíacas ou dor de caráter inflamatório na coluna
lombrosacra; presença de HLA B27 (antígeno marcador associado às
espondiloartrites); início da artrite em paciente do sexo masculino com mais
de 6 anos de idade; uveíte anterior aguda (UAA) sintomática (inflamação da
úvea, camada média do globo ocular, associado a hiperemia, fotofobia e dor
recorrente) em geral é unilateral, mas se for persistente pode evoluir para
perda de visão; história familiar de espondilite anquilosante; artrite
relacionada a entesite; sacroiliite com doença inflamatória; síndrome de
Reiter e/ou UAA em parente do primeiro grau. Nesse subtipo, erosão ou
diminuição do espaço articular são fatores de pior prognóstico.
● Artrite indiferenciada: Artrite que não preenche critério de nenhuma
categoria ou de mais de um tipo de início.
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Artrite Idiopática Juvenil é clínico e baseia-se na presença
de artrite em uma ou mais articulações com duração igual ou maior a 6 semanas.
Várias doenças, como por exemplo, as infecções, devem ser pesquisadas e
descartadas, uma vez que a artrite é manifestação comum em várias doenças não
reumáticas.
A maior dificuldade se encontra no diagnóstico dos subtipos de Artrite
Idiopática Juvenil, sobretudo quando as manifestações sistêmicas precedem a
artrite. As mialgias e artralgias que surgem durante os picos febris, e praticamente
desaparecem nos períodos apiréticos, são importantes pistas diagnósticas.
Entretanto, quando existe febre com ou sem exantema, mas com presença de
outras manifestações sistêmicas, devemos fazer o diagnóstico diferencial com
infecções, febre reumática, outras doenças autoimunes, vasculites sistêmicas,
neoplasias e doenças autoinflamatórias.
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Dentre as infecções devemos considerar endocardite bacteriana, osteomielite, artrite
séptica, discite, piomiosite e a tuberculose osteoarticular, que constituem os
principais diagnósticos diferenciais da AIJ; as infecções virais podem ter
manifestações articulares e extra-articulares (febre, exantema,
hepatoesplenomegalia e adenomegalia) que podem levar à confusão inicial com
AIJ. A febre reumática ainda é mais frequente que a AIJ, sendo um importante
diagnóstico diferencial nas primeiras semanas. Entretanto, o quadro febril e as
manifestações sistêmicas não são tão proeminentes.
Outras doenças autoimunes que se acompanham de artrite, como o lúpus
eritematoso sistêmico, a dermatomiosite, a doença mista do tecido conjuntivo, a
síndrome de Sjögren e a esclerodermia sistêmica são frequentemente lembradas no
diagnóstico diferencial. Vasculites sistêmicas, como a doença de Kawasaki e a
vasculite de hipersensibilidade, cursam com febre, mialgias, artralgias,
manifestações cutâneas, anorexia, perda de peso, mal-estar e, laboratorialmente,
guardam semelhanças com a AIJS, com leucocitose, trombocitose e aumento das
proteínas de fase aguda. A neoplasia mais importante no diagnóstico diferencial da
AIJS é a leucemia linfoide aguda, por sua maior frequência e pelas chances de cura
quando se introduz tratamento adequado em suas fases iniciais.
Não existem exames laboratoriais específicos para esta doença, porém sabe-se que
os exames laboratoriais são úteis na classificação dos subtipos de AIJ e na
avaliação da atividade inflamatória.
● Fator reumatoide (FR): a positividade do fator reumatoide (FR) não atinge
10% dos casos de AIJ. Por ser um exame inespecífico, é necessário que seja
positivo em 2 testes repetidos, com intervalo de 3 meses, para classificar
pacientes com artrite em mais de 5 articulações, nos 6 primeiros meses de
doença, como AIJ poliarticular FR positivo.
● HLA B27: a pesquisa do HLA-B27, antígeno de superfície celular produto dos
genes do complexo maior de histocompatibilidade (MHC), encontra-se
presente em 85% dos pacientes portadores da artrite relacionada à entesite,
sendo, portanto, sua positividade considerada um dos critérios de exclusão
dos outros subtipos de AIJ.
● Anticorpo antinuclear: a positividade do FAN apoia o diagnóstico de AIJ e
indica maior risco de desenvolvimento de UAC, complicação ocular frequente
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nos subtipos de AIJ oligoarticular, poliarticular FR negativo e artrite
psoriásica, todas com predomínio no sexo feminino.
● Anti-CCP: o anti-CCP (anticorpo contra peptídeos cíclicos citrulinados) é um
importante marcador sorológico para o diagnóstico de artrite reumatoide e um
possível marcador prognóstico para a progressão desfavorável da doença.
● Hemograma e provas de fase aguda - o hemograma pode revelar anemia de
doença crônica, leucocitose e trombocitose, de acordo com a magnitude do
envolvimento inflamatório. As alterações nas provas de fase aguda, como
aumento de velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, podem
ser descritas em qualquer subtipo, mas são mais evidentes no subtipo
sistêmico, seguido do poliarticular.
Os exames de imagem são importantes no diagnóstico, diagnóstico
diferencial e acompanhamento da AIJ. Identificam o tipo e a extensão do quadro
articular e descartam outras alterações ósseas, como osteoma osteóide, leucemia e
necrose avascular. O acompanhamento radiológico é necessário também para
monitorar progressão da doença e resposta à terapia. As principais alterações
radiológicas de ocorrência na ARJ são: edema de partes moles, osteopenia,
diminuição de espaço articular, erosão, anquilose, hipertrofia óssea e encurtamento
ósseo. Dentre essas alterações, o edema de partes moles apresenta-se como
achado inicial, porém não específico de atividade inflamatória.
5. TRATAMENTO
Para o tratamento ser efetivo é necessário uma boa relação entre o médico, o
paciente e os familiares uma vez que a duração é prolongada. Cada paciente deve
ser individualizado bem como o seu tratamento, pois a doença acomete em variados
graus e subtipos. É imprescindível que o médico ensine sobre a doença bem como
sobre o controle da inflamação e da dor. Uma equipe interdisciplinar se faz
necessária, sendo que a fisioterapia tem grande papel na busca pela melhora do
quadro e é importante desde o período inicial da doença,o terapeuta ocupacional
consegue adequar os recursos disponíveis para um cotidiano mais tranquilo e o
psicólogo, muitas vezes, também precisa ser requisitado. O início do tratamento
deve ser precoce, pois nos casos de demora pode haver comprometimento da
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cartilagem articular causando deformidades e limitações físicas irreversíveis. Os
objetivos do tratamento são basicamente atingir a remissão da doença rapidamente,
prevenir ou impedir lesões articulares e fomentar o crescimento e desenvolvimento
normais além de atuar nas manifestações extra-articulares para que seja possível
prevenir deformidades secundárias, atrofia muscular e osteoporose. Lembrando que
somente reumatologistas podem indicar tal tratamento.
É importante salientar que quando as drogas começam a controlar todas as
manifestações articulares e extra-articulares é possível dizer que a doença está
inativa. Caso isso ocorra durante 6 meses, pode-se dizer que a doença está em
remissão com medicação. Para que seja considerado doença em remissão sem
medicação, é necessário que transcorra um período de mais de 12 meses com o
estado inativo.
O tratamento farmacológico consiste em anti-inflamatórios não hormonais
(AINH), glicocorticóides e drogas modificadoras de doença (DMARD) a fim de
moderar as manifestações articulares e extra-articulares.
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) consistem em mediar os sinais
inflamatórios e a febre, porém não atuam no curso da doença. Dessa forma, são
poucos os casos em que são usados como monoterapia, como exemplo alguns
pacientes com oligoartrite. Além disso, a ação dos AINH é lenta, sendo que pode
levar até 4 semanas para se notar a sua eficácia. O médico deve se atentar aos
fármacos dessa classe que são aprovados para o uso em crianças. Os principais
efeitos adversos afetam o tubo digestivo e os rins, porém se associado com drogas
inibidoras de bomba de prótons, pode-se reduzir tais efeitos. É importante o
monitoramento com exames após longos meses de uso com a finalidade de
observar a toxicidade.
FONTE: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 4a edição, vol. 2, 2017.
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Os glicocorticóides, por sua vez, podem ser usados em decorrência de
manifestações sistêmicas e graves e suas formas de uso são como colírio em
uveítes, como injeção intra-articular na artrite, ou de forma sistêmica por via oral ou
em pulsos endovenosos. Sua ação anti-inflamatória é potente, porém os médicos
evitam seu uso sistêmico devido aos efeitos adversos e à possibilidade de
dependência. Seus principais efeitos adversos são déficit de crescimento,
osteoporose, maior risco de infecções, síndrome de Cushing, hipertensão arterial,
necrose avascular, obesidade, catarata, glaucoma, estrias e acne. Essa classe
administrada por via intra-articular apresenta-se como uma boa alternativa para os
casos em que não houve respostas aos AINH. As principais drogas indicadas são
Triancinolona Hexacetonida em grandes articulações e Metilprednisolona nas
pequenas.
As drogas modificadoras de doença (DMARD) são alternativas para
inflamação sinovial diante de tratamentos que não responderam aos AINH e aos
glicocorticóides. Essa classe interfere na imunidade e só podem ser prescritas por
reumatologistas pediátricos. Sua ação é lenta podendo levar de 2 a 4 meses para se
notar eficácia, sendo que sua introdução precoce tem mostrado uma melhora do
prognóstico. A droga de escolha é o Metotrexato (MTX) sendo que se mostra eficaz
em 66% dos pacientes e seus principais efeitos adversos são náuseas e vômitos
nos 3 primeiros dias, aumento da transaminase e estomatite. Caso o paciente não
responda ao MTX, a Leflunomida é uma alternativa. Outra opção é a Sulfassalazina,
que é indicada principalmente nos casos de artrite relacionada à entesite e
contraindicada para pacientes com deficiência da G6PD e na artrite sistêmica,
sendo que seus principais efeitos adversos são exantema, sintomas
gastrointestinais e leucopenia. Em alguns casos ainda é indicado a Ciclosporina, no
entanto essa droga é mais tóxica do que as outras e possui muitos efeitos adversos
sendo necessário pensar sobre seu risco-benefício na hora da prescrição.
FONTE: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 4a edição, vol. 2, 2017.
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Existe ainda a terapia biológica a qual ainda encontra-se em estudo e o
mecanismo de ação é variado, sendo que uns inibem algumas citocinas e outros
inibem a ação dos linfócitos T e B. Ela é usada em caso de ausência de resposta
nos tratamentos com as drogas já citadas. São administradas por via parenteral e
como efeitos adversos apresentam hipersensibilidade e suscetibilidade à infecções.
É uma alternativa ainda pouco indicada devido ao seu custo elevado.
Nas terapias excepcionais há o uso de imunoglobulina por via endovenosa
nas manifestações sistêmicas. A Talidomida pode apresentar eficácia em casos de
artrite sistêmica grave, porém é uma droga que pode ocasionar um quadro de
neuropatia periférica. O transplante de célula-tronco autóloga foi pensado como uma
alternativa, porém apresentou um alto índice de mortalidade na AIJ.
Por último, existe a terapia física à qual deve se fazer presente desde as
fases iniciais da doença a fim de evitar deformidades articulares. Banhos quentes
melhoram a dor e a rigidez na fase aguda, bem como exercícios físicos e
brincadeiras como andar de bicicleta, nadar, tocar instrumento e dançar, uma vez
que essas atividades trazem benefícios ao desenvolvimento da criança e ao seu
prognóstico. Em contrapartida, atividades como lutas e outras brincadeiras
consideradas violentas devem ser evitadas, pois forçam as articulações e podem
aumentar a dor. No mais, instrumentos como órteses e palmilhas podem ser
indicados.
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6. REFERÊNCIAS
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Artrite Idiopática Juvenil. 08 de ago.
de 2019. Disponível em:
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Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 4a edição, vol. 2, 2017.
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https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/artrite_idiopatica_juvenil_diagn%C3%B3stico.pdf
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http://hdl.handle.net/11449/96133
https://doi.org/10.1590/S0482-50042012000100010