FUNDAMENTOS I Módulo I (1)

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Centro de Formação Profissional Bezerra de Araújo Rua Viúva Dantas, n° 417, 501 – Campo Grande – RJ-
 CNPJ: 42.123.885/0001-66 
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“CONSTRUINDO E TRANSFORMANDO A MAIS DE 40 ANOS”
APOSTILA DE ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS I
MÓDULO I
RIO DE JANEIRO
2020
Centro de Formação Profissional Bezerra de Araújo Rua Viúva Dantas, n° 417, 501 – Campo Grande – RJ-
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PROCESSO DE HOSPITALIZAÇÃO
O processo de adoecimento tem como consequência a hospitalização. A admissão e permanência em um estabelecimento hospitalar, seja em instituição pública ou privada tem como finalidade promover neste processo, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E REABILITAÇÃO dos enfermos. Proporcionando uma assistência curativa, preventiva e educativa.
	O papel da equipe de enfermagem em meio a este processo é executar uma assistência humanizada de qualidade com responsabilidade, compreendendo a importância do saber teórico, do tecnológico, da conduta ética, do trabalho em equipe, das reações do paciente diante deste ambiente desconhecido e suas interferências em seu quadro clínico, assim como as possíveis intervenções, garantindo uma prática eficaz.
REGISTRO DE ENFERMAGEM
É a forma escrita que relata toda assistência prestada, relacionada a saúde do paciente, estabelecendo a comunicação entre a equipe multidisciplinar.
O REGISTRO DE ENFERMAGEM DEVE SER REALIZADO EM ORDEM E EM SENTIDO CÉFALO PODÁLICO
· 1º Neurológico 
· 2ª Locomoção 
· 3º Ventilatório 
· 4º Coloração da pele
· 5º Parâmetros vitais 
· 6º Abdome (6º ao 9º Trato gastrointestinal) 
· 7º Dieta
· 8º Eliminação vesical Diurese 
· 9º Eliminação Intestinal Bolo fecal
· 10º MMSS 
· 11º MMII
· 12º Assistências Prestada
O QUE REGISTRAR EM CADA ETAPA? (Exemplos)
1º Nível de consciêncialúcido/ confuso, orientado/desorientado, sonolento/ acordado, comatoso/sedado, agitado/tranquilo/ obnubilado (perturbação da consciência), torporoso (sem resposta aos estímulos), responsivo as solicitações verbais com coerência/ou não.
2º Locomoção acamado/restrito ao leito, deambulando com ou sem auxílio (cadeira de rodas moletas)
3º Ventilação Espontânea (em ar ambiente/ com auxílio de cateter de O2, com auxílio em máscara de O2 aL/min.), através da TQT ou TOT acoplado ao VM...
* (Parâmetro de normalidade , ex: FR= 16 a 20 irpm (no adulto)- Respectivos termos... Eupnéia/Dispnéia/ Apnéia, Taquipnéia, bradipnéia, Ortopnéia)
4ºColoração da pele (Desidratado/hidratatado) Normocorado/hipocorado... Cianótico/acianótico, ictérico/ anictérico... *Pele íntegra (se não estiver íntegra, registrar de acordo com a localização). 
5º Sinais vitais(Tax, FC, FR, PA, DOR (Escala Visual Analógica), apirético, normotérmico, pirexia, hipotermia, normocárdico, taquicárdico, bradicárdico, eupneico, dispneico, taquipneico, normotenso, hipotenso, hipertenso, sem queixas álgicas no momento...
“Podendo registrar os parâmetros numéricos no final do registro, ex: Tax= 37 °C, FC= 75 bpm, FR= 20 irpm, PA= 120 X 70 mmHg, EVA= O2 (SIC)
6º Abdômen Plano/ Globoso ou distendido, Flácido/rígido, ascítico, dolor ou indolor a palpação (superficial/profunda), Peristalse (ausente/presente)
7º DietaAceitação por via oral, Cateter gástrico/enteral, fluxo ... 
8º Eliminação vesicalDiurese (“atentar para balanço hídrico”) 
Espontânea, comadre, banheiro, em fralda, CVD (Cateter Vesical de Demora), CVA (Cateter Vesicade Alívio), Coloração, débito (qt), horário ---ml/h ou total= satisfatório ou insatisfatório e outras características...
Alguns termos técnicos relacionados: 
· Poliúria. Corresponde à eliminação de volume de urina superior ao normal, ou seja, superior aos 2 500 ml/dia
· Oligúria. Corresponde à eliminação de volume de urina inferior ao normal, ou seja, menos de 400 ml/dia.
· Anúria. Corresponde à ausência de eliminação de urina, embora se considere como tal a eliminação de um volume inferior a 100 ml/dia.
· Polaquiúria. Corresponde a um aumento da frequência das micções, mas sem que exista um aumento do volume total de urina eliminada durante o dia. É sempre provocada por uma doença das vias urinárias.
· Nictúria- Corresponde à necessidade de urinar durante a noite. 
· Disúria- Algia ao urinar.
· Hematúria- Diurese com sangue
9° Eliminação Intestinal Bolo Fecal
-Ausente durante o plantão (data da última evacuação (SIC)). -Presente, aspecto (diarreica, pastosa, ressecada, endurecida-fecaloma, Melena(fezes com presença de sangue=sinal de hemorragia digestiva alta). 
10º e 11º MMSSMMII (membros superiores e inferiores)(especificar MSD/E ou MMSS, MID/E ou MMII) com ou sem alterações (Edema, feridas, local de acesso venoso periférico/profundo(Ex:JED-JEE/PVP (jugular externa, profunda, periférica, entre outras) data da punção, condição do acesso, pérvio, salinizado, retirado em...motivo, puncionado com jelco/scalp, nº e etc
12º Registrar assistências prestada...”na sequência das atividades”...higienização corporal, curativo, punção /remoção da punção (atentar para os horários), horário de encaminhamento a exames (jejum), retorno, (aceitação da oferta da dieta prescrita ao retorno de exames), algia no decorrer do plantão, administração de SOS prescrito) ...as ? horas administrado “dipirona”, intercorrências e até o término do plantão
É um documento de defesa dos seus profissionais e subsidia elementos para a pesquisa e informações nos âmbitos administrativo e clínico, para a auditoria em Enfermagem. 
No caso de um profissional de enfermagem ser acusado por algum ato inadequado, seja decorrente de imperícia, imprudência ou negligência, as ações registradas no prontuário do paciente atendido serão seu respaldo legal, sendo utilizadas tanto em sindicâncias/processos administrativos, pela instituição empregadora, avaliação e/ou processo ético realizado pelo COREN; bem como em processos cíveis (indenizatórios) e criminais
Itens importantes
· (errou) ... colocar a frases ou palavra equivocada entre parêntese, digo, entre vírgulas e anote o proposto a seguir, a caneta nunca a lápis,
· Caso esqueça de relatar algum procedimento executado (na ordem), escrever ... em tempo no final, e registrar a atividade não informada anteriormente.
· Não deixar espaço, pulando linhas, registrando por itens, realizar o registro de forma contínua impossibilitando que outra pessoa possa utilizar este espaço, sabido que ao término deste deve conter a assinatura e carimbo (nº do COREN) do relator das atividades realizadas.
O que “NÃO ESQUECER” de registrar na admissão, alta, transferência e óbito”
· ADMISSÃO Colocar data, hora da internação naquele setor, procedência, condições da entrada, se veio e permanece acompanhado, queixas, alocação, procedimentos realizados como SSVV , punções ...
· ALTA(HOSPITALAR/REVELIA/LICENÇA MÉDICA)
 Esta deve ser dada por escrito e assinada pelo médico, devido a implicação legais. Deve ser avisada ao paciente ou responsável por este, com orientações sobre os cuidados pós alta (repouso, dieta, receituário, datas de possíveis retornos para revisão), comunicar a família, avisar o serviço social, reunir pertences... AO REGISTRAR... relatar data, hora de saída, condições de saída do paciente, em cadeira, maca, deambulando, com muleta e orientações dadas, cuidados realizados como retirada de acessos, realização de curativos de necessário, SSVV, presença ou não de acompanhante, entrega de prontuário completo, no local de destino.
· TRANSFERÊNCIA Avisar os diversos serviços, conformerotina, a unidade para onde o paciente for encaminhado deve ser comunicada, a fim de que esteja preparada para recebê-lo. Informar o motivo da transferência, data e hora, setor de destino, forma de transporte com punção, instalação de oxigênio, SSVV) encaminhá-lo com prontuário completo a ser entregue na outra unidade, condição de transporte, o paciente será encaminhado de acordo com seu estado geral, sendo este registrado (maca, cadeira de rodas...)
· ÓBITO Registrar assistência prestada durante a constatação do óbito, data e hora, identificação do médico que constatou o óbito, comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional, procedimentos pós morte (higienização, tamponamentos, pacote), encaminhamento do corpo (forma, local, etc), anotações em formulários específicos da instituição.
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
HISTÓRICO
	A prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienização apropriada das mãos, é considerada a mais importante para reduzir a transmissão de infecções nos serviços de saúde (CDC, 2002; LARSON, 2001; NOGUERAS et al., 2001). 
	Em 1854 Florence Nightingale, foi convidada para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Criméia, com o objetivo de reformular a assistência aos doentes. As enfermarias encontravam-se em situação precária: sem conforto, com escassez de medicamentos e assistência inadequada, sem acesso e transporte aos doentes, com vários casos de infecção pós-operatória, sem vestimentas limpas, sem alimentos e água potável, com esgoto a céu aberto e o porão infestado por ratos e insetos. Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras introduziram uma série de medidas para organizar a enfermaria, como higiene pessoal de cada paciente, utensílios de uso individual, instalação de cozinha, preparo de dieta indicada, lavanderia e desentupimento de esgotos (RODRIGUES, 1997). Com a implantação dessas medidas básicas, conseguiram reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade.
MICROBIOLOGIA DA PELE
	Para entender os objetivos das diversas abordagens da higienização das mãos, o conhecimento da microbiota normal da pele é essencial. A pele consiste no revestimento do organismo e é indispensável à vida, pois isola componentes orgânicos do meio exterior, impede a ação de agentes externos de qualquer natureza, evita perda de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno, oferece proteção imunológica, faz termorregulação, propicia a percepção e tem função secretória (HERCEG; PETERSON, 1997; GRANATO, 2003; CDC, 2002).
	Nosso corpo é habitado por milhares de micro-organismos que, quando são inofensivos, são chamados de flora normal ou microbiota normal. 
	A formação desta flora ocorre no momento do nascimento ao passar pelo canal do parto e continua por toda a vida, distribuindo-se pelas partes do corpo que estão em contato com o meio externo, que são pele e mucosas e o “trato gastrintestinal”.
Price (1938), em seu clássico estudo sobre a quantificação da microbiota da pele, dividiu as bactérias isoladas das mãos em duas categorias: transitória e residente.
A microbiota transitória, que coloniza a camada superficial da epiderme, sobrevive por curto período de tempo e é passível de remoção pela higienização simples das mãos com água e sabonete, por meio de fricção mecânica. É frequentemente adquirida por profissionais de saúde durante contato direto com o paciente (colonizado ou infectado), ambiente, superfícies próximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados. A microbiota transitória consiste de microrganismos não-patogênicos ou potencialmente patogênicos, tais como bactérias, fungos e vírus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, alguns deles podem provocar infecções relacionadas à assistência à saúde (KAMPF; KRAMER, 2004) são removidas com facilidade pela higienização das mãos, juntamente com a gordura suor, oleosidade, células mortas e sujidade.
A microbiota residente, que está aderida às camadas mais profundas da epiderme, é mais resistente à remoção apenas com água, sabão e fricção, sendo necessário recorrer a ação química de um antisséptico para inativar temporariamente os microrganismos.
As bactérias que compõem esta microbiota (por exemplo, estafilococos coagulase-negativos e bacilos difteróides) são agentes menos prováveis de infecções veiculadas por contato. As mãos dos profissionais de saúde podem ser persistentemente colonizadas por microrganismos patogênicos (como Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em áreas críticas como unidades de terapia intensiva (UTIs) e unidades com pacientes imunocomprometidos e pacientes cirúrgicos, podem ter um importante papel adicional como causa de infecção relacionada à assistência à saúde (ROTTER, 2004). 
Estrutura básica da pele
As mãos são consideradas as principais vias de disseminação de infecções relacionadas à assistência à saúde, a higienização das mãos é a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação dessas infecções, embora a adesão dos profissionais de saúde às práticas recomendadas ainda seja considerada baixas. Este procedimento apresenta as seguintes finalidades: remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e diminuição da microbiota residente e eliminação da microbiota transitória, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas.
“Higiene das mãos” é um termo geral, que se refere a qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, o termo engloba a higienização simples, a higienização anti-séptica, a fricção anti-séptica das mãos com preparação alcoólica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos.
	Termos
	Definição
	Higiene simples das mãos
	Ato de higienizar as mãos com água e sabão comum, sob a forma líquida.
	Higiene antisséptica das mãos
	Ato de higienizar as mãos com água e sabão associado a agente antisséptico.
	Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica
	Aplicação de preparação alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganismos sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos.
	Preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma líquida
	Preparação contendo álcool, na concentração final entre 60% a 80% destinadas à aplicação nas mãos para reduzir o número de micro-organismos. Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele.
	Preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma eoutras
	Preparações contendo álcool, na concentração final mínima de 70% com atividade antibacteriana comprovada por testes de laboratório in vitro (teste de suspensão) ou in vivo, destinadas a reduzir o número de micro-organismos.
Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele.
	Anti-sepsia cirúrgica das mãos
	São utilizadas escovas no preparo cirúrgico das mãos, devem ter de cerdas macias e ser descartáveis, impregnadas com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.
INDICAÇÃO PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS E SOLUÇÕES UTILIZADAS
As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde(IRAS) causadas por transmissão cruzada pelas mãos. A ação correta no momento certo é a garantia de cuidado seguro para os pacientes.
O Ministério da Saúde, ANVISA e Fiocruz recomendam os cinco momentos para a higiene das mãos.
1- Antes de tocar o paciente 
2- Antes de realizar procedimento limpo/asséptico 
a) Antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso ou não de luvas. 
b) Ao se mover de um sítio anatômicocontaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente. 
3- Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções 
a) Após contato com fluidos corporais ou excretas, membranas mucosas, pele não íntegra ou curativo. 
b) Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente. 
c) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas 
4- Após tocar o paciente 
a) Antes e depois do contato com o paciente 
b) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas 
5- Após tocar superfícies próximas ao paciente 
a) Após contato com superfícies e objetos inanimados (incluindo equipamentos para a saúde) nas proximidades do paciente.
b) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas.
	INDICAÇÕES
	USO DE ÁGUA E SABONETE LÍQUIDO
	· Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou outros fluidos corporais
· Antes e após a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente suspeita ou comprovada, inclusive surtos de Clostridium difficile. 
· Em situações, nas quais houver impossibilidade de obter preparação alcoólica
· Antes de preparar e manipular medicamentos.
· Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
· Antes e após ir ao banheiro.
· Antes e depois das refeições.
· Antes de preparar alimentos.
	
USO DE PREPARAÇÕES ALCOÓLICAS
(Solução em forma gel ou líquida com 1%-3% de glicerina)
	· Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas 
· Antes e depois de tocar o paciente 
· Antes do manuseio de medicação ou preparação de alimentos 
· Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos.
· Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico. 
· Após a remoção das luvas.
· Após risco de exposição a fluidos corporais.
· Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente.
· Após ter contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente.
	USO DE AGENTES ANTI-SÉPTICOS
(Higienização antisséptica)
	· Nos casos de precaução de contato recomendada para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes.
· Nos casos de surtos.
	USO DE AGENTES ANTI-SÉPTICOS
(Degermação da pele)
	· No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda a equipe cirúrgica).
· Antes da realização de procedimentos invasivos (por exemplo, inserção de cateter intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros).
PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Para prevenir a transmissão de microrganismos pelas mãos, três elementos são essenciais para essa prática: agente tópico com eficácia antimicrobiana; procedimento adequado ao utilizá-lo, com técnica adequada e no tempo preconizado; e adesão regular ao seu uso, nos momentos indicados (POTTER, 2017).
São recomendados alguns produtos que podem ser utilizados para a higienização das mãos: o sabonete comum e os anti-sépticos (álcool, clorexidina, iodo, iodóforos e triclosan), considerando o modo de ação, a ação antimicrobiana e os problemas decorrentes do seu uso.
Sabonete comum (sem associação de anti-séptico)
Nos serviços de saúde, recomenda-se o uso de sabonete líquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminação do produto. Os sabonetes estão também regulamentados pela Resolução ANVS nº 481, de 23 de setembro de 1999 (BRASIL, 1999).Em geral, a higienização com sabonete líquido remove a microbiota transitória, tornando as mãos limpas. Esse nível de descontaminação é suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades práticas nos serviços de saúde. A eficácia da higienização simples das mãos com água e sabonete, depende da técnica utilizada e do tempo gasto durante o procedimento, que deve ser estimado em 40 a 60 segundos. Os sabonetes comunsfavorecem a remoção de sujeira, de substâncias orgânicas e da microbiota transitória das mãos pela ação mecânica, mas não contém agentes antimicrobianos ou os contém em baixas concentrações, funcionando apenas como conservantes.Obs:. Conforme relatado por Rotter (2004), pesquisas demonstraram que no procedimento de higienização simples das mãos com água e sabonete, por um período de 15 segundos, houve redução bacteriana em torno de 0,6 a 1,1 log, e naquele realizado durante 30 segundos houve redução de 1,8 a 2,8 log. Aumentando-se o tempo de higienização das mãos para um minuto, a redução microbiana foi de 2,7 a 3 log10. Estes estudos mostram que o tempo gasto nessa prática tem influência direta na redução da microbiota transitória da pele das mãos.
Agentes anti-sépticos 
Os agentes anti-sépticos utilizados para a higienização das mãos devem ter ação antimicrobiana imediata e efeito residual ou persistente. Não devem ser tóxicos, alergênicos ou irritantes para a pele. Recomenda-se que sejam agradáveis de utilizar, suaves e, ainda, custo-efetivos (LARSON, 1996; WICKETT; VISSCHER, 2006; KAISER; NEWMAN, 2006; MCLEOD; EMBIL, 2002).
TIPOS DE HIGIENIZAÇÃO
“Higiene das mãos” é um termo geral, que se refere a qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa o termo engloba a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica e a antissepsia cirúrgica das mãos.
· As técnicas de higienização das mãos podem variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em:
	
HIGIENIZAÇÃO:
	
PRODUTO
	
AÇÃO DO PRODUTO
	ALGUNS EXEMPLOS DE QUANDO REALIZAR A HIGIENIZAÇÃO
	
TEMPO
	
HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS
	Água e sabão neutro (líquido)
	Remoção da sujidade, suor, oleosidade, células mortas e flora transitória
	Antes e após a qualquer procedimento.
	Técnica de fricção simples de 40 a 60 segundos
	FRICÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO ALCOÓLICA
	Preparação Alcoólica
	Reduzir a carga de microrganismos
	Pode substituir a higienização simples das mãos, quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
	Técnica de fricção simples de 40 a 60 segundos
	HIGIENIZAÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS
	Produto Antisséptico
	Remoção e destruição da flora transitória e inativação da flora residente
	Para realizar procedimentos invasivos; Na prestação de cuidados a pacientes críticos; Após o contato direto com feridas ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos; (Antes e após)
	Técnica de fricção antisséptica 40 a 60 segundos
	HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS E ANTIBRAÇO
	Produto Antisséptico
	Remoção e destruição da flora transitória e inativação da flora residente
	Antes e após as assistências cirúrgicas
	Técnica de Escovação antisséptica
2 a 6 minutos em cada membro
Higienização simples: com sabonete líquido e água
	Tem por finalidade remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de micro-organismos. A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos. 
Fricção Anti-séptica das mãos com preparação alcoólica (Álcool gel)
	Recomendado quando houver dificuldade de acesso a pias ou necessidade de uma higienização rápida das mãos. Não elimina sujidade visível; reduz a carga microbiana. O álcool é um desinfetante importante para o ambiente assistencial e um antisséptico excepcional, por possuir características microbicidas direcionadas aos microrganismos mais frequentes neste meio, possuir fácil aplicabilidade, baixo custo e reduzida toxicidade. 
	Pode substituir a higienização com água e sabão, quando as mão não estiverem visivelmente sujas. 
	Realiza-se fricção das mãos com preparação alcoólica (70%) (sob a forma gel ou líquida com 1% a 3% de glicerina- para evitar o ressecamento da pele). 
	Nesta higienização não se usa papel para secar, a secagemdeve ser de forma natural. 
Procedimento realizado antes de iniciar a Higienização das Mãos
· Retirar anéis, pulseiras e relógio de pulso (adornos)
· Ficar em posição confortável, evitando tocar na pia;
· Mantenha a água em temperatura agradável, para evitar o ressecamento da pele;
· Usar de preferência o sabão líquido ou solução de germante, conforme a indicação.
Técnica de Higienização Simples das Mãos e Fricção Anti-séptica das Mãos
· Técnica de Higienização simples das Mãos com água e sabão
1st. Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos; 
2nd. Ensaboe as palmas das mãos friccionando-as entre si; 
3rd. Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; 
4th. Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais; 
5th. Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa; 
6th. Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-se de movimento circular e vice-versa; 
7th. Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo movimento circular e vice-versa; 
8th. Enxague bem as mãos com água; 
9th. Seque as mãos com papel toalha descartável 
10th. No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel toalha; 
11st. Agora as suas mãos estão seguras.
· Técnica de Fricção Anti-séptica das Mãos com preparação alcoólica
1st. Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcóolica em uma mão em forma de concha para cobrir todas as superfícies das mãos. 	
2nd. Friccione as palmas das mãos entre si; 
3rd. Friccione a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; 
4th. Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados; 
5th. Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa; 
6th. Friccione o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de movimento circular e vice-versa;
7th. Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa; 
8th. Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras. 
Higienização anti-séptica das mãos
Finalidade
Promover a remoção de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com auxílio de um anti-séptico.
Duração do procedimento: 40 a 60 segundos.
Técnica
A técnica de higienização anti-séptica é igual àquela utilizada para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão por um anti-séptico. Exemplo: anti-séptico degermante.
Higienização cirúrgica das mãos e antibraço
Finalidade
Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal. 
Para este procedimento, recomenda-se: Anti-sepsia cirúrgica das mãos e antebraços com anti-séptico degermante.
Duração do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante).
Diferença nas Técnicas de Escovação 
*Escovaçãotodas as partes unhas /entre os dedos /palma da mão/dorso da mão/partes: anterior, posterior, laterais D e E do antebraço /cotovelo
*Escovação + Fricção com Esponja somente escova unhas e entre os dedos o restante com esponja. (atualmente é a mais indicada por diminuir as possíveis lesões na pele provocadas pela escova, diminuindo de disseminação dos microrganismos). 
Fatores que influenciam a adesão ás práticas de higienização das mãos
 
· Falta de sabão e papel toalha;
· Frequentemente muito ocupado/tempo insuficiente;
· Superlotação de pacientes;
· Usam apenas após o cuidado de alguns pacientes;
· Agentes para lavagem de mãos causam irritação e ressecamento;
· Pias são inconvenientemente localizadas ou faltam nos locais do cuidado;
· Baixo risco de adquirir infecção de pacientes;
· Uso de luvas;
· Falta de conhecimento de guias/protocolos;
· Não refletem sobre a necessidade e importância deste procedimento/esquecimento.
CALÇAMENTO DE LUVAS
A luva é um dos EPI (Equipamento de Proteção Individual), que tem finalidade preventiva além de protetora, com o objetivo de controlar e/ou impedir a disseminação de microrganismos no ambiente hospitalar.
A Organização Mundial da Saúde, OMS, recomenda que luvas devam ser usadas devido a duas principais razões:
1. Para reduzir o risco de contaminação das mãos dos profissionais de saúde com sangue e outros fluidos corporais.
2. Para reduzir o risco de disseminação de germes para o ambiente e de transmissão do profissional de saúde para o paciente e vice-versa, bem como de um paciente para o outro. Entretanto, a OMS alerta que os profissionais de saúde devem ter ciência de que luvas não oferecem proteção completa contra a contaminação, razão que justifica a importância da correta higienização das mãos antes de calçar as luvas. Conforme destaca a OMS, os patógenos podem ter acesso às mãos dos profissionais usuários de luvas por meio de pequenos defeitos nas luvas ou por contaminação das mãos durante a sua remoção. Essa possibilidade fortalece a necessidade básica de também fazer a higiene das mãos para garantir sua descontaminação após a remoção das luvas. 
Destaca-se também que o uso das luvas pode representar desperdício de recursos e não contribuir para a redução de contaminação cruzada quando o seu uso não é indicado. Nesses casos, a higienização das mãos é uma oportunidade preventiva que não deve ser perdida. A OMS elaborou a pirâmide com vistas a ajudar profissionais de saúde a diferenciar situações clínicas específicas em que as luvas devem ser usadas e trocadas e aquelas situações em que o seu uso não é imprescindível.
LUVAS ESTÉREIS
As luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis. 
O uso de luvas estéreis é utilizado para “proteção direta ao paciente”.
O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, o que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção.
 As luvas podem ser encontradas nos números como 6.0, 6.5, 7.0, 7.5 até 9.0, podendo variar de acordo com o fabricante. “Quanto maior a numeração, maior o tamanho”.
LUVAS DE PROCEDIMENTOS 	
O uso de luvas de procedimentos proteger os profissionais além do paciente, sendo “utilizadas em situações não estéreis”, reduzindo o risco de contaminação e disseminação de germes no ambiente hospitalar e de transmissão do paciente para o profissional de saúde e vice-versa, bem como de um paciente para o outro. (quando utilizada de forma correta e individualizada). As luvas podem ser encontradas em tamanhos P, M e G. 
INDICAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO LUVAS DE PROCEDIMENTOS (não estéril) E ESTÉREIS (CIRÚRGICA)
LUVAS DE PROCEDIMENTOS (não estéril)
· Utiliza-se na inserção e remoção de dispositivo intravenoso
· Utiliza-se na coleta de sangue, exames vaginais, ao desprezar diurese, higiene corporal, aferição da temperatura axilar e retal,
· Utiliza-se para proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e ao contato com mucosas e pele não integras; pacientes em isolamento de contato,
· Troque de luva sempre que entrar em contato com outro paciente;
· Troque de luvas durante o contato com o paciente quando houver necessidade de realizar mais de um procedimento no mesmo paciente, como por exemplo na realização de um curativo em um sítio contaminado, daí para outro local.
· Nunca toque desnecessariamente em superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
· Não lave e/ou reutilize o mesmo par de luvas;
· O uso de luvas não substituia higienização das mãos; (realize-a antes e após a utilização da mesma)
· Realize a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos e etc.
 Técnica de Calçamento E Remoção De Luvas de Procedimento
LUVAS ESTÉREIS (CIRÚRGICAS)
· Utiliza-se em qualquer procedimento cirúrgico...
· Procedimentos invasivos,
· Realização de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais),
· Parto vaginal,
· Em quaisquer procedimentos nos quais sejam necessários a manutenção da técnica asséptica e etc.
TÉCNICA DE CALÇAMENTO E REMOÇÃO DE LUVAS ESTÉREIS (CIRÚRGICAS)
	Após retirar os adereços, realizar a higienização correta das mãos e inicie a técnica de calçamento
 Calçamento:
1. Faça a higiene das mãos com produto alcoólico ou água e sabonete.
2. Avalie a integridade do pacote da luva. Sobre uma superfície limpe a seca, segure o pacote primário (não estéril) pelas bordas superiores e abra-o completamente até a exposição completa do pacote secundário (estéril). Tenha cuidado para não tocar no pacote secundário. 
3. Coloque o pacote sobre a superfície, abra-o pela parte externa, de modo a desdobrar o papel e mantê-lo aberto. Tome cuidado para não tocar as luvas. 
4. Use o polegar e o dedo indicador da mão dominante, segure cuidadosamente a borda do punho dobrado da luva da mão não dominante. 
5. Deslizar a outra mão na luva num único movimento, mantendo a manga dobrada ao nível do punho. 
6 e 7. Com a mão enluvada, pegue a outra luva e deslize os dedos no punho da outra luva. 
8-10. Em um movimento único, deslize a luva na mão não enluvada. Lembre-se de não encostar a mão já enluvada na mão não enluvada. O contato da mão enluvada com a mão ainda sem luva, ou com qualquer outra superfície, caracteriza quebra de técnica asséptica e requer a troca de luvas. 
11. Caso necessário, após a calçar luvas em ambas as mãos, ajuste os dedos e espaços interdigitais para que as luvas fiquem ajustadas confortavelmente. 
12-13. Desdobrar o punho da primeira mão enluvada deslizando suavemente os dedos da outra mão no interior da dobra, certificando-se de evitar qualquer contato com uma superfície que não seja a superfície exterior da luva (a quebra de técnica asséptica requer mudança de luva). 
14. As mãos enluvadas devem tocar dispositivos exclusivamente estéreis ou área do corpo do paciente previamente preparada para procedimentos assépticos. 
OBS: Com as duas mãos enluvadas, pode acertá-las cuidadosamente para não contaminare se estiver com capote, estenda o punho para cima deste.
Remoção
15-17. Segure a luva na região dos punhos e retire a primeira luva puxando-a em direção à ponta dos dedos (não remover completamente) 
18. Com a mão parcialmente enluvada, segure a região do punho da mão oposta e puxe-a em direção à ponta dos dedos. 
19. Remova a luva, lembrando-se de que a pele das mãos fique em contato com a região interna da luva. 
20. Descarte as luvas em lixo infectante. 
21. Realize a higiene das mãos após a remoção das luvas. 
Terminologias técnicas:
Descontaminação: É o processo utilizado em artigos ou superfícies contaminadas, utilizando agentes químicos (desinfetantes), antes de realizar a limpeza de objetos e materiais contaminados por sangue, pús e secreções. Ex: máscara de nebulização, instrumental cirúrgico, colocá-lo após uso em solução desinfetante. 
Limpeza: É o ato de remover sujidades, matéria orgânica por meio de fricção com uso de água e sabão ou soluções detergentes. Ex: lavagem manual ou através de lavadoras, Esfigmomanômetro, comadres, otoscópios, etc
Desinfecção: É o processo de destruição de microorganismos, com exceção das formas esporuladas (formas de bactérias mais resistentes, capazes de suportar extremas temperaturas, baixa umidade, congelamentos, radiação e agentes químicos), utilizando-se agentes físicos ou químicos. O termo “desinfecção” é utilizado somente para artigos e superfícies ambientais. Ex: Macronebulizadores, cânula de guedel, Inaladores, extensores plásticos, válvula de ambú, lâmina de laringoscópio, mamadeira e bico de mamadeira, etc.
Esterilização: Promove completa eliminação/destruição de “todas” as formas de micro-organismos presentes, por um processo que utiliza agentes químicos ou físicos. Ex: Ponta de eletro cautério, Espéculos vaginais, cabos de bisturi, pinças, tesouras, acessórios de respiração, endoscópio, etc. 
 Assepsia – Meios/técnicas utilizados para impedir a penetração de microorganismos em local que não os contenha (livre de infecção). “PRECAUÇÃO”
Exs de Algumas medidas assépticas importantes nas nossas atividades diárias:
 Limpar e esterilizar adequadamente os equipamentos hospitalares; Usar EPIs nas áreas de isolamento; Paramentação cirúrgica; Utilizar técnicas rigorosas para higienização das mãos, antes de executar procedimentos cirúrgicos; Desinfectar a unidade do paciente, após a alta, cozinhar e armazenar adequadamente.
Antissepsia – Técnica utilizada no controle microbiano através de uma aplicação de substância química (antisséptico), para diminuir o número de micro organismos de uma superfície do corpo (pele ou mucosa). EX: genitália, antes do cateterismo, antes da punção venosa. (desinfecção do local já infectado).
Degermação - Diminuição de micro organismos na pele com a lavagem de água e sabão; Com remoção de detritos e impurezas depositados (através da fricção).
SINAIS VITAIS
São sinais que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. 
As alterações das funções corporais geralmente se refletem na temperatura do corpo, na pulsação (FC), na respiração (FR) e na pressão arterial (PA), podendo indicar enfermidades. Por essa razão são chamados sinais vitais.
Dor é definida pela Agencia Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e pela Sociedade Americana de Dor como “quinto sinal vital”, sendo avaliada juntamente com os sinais vitais.
A atenção a estes sinais permite uma detecção precoce de alterações orgânicas como: Hipertensão arterial, choque, sepse, febre entre outras.
OS SINAIS VITAIS A SEREM AFERIDOS SÃO:
· Temperatura- (TO/ TAX/ TR);
· Pulso - Frequência cardíaca (FC);
· Respiração - Frequência respiratória (FR)
· Pressão arterial - (PA)
· Dor – algia considerado o 5º sinal vital.
Quando verificar os sinais vitais
· Na admissão do paciente
· Dentro da rotina de atendimento
· Pré consulta ou consulta hospitalar ou ambulatorial
· Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico
· Antes e depois de qualquer procedimento invasivo para diagnóstico
· Antes e depois da administração de medicamentos que afetam as funções cardiovasculares, respiratória e de controle de temperatura
· Sempre que o cliente manifestar quaisquer sintomas inespecífico de desconforto físico
	
TEMPERATURA
É a mensuração de calor expressa em graus, e a temperatura corporal indica o calor do organismo. A temperatura normal do organismo é o saldo entre o calor produzido e o eliminado. Apesar do homem ser homeotérmico, a temperatura de seus tecidos difere de uma parte do corpo para outra.
A produção do calor no organismo se dá através do metabolismo celular da temperatura corporal e depende da atividade celular, especialmente dos músculos e glândulas sudoríparas. Qual quer fator que atinge a taxa metabólica afeta a produção de calor e, consequentemente, terá um efeito imediato e direto sobre a temperatura corporal.
A função das células no organismo se altera quando a temperatura cai em média a 34,4ºC, ou eleva –se a 40ºC.Quando a temperatura atinge 41ºC (hipertermia), pode causar dano cerebral, tornando-se irreversível a situação.
A estimulação do sistema nervoso simpático acelera o metabolismo de quase todos os tecidos do organismo. Os estados emocionais aumentam a excitação e a ansiedade, podendo elevar a temperatura corporal.
O calor se distribui no corpo por meio do sangue circulante. A temperatura corporal normal de acordo com Potter e Perry pode variar de 36°C a 38°C.
É a mensuração do calor Express em graus C°, indica o aumento do calor no organismo. 
FINALIDADES
· Verificaro equilíbrio entre a produção e a eliminação do calor
· Indicar a atividade metabólica
· Auxiliar no diagnóstico e tratamento
· Acompanhar a evolução do paciente
FATORES QUE INTERFEREM NA TEMPERATURA CORPORAL.
· Sono e repouso: reduzem o metabolismo e diminuem a temperatura corporal.
· Desnutrição: indivíduos desnutridos geralmente apresentam a temperatura mais baixa pela deficiência no metabolismo celular.
· Exercícios: o trabalho muscular contínuo eleva a temperatura.
· Emoções: o estresse aumenta a atividade metabólica e a temperatura corporal.
· Fator hormonal: a fase de ovulação eleva a temperatura.
· Idade: o metabolismo do recém-nascido é elevado em relação ao idoso.
· Banho: muito quente ou frio provoca alterações transitórias da temperatura.
· Vestimenta: provoca menor dissipação de calor e contribui para aumento da temperatura.
· Alimento: a ingestão de alimentos e bebidas muito quentes ou frias provoca alteração transitória na temperatura corporal.
· As temperaturas internas (reto e boca) são mais precisas porque não sofrem alteração do meio ambiente.
CONTRA INDICAÇÃO DA TEMPERATURA POR VIA ORAL
· Bebês ou crianças menores de 4 anos.
· Clientes com lesões de face, região cervical, nariz e boca e submetidos a cirurgia de buço maxílo
· Clientes recebendo oxigênio, com cateter nasogástrico ou enteral.
· Clientes com histórico de crise convulsiva.
· Clientes inconsciente, desorientados, idosos, com distúrbios mentais após ingerir líquido quentes ou gelados.
TEMPERATURA RETAL
É a mais precisa é geralmente 0,5°c mais alta que axilar e a oral. É contraindicada em clientes com diarréia, cirurgias proctológica ou da próstata recente ou lesões no ânus e reto.
TIPOS DE TERMÔMETRO
- Mercúrio, que não é mais recomendada pelo Ministério da Saúde, devido ao risco de contaminação do ambiente pelo mercúrio.
- Digital – preciso e rápido informando a temperatura tomada em apenas 2 segundos
VALORES DE REFERÊNCIA PARA TEMPERATURA 
· Temperatura axilar, em média 36ºC a 36,8ºC;
· Temperatura oral, em média 36,2ºC a 37ºC;
· Temperatura retal, em média 36,4ºC a 37,2ºC;
· Inguinal-Temperatura auricular; 36ºC a 36,8ºC;
TERMINOLOGIA
· Hipotermia: Temperatura abaixo de 36°C
· Febrícula : 36,9°C a 37,4°C
· Estado Febril: 37,5°C a 38°C
· Febre: entre 38°C a 39°C
· Pirexia : 39 °C a 40°C
· Hiperpirexia: acima de 40°C
MATERIAL NECESSÁRIO (Bandeja contendo):
· Termômetro
· Álcool a 70%
· Algodão
· Papel toalha em caso de sudorese.
VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR
É a verificação mais frequente. Esse método é contraindicado nos casos de queimaduras de tórax, fraturas ou pós-operatório dos membros superiores e furúnculos em axila.
TECNICA DE VERIFICAÇAO DA TEMPERATURA AXILAR
1. Reunir o material
2. Lavar as mãos
3. Explique o procedimento ao paciente
4. Realize a desinfecção do termômetro utilizando algodão e álcool a 70%
5. Enxugue a axila, caso seja necessário, coloque o termômetro na região axilar com o sensor ou bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo ao paciente que mantenha o braço por sobre o tórax, com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo.
6. Retire o termômetro após o alarme caso digital ou após 5 a 7 min caso coluna de mercúrio, realiza a leitura (Agite o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35°C)
7. Realize desinfecção do termômetro com algodão e álcool a 70%. 
8.Higienize as mãos
9. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.
VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA ORAL
Posicionar o paciente sentado (ângulo de 30 C° a 45 C°).
1. Higienize as mãos
2. Prepare o material necessário
3. Explique o procedimento ao paciente
4. Realize a desinfecção do termômetro utilizando algodão e álcool a 70%
5. Coloque o termômetro sob a língua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posição, mantendo a boca fechada
6. Retire o termômetro após 5 a 7 min, realize a leitura e memorize o resultado
7. Realize desinfecção do termômetro com algodão e álcool a 70% e guarde-o em local apropriado (este deve ser de uso individual)
8. Higienize as mãos
9. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.
VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA RETAL
1. Higienize as mãos
2. Prepare o material necessário
3. Explique o procedimento ao paciente
4. Calce as luvas de procedimento
4. Realize a desinfecção do termômetro utilizando algodão e álcool a 70%
5. Coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita flexionada (posição de Sims)
 
6. Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus, acompanhado a curvatura do reto, aproximadamente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos.
7. Retire o termômetro após 3 min, realize a leitura e memorize o anote o valor
8. Lave o termômetro com água e sabão
9. Realize desinfecção do termômetro com algodão e álcool a 70%
10. Retire as luvas de procedimento
11. Higienize as mãos
12. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.
PULSO
É a ondulação exercida pela contração e relaxamento das artérias resultantes dos batimentos cardíacos que se repete com regularidade.
É uma sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas.
FINALIDADE:
Avaliar a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco e o volume de sangue ejetado pelo coração em cada batimento.
CARACTERIZAÇÃO DO PULSO
- FREQUÊNCIA: é o número de pulsações, devem ser contadas durante um minuto.
- AMPLITUDE: é o grau de enchimento da artéria (sístole e diástole), pode ser cheio ou filiforme (indica uma força insuficiente de cada batimento).
- RITMO: é a sequência de pulsações; o normal é que elas ocorram em intervalos iguais.
- Forte e regular (rítmico) – indica batimentos regulares com uma boa força de cada batimento.
- Fraco e regular (rítmico) – indica batimentos regulares com uma força precária de cada batimento.
- Irregular (arrítmico) – indica que ocorrem batimentos tanto fortes quanto fracos durante o período de mensuração.
A FREQUÊNCIA CARDIACA SOFRE INTERFERENCIA DE VARIOS FATORES:
* Emoções
* Atividades físicas
* Alimentação
* Medicamentos
* Idade
DROGAS: determinadas drogas podem desacelerar ou acelerar a taxa de contrações cardíacas. EX: digitálicos e sedativos que desaceleram.
A cafeína nicotina cocaína aumentam as contrações cardíacas
LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DE PULSO.
Na prática faz se a verificação do pulso na artéria radial (região do antebraço, pouco acima da mão). A medida deve ser feita a 2cm da base do polegar utilizando dois dedos (indicador e o médio) ao longo do curso vascular comprimindo o contra o osso radial
Pulsos periféricos: Carotídeo, Temporal, Braquial, Radial, Femoral, Poplíteo e Pedioso
VALORES DE REFERÊNCIA PARA PULSAÇÃO 
Adultos – 60 a 100 bpm; (batimentos por minuto)
Crianças – 90 a 140 bpm;
Bebês – 120 a 160 bpm.
Pré escolar 80 a 110 bpm
Escolar 75 a 100 bpm
TERMINOLOGIA	
Pulso normocádico: Batimento cardíaco normal
Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais
Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais
Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos
Taquisfigmia: pulso acelerado maior 100 bpm
Bradisfigmia: frequência abaixo do parâmetro normal, menor 60 bpm
Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico (pulso fino=Fraco)
Bradicardia: (FC=Frequência cardíaca-Pulsação). FC abaixo de 60 bpm
Taquicardia: (FC acelerado). FC a cima de 100 bpm
MATERIAL NECESSÁRIO (Bandeja contendo):
· Relógio com ponteiro de segundos
· Papel e caneta para anotação.
VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO
1. Higienize as mãos
2. Explique o procedimento ao paciente
3. Aqueça as mãos se necessário, friccionando-as
4. Coloque as polpas digitais dos dedos médios e indicador sobre uma artéria superficial e comprima levemente
5. Conte os batimentos durante 1 minuto
6. Observe arritmias e amplitude
7. Higienize as mãos
8. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.
RESPIRAÇÃO É o ato deinspirar (inalar) e expirar (exalar) ar através da boca ou cavidades nasais (ou TOT/TQT), para que ocorra a troca gasosa (O2/CO2) nos pulmões com seu meio. 
FINALIDADES: 
Avaliar a frequência respiratória, o ritmo, a profundidade e o som dos movimentos respiratórios.
· Respiração externa: movimentos de ar entre o ambiente e os pulmões.
· Respiração interna: troca de oxigênio e de dióxido de carbono entre o sangue e as células do organismo.
· Ventilação: composto pela inalação ou inspiração.
FATORES QUE INFLUENCIAM NA RESPIRAÇÃO:
· Doenças ou indisposição ex: enfisema ou bronquite, altera o estímulo natural.
· Estresse e Ansiedade causam hiperventilação.
· Idade posição corpórea: posição curvada ou abaixada reduz a amplitude respiratória.
· Drogas: narcóticos deprimem a habilidade de respiração
· Exercícios: o exercício aumenta a frequência e a amplitude respiratória.
· Idade: frequência e capacidade pulmonar prejudicada
TERMINOLOGIA
· Eupnéia: respiração normal
· Dispnéia: é a respiração difícil, (dificuldade de respirar) trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
· Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente (quando deitado=horizontal), exceto na posição ereta (vertical) ou sentada
· Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
· Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade
· Apnéia: ausência da respiração/
· Respiração de Cheyne-Stokes Período de taquipnéia seguido de apnéia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte
· Respiração de Kussmaulinspiração profunda seguida de apnéia e expiração suspirante.
· Respiração de Biotrespirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apnéia.
· Respiração sibilantesons que se assemelham a assovios
VALORES DE REFERÊNCIA PARA RESPIRAÇÃO	
Adultos – 16 a 20 irpm
Crianças – 20 a 26 irpm 
lactente – 40 a 60 irpm
Idoso - 14 a 18 irpm
MATERIAL NECESSÁRIO(Bandeja contendo):
· Relógio com ponteiro de segundos
· Papel e caneta para anotação.
PROCEDIMENTO (FR) 
1. Higienizar as mãos
2. Orientar o cliente quando ao procedimento. Posicione o paciente confortavelmente
3. Coloque a mão no pulso radial do paciente, como se fosse aferir o pulso, e observe os movimentos respiratórios (sem que o paciente perceba para não alterar a respiração)
4. Conte a frequência respiratória por 1 minuto e anotar.
5. Higienizar as mãos
6. Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem.
Observações: 
Orientar o cliente para que não fale durante a verificação, e não contar a respiração logo após esforços do cliente.
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Esse sinal vital é a medida da pressão (tensão), exercida pelo sangue nas paredes dos vasos sanguíneos.
 A pressão ou tensão arterial depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos e da viscosidade sanguínea.
Componentes Básicos da Pressão Arterial
a) Máxima (MX) ou sistólica;
b) Mínima (MN) ou diastólica.
c) Pressão máxima (MX) ou sistólica – contração do músculo cardíaco, fase ativa do seu ciclo, no qual o sangue é expulso para as artérias.
d) Pressão mínima (MN) ou diastólica – mede a resistência constante ao escoamento do sangue venoso nos vasos, tanto na fase de relaxamento (diástole), como na fase de enchimento do ventrículo esquerdo.
Valores de Referêrencia para Pressão Arterial
· Hipertensão ou tensão elevada- Elevação anormal dos índices que registram a tensão arterial;
· Hipotensão ou tensão baixa – Baixa dos índices de tensão arterial favorecida por alterações fisiológicas relacionadas, ou não, a fatores emocionais;
· Tensão convergente – Quando a máxima e a mínima se aproximam;
· Tensão divergente- Quando a máxima e a mínima se distanciam;
Fatores que influenciam a pressão arterial.
	
FISIOLÓGICOS
	AUMENTAM
	DIMINUEM
	
	· Gestação;
· Digestão;
· Drogas estimulantes.
· Banho frio;
· Exercício muscular;
· Emoções;
· Posição do corpo.
	· Menstruação;
· Drogas deprimentes;
· Banho quente;
· Sono e repouso tranquilo.
	PATOLÓGICAS
	· Eclampsia;
· Esclerose;
· Toxinas de bactérias;
· Uremia;
· Enfermidades renais;
· Tensão intracraniana;
· Nefrite aguda;
· Dor intensa;
· Hipertireoidismo.
	· Convalescença das enfermidades de origem bacteriana (tuberculose, uremia);
· Doença de Addison (insuficiência das glândulas Suprarrenais);
· Choque;
· Hemorragias;
· Anemia;
· Febre;
· Hipotireoidismo.
A Hipertensão Tensão acima do normal, exercida pelo sangue sobre as paredes de vasos; Pressão alta. Pode ser ocasionada por alimentação rica em sódio principalmente, medo, ansiedade, exercícios, dor e estimulantes.
A Hipotensão É a pressão arterial com parâmetros abaixo da normalidade; Pressão baixa. Pode ser ocasionada por repouso, depressão e jejum.
 Pressão arterial é medida como sistólica e diastólica. A pressão arterial sistólica é aquela quando o coração bate bombeando o sangue (máxima). Pressão arterial diastólica é aquela quando o coração está em descanso entre as batidas (mínima). 
Geralmente a pressão arterial é mostrada com a sistólica na frente da diastólica, como por exemplo 120x80 mmHg. 
LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)
· Artéria braquial. 
· Artéria poplítea. 
· Artéria pediosa.
 VALORES DE REFERÊNCIA PARA PRESSÃO ARTERIAL (PA) 
(Em maiores de 18 anos)
– O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
– Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
CUIDADOS ANTES DE VERIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL:
· Repouso de pelo menos cinco minutos em ambiente calmo
· Evitar bexiga cheia
· Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes
· Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão 
· Solicitar para que não fale durante o procedimento
· Não se verifica pressão arterial em membros localizados do mesmo lado afetado por uma mastectomia ou fístula arteriovenosa. No caso da mastectomia, pode ocorrer diminuição da circulação linfática já comprometida, piorando edemas e prejudicando o braço. (Em pacientes com fístula pode ocorrer o comprometimento do fluxo sanguíneo no interior do dispositivo).
· Respeitar a indicação do manguito para a circunferência do braço, a tendência será de superestimar os valores quando a circunferência for maior que o indicador pressóricos e vice-versa. Recomendam-se seis tamanhos de manguitos para crianças e adultos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). A Tabela a seguir mostra os manguitos apropriados para diferentes circunferências braquiais.
Dimensões do manguito para diferentes circunferências de braço
VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
MATERIAL NECESSÁRIO (Bandeja contendo)
· Algodão embebido com álcool a 70%
· Estetoscópio
· Esfigmomanômetro (adulto ou infantil) calibrado
· Papel e caneta para anotação.
 Medidas indiretas da Pressão Arterial: É a medida da pressão arterial utilizando o esfigmomanômetro e o estetoscópio.
Método Auscultatório: Trata-se do método utilizado na medida indireta da pressão arterial que usa o estetoscópio para auscultar os sons de Korotkov, associado ao esfigmomanômetro.
Método Palpatório: É o método utilizado na aferição indireta da pressão arterial que utiliza o esfigmomanômetro e a palpação simultânea do pulso arterial.
SONS KOROTKOV- Em 1905, o médico russo (então estudante de Pós Graduação) NICOLAI SERGEI KOROTKOV, propôs o método auscultatório para aferição indireta da pressão arterial (esfigmomanômetria).
Korotkov - Método auscultatório para aferição da pressão arterial, aplicando-se um estetoscópio à artéria braquial abaixo do manguito.
Durante a técnica, detectar os sons emitidos pela passagem do sangue na artéria.
A braçadeira é inflada e rapidamente o fluxo sanguíneo arterial é interrompido, e a medida que a pressão na braçadeira diminui lentamente(quando o ar é eliminado), coloca-se a campânula do estetoscópio sobre a artéria distal, o que vai permitir auscultar uma sequência definida de sons, os quais aparecem subitamente e mudam suas características que gradualmente desaparecem, a esta sequência de sons que é ouvida durante a aferição indireta da pressão arterial é denominada sons de korotkov. E devida característica dos sons esta sequência foi dividida em 5 (cinco) fases distintas:
· FASE I OU K1- Som súbito, bem definido, que aumentam em intensidade definida a pressão sistólica;
· FASE II OU K2- Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente);
· FASE III OU K3 – Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam de intensidade;
· FASE IV OU K4- Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros. Usados para definir a pressão diastólica em criança com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco elevado ou com vasodilatação periférica.
· FASE V OU K5- Desaparecimento completo dos sons usados para determinação da pressão diastólica em adultos.
PROCEDIMENTO DA (PA)
1. Higienize as mãos, prepare o material na bandeja e calce as luvas, 
2. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. 
3. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
4. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
5. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide.
7. Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido.
8. Após, posicione a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. 
9. Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg).
10. A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os ruídos de Korotkoff (fase I). A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V) * Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85 mmHg).
11. A média de duas aferições deve ser considerada como a pressão arterial do dia; se os valores observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente. Na primeira vez medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes subsequentes, medir no mesmo braço (o direito de preferência).
12. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
13. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
14. Realize a desinfecção com álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio
15. Guarde o material, organize o ambiente
16. Higienize as mãos
17. Registre o valor obtido no prontuário do paciente.
Classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos
	Classificação
	Pressão sistólica (mmHg)
	Pressão diastólica (mmHg)
	Ótima
	< 120 
	< 80
	Normal 
	< 130
	< 85
	Limítrofe
	130 – 139
	85 – 89
	Hipertensão estágio 1
	140 – 159
	90 – 99
	Hipertensão estágio 2
	160 – 179
	100 – 109
	Hipertensão estágio 3
	≥ 180
	≥ 110
DOR (algia)
	O aferimento da dor, como 5º sinal vital, e respectivas condutas terapêuticas, podem proporcionar alívio, conforto e melhora da evolução do indivíduo hospitalizado
	A dor é uma complicação que interfere na evolução do tratamento do cliente. Este fato pode modificar a evolução clínica do cliente e ainda aumentar sua permanência na unidade de internação. A dor não controlada pode levar o indivíduo a reações neurovegetativas tais como: Aumento da pressão arterial; taquicardia; taquipnéia; ansiedade; agitação psicomotora causando assim alterações nos parâmetros vitais.
INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DA DOR= Escala Visual Analógica
É uma escala numérica que CLASSIFICA a intensidade de dor
	
	É um instrumento importante para verificar/observar a reação do cliente, relacionada a dor, assim como sua evolução, durante a assistência prestada. 
	Analógica é a interpretação necessária a extrair o sentido da situação mediante os próprios elementos fornecidos por ela. Através da escala de dor procuramos obter uma percepção crítica e reflexiva, não generalizada, pois cada pessoa suporta a dor de forma diferente uma das outras.
Pergunte ao paciente qual seu parâmetro de dor de acordo com a escala, perceba se há veracidade nesta informação através de sua analogia as reações deste e registre... (em algumas situações podemos identificar que o medo por exemplo, pode mascarar o real valor na escala de dor).
REFERÊNCIAS
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Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Higienização das mãos em serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Anvisa, 2013. 
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. limpeza e desinfecção de superficies/Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasil. Agência Nacional de Vigilancia Sanitária. Primeiro desafio mundial para a segurança do paciente. Uso de luvas (técnico). Folha informativa 6: p2, 4, 6, 8.
 Disponivel em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_oms/folha%20informativa%206.pdf CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION). Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep, Atlanta, v. 51, n. RR-16, p. 1-45, Oct. 2002.
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Rua Viúva Dantas, n° 417, 501 – Campo Grande – RJ-
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