Leishmaniose Visceral

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Problema 4 – Intermediária Módulo XIV – Febre, Inflamação e Infecção 
Medicina – UNIME 
 
 
Introdução 
 
A leishmaniose é causada por um protozoário 
unicelular e intracelular obrigatório do gênero 
Leishmania e afeta principalmente o sistema 
reticuloendotelial do hospedeiro; 
As Leishmania produzem síndromes clínicas 
amplamente variáveis, que vão desde úlceras 
cutâneas autocuráveis à doença visceral fatal; 
Essas síndromes se encaixam em três grandes 
categorias: 
• Leishmaniose visceral (LV); 
• Leishmaniose cutânea (LC); 
• Leishmaniose da mucosa (LM). 
 
Aspectos patológicos 
 
As reações teciduais consequentes à infecção por 
leishmanias viscerotrópicas, refletem várias escalas 
do espectro no qual os sistemas micro e macrofágico 
são capazes de destruir os parasitas até onde as 
lesões crônicas se estabelecem; 
De modo geral, as descrições histopatológicas da 
leishmaniose visceral referem-se ao 
comprometimento do sistema fagocítico 
mononuclear, além de depleção de linfócitos nas 
áreas T dependentes do baço e de gânglios linfáticos; 
O fígado pode apresentar padrões morfológicos 
variados de reatividade que refletem tanto o tipo de 
resposta do hospedeiro à infecção como à duração 
da doença: 
• Padrão típico: acentuada hipertrofia e 
hiperplasia das células de Küpffer, com 
parasitismo e infiltrado linfo-
histioplasmocitário portal e intralobular, 
presentes na fase de doença plenamente 
manifesta; 
• Padrão nodular ou involutivo: agregados 
de linfócitos, macrófagos e plasmócitos nos 
lóbulos hepáticos e nos espaços portais com 
raras amastigotas; é o quadro visto nos casos 
oligossintomáticos e nos indivíduos já 
tratados, e representa a resposta tecidual 
para controlar a infecção; 
 
 
• Padrão fibrogênico: ampliação do espaço 
de Disse com a proliferação sinusoidal de 
fibras reticulínicas e feixes colágenos; 
observado na doença de longa duração ou 
após o tratamento; 
• Padrão cirrótico: a fibrose hepática 
intralobular difusa (cirrose de Rogers), é 
raramente registrada no Brasil; 
Nos pulmões, pode encontrar pneumonia intersticial 
e focos de fibrose septal, mas é relatada com 
pequena frequência. 
Nos rins, pode ocorrer comprometimento 
glomerular discreto, com hiperplasia e hipertrofia do 
sistema retículo-endotelial, configurando-se uma 
glomerulite, com depósitos de IgG, IgM, 
fibrinogênio e complemento; 
• Descreveu-se em humanos nefrite 
intersticial aguda do tipo celular 
(mononucleares); 
Também se descreve na LV humana 
comprometimento da mucosa jejunal, com presença 
de formas amastigotas em macrófagos em 
associação com infiltrado inflamatório mononuclear 
e discreta proliferação fibrosa do interstício, 
encontrando-se ocasionalmente micro-ulcerações da 
mucosa; 
 
Quadro clínico 
 
 A apresentação mais comum da LV é um 
aparecimento abrupto de febre moderada a alta 
associada a calafrios; 
• A febre pode continuar por várias semanas 
com intensidade decrescente, e o paciente 
poderá ficar afebril por um curto período 
antes de um novo episódio de febre; 
O baço poderá estar palpável por volta da segunda 
semana da doença e, dependendo de sua duração, 
poderá ficar bastante aumentado; 
• A hepatomegalia aparece em seguida; 
A linfadenopatia é comum na maioria das regiões 
endêmicas do mundo exceto na Índia; 
Os pacientes perdem peso e se sentem fracos, e a 
pele desenvolve gradualmente manchas escuras 
devidas à hiperpigmentação, mais facilmente 
observadas em indivíduos de pele morena; 
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A anemia aparece precocemente e pode se tornar 
grave o suficiente para levar à insuficiência cardíaca 
congestiva; 
• Na doença avançada, a hipoalbuminemia 
pode se manifestar como edema pedal e 
ascite; 
Episódios de epistaxe, hemorragias da retina e 
hemorragia digestiva estão associados à 
trombocitopenia; 
Infecções secundárias como sarampo, pneumonia, 
tuberculose, disenteria bacilar ou ameboide e 
gastrenterite são eventos comuns; 
• Herpes-zóster, varíola, bolhas na pele e 
escabiose também podem ocorrer; 
Quando não tratada, a doença é fatal para a maioria 
dos pacientes, incluindo 100% daqueles também 
infectados pelo HIV; 
 
Diagnóstico 
 
A demonstração de amastigotas em esfregaços de 
aspirados de tecido é o padrão-ouro para o 
diagnóstico da LV; 
• A sensibilidade dos esfregaços esplênicos é 
>95%, enquanto os esfregaços de aspirados 
de medula óssea (60-85%) e de linfonodos 
(50%) são menos sensíveis; 
Algumas técnicas sorológicas são atualmente usadas 
para detectar anticorpos contra Leishmania; 
• O ELISA e o teste com anticorpo de 
fluorescência indireta (IFA) são feitos em 
laboratórios sofisticados; 
Na prática clínica, usa-se um rápido teste 
imunocromatográfico baseado na detecção de um 
antígeno recombinante (K39r) por anticorpos; 
• O teste requer apenas uma gota de sangue 
ou soro retirado da ponta do dedo, e o 
resultado poderá ser lido em 15 minutos; 
A sensibilidade do teste rápido (TDR) com K39r em 
indivíduos imunocompetentes é de cerca de 98%, e 
sua especificidade é de 90%. 
O PCR pode distinguir entre as principais espécies 
de Leishmania que infectam humanos; 
Quanto ao diagnóstico diferencial, a LV é facilmente 
confundida com a malária; 
• Outras doenças febris que se parecem com a 
LV incluem febre tifoide, tuberculose, 
brucelose, esquistossomose e 
histoplasmose; 
A esplenomegalia devida à hipertensão portal, a 
leucemia mieloide crônica, a síndrome de 
esplenomegalia tropical também podem ser 
confundidas com a LV; 
A ocorrência de febre com neutropenia ou 
pancitopenia em pacientes de uma região endêmica 
sugere um diagnóstico de LV; a 
hipergamaglobulinemia em pacientes com doença 
crônica reforça o diagnóstico; 
 
Tratamento 
 
A internação está indicada a todos os pacientes com 
a forma grave de LV; 
• Com alterações laboratoriais que podem ser 
consideradas como fatores de mau 
prognóstico em decorrência de risco de 
infecção ou sangramento, como leucopenia 
menor que 1.000/mL ou neutropenia grave 
(menor que 500/mm3 ) e plaquetopenia 
abaixo de 50.000/mL; 
Outros achados laboratoriais que também indicam 
gravidade são: 
• Hemoglobina sérica < 7 g/dL; creatinina > 
2x o valor de referência; atividade de 
protrombina < 70%; bilirrubina total acima 
dos valores de referência, AST/ALT > 5x o 
limite superior da normalidade, albumina < 
2,5 mg/mL, além de exame radiológico de 
tórax sugestivo de pneumonia. 
Drogas Antimonial pentavalente 
A possibilidade de tratamento com os compostos 
antimoniais, inicialmente usados na leishmaniose 
tegumentar, reverteu o prognóstico da doença que 
frequentemente era fatal; 
Atualmente, existem duas apresentações do 
antimonial pentavalente, o estibogluconato de 
sódio, usado em países de língua inglesa, e o 
antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®), 
empregado na França e no Brasil; 
• A ação dos antimoniais contra Leishmania 
não é bem conhecida, mas acredita-se que 
atuem no mecanismo bioenergético das 
formas amastigotas por meio de glicólise e 
beta-oxidação, que ocorrem nas organelas 
denominadas glicossomas; 
• Outro mecanismo aventado é o de ligação 
com sítios sulfidrílicos, deflagrando a morte 
desses protozoários; 
Atualmente, a apresentação do Glucantime® é em 
frascos de 5 mL, contendo 81 mg de Sbv (antimônio 
pentavalente) por mL; 
• A dose para tratamento deve ser calculada 
com base no conteúdo de Sbv em cada 
ampola, nunca ultrapassando a dose de três 
ampolas/dia, ou seja, 15 mL/dia; 
 
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• A dose recomendada para o tratamento da 
LV é de 20 mg/kg/dia de Sbv por 20a 40 
dias, sendo o tempo médio de tratamento de 
28 dias; 
As contra-indicações ao uso dos antimoniais são: 
gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias e 
hepatopatias; 
Quanto às nefropatias, deve ser ressaltado que os 
antimoniais pentavalentes não são dialisáveis, 
ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de 
creatinina rebaixado e, portanto, podendo levar a 
arritmias graves; 
Os efeitos adversos mais comuns apresentados pelo 
antimoniato de N-metilglucamina são: 
• Artralgia, mialgia, náusea, vômito, cefaléia, 
anorexia, aumento de transaminases, 
fosfatase alcalina, lípase e amilase, 
leucopenia, alargamento do intervalo QT e 
supra ou infra-desnivelamento do segmento 
ST; 
Outros efeitos colaterais menos frequentes são: 
• Aumento de uréia e creatinina, arritmia 
cardíaca, morte súbita e herpes-zoster; 
Antes da utilização do antimonial, devem ser 
realizados eletrocardiograma, dosagem sérica de 
uréia e creatinina, enzimas hepáticas e leucograma; 
• Durante o tratamento, o ECG deve ser 
realizado 2x por semana, e os demais 
exames, ao menos uma vez por semana; 
Anfotericina B 
Embora a utilização dos antimoniais pentavalentes 
tenha sido ampla e tenha modificado o panorama da 
doença em muitos países, incluindo o Brasil, a droga 
com maior potencial leishmanicida é a anfotericina 
B; 
Esta age sobre o ergosterol, esteróide da membrana 
de Leishmania, causando aumento de 
permeabilidade da membrana celular, promovendo 
influxo de íons e levando à morte do parasito; 
• Além da sua potência, é a droga com menor 
descrição de resistência até então; 
Ela ainda possui várias apresentações, sendo 
separadas em formulação convencional 
(desoxicolato) e formulações lipídicas, todas elas 
para aplicação intravenosa lenta; 
A formulação desoxicolato apresenta-se em frascos 
liofilizados com 50 mg de anfotericina, e a dose 
preconizada é de 0,5-0,7 mg/kg/dia ou 1 mg/kg em 
dias alternados até uma dose total entre 2 a 3 g, não 
ultrapassando a dose diária de 50 mg; 
• Infelizmente esse esquema apresenta alta 
toxicidade, sobretudo renal e outros efeitos 
adversos, como cardiotoxicidade; 
Os efeitos adversos mais comuns são aqueles que 
ocorrem durante a infusão da droga: febre, anorexia, 
náuseas, vômitos e flebite; 
• Esses sintomas devem ser corretamente 
manejados, uma vez que eles não contra-
indicam o uso da anfotericina; 
• Hipopotassemia e insuficiência renal são 
outras complicações muito frequentes com 
o uso da anfotericina; 
• Hidratação adequada e aplicação 
intermitente são formas práticas de tentar 
diminuir esses efeitos adversos; 
• Anemia, leucopenia e alterações cardíacas 
são outras complicações encontradas não 
infrequentemente; 
O monitoramento do tratamento deve consistir em 
dosagem, duas vezes por semana, dos níveis séricos 
de sódio, potássio, magnésio, uréia e creatinina, 
além da realização de hemograma e ECG; 
As formulações lipídicas são medicamentos mais 
recentes que foram modificações na apresentação da 
anfotericina original, com o intuito de diminuir os 
efeitos adversos, principalmente renais; 
Das que estão disponíveis no mercado, a mais 
estudada na LV é a anfotericina lipossomal 
(Ambisome®); 
• Apresenta-se em frascos-ampola com 50 mg 
de anfotericina e a dose preconizada varia 
conforme a região; 
• No Brasil, a dose empregada para o 
tratamento da LV é de 4 a 5 mg/kg/dia 
durante 5 dias; 
• O grande problema do Ambisome® diz 
respeito ao custo dessa droga; 
Outras drogas 
Uma droga que vem se tornando bastante atrativa no 
tratamento da LV em todo o mundo tem sido a 
miltefosina; 
É um quimioterápico, de apresentação oral, o que 
facilita muito o tratamento desses pacientes; 
A droga também parece ter poucos efeitos adversos, 
mas ainda precisa de mais estudos para determinar 
seus efeitos na LV brasileira; 
As diamidinas aromáticas, como a pentamidina, 
também são bastante eficazes no tratamento da LV; 
• A dose preconizada é de 4 mg/kg, 3x por 
semana, por 5-25 semanas dependendo da 
persistência do parasita no aspirado 
esplênico; 
Os eventos adversos mais descritos são: náuseas, 
vômitos, cefaléia, hipoglicemia, hipotensão durante 
a infusão, aumento de uréia e creatinina, síncope, 
diabetes, leucopenia, pancreatite e alterações 
inespecíficas do segmento ST e da onda T; 
Problema 4 – Intermediária Módulo XIV – Febre, Inflamação e Infecção 
Medicina – UNIME 
É contra-indicada para gestantes, portadores de 
diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática, 
doenças cardíacas e crianças com peso < 8 kg; 
Co-infecção Leishmania-HIV 
O tratamento utilizado na infecção com HIV tem 
sido semelhante ao indicado para a LV em 
imunocompetentes; 
A droga de escolha é o Glucantime®, na dose de 20 
mg/kg/dia, sem limite máximo diário, durante 4 
semanas, período que pode ser prolongado 
dependendo da resposta; 
Segundo dados da literatura, estima-se que 83% dos 
pacientes que terminam o tratamento apresentam 
melhora do quadro; 
Critérios de cura 
Observa-se o desaparecimento da febre já nos 
primeiros dias após a introdução da terapêutica 
específica; 
Progressivamente o paciente melhora o estado geral, 
ocorre aumento do apetite e ganho de peso; 
A recuperação das alterações hematológicas pode 
ser acompanhada observando-se inicialmente 
tendência à normalização do número de plaquetas e 
de leucócitos; 
• Progressivamente há melhora da anemia; 
O paciente apresenta, durante o tratamento, 
involução progressiva da hepatoesplenomegalia; 
Há regressão mais lenta do fígado do que do baço e, 
na maioria das vezes, ocorre a regressão total da 
visceromegalia após o tratamento específico; 
A albumina eleva-se com a melhora clínica do 
doente mesmo durante o tratamento, e a 
hipergamaglobulinemia persiste por várias semanas 
ou até meses após a cura clínica; 
Embora o indivíduo seja considerado curado, a 
infecção pode ser reativada quando há 
imunossupressão, como na co-infecção Leishmania-
HIV; 
• A recidiva é considerada como o retorno dos 
sinais e dos sintomas da doença, assim como 
positivação de exame parasitológico antes 
de 12 meses de completado o tratamento; 
• A falha terapêutica é definida como a não-
melhora dos critérios clínicos e laboratoriais 
durante a reavaliação do paciente no 1º, 3º, 
6º e 12º mês de acompanhamento; 
 
 
 
 
 
 
Referências 
 
SUNDAR, S. Leishmaniose. In: KASPER, D. L., et 
al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2017. p. 5666-5687. 
 
AMATO, V. S.; TUON, F. F.; NICODEMO, E. L. 
Leishmaniose visceral. In: MARTINS, M. de A., et 
al. Clínica Médica – vol. 7. 2. ed. São Paulo: 
Manole, 2016. p. 495-506.