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1 2 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ........................................................................................... 3 O ALIMENTO E A SUA IMPORTÂNCIA .................................................... 4 A INFLUÊNCIA DA CULTURA NA ALIMENTAÇÃO .................................. 5 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL ...................................................................... 6 OBESIDADE NO BRASIL E NO MUNDO .................................................. 8 5.1 Fatores desencadeantes ................................................................... 10 5.2 Fatores de risco ................................................................................. 11 5.3 Fatores genético e ambiental ............................................................. 12 5.4 As estratégias de prevenção da obesidade .............................. 12 OBESIDADE COMO DOENÇA, CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, CONDICIONANTES E MEDIDAS PROPOSTAS ...................................................... 14 6.1 Tratamento ......................................................................................... 16 ATENÇÃO NUTRICIONAL PARA OBESIDADE EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ............................................................................................................... 17 7.1 Instrumentos para avaliação nutricional ......................................... 18 7.2 Ações do profissional nutricionista ..................................................... 20 OBESIDADE NA ESCOLA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ................................................... 22 8.1 Ações de educação alimentar e nutricional na prevenção da obesidade e na recuperação da saúde de escolares ............................................................. 25 AMAMENTAÇÃO COMO ESTRATÉGIA DE CONTROLE DE OBESIDADE INFANTIL ...................................................................................................................Err o! Indicador não definido. 9.1 Alimentação complementar.................. Erro! Indicador não definido. 3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 35 4 INTRODUÇÃO Prezado (a) aluno (a)! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. BONS ESTUDOS! 5 O ALIMENTO E A SUA IMPORTÂNCIA Fonte: alimentacaosaudavel40.com Todos os alimentos são combustíveis do corpo, aquilo que mantém o complexo sistema “homem” em funcionamento, ou seja, imprescindível para a manutenção da vida. As civilizações mais avançadas da história sempre tiveram uma atenção especial em relação ao alimento, pois tinham noção de que este era determinante para o sucesso ou fracasso ao longo de suas jornadas diárias. A título de exemplo, o famoso imperador romano Tibério afirmava que o homem quando alcançava a idade de trinta e cinco anos não necessitaria mais de auxílio médico, pois em razão de, em tese, já conhecer de modo superior o seu corpo não haveria tal necessidade, e que o homem nesta faixa etária já teria uma dieta vital que possibilitaria a prevenção e recuperação de eventuais doenças relacionadas ao orgânico (SILVA, 2017). É muito válido perceber que há muito tempo, o alimento já era de suma importância, e não é difícil relacionar essa atitude dos romanos em relação à alimentação como uma das causas para o longo sucesso e hegemonia do império romano, pois estes possuíam um estilo de vida refinadíssimo. No âmbito biológico, o sujeito que gasta calorias constantemente apenas pelo ato de estar vivo, deve ter constantemente energia suficiente para manter o seu organismo em perfeito funcionamento, pois caso contrário as funções vitais deixam de ser exercidas com precisão até a morte do sujeito. A alimentação é extremamente importante para o ser 6 humano, tanto no âmbito biológico, quanto no metafísico, pois possibilita ao indivíduo nutrir-se ao passo que se bem gerida a sua dieta pode chegar a um imenso universo de prazer (SILVA, 2017). A INFLUÊNCIA DA CULTURA NA ALIMENTAÇÃO Fonte: 3.bp.spot.com Existe também um aspecto cultural no ato de comer, a título exemplo, diversos povos divinizavam alguns alimentos e não se atreviam a comer outros em base aos seus aspectos culturais, religiosos, etc. Não é que tais posicionamentos culturais e religiosos sejam ruins em si, no entanto, o ser humano possui uma lógica ínsita ao seu próprio projeto dado pela natureza e que informa a todo momento aquilo que é mais otimal ao sujeito, e que na Ciência Ontopsicológica é denominado Em Si ôntico. Portanto, a utilização dessa lógica natural como critério para a escolha e preparação do alimento, com base nas percepções estudadas no item anterior, é mais coerente com a lógica humana e possibilita ao sujeito maior satisfação e ganho energia no ato de alimentar-se. Atualmente se verifica um grande consumo de comidas industrializadas em especial os chamados fast food de massa, não porque se trata de uma comida extremamente nutritiva ou porque traz um prazer imenso aos indivíduos que comem, mas sim em razão de uma cultura alicerçada em um grande apelo midiático. Com base nesse 7 quadro grande parte dos seres humanos tem a sua alimentação norteada pelas mídias de massa e não mais auscultam o seu próprio organismo com a finalidade de saber qual o melhor alimento para consumir naquele determinado momento. O critério deixa de ser interno e passa a ser externo. O público infantil e adolescente é o mais suscetível aos apelos promocionais de propaganda e publicidade que envolve uma série de alimentos como biscoitos, refrigerantes e alimentos semi prontos industrializados (AMARAL, 2016). A Ciência Ontopsicológica, em base às suas mais variadas aplicações, após anos de experimentação e codificação do seu método, também evidenciou que existe um critério de natureza que também pode ser utilizado para se perceber de modo mais exato as informações no processo de alimentação. Também no interior do comer existe uma arte, um espírito, um refinamento de intelecto superior. Dentro dessa experiência, é notável a presença do campo semântico. Além do alimento, é importante com quem se come, porque, junto ao outro, eu convivo o outro. O campo semântico em relação faz presente o outro dentro mim e eu dentro dele. Muitos alimentos não podem ser bons se cozinhados por uma pessoa que não está em forma, porque pode não ter a arte da proporção alimentar, a graça do Em Si ôntico, e da mesma forma não se pode gozar comendo com quem não tem a veste branca do gosto (MENEGHETTI, 2012, p. 27). ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Fonte: tribunadeituverava.com.br 8 Para além do conceito de alimentação saudável, alguns documentos da saúde passaram a adotar o conceito de alimentação adequada e saudável, dialogando com a política de segurança alimentar e nutricional, que se refere à adequação cultural, social, econômicada alimentação, e não apenas nutricional (BRASIL, 2014). A promoção da alimentação adequada e saudável é um dos componentes da promoção da saúde e abarca medidas de incentivo, apoio e proteção, que visam a difundir informações, facilitar e proteger a adesão a práticas alimentares saudáveis, como a rotulagem nutricional obrigatória, os guias alimentares e a regulamentação da publicidade de alimentos (BRASIL, 2012). Quanto à regulamentação da publicidade de alimentos, ainda não houve êxito, a despeito dos esforços da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), uma vez que esse tipo de medida se opõe aos interesses da indústria de produtos processados e ultraprocessados, que tem forte poder de influência nas decisões políticas. As medidas menos conflitivas são os acordos voluntários para redução dos teores de sal, gorduras saturadas e açúcar dos processados, previstos no Plano Nacional para Enfrentamento das DCNT, que propõem “parcerias” com a indústria de alimentos e sugerem que voluntariamente sejam evitadas as propagandas de alimentos não saudáveis, o que é bastante improvável (BRASIL, 2011). O guia alimentar de 2006 destaca o risco da ingestão de alimentos com elevada densidade energética e altos teores de gorduras, açúcar e sal na configuração da obesidade e DCNT. O documento já pautava o conceito de segurança alimentar e nutricional e recomendava medidas destinadas a afetar o “ambiente obesogênico”, como a regulamentação da publicidade de alimentos. O guia alimentar de 2014 reconfigura o setor saúde na abordagem da questão alimentar, pois amplia o diálogo entre SUS e SISAN, considera a promoção da alimentação adequada e saudável como parte da construção de um sistema alimentar “social e ambientalmente sustentável” e destaca condicionantes da alimentação, desde a produção até o consumo. Suas recomendações baseiam-se em uma classificação de alimentos segundo o grau de processamento , sugerindo que se limite o consumo de alimentos processados e se evite o consumo de ultraprocessados . Essas novas recomendações introduzem um forte elemento de confronto com a indústria de alimentos, como sugerem alguns enunciados do documento, tais como: 9 “alimentos ultraprocessados tendem a afetar negativamente a cultura, a vida social e o ambiente” (p. 45); “evite alimentos ultraprocessados” (p. 50). Além disso, o guia alimentar pode qualificar as medidas voltadas para mudanças nas decisões individuais ao considerar que “recomendações sobre alimentação devem levar em conta o impacto das formas de produção e distribuição dos alimentos sobre a justiça social e a integridade do ambiente” (p. 18). Portanto, o documento promove uma inflexão na abordagem das questões alimentares no âmbito do SUS (BRASIL, 2014). Em termos de propostas intersetoriais para o ambiente escolar, destacam-se o Programa Saúde na Escola, que envolve os Ministérios da Educação e da Saúde e prevê ações de avaliação antropométrica, promoção da segurança alimentar e nutricional, de práticas corporais e de atividade física, que podem ser estratégicas no enfrentamento da obesidade (BRASIL, 2007) e a Portaria Interministerial nº 1.010/2006 (BRASIL, 2006), que institui diretrizes para a alimentação saudável nas escolas da rede pública e privada. OBESIDADE NO BRASIL E NO MUNDO Fonte: bariatricaemetabolicabh.com.br Segundo a Associação Brasileira de Estudos Sobre Obesidade (ABESO, 2017) a obesidade é um problema de saúde mundial que atinge um número significativo da população trazendo patologias secundárias crônicas, tanto em adultos como em crianças. Suas causas estão relacionadas a fatores genéticos e ambientais, com 10 tratamentos complexos. Os problemas de obesidade estão cada vez mais frequentes em crianças desde a primeira fase nutricional, o que vem chamando a atenção de especialista e da própria população já que a obesidade infantil estende na fase adulta desencadeando patologias crônicas, estudos mostram que algumas dessas patologias já são frequentes na infância como diabetes, hipertensão e até problemas cardíacos. (DESAI, JELLYAM, RON, 2015). Aliado aos problemas de ordem patológica a obesidade traz consigo problemas ligados a questões psicológicas, sociais e econômicas, considerando o exposto o trabalho de conclusão de curso pretende compreender estas questões buscando responder quais as principais características da obesidade no período infantil. A transição nutricional é o processo caracterizado pela progressiva diminuição dos índices de desnutrição e aumento do excesso de peso na população, causada por alterações no estilo de vida, sobretudo nos hábitos alimentares e prática de atividade física, os quais determinaram mudanças importantes no perfil de saúde da população brasileira (SOUZA et al, 2010). A obesidade, principal consequência desse fenômeno, representa um dos principais fatores de risco para doenças e agravos como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, entre outras (FISBERG et al, 2016; SOUZA et al, 2010). Atualmente, observa-se uma disseminação do excesso de peso, independente de classe social, gênero e idade. É ainda mais alarmante o crescente número da obesidade infanto-juvenil. No Brasil, uma em cada três crianças, entre 5 e 9 anos, apresentam excesso de peso. Durante o crescimento e desenvolvimento, existem inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade, como o peso elevado ao nascer, ausência do aleitamento materno, alimentação complementar inadequada, sedentarismo e, até mesmo, o excesso de peso dos pais (ABESO, 2016). Tais fatores, associados a um ambiente obesogênico, o qual inclui aspectos predisponentes (socioeconômico, estilo de vida, disponibilidade de alimentos) inseridos no contexto familiar, são apontados como as possíveis causas da obesidade (CAMARGO et al, 2013; FISBERG et al, 2016). A modificação deste cenário é possível através de estratégias de prevenção e intervenção com enfoque nos fatores de risco modificáveis (RODRIGUES, ALVES, AMORIM, 2015). As ações devem ser fundamentadas 11 na promoção de estilos de vida saudáveis (alimentação adequada e atividade física regular) e prevenção e tratamento dos problemas de saúde decorrentes, com oferta de apoio social e atividades interativas (FISBERG et al, 2016; MASSABKI et al, 2016; RODRIGUES, ALVES & AMORIM, 2015). As estratégias de prevenção são urgentes e necessitam de abordagem ainda na infância, pois hábitos adquiridos nessa idade tendem a continuar durante a vida adulta (COSTA et al, 2012). Porém, uma vez diagnosticado com obesidade, o tratamento deve ser realizado precocemente, pois apresenta maior taxa de sucesso e eficiência na redução do risco de desenvolvimento de DANT’s (MASSABKI et al, 2016). 5.1 Fatores desencadeantes As causas e origem da obesidade ainda não estão totalmente respondidas, entretanto, existe um consenso na literatura de que fatores como genética, fenótipo, questões relacionadas a estilo de vida podem influenciar no desencadeamento da obesidade. As causas da obesidade podem ser multifatoriais estando envolvidos fatores genéticos e ambientais como ilustra a Figura (STARC E STREL, 2010). Na Figura é possível observar que os fatores predominantes das obesidades são divididos em fatores ambientais e genéticos, a partir destes fatores outros fatores secundários devem ser melhores estudos e observados, como questões hormonais, aspectos psicológicos, sociais, econômicos, sedentarismo entre outros. Segundo a autora existem evidências de que os fatores genéticos podem modular a resposta do organismo de acordo comas mudanças dos fatores ambientais, como por exemplo, as dietas e atividades físicas (NEJAR et al, 2019). 12 Fonte: STARC E STREL (2010) 5.2 Fatores de risco Os fatores de risco para desenvolvimento de obesidade na infância são: prematuridade, bebês pequenos para idade gestacional (PIG), bebês grandes para idade gestacional (GIG), filhos de mães diabéticas, pais obesos, interrupção precoce do aleitamento materno e introdução inadequada da alimentação complementar, com oferta de alimentos ricos em gorduras e açúcares e o uso de leite de vaca antes de um ano de idade (WEFFORT; LAMOUNIER, 2017). Além dos determinantes biológicos, a forte influência do ambiente no desenvolvimento da obesidade infantil também deve ser considerada, e medidas que incidam no ambiente alimentar devem ser desenvolvidas e apoiadas. 13 5.3 Fatores genético e ambiental Os fatores genéticos correspondem de 24% a 40% da variância determinando fatores como taxa de metabolismo basal, em resposta a superalimentação. As mudanças de comportamento e alimentares bem como a vida sedentária podem atuar nos genes de susceptibilidade sendo um dos responsáveis pelo crescimento da obesidade mundial (SANTOS E RABINOVACH, 2011). Fatores resultantes de complexos poligênicos em ambientes obesogênicos, para os autores o mapa gênico da obesidade humana encontra-se em permanente processo de evolução, de acordo com a identificação de novos genes e regiões cromossômicas associadas com a obesidade (POSTON, 2016). Embora os fatores genéticos possam influenciar a susceptibilidade ao ganho de peso, o consenso é que um estilo de vida sedentário, práticas alimentares inadequadas e mudanças na estrutura familiar contribuem para esta epidemia. A urbanização e outros fatores ambientais trazem mudanças profundas nos hábitos, especialmente no que se refere aos hábitos alimentares e à atividade física. No Brasil, a globalização econômica e de mídia contribuiu para mudanças significativas em relação à dieta (com uso mais difundido de alimentos processados e ultraprocessados em detrimento de preparações mais tradicionais) e de hábitos familiares, como realizar as refeições juntas e sem o uso de telas durante as mesmas (BOLLINI et al, 2019). 5.4 As estratégias de prevenção da obesidade Fonte: hipnoseclinic.com.br 14 A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a obesidade como uma epidemia mundial condicionada principalmente pelo perfil alimentar e de atividade física (WHO, 2000). Sua crescente prevalência vem sendo atribuída a diversos processos biopsicossociais, em que o “ambiente” (político, econômico, social, cultural), e não apenas o indivíduo e suas escolhas, assume um lugar estratégico na análise do problema e nas propostas de intervenções (SWINBURN et al, 2015). Contudo, parte dos desafios reside em compreender como esses múltiplos fatores interagem. Em 2006, no Brasil, foi instituído o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN) que organiza ações implementadas por diferentes ministérios, abarcando desde a produção até o consumo de alimentos. O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA), as Conferências Nacionais e a Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN) integram o SISAN. Entre 2011 e 2014, a CAISAN protagonizou a formulação do plano intersetorial de combate à obesidade, que subsidiou uma estratégia intersetorial que sistematiza recomendações para estados e municípios (BRASIL, 2014) As ações propostas demandam uma articulação dentro do SUS (intrassetorial) e entre o conjunto de ministérios que integram o SISAN (intersetorial). O diálogo entre instituições com práticas distintas implica um processo político e decisório complexo, atravessado por múltiplos conflitos de interesses (SCHUTZ & MIOTO 2010). Medidas que estimulem indivíduos a modificarem, por si sós, as suas práticas alimentares e de atividade física podem ser mais facilmente adotadas pelos governos, pois se alinham aos interesses e às estratégias de marketing da indústria de alimentos (BURLANDY et al, 2014). Por outro lado, medidas que visam às transformações nos “ambientes obesogênicos”, como a regulamentação da publicidade de alimentos, podem afetar os interesses comerciais. Ambas são igualmente importantes, mas sua operacionalização impõe desafios políticos e de gestão distintos (ROBERTO et al, 2015) 15 OBESIDADE COMO DOENÇA, CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS, CONDICIONANTES E MEDIDAS PROPOSTAS Fonte: encrypted A OMS define a obesidade como condição crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura que traz repercussões à saúde. Portanto, é categorizada, na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), no item de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas. No Brasil, diferentes documentos do governo seguem a definição da OMS e a concebem simultaneamente como doença e fator de risco para outras doenças, como condição crônica multifatorial complexa (BRASIL, 2014) e, ainda, como manifestação da insegurança alimentar e nutricional (BRASIL, 2013). Quanto aos fatores condicionantes da obesidade, nos documentos, destacam- se a alimentação rica em gorduras e açúcares e o consumo excessivo de alimentos ultraprocessados, associados à inatividade física, ainda que se reconheça a complexidade dos processos subjacentes (BRASIL, 2014). O diagnóstico do sobrepeso/obesidade vem sendo realizado por meio do índice de massa corporal (IMC), calculado como a razão da massa corporal pela estatura ao quadrado, concebido inicialmente para uso em adultos, pela sua associação com risco de adoecer e morrer, reiterando a obesidade como fator de risco especialmente para as DCNT. O IMC também é usado em crianças e adolescentes, idosos e gestantes. No Brasil, os critérios diagnósticos estabelecidos pela OMS foram incorporados à 16 vigilância alimentar e nutricional no âmbito do SUS. Não obstante seu emprego disseminado internacionalmente, o IMC não mede a composição corporal, portanto, parece haver inconsistência quanto a sua aplicabilidade para diagnosticar uma doença caracterizada por acúmulo de gordura. Os dados de estudos populacionais vêm demonstrando alta especificidade, mas baixa sensibilidade do IMC no diagnóstico de obesidade 20,49. Evidências apontam para a necessidade de se desenvolver curvas dos componentes da composição corporal para o diagnóstico clínico e epidemiológico do estado nutricional (WELLS, 2014). No entanto, seu uso como critério para identificar sobrepeso/obesidade como fator de risco para DCNT, e não de diagnóstico nutricional per se, ainda parece ser adequado, particularmente em serviços de saúde. No âmbito do SUS, em 2006, a publicação de um Caderno de Atenção Básica específico sobre o tema enfatizou aspectos individuais tanto na configuração do problema quanto no seu enfrentamento, mas também sugeriu estratégias coletivas de promoção da alimentação saudável BRASIL, 2006. Outros documentos do Ministério da Saúde reforçam a abordagem assistencial e individualizada (BRASIL, 2012). Em 2014, um novo Caderno de Atenção Básica detalhou a construção da linha de cuidado para obesidade no âmbito da atenção básica e, secundariamente, destacou ações de promoção da saúde (BRASIL, 2014). A análise dos Cadernos de Atenção Básica e dos documentos publicados nesse intervalo de tempo indica uma preocupação crescente do Ministério da Saúde em organizar ações de enfrentamento da obesidade na atenção básica. Desde 2007 foram publicadas portarias que pautam a organização da linha de cuidado e estabelecem critérios para o serviço de assistência de alta complexidade para os pacientes com sobrepeso e obesidade, incluindo a garantia do tratamento cirúrgico. Ainda que o recurso à cirurgia possa reforçar o enfoque patológico e curativo, essa alternativa de tratamentopassou a ser um direito no âmbito do SUS (BRASIL, 2013). Sem desconsiderar a importância de medidas individualizadas, reconhece-se que determinados segmentos que conformam o complexo industrial da saúde têm forte peso de influência no processo decisório governamental. Portanto, a medicalização da obesidade deve ser analisada à luz desse contexto de disputas de interesses em torno dos recursos públicos. 17 Ampliar a concepção restrita da obesidade como doença e propor medidas ambientais têm se tornado um imperativo diante da baixa resolutividade das intervenções focadas apenas no corpo e no atendimento individualizado. Estratégias que ultrapassem o âmbito de ação do setor saúde são necessárias, dadas as dificuldades em universalizar medidas individualizadas (como intervenções cirúrgicas), além dos limites que os próprios indivíduos enfrentam para modificar suas “escolhas” pessoais (alimentares ou de prática de atividade física) em contextos adversos à adoção de práticas saudáveis. Nesse sentido, a abordagem da obesidade na perspectiva da promoção da saúde contribui para pensar o problema em uma ótica referenciada não apenas na doença e no tratamento (ROBERTO et al, 2015). 6.1 Tratamento Segundo Pettigrew e Moreira (2011), um dos enfrentamentos na linha de cuidados contra a obesidade desde 2007 tem sido o uso de procedimentos cirúrgicos em nível de assistência de alta complexidade. No âmbito do SUS a obesidade tem seu caráter patológico o que garante o acesso embora nem sempre isso se verifique Em casos de obesidade infantil o tratamento ainda se evidencia pela reeducação alimentar com o auxílio assistido de medicamentos específicos. A educação da obesidade precisa ser analisada de forma complexa em torno dos recursos públicos o que pode impactar no tratamento correto e adequado da patologia (GÓMEZ, 2011). Uma medida para se alcançar uma resolutividade sobre a obesidade infantil é a ampliação do conceito ambiental, ultrapassando os limites de assistência no setor de saúde integrando as capacidades de escolhas individuais saudáveis tirando a obesidade do foco da doença passando a trabalhar uma visão mais consciente tanto dos hábitos alimentares, pratica de exercícios regulares, qualidade de ar e água saudáveis, entre outros fatores ambientais (LOPES, 2015; MEDEIROS, 2018). Embora tenha-se uma linha de cuidado no setor de saúde pública a obesidade infantil ainda é um desafio no que se refere a uma solução padronizada ou estratégica. O sedentarismo infantil é o maior registrado na história, as inovações tecnológicas e questões relacionadas a urbanização trouxeram um novo estilo de vida não somente 18 ao homem adulto, mas também a criança dentro de toda sua faixa etária (LOPES, 2010). ATENÇÃO NUTRICIONAL PARA OBESIDADE EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Fonte: manaus.am.gov.br A atenção nutricional compreende os cuidados relativos à alimentação e nutrição de promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos, os quais devem estar associados às demais ações de atenção à saúde do SUS para indivíduos, famílias e comunidades, contribuindo para a conformação de uma rede integrada, resolutiva e humanizada de cuidados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013; SPINA et al, 2018). No âmbito da atenção básica em saúde (ABS) as ações de alimentação e nutrição são de responsabilidade da Estratégia Saúde da Família (ESF) e visam à ampliação da qualidade dos planos de intervenção, em especial as doenças e os agravos não transmissíveis no crescimento e desenvolvimento na infância, na gestação e no período de amamentação, evidenciando que a promoção de práticas alimentares saudáveis configura em um item importante para a segurança alimentar e nutricional, tornando-se essencial à população em todas as fases da vida (MANCUSO et al, 2012). 19 Para o desenvolvimento da atenção nutricional na ABS, as equipes de referência deverão ser apoiadas por grupos de multiprofissionais, a partir de um processo de matriciamento e clínica ampliada, com a participação de profissionais nutricionistas cujos deverão instrumentalizar os demais profissionais para o desenvolvimento de ações integrais nessa área, respeitando seu núcleo de competências (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Organizar a atenção nutricional na ABS de forma interdisciplinar é uma medida importante para contribuir com a prevenção e o controle da obesidade e, assim, reduzir as chances do adoecimento e morte na população. (ARAÚJO et al, 2019). 7.1 Instrumentos para avaliação nutricional Desde 2008, a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) disponibiliza os formulários de marcadores de consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN WEB), permitindo a avaliação da alimentação da população brasileira na rotina da Atenção Básica (BRASIL, 2015). Os instrumentos para avaliação da dieta devem considerar a extensa variabilidade da ingestão alimentar dos indivíduos e grupos humanos, e a preferência pelo QFA baseia-se no baixo custo e na praticidade de obtenção e análise das informações (SCHENEIDER, 2016). A pirâmide alimentar é um instrumento educativo cujo foi muito utilizado pelos profissionais de saúde, entretanto, desde o lançamento do Guia Alimentar, em 2014, a concepção da distribuição diária dos gêneros no formato da pirâmide tornou-se obsoleta. O Guia é uma ferramenta de múltiplas facetas na promoção da alimentação adequada e saudável, possuindo tanto um caráter pedagógico, com orientações claras sobre um consumo promotor de saúde e nutrição, quanto político, tendo em vista que evidencia e defende que para o acesso à alimentação adequada, são necessárias decisões políticas de promoção e proteção de um sistema alimentar saudável e sustentável (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). A orientação alimentar realizada com embasamento científico caracteriza-se como uma conduta ética do profissional de saúde, o qual pode contribuir 20 positivamente para o empoderamento e a autonomia das pessoas quanto às escolhas alimentares condizentes com a saúde e nutrição desejada. O uso de equipamentos antropométricos pelos profissionais, é importante para conhecer o perfil de nutrição individual e coletiva, pois possibilita a avaliação da composição corporal, o diagnóstico do risco ou do agravo nutricional em todas as fases do ciclo de vida e, portanto, orientam a conduta na atenção nutricional (ARAÚJO et al, 2019). Segundo Ferreira (2015), a antropometria é considerada um procedimento não invasivo, de baixo custo e 'fácil' operacionalização e padronização, apresentando boa precisão e acurácia. O paquímetro é um instrumento importante para acompanhar a composição corporal e avaliar o crescimento, sendo muito adotado para medir pacientes acamados e a estatura de crianças (MELO et al, 2014). Nascimento et al, (2017), avaliando a cobertura do Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), confirmaram a predominância de informações para o público materno-infantil em detrimento das outras faixas etárias. Destacam que tal perfil de cobertura poderia ser considerado consonante em contextos de altas prevalências de desnutrição infantil, mas é incoerente com o atual cenário de aumento da obesidade, sobretudo entre adolescentes e adultos. O rastreamento das morbidades da obesidade deve ser realizado desdea primeira consulta. Os exames bioquímicos poderão ser solicitados tanto para o acompanhamento do tratamento, quanto para finalizar a investigação. A monitoração constante dos pacientes contribuirá para o diagnóstico precoce e o tratamento das morbidades associadas, melhorando o prognóstico de adultos com excesso de peso (WAYHS, 2011). O nutricionista é o mais habilitado para elaborar, em acordo com o usuário, um plano alimentar adequado a cada caso. Como responsável pelo diagnóstico e tratamento de distúrbios nutricionais, cabe a ele adotar alternativas viáveis para guiar os pacientes em direção a uma vida saudável. Ao estabelecer metas coerentes, viáveis e sustentáveis, o nutricionista deve valorizar outras funções do alimento além de nutrir e tratar agravos; ao promover atitudes alimentares saudáveis, deve também primar pelo prazer do indivíduo, tendo como base o conhecimento científico (ARAÚJO et al, 2019). 21 Programas de tratamento interdisciplinar efetivo para a obesidade são necessários para desencadear mudanças de concepções e condutas no indivíduo, principalmente, no relacionado a fatores modificáveis, como a regularidade da atividade física, hábitos alimentares saudáveis e atividades de lazer. 7.2 Ações do profissional nutricionista Fonte: encrypted O nutricionista é um dos profissionais que compõem a equipe do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) e nela deve desenvolver ações de promoção de práticas alimentares saudáveis, cabendo ao mesmo atuar de forma efetiva sobre os agravos e distúrbios alimentares e nutricionais cujos acometem a população em todas as fases da vida. A alimentação é um fator determinante da saúde, com isso é primordial a assistência nutricional no âmbito da ABS (BRASIL, 2010). As ações do nutricionista NASF, baseiam-se nas diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) e buscam desenvolver estratégias junto aos outros profissionais do NASF e às equipes de ESF, para intensificar e qualificaras ações colaboradoras com práticas alimentares saudáveis, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território adstrito (RECINE E VASCONCELLOS, 2011). O nutricionista, por ser o único capacitado por meio de formação acadêmica e possuidor de conhecimentos específicos da área, vai oferecer as devidas 22 prescrições nutricionais, adaptando-as para as condições de cada família, se tornando um profissional fundamental para o modelo de atenção à saúde no Brasil (TAVARES et al, 2016). Assim, socializar o conhecimento com um profissional da área de nutrição sobre os alimentos e realizar ações promotoras da segurança alimentar e nutricional torna-se essencial à população (MANCUSO et al, 2012). Ações de promoção e educação em saúde são consideradas como atribuições compartilhadas por todos os membros das equipes da Atenção Básica (AB) (BRASIL, 2010), e devem ser pautadas não apenas pelo setor saúde, mas compartilhado por outros setores comprometidos com a temática (BRASIL, 2014). Nesse cenário, a Educação Alimentar e Nutricional (EAN) coloca-se como importante e desafiadora estratégia relacionada à promoção e educação em saúde voltada para a temática do sobrepeso e obesidade. Com a publicação do ‘Marco de Educação Alimentar e Nutricional para as políticas públicas’, consolidou-se a orientação para a proposição de práticas elaboradas a partir de recursos educacionais problematizadores e ativos, reforçando o caráter transdisciplinar, intersetorial e multiprofissional da EAN. Essa perspectiva, que vem sendo gradativamente incorporada na AB, é destaque entre os esforços para o reconhecimento da complexidade da relação entre saúde, alimentação e nutrição (BRASIL, 2012). Sobre esse aspecto, tomando essa atribuição da AB no cuidado ao sobrepeso e obesidade, evidencia-se o convite para um olhar atento aos ambientes e territórios em suas potencialidades e fragilidades. Nesse sentido, os documentos oficiais têm destacado a importância da atenção às oportunidades geradas pela existência de equipamentos públicos (creches, escolas, centros de esporte e lazer, associações de moradores), sejam eles governamentais ou não, existentes em cada localidade, e a oportunidades de realização de ações intersetoriais (BRASIL, 2015). Dentre as questões do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), foram destacados seis capazes de contribuir com os debates sobre ações de promoção e educação em saúde no cuidado à obesidade. Nas duas questões referentes às ações educativas e promoção da saúde, os itens identificados como relevantes foram ‘alimentação saudável’ e ‘apoio ao autocuidado para doenças crônicas’. Considerando os dados nacionais, registra-se que 23 a resposta foi afirmativa para 70,2% das equipes com relação à ‘alimentação saudável’ e 68,7% para ‘apoio ao autocuidado para doenças crônicas’. A constatação de que cerca de 30% das equipes não aborda tais temas em ações coletivas é preocupante e revela a necessidade de reflexões e investigações que permitam mapear as barreiras e dificuldades para a efetivação dessas ações, que são preconizadas nos diversos documentos orientadores para atenção aos usuários com sobrepeso e obesidade (BRASIL, 2015). OBESIDADE NA ESCOLA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Fonte: escolaaed.com.br A alta prevalência do sobrepeso e da obesidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento é um desafio aos serviços de saúde pública, e reforçam a necessidade de implantação de novas estratégias preventivas, sendo as mais comuns o estímulo e oferta da prática da atividade física e a promoção de uma alimentação saudável (FRIEDRIC; SCHUCH; WAGNER, 2012; GUERRA; SILVEIRA; SALVADOR, 2015). Em geral, o sobrepeso e a obesidade na infância e na adolescência são fatores de riscos para a obesidade na idade adulta, e estão associados a diferentes doenças crônico-degenerativas (VITA; PINHO, 2012). 24 Segundo os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCNs) (BRASIL, 1997), a escola desempenha um papel importante na formação dos cidadãos para que o mesmo tenha uma vida saudável. A ideologia para o tema saúde no currículo da escola propõe a formação de protagonistas capazes de valorizar, discutir e contribuir na decisão relativa à saúde individual e coletiva. Em adendo, surge a importância da formação do aluno para cidadania ser direcionada a motivação para o cuidado com seu corpo e compreensão da saúde como direito e responsabilidade pessoal e social. Neste contexto, a educação física tem, dentre outras, a função de informar os alunos sobre diversos fatores interventores na saúde, e conscientizá-los a praticar atitudes mais positivas em relação à prática de atividades físicas e aos cuidados com o corpo. O comprometimento desta disciplina escolar com a promoção da saúde deve levar os alunos à prática e desenvolvimento de conhecimentos sobre a atividade física; deve conscientizar, acerca da sua importância e benefícios, possibilitando a identificação dos fatores que os impedem à frequente prática de exercícios; deve, ainda, desempenhar um papel na educação para a saúde dos alunos, com foco nas ações preventivas, complementando as ações curativas e de reabilitação (DARIDO, 2012). Estudo de Lenes et al. (2011) levantou informações sobre o percentual de escolares com sobrepeso e obesidade no ensino fundamental da rede pública, propiciando um espaço para inserção e discussãodo tema no contexto das aulas de Educação Física. Além disso, proporcionou alternativas de intervenção à disciplina, relacionando percepção e autoimagem corporal. A partir da pesquisa, elaborou-se um caderno de atividades, uma vez que há carência de material didático na disciplina. Foi observado que os hábitos alimentares inadequados e o sedentarismo estão diretamente relacionados a esses índices. Foi percebida a importância de incluir estudos acerca de sobrepeso e de obesidade, desde cedo nas escolas, com o objetivo de detectar as possíveis repercussões negativas sobre a saúde, o mais precocemente possível, e sugerir ações que possam auxiliar na promoção do bem-estar da criança e do jovem. Segundo os PCNs (BRASIL, 2008), o tema transversal saúde, quando trabalhado ainda nos anos iniciais da criança na escola, gera valores que proporcionam uma vida saudável. No âmbito da educação física, pode ser desenvolvido seguindo as 25 propostas do bloco de conteúdos de conhecimentos sobre o corpo e com aproximações da abordagem pedagógica que enfatiza a cultura corporal do movimento. Considerada uma abordagem pedagógica contemporânea da educação física, a saúde renovada tem sido criticada pelo excesso de preocupações com a aptidão física, não despertando a construção crítica dos alunos a respeito dos parâmetros da qualidade de vida e da saúde. Entretanto, as bases da cultura corporal do movimento fortalecem as dimensões conceituais de saúde, e objetivam contribuir com a transformação da escola em um ambiente saudável, ampliando a discussão da tendência higienista e favorecendo o combate à obesidade e sobrepeso (OLIVEIRA; MARTINS; BRACHT, 2015; FERREIRA; SAMPAIO, 2013). Nesse contexto, surgem propostas de as atividades práticas inseridas no currículo estarem dialogando com temas pertinentes à boa saúde para favorecer a inserção do tema sobrepeso e obesidade nas aulas. Como exemplos, podem ser citadas as atividades rítmicas e expressivas, as diferentes manifestações de ginástica e as lutas, pois podem ser utilizadas para gerar discussões sobre as relações entre gasto e consumo energético e suas verdadeiras contribuições com o emagrecimento e uma vida saudável, assim como os efeitos negativos do tempo de tela (tríade televisão- games-internet), que contribui com o aumento do sedentarismo (BRASIL, 1997; CARDOSO et al., 2014; VASCONCELLOS; ANJOS; VASCONCELLOS, 2013). Quanto aos esportes, existem muitas críticas para sua utilização de forma competitiva com ênfase no bom desempenho, o que favorece o afastamento de alunos menos habilidosos, mas, ao mesmo tempo, ser o conteúdo escolar apontado em estudos como o mais motivante e com contínua prática após a vida escolar (UNESCO, 2015; SILVA; SILVA, 2015). A UNESCO (2015), abordando sobre educação física de qualidade, cita a European Comission, apontando que, para tornar significativos os currículos de educação física para crianças e jovens do século XXI, teorias inovadoras de aprendizagem e novas percepções da disciplina devem ser consideradas, avaliadas e implementadas. De maneira em geral, as propostas observadas nos estudos selecionados em conjunto com diferentes possibilidades oriundas de aulas de educação física, ou mesmo de projetos elaborados pela escola, enriqueceriam as propostas de prevenção e combate ao sobrepeso e a obesidade. 26 8.1 Ações de educação alimentar e nutricional na prevenção da obesidade e na recuperação da saúde de escolares A educação alimentar e nutricional (EAN) se constitui em espaço privilegiado para ampliação do empoderamento das pessoas no que se refere à realização da Segurança Alimentar e Nutricional, a garantia do Direito Humano à Alimentação Adequada e a adoção de práticas alimentares saudáveis, na perspectiva da promoção da saúde e produção da co-responsabilização, da autonomia, do autocuidado, do reconhecimento da alimentação como direito social e do exercício da cidadania (GONÇALVES et al, 2017). A EAN não tem por finalidade prescrever formas adequadas de se alimentar, mas sim, ensinar a pensar certo a respeito da alimentação. Pensar certo não é transferir um conhecimento pronto e inerte sobre o que deve ser consumido, às vezes, desconexo com o cotidiano alimentar das pessoas, mas, procurar aproximar-se da realidade de vida e alimentação e reconhecer os aspectos afetivos, do valor dos rituais de comensalidade, das preferências e de todos os sentidos e significados que envolvem a alimentação (PAIVA, 2016). Na escola, a EAN é uma ferramenta que, se utilizada corretamente, contribui para a formação e consolidação de valores e atitudes relativas à alimentação para a promoção da saúde individual e coletiva. As atividades educativas no espaço escolar proporcionam a construção de novos conhecimentos por meio da associação do conteúdo ministrado em sala de aula com a realidade do meio e dos acontecimentos do dia a dia dos alunos (GONÇALVES et al, 2017). Dada a importância da EAN para a formação do hábito alimentar saudável, os currículos dos ensinos fundamental e médio deverão incluir o assunto educação alimentar e nutricional nas disciplinas de ciências e biologia, respectivamente. É o que estabelece o Projeto de Lei da Câmara (PLC) 102/2017 (LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCAÇÃO NACIONAL ATUALIZADA, 2017). Atuar com promoção da saúde nas escolas requer um trabalho coletivo e, portanto, o nutricionista deve reconhecer a importância de sua atuação, juntamente com os educadores e famílias, neste espaço, visto que uma de suas atribuições é cuidar da educação alimentar e nutricional da população infantil (MARTINS, 2010). 27 Neste contexto, a escola, como ambiente favorecedor da construção do conhecimento, tem papel fundamental na conscientização da comunidade escolar quanto ao consumo de alimentos saudáveis, visando a promoção e a manutenção da saúde. A prevenção visa à promoção e manutenção da saúde. Prevenir significa antecipar-se à sua ocorrência ou cuidar para que ela não aconteça. O processo de prevenção apresenta três fases: primária, realizar educação em saúde com os escolares evitando que a obesidade infantil aumente desordenadamente no ambiente escolar; secundária, efetuar ações de cuidado que evitem a evolução da obesidade infantil e o surgimento de doenças de base; terciária, há ações de reabilitação para prevenir complicações, cuidado da causa base e os efeitos da obesidade em crianças afetadas no ambiente escolar e familiar (CHAVES et al, 2011). Os programas educativos em saúde incluindo aqueles voltados para alimentação e nutrição, direcionados a escolares constituem uma das estratégias mais importantes para prevenir a obesidade na população infantil, uma vez que a cobertura no ensino fundamental é de praticamente 100% (KAIN et al, 2011). O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) existe desde 1955 (CARDOSO, 2014) e dentre as suas normativas atuais está a consideração de que as ações educativas devem ser “formativas”, de prática contínua e permanente, transdisciplinar, intersetorial e multiprofissional que objetiva estimular a adoção voluntária de práticas e escolhas alimentares saudáveis, que colaborem para a aprendizagem, o estado de saúde do escolar e a qualidade de vida do indivíduo” (VASCONCELOS, 2012). Essas ações têm como objetivo integrar a temática alimentação e nutrição no contexto escolar, enfatizando a alimentação saudável e a promoção da saúde, destacando a escola como um espaço que favorece a formação de hábitos saudáveis e à construção da cidadania. Ações com esta característica, quando incorporadas ao projeto pedagógico da escola permitem ao aluno apropriar-se de conhecimentos sobre alimentação e nutrição que podem ser levados por toda vida (MARTINS, 2010). 28 8.2 Alimentação saudável no ambiente escolar Fonte: encrypted-tbn0.gstatic.com Embora falar arespeito das práticas pedagógicas, na Educação Infantil, relacionadas à alimentação saudável não seja uma reflexão simples, o ambiente escolar, por ser o lugar em que a criança passa maior parte do seu dia, torna-se eficaz para se desenvolver ações sobre a promoção de hábitos saudáveis. Para que isso seja possível e para que se fortaleça o vínculo positivo entre a educação e a saúde, deve ser promovido um ambiente saudável, de modo a melhorar a educação e o potencial de aprendizagem, ao mesmo tempo que se promove a saúde. De acordo com o que é apresentado no Plano Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), como elemento de humanização das práticas de saúde, A alimentação expressa as relações sociais, valores e história do indivíduo e dos grupos populacionais e tem implicações diretas na saúde e na qualidade de vida. A abordagem relacional da alimentação e nutrição contribui para o conjunto de práticas ofertadas pelo setor saúde, na valorização do ser humano, para além da condição biológica e o reconhecimento de sua centralidade no processo de produção de saúde (BRASIL, 2013, p. 22). Nessa perspectiva, o ambiente escolar é um ótimo lugar para que a criança aprenda a desenvolver hábitos saudáveis, visto que é onde ela passa a maior parte do dia. Ademais, esse é um espaço no qual atividades voltadas ao tema podem gerar grande repercussão para todos os envolvidos, isto é, não somente para com alunos, mas, também, com os adultos, a fim de que eles desenvolvam hábitos saudáveis de 29 igual modo. Conforme apresentado por Foschiera e Tessaro (2011, p. 122), “a ecopedagogia pode ser um dos caminhos que o educador tem à sua disposição para a reaproximação do natural, da vida e da reconstrução do futuro”. Assim sendo, a implementação do tema alimentação saudável no currículo das escolas tem de ser vista com muita atenção, uma vez que é necessária e primordial. A formação e a adoção dos hábitos saudáveis deve ser estimulada em crianças, pois é durante os primeiros anos de vida que ela estará formando seus hábitos, por exemplo, alimentares e de atividade física. Dessa forma, torna-se imprescindível a promoção de uma educação que envolva aspectos relacionados à saúde, a fim de que os estudantes possam estipular e manter tais práticas ao longo de suas vidas ‘ A escola e o educador, de forma lúdica, necessitam ajudar a criança a reconhecer as suas necessidades e a identificar suas preferências alimentares. Uma das metodologias que pode ser adotada é a construção de uma horta escolar, a qual, “é uma estratégia de educar para o ambiente, para a alimentação e para a vida, na medida em que oportuniza que tais princípios sejam colocados em prática e incorporados à formação dos cidadãos em idade escolar”. Segundo Foschiera E. e Foschiera L. (2014, p. 77), “a produção de alimentos ecológicos/orgânicos passa a ganhar cada vez mais destaque, porque é realizada com a mínima agressão ambiental. Além disso, se os processos sociais, culturais e ambientais são coerentes e adequados, além de gerar produtos saudáveis, tendem a ser mais equilibrados e duradouros ao longo do tempo, trazendo maior segurança Alimentar e Nutricional para muitas gerações.” O cuidar e o educar necessitam estar juntos na Educação Infantil, para beneficiar o processo contínuo de desenvolvimento integral da criança. De acordo com o Referencial Curricular Nacional para a Educação Infantil (RCNEI), o desenvolvimento integral depende tanto dos cuidados relacionais, que envolvem a dimensão afetiva e dos cuidados com os aspectos biológicos do corpo, como a qualidade da alimentação e dos cuidados com a saúde, quanto da forma como esses cuidados são oferecidos e das oportunidades de acesso a conhecimentos variados (BRASIL, 1998, p. 24). Assim, para fortalecer o vínculo entre a educação e a saúde, deve-se promover um ambiente saudável, melhorando a educação e o potencial de aprendizagem, ao mesmo tempo que se promove a saúde (BRASIL, 2013). 30 Através dos benefícios de uma alimentação saudável, na Educação Infantil, os professores cuidam e educam as crianças, tornando-se os principais parceiros do incentivo à saúde e do desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. A escola é um lugar de educação e cuidado, onde os professores têm comprometimento com as crianças que estão ao seu redor. Desse modo, o profissional, tendo um olhar panorâmico da situação, deve estar sempre atento às necessidades dos estudantes e estar disposto a ajudá- los. Os educadores precisam ter cuidado para que suas práticas sejam naturais, de forma que o cuidar e o educar caminhem juntos, a fim de estabelecer a identidade e a autonomia da criança. AMAMENTAÇÃO COMO ESTRATÉGIA DE CONTROLE DE OBESIDADE INFANTIL Fonte: yimg.com Segundo o Ministério da Saúde, o aleitamento materno exclusivo é recomendado até os seis meses de vida e o aleitamento materno misto até os dois anos de idade ou mais, fato que vem sendo considerado como fator protetor para a obesidade infantil. (BRASIL, 2012). O aleitamento materno traz inúmeros benefícios para o bebê e para a mãe. Para o bebê reduz a mortalidade infantil, protege contra doenças respiratórias, diminui as chances de doenças gastrointestinais, infecções, alergias, 31 promove o desenvolvimento cognitivo e intelectual, proporciona benefícios imunológicos, e aumenta o vínculo mãe-bebê. Para as mães, a amamentação é fator de proteção contra câncer de mama e de ovário, é método contraceptivo, protege contra diabetes e obesidade, auxilia no retorno ao peso anterior da gestação mais rápido. Além desses benefícios, o aleitamento materno também contribui para a economia dos gastos financeiros da família. (LIBRELÃO, 2017). Mesmo com tantos benefícios do aleitamento materno, ainda hoje, no Brasil, a prevalência dessa prática é baixa, apenas 41% dos lactentes recebem aleitamento materno exclusivo (AME) até os primeiros seis meses de vida. Müller et al, (2014), além 2014 realizou um estudo com 6.397 crianças das cinco regiões do país, com o objetivo de analisar a prevalência do excesso de peso infantil e fatores associados. Segundo Müller et al, (2014), a duração média do AME no Brasil é de 120 dias, e apenas 24% da amostra recebeu AME durante os primeiros seis meses de vida, sendo constatado a prevalência de 36% maior de excesso de peso nas crianças que foram amamentadas até 120 dias, comparadas às que receberam AME por período superior à 120 dias (LIBRELÃO, 2017). Nos primeiros meses de vida, a amamentação possui papel fundamental de diminuir a chance de desenvolvimento de sobrepeso e obesidade na infância. Segundo Librelão (2017), na infância, as chances de adquirir excesso de peso são duas vezes maiores em crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por um mês, comparadas com crianças que foram amamentadas exclusivamente com leite materno por seis meses, comprovando que quanto maior o período de aleitamento materno exclusivo, maior é a proteção contra a obesidade. A composição exclusiva do leite materno está associada a um “imprinting” metabólico, que é um fenômeno através do qual uma experiência nutricional precoce, atua durante um período crítico e específico do desenvolvimento e acarreta um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do indivíduo, podendo predispor a determinadas doenças (SILVA, 2018). Por ser uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido, e possuir uma composição única com hormônios e células, o leite materno está envolvido nesse fenômeno, alterando o número e/ou tamanho dos adipócitos e induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. É possível que crianças 32 alimentadas ao seio materno desenvolvammecanismos eficazes para regular sua ingestão energética e, crianças que recebem fórmulas industrializadas podem ter estes mecanismos prejudicados favorecendo o desenvolvimento de sobrepeso e promovendo uma ingestão excessiva de leite e/ou prejudicando o desenvolvimento dos mecanismos de autorregulação. O aleitamento permite à criança controlar a quantidade do leite consumido, baseado no controle da saciedade interna. As crianças que mamam em mamadeiras podem ser influenciadas a terminar o conteúdo desta, mesmo quando já atingiu a saciedade, perdendo a habilidade de autorregular a ingestão energética (PASTORELLI, 2013). Os componentes hormonais do leite materno também são fatores que protegem contra o desenvolvimento a obesidade. A leptina, hormônio que promove a saciedade, controla a ingestão energética; a adiponectina atua no aumento de gasto energético, no acúmulo do excesso de gordura corporal, e possui ação anti- inflamatória. Alguns estudos recentes também indicam que a resistina e a obestatina também podem interferir na obesidade. A resistina atua na regulação do metabolismo em crianças, e as que ingerem fórmulas infantis possuem maiores concentrações. Já a obestatina, com seu efeito anorexígeno, atua sobre a função endócrina e sobre a glicemia (LIBRELÃO, 2017). Além disso, a liberação de hormônios pancreáticos e intestinais em crianças alimentadas com leite materno e com fórmula infantil é bastante distinta. Os lactentes que recebem fórmula infantil possuem um maior consumo de proteínas, fato que também é um dos mecanismos responsáveis pelo risco aumentado de obesidade nessas crianças, pois essa ingestão proteica excessiva para a necessidade metabólica aumenta a secreção de insulina e do fator de crescimento I. O aumento da concentração plasmática de insulina estimula a captação da glicose pela célula e inibe a lipólise, contribuindo, assim, para o acúmulo de tecido adiposo-subcutâneo (SILVA, 2018). A falta de conhecimento sobre os benefícios da amamentação, o retorno ao trabalho, introdução de outros alimentos antes do período de seis meses de vida, o uso de chupeta e de mamadeira são fatores que influenciam diretamente para a ocorrência do desmame precoce. Com a mudança do perfil da sociedade moderna, em que a mulher alcançou sua independência, tem-se o retorno ao trabalho das mães cada 33 vez mais cedo, sendo um fator que contribui para o desmame precoce (ALGARVES, 2015). Entendendo os mecanismos de interferência positiva do leite materno face ao risco de excesso de peso infantil, é necessário que essas informações sejam difundidas para que a amamentação não seja interrompida. Medidas de promoção da saúde devem ser realizadas desde o pré-natal, enfatizando os benefícios do aleitamento materno tanto para a mãe como para o filho. Alimentação adequada, bem como procedimentos para a manutenção do aleitamento materno para as mulheres que precisam retornar ao trabalho devem ser transmitidas às nutrizes, bem como o não uso de chupetas e mamadeiras, de introdução precoce de alimentos, de fórmulas infantis, podendo assim aumentar o período de amamentação e diminuir as chances de desenvolvimento de obesidade (LIBRELÃO, 2017). A família deve ser uma aliada, mantendo e estimulando uma alimentação saudável e balanceada, além de promover uma prática regular de atividade física por todos da família. Deve-se ter um controle rigoroso das horas de sono e do tempo em que a criança pode se submeter à televisão e jogos eletrônicos. O leite materno é fundamental para o desenvolvimento adequado e saudável dos recém-nascidos, proporciona vantagens a curto e longo prazo, e o ideal é que apenas esse alimento fosse ofertado durante os primeiros seis meses de vida, visando todos os seus benefícios, incluindo a proteção contra a obesidade infantil. A prevenção e o tratamento da obesidade infantil alcançam melhores resultados quando envolvem toda a família e uma equipe multidisciplinar, com médico, psicólogo, nutricionista, educador físico (BRASIL, 2015). 9.1 Alimentação complementar Para oferta de adequada alimentação complementar, deve-se oferecer quantidades corretas de macronutrientes (carboidrato, proteína e lipídeos) e micronutrientes (zinco, ferro, vitamina A, cálcio, vitamina C e ácido fólico). Vale lembrar que os alimentos devem ser livres de contaminação (biológica, química e/ou física), serem de fácil consumo e aceitação, preço acessível e comuns na alimentação da família. Estudos do Ministério da Saúde (MS) apontam frequência na inadequação da 34 alimentação no primeiro ano de vida, principalmente em função da introdução precoce de alimentos como leite de vaca e sopas diluídas. Além disso, observa-se ofertas insuficientes de legumes e verduras e a presença de alimentos industrializados (ricos em carboidratos simples, lipídeos e sódio) e acréscimo de açúcares simples nas mamadeiras (CAETANO et al., 2010). A qualidade nutricional da alimentação complementar é influenciada por vários fatores, entre eles se destaca a interação materna, pois constitui um elemento fundamental nos cuidados com as crianças. Os cuidados da mãe são essenciais para a saúde da criança e podem sofrer influência da qualidade das informações em saúde, escolaridade, idade, aprendizado e as experiências maternas, bem como o tempo que a mãe tem para cuidar do lactente. As crenças e tabus maternos prejudicam a qualidade nutricional e alimentar da criança por limitarem o uso de alimentos, os quais são importantes para o seu desenvolvimento e crescimento. Além disso, as práticas alimentares da criança sofrem uma forte influência do ambiente familiar, por informações dadas pelos profissionais da saúde e também pela mídia (MARTINS; HAACK, 2012). A partir do sexto mês de vida, o leite materno não é mais suficiente para atender as necessidades nutricionais da criança e, portanto, é necessária a adição de alimentos complementares à rotina alimentar da criança. A justificativa para esta nova introdução de alimentos é que nesta idade as crianças já atingiram um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção), que permite que elas recebam outros alimentos além do leite materno ou artificial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). O alimento complementar que será oferecido para a criança deve ser qualquer alimento sólido ou líquido nutritivo e diferente do leite materno. Mesmo depois da adição do alimento complementar a criança deve continuar recebendo o leite materno, pois os demais alimentos são apenas para complementar o leite e não substituí-lo. Estes alimentos são divididos em duas categorias: alimentos transicionais – alimentos preparados e modificados exclusivamente para a criança para atender suas habilidades e necessidades e alimentos complementares – aqueles que não são modificados e que também são consumidos pelo resto da família, sem um nome 35 especifico, mas que podem ser chamados de alimentos familiares (MARTINS; HAACK, 2012). A alimentação inadequada nessa fase da vida pode levar tanto a desnutrição quanto ao sobrepeso/obesidade, sendo que ambos podem gerar deficiências nutricionais (BRASIL, 2009). O excesso de peso nem sempre está associado à saúde, visto que a ingestão de alimentos com alta densidade energética pode levar a deficiência de micronutrientes, além de aumentar a suscetibilidade para doenças crônicas não transmissíveis nos diferentes momentos do ciclo da vida, como diabetes, obesidade e doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013) 36 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS ABESO. 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