Dengue

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Dengue
É um problema de Saúde Pública, cuja detecção precoce leva à redução da letalidade e mortalidade. Se faz necessário sempre a vigilância epidemiológica e ações preventivas. 
· É a arbovirose (doença causada por vetor) que mais causa problemas no mundo
· Vírus RNA, gênero flavivírus, família flaviviradae
· 4 sorotipos (no Brasil): DENV-1, DENV-2, DENV-3 E DENV-4
· Todos sorotipos podem causar doença grave 
· O paciente geralmente tem imunidade permanente ao sorotipo que causou da doença
· Circulando os 4 sorotipos: possibilidade de reinfecção aumenta
· A proporção de casos graves tende a aumentar a cada nova epidemia. – Devido à quantidade de sorotipos
· Período de Incubação (PI) – tem o contato com o vírus e aí manifesta: 2 a 12 dias (média: 5 a 6 dias)
· Transmissão: 1 dia antes do aparecimento da febre (pela corrente sanguínea para o mosquito) e vai até o 6ºdia da doença.
Dengue no mundo 
· De 50 a 100 milhões de infecções anuais 
· Fatores importantes 
· Globalização 
· Crescimento desordenado 
· Mudanças climáticas 
· Mudanças na atividade dos vetores, suas mutações genéticas e a ampliação de área atuante do vetor 
· Existência de criadouros
Arboviroses – introdução no Brasil
· Dengue – 1946/1986 (África)
· Chikungunya – 2014 (África e Ásia)
· Zika – 2015 (Ásia)
Aedes aegypti: um mosquito, três doenças: dengue, Chikungunya, zika
Possíveis criadouros do Aedes aegypti
· Bebedouro
· Vaso de planta 
· Vaso sanitário 
· Torneiras
· Geladeira que faz acúmulo de água
· Ar-condicionado
· Calhas
· Ralos
· Lixeiras
É um problema de saúde pública, mas parte de uma consciência individual e coletiva.
Dengue
Dengue sempre é grave em situações de maior vulnerabilidade. Como:
· Gestação: infecções mais graves nas gestantes
· Maior susceptibilidade fetal à infecção congênita
· Imunossupressão fisiológica
· A dengue grave durante a gestação: óbitos materno, fetal e perinatal 1º Trimestre
· Complicações hemorrágicas: a infecção pela doença ocorre próximo ao parto e risco da criança nascer com a infecção
Mais grave também em crianças menores de 2 anos
Arboviroses – Transmissão 
A pessoa infectada é picada pelo mosquito que carreia o vírus dentro dele e, ao picar uma pessoa saudável, transmite o vírus para a mesma.
Dengue é uma doença dinâmica. Toda atenção é necessária! Porque o paciente pode passar por todas essas fases. Dengue grave é quando já tem instabilidade hemodinâmica, plaquetopenia... é a antiga “dengue hemorrágica”
Temos 3 fases: febril, crítica e de convalescência 
Dengue grave é onde já tem instabilidade hemodinâmina, sangramento e plaquetopenia importante. Era denominada como dengue hemorrágica, hoje já não se usa esta terminologia. Alguns médicos ainda utilizam esta nomenclatura, mas o conceito não existe. 
Nós temos 3 fases: febril, crítica e de convalescência
Fase febril 
Febre: inicio abrupto (aguda, mais alta)
Cefaleia
Mialgia e artralgia (muita)
Dor retrorbitária
Anorexia
Náuseas e vômitos
Exantema: maculo papular
Diarreia
Manifestações hemorrágicas (já pode ter)
Prova do laço positiva – importante para avaliar risco de gravidade
Leucopenia. – muitas vezes ainda não tem no início
Duração: 2 a 7 dias. Monitorização da defervescência da febre – porque é nesse momento que precisa ter mais atenção, tem maior risco de hemoconcentração, maior queda de plaquetas e, consequentemente, maior risco de sangramentos.
Não necessariamente o paciente vai passar por todas as fases. 
Fase Crítica
· Presente em alguns pacientes
· Evolução para as formas graves
· Medidas diferenciadas de manejo clínico – por isso é importante reconhecer em que momento o paciente se encontra
· Observação devem ser adotadas imediatamente.
· Início com a defervescência da febre: entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença (isso pode ser o surgimento de novos sinais de alarme)
· Surgimento dos sinais de alarme.
· Aumento da permeabilidade vascular
· Deterioramento clínico do paciente
· Evolução para o choque por extravasamento de plasma.
Sinais de alarme na dengue – SABER PARA A VIDA – FUNDAMENTAL!!!!
a. Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
b. Vômitos persistentes
c. Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico) – distensão abdominal
d. Hipotensão postural e/ou lipotimia
e. Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal (maior chance de fazer hepatite aguda pela dengue)
f. Sangramento de mucosa – conjuntival, epistaxe, hematúria...
g. Letargia e/ou irritabilidade (principalmente em criança e idosos)
h. Aumento progressivo do hematócrito 
Queda abrupta de plaquetas já não é mais sinal de alarme, mas sim o aumento progressivo de hematócrito (desidratação – maior risco de extravasamento plasmático, ou seja, perda de líquido para o 3º espaço, consequentemente, o paciente pode entrar em choque). 
Fase Crítica 
Dengue Grave:
1. Extravasamento Grave do plasma
2. Choque (shock por dengue) angústia Respiratória: quatro ou cinco (com intervalo entre três a sete dias
3. Sangramento grave
4. Comprometimento grave de órgãos: dano hepático importante (AST o ALT>1000) – hepatite aguda, alteração da consciência, miocardite ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória, insuficiência renal... 
5. O extravasamento plasmático: aumento do hematócrito
6. Redução dos níveis de albumina e por exames de imagem.
O período de escape de plasma, clinicamente grave, normalmente dura de 24 a 48 horas
Melhor tratamento de dengue: hidratação! 
Sinais de choque na fase crítica 
Outras manifestações
Pode ter Guillain-Barré (2 até 4 semanas após o evento agudo)
· Encefalite 
· Meningoencefalite
· Mielite
· Miocardite
· Hepatite
História Natural da Dengue
Importante para entender o quadro clínico. 
A doença tem cerca de 10 dias de duração: nos primeiros 3 dias têm maior chance de fazer febre, nesse momento há o risco de desidratação, o hematócrito está normal. É o momento de maior viremia, por isso maior a febre; o tempo de febre dura de 3 a 4 dias. A partir do momento que para a febre, pode pela desidratação, evoluir com choque, pelo extravasamento plasmático, consequentemente, há aumento do hematócrito (desidratação) e diminuição da viremia, lesão de algum órgão, queda de plaquetas → fase crítica da doença. Claro que o paciente pode pular essa fase. Aumento do Hematócrito é o momento em que as plaquetas começam a cair (3º até o 7º dia – menor viremia, mas o paciente já pode ter o dano de algum órgão, com instabilidade hemodinâmica, ou às vezes queda de plaquetas mais abruptas e a hemoconcentração). 
O NS1 é o antígeno de superfície e pode ser solicitado até o 3º dia, antígeno que o vírus produz. 
Sorologia: a partir do 7º dia (começa a produzir IgM e IgG), efetivamente após 10º que têm a chance de positivar- antes disso (6º a 7º dia) não faz sentir pedir (principalmente nesses tempos em que pode confundir com os sinais de COVID). Se pedir no dia errado (antes) e vier só IgG positivo, pode ser de uma dengue passada.
Na fase de convalescência (reestabilizaçã): 6-7 dia: o líquido perdido para o 3º espaço é reabsorvido, queda de plaquetas, tem anticorpos IgM e IgG
Fase de recuperação 
· A reabsorção gradual de fluidos a partir dos espaços
extravasculares ocorre nas 48 a 72 horas seguintes (seja por hidratação vigorosa, seja por questão da doença mesmo)
· Estabilização hemodinâmica e melhora a diurese;
· Pode aparecer um exantema intenso – prurido, pode usar anti-histamínico
· Pacientes que passaram pela fase crítica: reabsorção
gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora
clínica.
· Complicações relacionadas à hiper hidratação (ascite importante, mais derrame pleural...)
· Infecções Bacterianas – maior risco, principalmente as pneumonias
Diagnóstico
· Sorologia: (ELISA): a partir do sexto dia do início dos sintomas
· Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT PCR e imunohistoquímica: até o quinto dia do início dos sintomas. – de preferência nos 3 primeiros
Fase crítica 
· Defervescência: melhora ou pioraclínica 
· Sinais de alarme: aumento da fuga do plasma
Sinais de Alarme 
Diagnóstico Diferencial 
Chikungunya não tem complicação hemorrágica, pode ter plaquetopenia sutil, tem artrite - artralgia, doença articular crônica – limitação para o paciente na vida diária, pouco risco de sangramento, pode fazer uma hiperemia conjuntival importante. 
Dengue: risco de sangramento, choque e risco de mortalidade.
Zika: Febre quase ausente, não tem risco de sangramento, exantema absurdo – no corpo inteiro, rápido, pode fazer hiperemia conjuntival – 80% dos casos assintomáticos. Além do maior risco de microcefalia durante a gestação. 
Não foi atualizado desde 2016.
Manejo Clínico
É importante saber os critérios, porque através deles que consegue sinalizar e classificar o paciente; logo saber como fazer o manejo. 
Se suspeita de dengue, o paciente já é A. 
O paciente tem algum fator de risco, alguma comorbidade (HAS, DM, idoso, obeso mórbido)? B
Sinais de alarme? C
Instabilidade hemodinâmica -> sinais de choque, D.
É importante numa suspeita de dengue: fazer uma boa anamnese clínica (de onde veio, onde foi) e no exame físico avaliar se tem algum rash cutâneo, exantema, sinais de sangramento, mas fazer aprova do laço.
Prova do Laço 
É um sinal de atenção! 
· Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela
fórmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60
mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de
pressão arterial é de 80 mmHg.
· Insuflar o manguito (até a PAM) e deixar até 5 minutos adultos
- 3 minutos em crianças
· Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado, no local com maior concentração, vai ser positivo se:
· 20 em adultos
· >10 em crianças
Quadro que precisa saber:
Suspeitou dengue? Já é grupo A de qualquer forma, se sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidade. Faz acompanhamento ambulatorial. 
Dengue sem sinais de alarme com condição especial, ou com risco social ou com comorbidade? Grupo B. Acompanhamento em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica. 
Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes? Grupo C. acompanhamento em leito de internação até estabilização
Dengue grave? Grupo D. acompanhamento em leito de emergência. 
Manejo Clínico
Grupo A: Caso Febril
Identificação
Febre associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
· Mialgia
· Artralgia
· Cefaleia
· Dor retro-orbitária
· Leucopenia
· Náuseas e/ou vômitos
· Exantema 
· Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço negativa) 
· Ausência de SINAIS DE ALARME
· Ausência de SINAIS DE CHOQUE
Avaliação clínica da dengue 
Exame clínico completo incluindo
· Busca por sinais de alerta
· Busca por sangramentos
· Prova do laço 
· Pressão arterial em duas posições 
Exames inespecíficos 
· Hemograma simplificado com resultado em até 24 horas para todos os suspeitos de dengue
Se todos os sinais de alerta forem negativos, realmente faz parte do grupo A e faz o tratamento a seguir. 
Tratamento 
· Hidratação oral (60-80 mL/kg/dia), pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral – nada de refrigerante, suco de caixinha... 
· Sintomáticos (paracetamol, dipirona ou anti-eméticos)
· Retorno para reavaliação no primeiro dia sem febre – pq na defervescência da febre é quando tem a maior hemoconcentração, plaquetopenia e há maior risco de sangramento. 
Orienta sobre os sinais de alerta, para, caso ocorram, retorne.
Grupo B: caso febril com fenômenos hemorrágicos na pele ou fatores de risco 
Identificação 
· Idem grupo A
· Presença de petéquias ou prova do laço positiva ou fatores de risco
· Ausência de SINAIS DE ALARME
· Ausência de SINAIS DE CHOQUE
Presença de fatores de risco
· Idade maior que 65 ou menor que 2 anos
· Gestantes
· Diabetes melitus
· Doenças cardiovasculares
· Outras doenças crônicas: consultar publicação referência do Ministério da Saúde 
Se já faz uso de AAS ou antiinflamatório, proscreve.
Manejo Clínico
· Hemograma completo para todos os pacientes – avaliar se começa a entrar em desidratação
· Liberar o resultado em até duas horas, no máximo quatro horas.
· Avaliar a hemoconcentração
· Observação até o resultado dos exames.
· Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames.
· Paracetamol e/ou dipirona
· Hematócrito normal: Tratamento em regime ambulatorial, reavaliação clínica laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme
· Não se automedicar.
Cartão ofertado pelo SUS, coloca o controle da PA, indicação de hidratação oral...
Grupo C: sinais de alarme presente e sinais de gravidade ausentes 
· Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
· Hipotensão postural e/ou lipotimia
· Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal
· Sangramento de mucosa
· Letargia e/ou irritabilidade
· Aumento progressivo do hematócrito 
Reposição volêmica com 10 mL/kg de soro fisiológico na primeira hora
Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas
· Hemograma completo. 
· Dosagem de albumina sérica e transaminases. 
· Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) 
· Ultrassonografia de abdome. 
· Outros exames: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TP e TTPA e ecocardiograma. 
· Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora
· Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). 
· Total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada
· Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes
· Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa)
Se houver melhora clínica e laboratorial após a fase de expansão, iniciar a fase de manutenção:
• Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.
Ex: 25 x 70 kg: 1750 ml SF0,9%
Se houver melhora iniciar segunda fase
• Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Grupo D: Dengue Grave
· Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias; pulso fraco e filiforme; enchimento capilar lento (>2 segundos); pressão arterial convergente (<20 mmHg); taquipneia; oliguria (<11,5 ml/kg/h); hipotensão arterial (fase tardia do choque); cianose (fase tardia do choque); acumulação de líquidos com insuficiência respiratória
· Sangramento grave
· Comprometimento grave de órgãos
Sinais de choque 
a) Taquicardia
b) Extremidades distais frias
c) Pulso fraco e filiforme 
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos)
e) Pressão arterial convergente (<20 mmHg)
f) Taquipneia
g) Oligúria (<1,55 ml/kg/h)
h) Hipotensao arterial (fase tardia do choque)
i) Cianose (fase tardia do choque)
· Reposição volêmica (adultos e crianças):
· Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
· Repetir fase de expansão até três vezes.
· Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
· Dosagem Hemograma (avaliar hematócritos e plaquetas), albuminasérica (ver questões de perda – hipoalbuminemia – maior risco de perda de líquido no 3º espaço) e transaminases (avaliar função hepática).
· Os exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell – avaliar derrame pleural) e ultrassonografia de abdome (ascite e até mesmo hepatomegalia).
· Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma (se risco de derrame pericárdico).
· Exames para confirmação de dengue isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença)
· UTI 
· Persistência do choque, deve-se avaliar:
· Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada, utilizar plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg)
· Usar coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora;
· Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque, investigar hemorragias e avaliar a coagulação;
· Hemorragia: transfundir concentrado de hemácias 
· Coagulopatias: plasma fresco, vitamina K endovenosa e crioprecipitado 
· Considerar a transfusão de plaquetas: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
· Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação;
· Redução na infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário.
· A infusão de líquidos deve ser interrompida:
-Melhora clínica, normalização do hematócrito, sem sangramentos, normalização dos sinais vitais, presença de diurese
Critérios de Internação Hospitalar
· Presença de sinais de alarme;
· Recusa a ingestão de alimentos e líquidos – precisa fazer a hidratação
· Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;
· Impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde;
· Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarinicos, crise asmática etc;
· Outras situações a critério clínico.
Critérios de Alta Hospitalar
· Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
· Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
· Ausência de febre por 48 horas;
· Melhora visível do quadro clínico;
· Hematócrito normal e estável por 24 horas;
· Plaquetas em elevação e (de preferência) acima de 50.000/mm3.
DENGUE – PRECISA SABER AS FASES (COMO SE COMPORTA EM CADA FASE, O QUE PEDE DE EXAME, SABER A CLASSIFICAÇÃO – MAIS IMPORTANTE)
Chikungunya
Aqueles que se dobram
Esse nome é derivado de um dos idiomas oficiais da Tanzânia, pela aparência curvada dos doentes com dor.
· Descrita pela primeira 1950: durante uma epidemia na Tanzânia
· Termo Chikungunya: aquele que se dobra
· Arbovirose, RNA do gênero Alfavírus,
· Surtos na África, ilhas do Oceano Índico e do Pacífico, Índia, Sudeste Asiático
· 2013 chegou ao Caribe e às Américas
· 2014: Brasil
· Transmissão picada do mosquito: Aedes aegypti e Aedes albopictus
· Por se tratar de doença nova no Brasil, não há imunidade naturalmente adquirida
· A susceptibilidade é total, logo, todas as faixas etárias são passíveis de infecção
· Não há vacina, logo...... 
· A imunidade de longa duração somente será obtida por meio da infecção natural 
 Sintomas
Pessoa saudável
Os sintomas da doença começam de dois a 10 dias após a picada do mosquito
Pessoa infectada 
Até o 5º dia
As pessoas infectadas com o vírus podem transmiti-lo para o mosquito até o quinto dia da doença
Eu consigo fazer o isolamento ciral, o PCR para avaliar o vírus no exame de sangue até o 5º dia. Mas depois do 5º dia eu posso pedir a sorologia, porque já vai produzir IgM e IgG.
Transmissão
· Não há transmissão de pessoa a pessoa.
· Nas gestantes, pode haver transmissão no parto. – raro, mas pode
· É possível a transmissão por transfusão sanguínea.
Sintomas
· Febre alta (mais rápida que dengue) de início rápido
· Dores intensas simétricas nas articulações dos pés, mãos, dedos, tornozelos, punhos e joelhos. 
· Dores no corpo
· Dor de cabeça
· Manchas vermelhas na pele
Fase aguda ou febril
· Febre de início súbito 
· Poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, cefaleia, fadiga e mialgia
· 90% dos casos 
· Duração média de 7 dias.
· Geralmente simétrica
· Tenossinovite
· Exantema (5º dia) ;
· Hiperemia ocular 
· Outros sintomas
Não necessariamente vai evoluir para cronicidade, mas pode acontecer. É importante fazer o diagnóstico, para que haja o manejo da dor e não cronifique. 
Fase subaguda
· Persistência da artralgia e edema
· Surgimento de lesões purpúricas (as vezes confunde com artralgia para outras doenças reumatológicas), vesiculares e bolhosas, doença vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos – por conta da dor. 
Fase Crônica
Provavelmente vai precisar de fisioterapia, psicólogo, reumatologista (importante para o manejo da doença), psiquiatra (depressão). 
· Sintomas > 3 meses 
· Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide.
· Outras: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Esta fase pode durar até três anos 
Sintomas
Os sinais e sintomas tanto da dengue e chikungunya tendem a ser mais intensos em crianças e idosos (extremos de idade).
Pessoas com doenças crônicas tem mais chances de desenvolver formas graves da doença.
Então, as arboviroses tem um amplo espectro a se pensar, inclusive no campo da dermatologia.
Forma Atípica
A grande característica da doença é a limitação. 
Diagnóstico
· Isolamento de vírus: coleta até o 3º dia (principalmente, mas pode até o 5º) do início dos sintomas
· RT-PCR em Tempo Real ou RT-PCR convencional: até o 8º dia do início dos sintomas
· Sorologia-IgM e IgG –ELISA: Serão realizadas em soro ou plasma coletados a partir do 4º dia do início dos sintomas 
Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para Diagnóstico e Tratamento da Febre Chikungunya 2016
Na fase aguda (até 14 dias) faz paracetamol e dipirona. Se não melhorar, tramadol ou paracetamol 6 codeína. Não dá antiinflamatório porque a doença já diminui um pouco de plaquetas e o medicamento pode diminuir ainda mais. Além disso, o quadro inicial parece muito com a dengue. 
Se o paciente tiver sinais de dor neuropática,: pregabalina, gabapentina, carbamazepnia. 
E se não melhorar em 15 dias, entra com outros sintomáticos. 
na fase subaguda (14 dias até 3 meses): analgésicos comuns, se não melhorar com os opioides. Aí sim, os anti-inflamatórios podem ser utilizados também. Se tiver sinais de artrite ou tenossinovite, já está recomendado o uso de corticoides por no mínimo 6 semanas e, se não melhorar, inicia cloroquina.
Fase crônica (acima de 3 meses): sintomas localizados, pode ter dor neuropática. Se não tiver melhora com corticoide oral, cloroquina... Alguns pacientes podem ter necessidade de tomar imunobiológicos (anit-TNF ou até mesmo salazina). Então é um manejo bem reumatológico mesmo.