Leishmaniose Visceral

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Leishmaniose Visceral 
INTRODUÇÃO 
As leishmanioses compreendem 4 diferentes 
síndromes clínicas (cutânea, mucocutânea, 
visceral e dérmica pós-calazar) que podem 
resultar da multiplicação de alguma das mais de 
20 espécies de protozoários tripanossomatídeos 
do gênero Leishmania nos macrófagos da pele, 
da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos 
mononucleares, a partir da picada de uma das 
cerca de 30 espécies distintas de mosquitos 
flebótomos. 
A leishmaniose visceral (LV), também conhecida 
como calazar, que pode ser fatal caso não seja 
tratada, é uma doença sistêmica causada pelo 
complexo Leishmania donovani – L. donovani 
sensu stricto no leste da África e no subcontinente 
indiano e L. infantum na Europa, norte da África e 
na América Latina. 
As Leishmanias se apresentam sob duas formas 
distintas: extracelular, como promastigota 
flagelado no intestino do vetor, e amastigota 
intracelular, que se desenvolve no hospedeiro. Os 
parasitas são apreendidos pelas células 
dendríticas e pelos macrófagos da derme, 
transformando-se em amastigotas ao perderem o 
flagelo. Em seguida, multiplicam-se nos lisossomos 
dos fagócitos por meio de uma complexa 
interação parasita-hospedeiro, disseminam-se 
através dos vasos sanguíneos e linfáticos e 
infectam outros monócitos e outros macrófagos 
do sistema retículo-endotelial, o que resulta na 
infiltração da medula óssea, 
hepatoesplenomegalia e, algumas vezes, 
aumento dos linfonodos. 
A infecção nem sempre resultará em doença, 
podendo haver variação importante entre o 
número de indivíduos infectados e aqueles que 
adoecem. Nesse sentido, a imunidade celular do 
hospedeiro parece ser crucial no controle da 
infecção, parecendo haver uma incapacidade 
de reconhecimento adequado dos antígenos de 
Leishmania pelos linfócitos T e de produção de 
interleucina (IL) 10 nos pacientes que 
desenvolvem LV. 
EPIDEMIOLOGIA 
A LV é considerada uma das doenças tropicais 
negligenciadas, estimando-se a ocorrência de 
500.000 casos anualmente. 
Ocupa o 2º e o 4º lugares em mortalidade e em 
morbidade nesse grupo de doenças, 
respectivamente, determinando entre 20.000 e 
40.000 mortes por ano. Bangladesh, Índia, Nepal, 
Sudão, Etiópia e Brasil concentram 90% dos casos. 
Migrações, ausência de ações de controle e a 
coinfecção HIV-LV são apontados como os três 
principais fatores associados com o aumento 
global da incidência da LV. 
A doença é mais frequente em menores de 10 
anos (58%), e o sexo masculino é 
proporcionalmente o mais afetado (61%). Na área 
urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte 
de infecção. Já no ambiente silvestre, os 
reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e 
Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis 
albiventris). 
Os vetores são insetos flebotomíneos, conhecidos 
popularmente como mosquito palha, tatuquiras 
ou birigui. No Brasil, duas espécies, até o momento, 
estão relacionadas com a transmissão da 
doença: Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A 
atividade dos flebotomíneos é crepuscular e 
noturna, e somente a fêmea do mosquito 
transmite a doença. 
O período de incubação é variável: 10 dias a 24 
meses no homem, com média de 2 a 6 meses; no 
cão, varia de 3 meses a vários anos, com média 
de 3 a 7 meses. 
QUADRO CLÍNICO 
A suspeita clínica da LV deve ser levantada nos 
pacientes com febre e esplenomegalia 
associadas ou não à hepatomegalia. A doença 
apresenta um amplo espectro clínico de 
gravidade. Na maioria dos casos, a LV 
caracteriza-se por febre irregular prolongada, 
palidez, hepatoesplenomegalia e 
emagrecimento insidiosos e progressivos, 
associados ao comprometimento do estado 
geral. Eventualmente, a progressão é mais rápida, 
o que se correlaciona com maior gravidade. Além 
do emagrecimento, a desnutrição se manifesta 
por cabelos quebradiços, cílios alongados (sinal 
de Ptaluga), pele seca e, nos quadros mais 
avançados, edema dos membros inferiores, 
podendo evoluir para anasarca. Outras 
manifestações importantes incluem hemorragias 
(epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e 
ascite. O óbito geralmente é determinado por 
infecções bacterianas ou sangramentos. 
As infecções bacterianas são as complicações 
mais frequentes da LV, com destaque para 
pneumonia, diarreia, otite média aguda, 
piodermites e infecção urinária, que podem 
evoluir para sepse se não identificadas e tratadas 
prontamente. As hemorragias são geralmente 
secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e 
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a gengivorragia as mais comumente encon-
tradas. A hemorragia digestiva e a icterícia, 
quando presentes, indicam maior gravidade do 
caso. A síndrome de ativação macrofágica 
(hemofagocitose) associada com a LV é uma 
complicação que vem sendo cada vez mais 
descrita e deve ser considerada nos pacientes 
que permanecem graves e com pancitopenia 
intensa, mesmo após o início do tratamento 
específico e de suporte. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com 
outras condições, infecciosas ou não, que 
determinem hepatoesplenomegalia febril. Entre 
as doenças infecciosas em nosso meio, des-
tacam-se enterobacteriose sistêmica prolongada 
(coinfecção esquistossomose e enterobactérias), 
malária, febre tifoide, brucelose, doença de 
Chagas aguda, tuberculose miliar e es-
quistossomose. Nos pacientes com vírus da 
imunodeficiência humana (HIV)/aids, a 
histoplasmose disseminada tem evolução muito 
semelhante. Considerando a indicação de tera-
pêutica diferenciada para pacientes 
soropositivos, o teste de HIV deve ser sempre 
oferecido na suspeita de LV. Entre as condições 
não infecciosas, devem ser incluídas no 
diagnóstico diferencial: leucemia, linfoma, lúpus 
eritematoso sistêmico, doença de Still, anemia 
falciforme, entre outras. 
PROGNÓSTICO 
O Ministério da Saúde adotou um sistema de 
classificação de prognóstico baseada em esco-
res clínicos e laboratoriais que é indicado para 
identificação dos pacientes com maior risco de 
evolução para óbito por LV e, portanto, orientar a 
escolha terapêutica específica. Segundo esse 
modelo, os pacientes com pontuação ≥ 4, 
baseados apenas nos critérios clínicos, ou com 
pontuação ≥ 6, com base nos critérios clínicos e 
laboratoriais, são os que apresentam risco 
aumentado de evoluir para óbito. 
 
 
Idade <1 ano e >40 anos, anemia intensa, febre > 
60 dias, infecções, sepse, diarreia, icterícia, 
dispneia, reação neutrofílica, plaquetopenia, 
sangramentos, hemotransfusões e coinfecção por 
HIV/aids estão associados à maior chance de 
óbito por LV. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela 
identificação do parasita em tecidos ou por 
métodos sorológicos, sendo também importantes 
exames laboratoriais inespecíficos para ajudar na 
identificação, no tratamento de complicações e 
na escolha do tratamento adequado. 
EXAMES INESPECÍFICOS 
Devem ser solicitados na admissão e no 
acompanhamento do paciente: hemograma 
completo, velocidade de hemossedimentação 
(VHS), creatinina, ureia, alanina aminotransferase 
(ALT), aspartato aminotransferase (AST), atividade 
de protrombina, albumina, globulina, fosfatase 
alcalina, bilirrubinas, amilase sérica, hemocultura, 
sumário de urina, urocultura, radiografia de tórax 
e eletrocardiograma. O teste de HIV deve ser 
sempre oferecido para pacientes com LV. 
Pancitopenia é um achado constante na LV, 
sendo necessá-rio estar atento para queda dos 
neutrófilos abaixo de 500/ mm3, situação em que 
o paciente deve ser conduzido como 
neutropênico febril. A inversão da relação 
albumina/globulina é também muito 
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característica na LV. É frequente a elevação da 
fosfatase alcalina, da desidrogenase lática (DHL), 
da AST e da ALT, acompanhadas ou não do 
aumento das bilirrubinas e/ou alargamento do 
tempo de protrombina. A elevação da amilase 
pode serum dos efeitos colaterais do uso do anti-
moniato de N-metilglucamina, medicamento que 
também pode estar associado com o 
alargamento do intervalo QT corrigido no 
eletrocardiograma. 
DETECÇÃO DO PARASITA 
A visualização direta de amastigotas por exame 
microscópico de aspirado de gânglios linfáticos, 
da medula óssea ou do baço é o teste de 
confirmação clássico para LV. Apesar de elevada 
especificidade, a sensibilidade de microscopia 
varia, sendo maior no baço (93 a 99%) do que na 
medula óssea (53 a 86%) ou linfonodo (53 a 65%). 
A punção esplênica requer maior habilidade e é 
mais sujeita a complicações graves. 
A detecção, em cultura, de parasitas no sangue 
ou em órgãos ou pela utilização de técnicas 
moleculares, como a reação em cadeia da 
polimerase (PCR), é mais sensível que o exame 
microscópico direto. 
DETECÇÃO DE ANTICORPOS 
Vários testes foram desenvolvidos para o 
diagnóstico da LV pela detecção de anticorpos 
anti-Leishmania. Uma limitação desses testes é 
que, mesmo após o tratamento, esses anticorpos 
permanecem detectáveis por tempo variável, 
inviabilizando seu uso como critério de cura ou 
para identificar casos de recidiva. Portanto, um 
resultado positivo, por si só, não autoriza a 
indicação de tratamento. Além disso, nas áreas 
endêmicas, muitos indivíduos apresentam 
anticorpos anti-Leishmania em decorrência de 
infecções assintomáticas (10 a 30%). Já nos 
imunodeficientes, podem dar resultados falso-
negativos conforme a intensidade de 
imunossupressão. Assim, é indispensável que a 
interpretação dos testes laboratoriais baseados na 
identificação de anticorpos seja sempre 
vinculada a uma suspeita clínica bem 
fundamentada de LV. 
Os testes sorológicos de imunofluorescência 
indireta, ensaio imunoenzimático (ELISA) ou 
Western blot usados no diagnóstico da LV 
mostraram boa acurácia nos estudos, mas são 
pouco acessíveis nos locais com poucos recursos. 
O mais usado em nosso meio é a 
imunofluorescência indireta, cujo resultado é 
expresso em diluições. Consideram-se como positi-
vas as amostras reagentes a partir da diluição de 
1:80. Nos títulos iguais a 1:40 em pacientes com 
clínica sugestiva de LV, recomenda-se a 
solicitação de nova amostra em 30 dias. 
Mais recentemente, tem se destacado a pesquisa 
de anticorpos contra a rK39 no diagnóstico da LV. 
O rK39 é uma repetição de 39 vezes de um 
aminoácido que é parte de uma proteína rela-
cionada com a cinesina da Leishmania chagasi e 
que é conservada no interior do complexo de L. 
donovani, o que explica sua elevada sensibilidade 
e especificidade. Trata-se de um teste rápido em 
fita, fácil de executar, de baixo custo e com 
sensibilidade e especificidade de 93,9% e 95,3%, 
respectivamente. 
TRATAMENTO 
O tratamento da LV consiste no uso de drogas 
específicas anti--Leishmania associadas com o 
tratamento precoce de infecções concomitantes, 
anemia e hipovolemia, além de um suporte 
nutricional adequado. Utilizados há mais de 70 
anos, os antimoniais estibogluconato de sódio e o 
antimoniato de N--metilglucamina ainda são o 
tratamento de primeira linha para a LV em muitos 
países. Posteriormente, surgiram como alter-
nativas o desoxicolato de anfotericina B, a 
anfotericina B lipossomal, o miltefosine (oral) e a 
paramomicina. 
O uso combinado de dois ou mais desses 
medicamentos vem sendo estudado como forma 
de enfrentar a crescente resistência do parasita, 
reduzir custos e a duração do tratamento. 
No Brasil, os dois medicamentos indicados para o 
tratamento da LV são o antimoniato de N-
metilglucamina e a anfotericina B lipossomal. 
Recentemente, o Ministério da Saúde deixou de 
indicar o uso do desoxicolato de anfotericina B 
para essa condição, com base no perfil de 
toxicidade desse fármaco. O antimoniato de N-
metilglucamina continua sendo a primeira opção 
para o tratamento da LV no Brasil. A anfotericina B 
lipossomal deve ser a primeira escolha para 
pacientes com LV que atendam pelo menos 1 dos 
seguintes critérios: 
• idade: < 1 ano ou > 50 anos; 
• escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-
laboratorial ≥ 6 (Tabelas 1 e 2); 
• insuficiência renal; 
• insuficiência hepática; 
• insuficiência cardíaca; 
• transplantados cardíacos, renais ou hepáticos; 
• intervalo QT corrigido no exame 
eletrocardiográfico maior que 450 ms; 
• uso concomitante de medicamentos que 
alteram o intervalo QT; 
• hipersensibilidade ao antimoniato de N-
metilglucamina ou a outros medicamentos 
utilizados para o tratamento da LV; 
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• infecção pelo HIV; 
• comorbidades que comprometem a imunidade; 
• uso de medicação que compromete a 
imunidade; 
• falha terapêutica ao antimoniato de N-
metilglucamina ou a outros medicamentos 
utilizados para o tratamento da LV; 
• gestantes. 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
 Infecções bacterianas 
Recomenda-se o uso de antibióticos em 
pacientes com LV nas seguintes situações: 
• neutropênicos com menos de 500 
neutrófilos/mm3 ; 
• quadro infeccioso definido ou pacientes com 
toxemia; 
• menores de 2 meses; 
Esquema empírico inicial: ceftriaxona 
isoladamente ou associada à oxacilina em casos 
de infecção de pele ou tecido celular subcutâneo 
ou nos neutropênicos graves. 
 Hemoderivados 
• Concentrado de hemácias: hemoglobina < 7 
g/dL ou hematócrito < 21% ou quando houver 
repercussão hemodinâmica. Volume: 10 mL/kg 
(peso até 30 kg) e de 300 mL se peso > 30 kg; • 
concentrado de plaquetas: plaquetopenia < 
10.000/mm3 associada a sangramentos. Dose: 
uma unidade para cada 7 a 10 kg de peso; 
• plasma fresco: sangramentos graves, com baixa 
atividade de protrombina. Dose: 10 a 20 mL/kg a 
cada 8 ou 12 horas; 
• fatores de estimulação de colônias de 
neutrófilos: restringir para pacientes gravemente 
neutropênicos, portadores de complicações 
infecciosas que não estão respondendo satisfa-
toriamente às medidas iniciais; 
• vitamina K: nos pacientes com icterícia, quando 
o tempo de atividade de protrombina estiver 
abaixo de 70%. Dose: 1 a 5 mg de vitamina K, por 
via EV, a cada 24 horas, durante 3 dias. 
CRITÉRIOS DE CURA 
São essencialmente clínicos. O desaparecimento 
da febre geralmente acontece por volta do 5o dia 
de medicação e a redução da 
hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras 
semanas. Ao final do tratamento, o baço 
geralmente apresenta redução de 40% ou mais 
em relação à medida inicial. A melhora dos 
parâmetros hematológicos (hemoglobina e 
leucócitos) surge a partir da 2ª semana. O 
aparecimento de eosinofilia é sinal de bom 
prognóstico. A eletroforese de proteínas se 
normaliza lentamente, podendo levar meses. O 
ganho ponderal do paciente é visível, com retorno 
do apetite e melhora do estado geral. O 
seguimento do paciente tratado deve ser feito 
aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento, e, na última 
avaliação, se permanecer estável, o paciente é 
considerado curado. As provas sorológicas não 
são indicadas para seguimento do paciente. O 
teste de Montenegro, que na doença é negativo, 
costuma ficar positivo após a cura. 
 
PREVENÇÃO 
As estratégias de controle da LV ainda são pouco 
efetivas e estão centradas no diagnóstico e 
tratamento precoce dos casos humanos, redução 
da população de flebotomíneos, eliminação dos 
reservatórios e atividades de educação em 
saúde. O controle químico por meio da utilização 
de inseticidas de ação residual da classe dos 
piretroides é a medida de controle vetorial 
recomendada. Coleiras impregnadas com 
deltametrina a 4% podem ser recomendadas 
como medida de proteção individual para os 
cães. A prática da eutanásia canina é reco-
mendada a todos os animais com diagnóstico 
confirmado. 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: PEDIATRIA, S.B. D. TRATADO DE 
PEDIATRIA, VOLUME 1. EDITORA MANOLE, 
2017. 9788520455869. SEÇÃO 14: 
INFECTOLOGIA, CAPÍTULO 19: LEISHMANIOSE 
VISCERAL