Faringite e Amigdalite

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Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
FARINGOAMIGDALITES VIRAIS E BACTERIANAS 
A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatinas é uma doença inflamatória da orofaringe, caracterizada por 
eritema e pela presença ou não de exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas. O acometimento agudo da orofaringe e das 
amígdalas é também conhecido como angina. 
Em relação à etiologia, podemos afirmar que os agentes virais (75%) e, menos comumente, os bacterianos, respondem pela 
maioria dos casos. Crianças menores de três anos raramente apresentam doença bacteriana 
ETIOLOGIAS 
VÍRUS 
Os principais vírus causadores de faringite são adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovrus, vírus sincicial respiratório, 
Epstein-Barr Vírus (EBV) e Herpes-Simplex Vírus (HSV). O rinovírus, o coronavírus, o parainfluenza e o influenza podem causar 
faringite, entretanto, nesses casos, a inflamação da garganta é acompanhada dos outros comemorativos de um resfriado 
comum. O adenovírus (agente da febre faringoconjuntival), o coxsackievírus A (agente da herpangina), o EBV (agente da 
mononucleose infecciosa) e o HSV produzem uma faringite com características mais específicas, como veremos adiante. 
Raramente, o HIV (a faringoamigdalite faz parte da síndrome de soroconversão) pode ser agente das faringoamigdalites. 
BACTÉRIAS 
Entre os agentes bacterianos, o estreptococo- -beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) é o agente 
mais importante na gênese da doença, principalmente na faixa etária compreendida entre 5-15 anos. Cerca de 15-20% dos 
casos de faringoamigdalite na faixa etária acima referida são provoca das pelo estreptococo. 
A escarlatina é uma síndrome clínica que congrega faringoamigdalite exsudativa e um exantema com aspecto de lixa, 
provocada pela produção de toxinas eritrogênicas estreptocócicas dos tipos A, B e C. As maiores preocupações dos pediatras 
em relação ao estreptococo são com as complicações em longo prazo, destacando-se a febre reumática pelo risco de provocar 
graves sequelas cardíacas. 
Outros agravos que não podem deixar de ser mencionados em relação à infecção são a glomerulonefrite pós-estreptocócica e 
as complicações supurativas (abscesso retrofaríngeo e abscesso periamigdaliano). Mais raramente, micro-organismos como o 
Streptococcus do grupo C, Mycoplasma pneumoniae e o Arcanobacterium haemolyticum encontram-se envolvidos em 
episódios de faringites em adolescentes e adultos jovens, simulando uma faringoamigdalite estreptocócica com exantema, 
semelhante ao da escarlatina. 
Nos adolescentes sexualmente ativos e em casos de abuso sexual na infância, não podemos afastar a possibilidade de faringite 
gonocócica (Neisseria gonorrhoeae), embora esta infecção seja na maioria das vezes assintomática ou oligossintomática. 
Devemos considerar o diagnóstico de difteria (Corynebacterium diphtheriae) em casos de faringite aguda com presença de 
membranas acinzentadas nas amígdalas e pila res, úvula. 
Cerca de 10-30% das crianças em idade escolar são carreadoras do estreptococo do grupo A na orofaringe de forma 
assintomática. A principal fonte de contágio são os pacientes sintomáticos, que transmitem facilmente a bactéria através da 
secreção nasal e da saliva (perdigotos). O contato próximo é o grande fator de risco para a transmissão, explicando o 
predomínio da doença no início do período escolar e em regiões de baixo nível socioeconômico, com aglomeração de pessoas. 
Vale frisar que o reconhecimento e o tratamento precoces da faringoamigdalite estreptocócica têm importante papel no 
controle da doença, já que, após 24-48h do início da antibioticoterapia, o paciente não mais elimina o agente. Sem tratamento, 
o contágio perdura algumas semanas além da fase sintomática 
CLÍNICA 
Semiologicamente, podemos dividir as faringoamigdalites de acordo com seu aspecto clínico em 
ERITEMATOSAS 
Apresentam-se com hiperemia e congestão da superfície tonsilar. A principal etiologia é viral. No sarampo, por exemplo, 
também verificamos um pontilhado branco-amarelado na mucosa jugal – conhecido como manchas de Koplik 
 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
ERITEMATOPULTÁCEAS 
Encontram-se hiperemia e edema associados a um exsudato amarelado não aderente nas criptas e na superfície tonsilar. 
Destacamos a faringite estreptocócica e faringite por EBV neste grupo. Lembrar que o Epstein-Barr vírus provoca, além da 
amigdalite, aumento importante das tonsilas, linfadenomegalia cervical, rash e esplenomegalia. 
PSEUDOMEMBRANOSAS 
Há formação de placas esbranquiçadas aderentes ao tecido amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato e úvula. Destaca-
se, neste grupo, a difteria, doença causada pelo Corynebacterium diphtheriae e de início insidioso com sintomas gerais, de 
febre, mal- -estar, cefaleia, astenia e dor de garganta. O exsudato é branco acinzentado e muito aderente. A tentativa de 
retirada provoca sangra mento abundante 
ULCEROSAS 
As úlceras podem ser do tipo superficial (vesículas), como ocorre na herpangina (causada pelo coxsackie A) e a angina 
her pética (Herpesvirus hominis). Ulcerações profundas são vistas na angina de Plaut- -Vincent (infecção por germes 
fusoespira lares, caracterizada por ulceração profunda unilateral e de odor fétido), na tuberculose, sífilis e imunodeficiências 
Entretanto, a divisão acima proposta não deve ser utilizada de forma absoluta. Sabe-se que vírus podem cursar com amigdalites 
eritematopultáceas (ex.: EBV e adenovírus) e infecções bacterianas com amigdalites apenas eritematosas 
INFECÇÕES VIRAIS 
ASSOCIADA AO RESFRIADO COMUM 
Nestes casos a faringite não costuma estar associada a dor intensa e odinofagia. Geralmente a criança apresenta dor de 
garganta moderada ou queixa- -se de “garganta arranhando e coçando”. Secreção nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre 
usualmente se encontram presentes, indicando o diagnóstico na maioria dos pacientes. No exame clínico, a faringe apresenta-
se eritematosa e edemaciada. Eventualmente, observamos exsudato no palato e nos folículos linfoides amigdalianos, 
indistinguíveis dos encontrados na doença estreptocócica. Os linfonodos cervicais podem estar aumentados e, às vezes, 
dolorosos, mas poliadenopatia é mais comum do que um único linfonodo doloroso. A fase crítica da doença dura em torno de 
24 horas e não persiste por mais de cinco dias. 
ADENOVÍRUS 
A faringite por adenovírus geralmente é mais intensa, com sintomas proeminentes de mialgia, cefaleia, calafrios e febre de 
mais de 38,3°C, que persiste por cinco a seis dias. A dor de garganta é importante e exsudatos amigdalianos e eritema de toda 
orofaringe são notados ao exame físico. Um achado muito sugestivo de infecção pelo adenovírus é a presença de conjuntivite, 
do tipo folicular, encontrada em até metade dos casos. Nesta situação, estamos diante da febre faringoconjuntival 
COXSACKIE A 
A infecção pelo vírus coxsackie A determina uma forma incomum de faringite: a herpangina. No exame físico, notamos 
pequenas vesículas (1 a 2 mm), localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos anteriores. As lesões geralmente se 
rompem e originam úlceras esbranquiçadas. As manifes tações incluem febre alta, dor de garganta e disfagia. Em alguns 
pacientes, um quadro de dor abdominal e anorexia pode ser semelhante ao de apendicite aguda. A infecção pode evoluir com 
miocardite. O coxsackie A-16 pode causar a síndrome mão-pé-boca. Nesta doença, além da faringotonsilite ulcerosa, existem 
lesões papulovesiculosas em mãos e pé 
EPSTEIN-BARR 
Dor de garganta ocasionada por uma amigdalite exsudativa ocorre em cerca de metade dos casos de mononucleose infecciosa 
pelo EBV. Febre, linfadenopatia cervical e esplenomegalia são encontradas e sugerem a presença desta infecção viral. Quando 
o diagnóstico não é realizado corretamente, a prescrição de ampicilina para uma suposta amigdalite bacteriana dá origem a 
um exantema típico em até 90% dos casos. A pesquisa do anticorpo heterófilo (pelo testede Paul-Bunnel ou Monotest) 
confirma os casos duvidosos nas crianças em idade escolar. Os sinais e sintomas agudos podem permanecer por até quinze 
dias; alguns pacientes referem fadiga no período convalescente, que pode durar por meses 
 
 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
FARINGITE ESTREPTOCÓCICA 
A faringite estreptocócica (figura 10) se inicia com queixas pouco específicas como 
cefaleia, dor abdominal e mal-estar, e a criança pode apresentar náuseas, vômitos e febre 
de até 40ºC. Algumas horas após, o paciente relata dor de garganta com intensidade 
variável 
O exsudato recobrindo as amígdalas pode ser evidente. O edema de úvula pode também 
ocorrer. A linfadenopatia cervical anterior ou submandibular (única) é precoce, e os 
linfono os aumentados são dolorosos 
 
O achado clínico de maior consistência para o diagnóstico é a presença de hiperemia das amígdalas e pilares amigdalianos, 
acompa nhada ou não de exsudato, associada a petéquias em palato mole. Outros dados que sugerem a angina estreptocócica 
são a idade entre cinco e 15 anos e a ausência de outras manifestações de acometimento do trato respiratório superior. A 
faringite estreptocócica é incomum em crianças com menos de três anos de idade. A doença tem um pico de incidência na 
faixa etária já citada, podendo, entretanto, ocorrer ao longo de toda a infância e vida adulta 
A principal complicação é a formação de abscessos peritonsilares e na parede lateral da faringe. A glomerulonefrite aguda e a 
febre reumática são sequelas conhecidas da infecção estreptocócica. Em crianças debilitadas pode haver formação de úlceras 
grandes e crônicas na faringe. A infecção por Streptococcus pyogenes produtor de toxina eritrogênica ocasiona a escarlatina, 
e a infecção não invasiva da faringe encontra-se associada à síndrome do choque tóxico estreptocócico 
A faringoamigdalite estreptocócica evolui quase sempre com resolução espontânea após 4-5 dias em média, mesmo sem o uso 
de antibióticos. Entretanto, a condição não é considerada benigna pelo risco, em torno de 3%, das complicações já citadas 
(Tabela 3) e grande transmissibilidade quando não tratada 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
O primeiro passo no diagnóstico de faringite aguda é diferenciar uma infecção viral de bacteriana, que muitas vezes (apenas 
pelo quadro clínico) pode ser difícil. O swab de orofaringe, seguido de cultura em ágar sangue, possui uma elevada 
especificidade e sensibilidade na identificação do Streptococcus pyogenes. Apesar dos resultados falso-positivos (ex.: crianças 
carreadoras sadias) e falso-negativos (ex.: coleta inadequada de material ou uso prévio de antibióticos) a cultura continua 
sendo o padrão- -ouro para o diagnóstico 
 
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Testes de detecção rápida de antígenos estreptocócicos (imunoensaio óptico e sondas de DNA com quimioluminescência), a 
partir de material colhido com swab, fornecem um resultado quase imediato. Esses métodos têm sido recomendados por 
muitos autores, embora não sejam realizados com frequência em nosso meio. Os testes apresentam uma elevada 
especificidade, mas sensibilidade limitada 
Testes de detecção rápida de antígenos estreptocócicos (imunoensaio óptico e sondas de DNA com quimioluminescência), a 
partir de material colhido com swab, fornecem um resultado quase imediato. Esses métodos têm sido recomendados por 
muitos autores, embora não sejam realizados com frequência em nosso meio. Os testes apresentam uma elevada 
especificidade, mas sensibilidade limitada 
O leucograma não diferencia com confiabilidade entre infecções bacterianas e virais, não sendo um dado laboratorial 
consistente. Em casos de infecção estreptocócica, leucocitose acima de 12.000 células/mm3 em geral é encontrada, porém 
não é específica. 
As sorologias virais não costumam ser solicitadas, a não ser em casos suspeitos de mononucleose infecciosa 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Apesar de muitos sinais e sintomas em comum, algumas infecções faríngeas infrequentes devem ser consideradas quando 
determinado quadro clínico se encontra presente. Entre os quadros virais, citamos a herpangina, a mononucleose infecciosa e 
a febre faringoconjuntival, já discutidas anteriormente 
A presença de membranas muitas vezes impõe um diagnóstico diferencial com a difteria. Geralmente a membrana diftérica é 
única e localiza-se também em áreas fora da amígdala, como a úvula e os pilares amigdalianos, enquanto o exsudato 
decorrente de infecção estreptocócica e associada à mononucleose infecciosa é múltiplo e restrito às amígdalas. A história 
vacinal é de grande valor no diagnóstico diferencial 
TRATAMENTO 
A maioria das faringites agudas é provocada por vírus e não necessita de terapia específica, à exceção da faringite por herpes-
simplex em pacientes imunossuprimidos, para os quais o aciclovir parenteral deve ser prescrito. A antibioticoterapia deve ser 
utilizada na angina estreptocócica. 
Mesmo iniciada dentro dos primeiros nove dias após início da faringite, o uso de antibióticos é capaz de prevenir o surgimento 
de febre reumática. Infelizmente, este efeito protetor não é observado na glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. 
Outras complicações que podem ser evitadas com os antimicrobianos são as supurativas, como os abscessos peritonsilares. 
Uma dúvida comum na prática de pediatras e clínicos é quando iniciar, ou mesmo se existe a necessidade de prescrever 
antibióticos para uma angina. Sabemos que faringites virais podem ocasionar exsudato sobre as amígdalas e 
proporcionalmente elas são bem mais comuns do que as bacterianas 
 
Atualmente, com os métodos rápidos de detecção de antígenos do estreptococo no material colhido por swab orofaríngeo, 
esta dificuldade, pelo menos na teoria, diminui bastante. Entre tanto, estes métodos não se encontram disponíveis em larga 
escala em nosso país. O uso seletivo de culturas de material obtido por swab de orofaringe é um procedimento clínico 
consagrado na literatura, embora tenha utilidade limitada devido à demora na obtenção de resultados. O período de 18 a 36 
horas para que as culturas se tornem positivas pode trazer mais desconforto para o paciente e prolongar sua evolução clínica 
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Na prática, muitos pediatras e clínicos iniciam antibiótico com base 
no aspecto das amígdalas, isto é, presença de exsudato purulento, 
somado a outros dados clínicos como febre alta e petéquias em 
palato. Muitas vezes, o simples passado de febre reumática é 
informação suficiente para, nos casos de dúvida, favorecer a 
prescrição. 
Na prática, muitos pediatras e clínicosiniciam antibiótico com base 
no aspecto das amígdalas, isto é, presença de exsudato purulento, 
somado a outros dados clínicos como febre alta e petéquias em 
palato. Muitas vezes, o simples passado de febre reumática é 
informação suficiente para, nos casos de dúvida, favorecer a 
prescrição. 
Com o início da terapia antibiótica, ocorre defervescência dentro das 
primeiras 24 horas. Gargarejos com solução salina e o uso de 
acetaminofen para o controle da dor e da febre são medidas úteis. 
Crianças que fazem faringotonsilites de repetição (> 7 episódios no último ano; > 5 episódios/ ano nos últimos dois anos; ou > 
3 episódios/ano nos últimos três anos) podem ser candidatas à realização de tonsilectomia/adenoidectomia.